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Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie) Angaben zur Person Geschlecht Mann Frau Geburtsdatum Größe Gewicht Medizinische Fragen Welchem operativen Eingriff möchten Sie sich unterziehen? Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr? Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Narkose (lokale Anästhesie, Vollnarkose), wenn ja wann? Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose? Wenn ja welche? Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer lokalen Anästhesie? Wenn ja welche? Wie entwickeln sich ihre Narben nach einer Operation? Kontaktangaben Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ / Ort Land Telefon Email keinen nein nein nein

Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie) · Wie viel Obst essen Sie täglich? Wie viel Gemüse essen Sie täglich? Wie oft essen Sie wöchentlich Fisch? Wie oft essen Sie wöchentlich

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Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie)

Angaben zur Person

Geschlecht Mann Frau

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Medizinische Fragen

Welchem operativen Eingriff möchten Sie sich unterziehen?

Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr?

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Narkose (lokale Anästhesie, Vollnarkose), wenn ja wann?

Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose? Wenn ja welche?

Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer lokalen Anästhesie? Wenn ja welche?

Wie entwickeln sich ihre Narben nach einer Operation?

Kontaktangaben

Vorname

Nachname

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Land

Telefon

Email

keinen

nein

nein

nein

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Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies.

Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt

,Ja

Wurden oder werden Sie zurzeit wegen Bluthochdruck behandelt?

Leiden Sie an Asthma?

Hatten Sie eine Lungentuberkulose oder Lungenentzündung? ( wann?)

Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes Mellitus (Diät, Tabletten, Insulin) behandelt?Werden Sie wegen Schilddrüse -nprobleme

behandelt?

Haben oder Sie hatten eine Behandlung für Nierenerkrankunge ?n

Leiden Sie unter Prostata-Problemen?

Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen ?

Leiden Sie unter Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren?

Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen ?Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung Haben Sie Probleme mit Schlafen?

Stehen Sie zur Zeit unter Stress?

Werden Sie gegen Glaukom behandelt?

Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutun ?g

Erhielten Sie jemals eine Bluttransfusion?

Nein

Ja,

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja, Nein

Ja Nein

Ja Nein

Nein Ja

Nein Ja,

Nein Ja

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Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies.

Haben Sie jemals ein Screening für Krebserkrankungen gemacht?

Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht?

Haben Sie im letzten Jahr an Gewicht verloren?

Haben Sie Bestrahlungsbehandlungen durchgemacht?

Hatte jemand von in Ihrem Familienumfeld Komplikationen während oder nach einer Operation (z.B. unerklärlicher Tod)?

Spüren Sie nach dem Kaffeetrinken Taubheitsgefühle rings um den Mund?

Haben Sie lockere Zähne, einen abnehmbaren Zahnersatz oder Zahnbrücken?

Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z.B. nehmen Sie Schlaftabletten)?

Wenn Sie gegenwärtig rauchen, wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Zigaretten pro Tag

Falls Sie mit Rauchen aufgehört haben - wann habe Sien

an) beides oder Jahr Monat, Sie (führen aufgehört?

Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Einheiten trinken Sie pro Woche? (eine Einheit = ein halber Liter Bier oder ein kleines Weinglas, ein Schnapsglas) Einheiten Alkohol pro Woche

Nein Ja,

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Ja,

Woche pro BierEinheiten

Woche pro WeinEinheiten

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Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies. Sind Sie schwanger oder versuchen Sie schwanger zu werden?

Anzahl der vorherigen Geburten.

Kaiserschnitt (Anzahl und Jahr):

Haben Sie schon hormonelle Medikamente genommen?

Nehmen Sie Antikonzeptionsmedikamente ein?

Sind Sie gegen etwas allergisch?

Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie?

Haben Sie unbehandelte medizinische Probleme?

Welche Art von Medikamenten verwenden Sie zurzeit? Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie einen Psychologen und / oder Psychiater?

Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik: Psychiatrische Medikationen: (Wann, wie lange, aus welchem Grund und welche Art von Psychopharmaka?)

Sind Sie Vegetarier?

Wie viel Obst essen Sie täglich?

Wie viel Gemüse essen Sie täglich?

Wie oft essen Sie wöchentlich Fisch?

Wie oft essen Sie wöchentlich rotes Fleisch (Rind-, Lamm-, Schweinefleisch)?

Wie viele Gläser (250ml) Wasser trinken Sie täglich?

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Ich habe alle Fragen beantwortet und verstanden Bitte eintragen: Namen und Datum

Angaben! meiner Richtigkeit die versichere und

Medizinische Fragen – Wenn Sie mit Ja antworten, erläutern Sie bitte dies.

Ja, Nein

Nein Ja,

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Nein Ja,

Nein Ja,

Nein Ja,

Nein Ja,

Nein Ja,

Ja Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Ja, Nein

Nein Ja