Metabolische Chirurgie wem empfehlen wir eine Operation? · • Metabolic surgery should be recommended as an option to treat type 2 diabetes in appropriate surgical candidates with

Metabolische Chirurgie –

wem empfehlen wir eine Operation?

Stefan Aczél

13. Juni 2019

Indikationen gemäss SMOB

• BMI >= 35 kg/m2

• Eine zweijährige, adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos

(BMI von >= 50 kg/m2: Dauer von 12 Monaten ausreichend).

• Schriftliche Einwilligung in die Verpflichtung zu lebenslanger Nachsorge

im bariatrischen Netzwerk eines akkreditierten Zentrums.

• Spezielle Kriterien bei < 18 bzw > 65 Jahren

• Metabolic surgery should be recommended as an option to treat type 2 diabetes in appropriate

surgical candidates with BMI ≥ 40 kg/m2 (BMI ≥ 37.5 kg/m2 in Asian Americans) and in adults with BMI

35.0–39.9 kg/m2 (32.5–37.4 kg/m2 in Asian Americans) who do not achieve durable weight loss and

improvement in comorbidities (including hyperglycemia) with reasonable nonsurgical methods. A

• Metabolic surgery may be considered as an option for adults with type 2 diabetes and BMI 30.0–34.9

kg/m2 (27.5–32.4 kg/m2 in Asian Americans) who do not achieve durable weight loss and

improvement in comorbidities (including hyperglycemia) with reasonable nonsurgical methods. A

• Metabolic surgery should be performed in high-volume centers with multidisciplinary teams that

understand and are experienced in the management of diabetes and gastrointestinal surgery. C

• Long-term lifestyle support and routine monitoring of micronutrient and nutritional status must be

provided to patients after surgery, according to guidelines for postoperative management of metabolic

surgery by national and international professional societies. C

• People presenting for metabolic surgery should receive a comprehensive readiness and mental

health assessment. B

• People who undergo metabolic surgery should be evaluated to assess the need for ongoing mental

health services to help them adjust to medical and psychosocial changes after surgery. C

ADA-Leitlinien

Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S81–S89

Swedish Obese Subjects (SOS) Study

Beobachtungsstudie, Alter 37-60J., BMI Männer > 34 kg/m2, Frauen > 38 kg/m2

2010 Pat operiert vs 2037 in Kontrollgruppe, für 18 Variablen «gematcht»

Review: J Intern Med 2013, 273: 219-34

SOS-Studie: Gewicht – Mortalität

SOS-Studie: Diabetes-Remission Diabetes-Inzidenz

JAMA 2014; 311:2297-304

Diabetesremission und Komplikationen

…..abhängig von der Diabetesdauer….

NEJM 2017, 376:641-51

Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes

Efficiently (STAMPEDE)

NEJM 2017, 376:641-51

Intensive konservative Therapie alleine oder plus RYGB oder plus Sleeve

Alter 49 Jahre, DM-Dauer 8 J., HbA1c: ca. 9% mit ca. 2.5 Antidiabetika, 45% Insulin

BMI ca 36 kg/m2, 34% < 35 kg/m2

NEJM 2017; 376:641-51

STAMPEDE: Resultate nach 5 Jahren

NEJM 2017; 376:641-51

STAMPEDE: Resultate nach 5 Jahren

Langzeitremission: Med: 0%,

RYGB: 22.4%,

Sleeve: 14.9%

G. Mingrone et al., Lancet 2015;386:964-73

Italienische Studie (RYGB vs BPD) : Diabetesremission

JAMA 2018 – 319 – 266-78

Diabetes Surgery Study

120 Pat.,

BMI 30.0 – 39.9 kg/m2,

T2DM mind. 6 Monate,

HbA1c ≥ 8.0 %

JAMA 2018 – 319 – 266-78

Diabetes Surgery Study

Gewichtsabnahme:

21.8 vs 9.6 %

Diabetes Care 2016; 39:902-11

Bariatrische Metabolische Chirurgie bei T2DM

Change in HbA1c after LAGB, RYGB, SG, and BPD in 11 RCTs

Diab Care 2016; 39:902-911

Lancet Diab Endocr 2017;5:271-9

normal prediabetes screened T2DM established T2DM

Kumulative Inzidenz mikrovaskulärer Komplikationen (SOS)


