ML QM - ICWunden · Web viewDie Klinik führt jährlich systematische Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter zu Themenkreis Wundversorgung durch, die auch regelmäßige interne Teamfortbildungen

Erhebungsbogen Stationäres Wundmanagement im Krankenhaus 6.0

03.12.2018

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Angaben zur Klinik

Name Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Ärztliche Leitung Wundmanagement Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Standort 1 (Klinikum Ort) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Standort 2 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.Standort 3 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Standort 4 Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Bestehende QM-Systemzertifizierung

QM-Systemzertifizierung ☐Ja ☐ Nein

Ein zertifiziertes QM-System ist im Rahmen der ICW e.V. - Zertifizierung nicht verbindlich gefordert, sollte jedoch vorhanden sein.

QM-Standard ☐ISO 9001 ☐ KTQ

☐proCum Cert ☐Sonstige

Zertifizierungsstelle QM Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

22.12.2017/26.07.2018 ICW AG Wundsiegelkriterien ML_WundsiegelGS

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InhaltISO Abschnitt 4: Kontext der Organisation....................................................................................................................................................3

ISO-Abschnitt 5: Führung................................................................................................................................................................................5ISO-Abschnitt: 6 Planung................................................................................................................................................................................8

ISO-Abschnitt 7: Unterstützung......................................................................................................................................................................8ISO-Abschnitt 8: Betrieb..................................................................................................................................................................................9

ISO-Abschnitt 9: Bewertung der Leistung...................................................................................................................................................14ISO-Abschnitt 10: Verbesserung...................................................................................................................................................................15

Eine Bewertung ist folgender Maßen vorgesehen:0 Punkte: nicht erfüllt1 Punkt: 25 % erfüllt2 Punkte: 50% erfüllt3 Punkte: 75 % erfüllt4 Punkte: 100 % erfüllt

Hinweis:Im Audit vor Ort werden 1-2 Stichproben zur Aktenprüfung pro Station gezogen, 1-3 Verbandwechsel geprüft und ein Kompressionsverband in der Ausführung.


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ICW NEU AnforderungskriterienBitte beschreiben Sie kurz, wie Sie die jeweiligenAnforderungen erfüllen und wo sich Nachweise

dafür finden

Beschreibung Feststellung Auditor/in Punkte

ISO Abschnitt 4: Kontext der Organisation

ICW

Die Klinik benötigt mindestens 50 Patienten innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragsstellung Die Methodik zur Ermittlung der Fallzahlen ist darzustellen (