Mikrovaskuläre Komplikationen: Retinopathie


Mikrovaskuläre Komplikationen: Nephropathie


Mikrovaskuläre Komplikationen: Polyneuropathie


Mikrovaskuläre Komplikationen je nach Diabetes-Remission

Lent – DiabCare 2017 – 40 – 1379-85

All-Cause and Specific-Cause Mortality Risk After Roux-en-Y Gastric

Bypass in Patients With and Without Diabetes

Coleman et al – DiabCare 2016 – 39 – 1400-7

Long-term Microvascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes

After Bariatric Surgery: Evidence for the Legacy Effect of Surgery

40.5%

Retrospektive Observationsstudie

Billeter et al., SOARD 2019; online May 25

Meta-analysis of metabolic surgery versus medical treatment for

macrovascular complications and mortality in patients with T2DM

Mortalität

Billeter et al., SOARD 2019; online May 25

Makrovaskuläre Komplikationen Kardiovaskuläre Mortalität

Bariatrische OP: es profitieren besonders Patienten…

…mit Diabetes

…mit Prädiabetes

…mit kurzer Diabetesdauer

…mit Diabetesremission postoperativ

…unabhängig vom Ausgangs-BMI

Magenbypass

proximal distal

Magenschlauch (Sleeve)

Verstellbares

Magenband

BPD-DS ( bilio-

pancreatic diversion –

duodenal switch)

= Standard = Roux-en-Y-Gastric-Bypass

Operationstechniken

ObesRev 2018 – 19 – 1621–9

Network meta-analysis of

the relative efficacy of

bariatric surgeries for

diabetes remission

ObesRev 2018 – 19 – 1621–9




diabetes remission

ObesRev 2018 – 19 – 1621–9




diabetes remission

Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric

Bypass onWeight Loss in Patients With Morbid Obesity

The SM-BOSS Randomized Clinical Trial

Peterli et al., JAMA 2018; 319:255-65

n = 107 n = 110

SM-BOSS: Mortality and Adverse Events (Reoperation oder Endoskopie)

Peterli et al., JAMA 2018; 319:255-65

NEJM 2017; 376:641-51

STAMPEDE: Adverse events

Jakobsen et al., JAMA 2018; 319:291-301

Association of Bariatric

Surgery vs Medical

Obesity Treatment

With Long-term Medical

Complications and

Obesity-Related

Comorbidities

RR (95%CI) 2.1 (2.0-2.2) RR 0.4 (0.3-0.5)

RR 0.07 (0.03-0.11)

RR 3.9 (2.8-5.4)

JAMA 2018 – 319 – 291-301

RR 0.8 (0.7-0.9) RR 1.3 (1.2-1.4)

RR 0.9 (0.8-1.1) RR 1.3 (1.2-1.5)

ObesRev 2019 – 20 – 633–47

Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI

lower than 35 kg/m2: Why caution is still needed

Dauerhaftes Verfahren

Risiko für Protein-, Vitamin- und Mineralstoffmangel; Folgeoperationen

Langzeitverlauf?

Relativ kleine Patientenzahl mit „moderater“ („leichterer“) Adipositas in Studien

Bedeutung der absoluten Gewichtsreduktion?

Auswahl der Patienten? – Adipositas Grad 1: OP bei schlechter DM-Kontrolle?

Vergleich mit moderner Diabetestherapie?

DM-Management nach bariatrischer OP?

Verfügbarkeit von Operationen?, Kosteneffizienz?

(Verdoppelung der potentiellen Patienten)

Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes:

A Joint Statement by International Diabetes Organizations

DiabCare 2016 – 39 – 861-77

Metabolische Chirurgie –

wem empfehlen wir eine Operation?

∙ T2DM und BMI ≥ 40 kg/m2: empfehlen

∙ T2DM und BMI ≥ 35 kg/m2: empfehlen

∙ T2DM und BMI 30-35 kg/m2: erwägen (Kontrolle des Diabetes?)

Mögliche Kriterien unabhängig vom BMI:

∙ Diabetesdauer?

∙ Kontrolle des Diabetes?

∙ Andere Co-Morbiditäten?

Viele Fragen noch offen……..

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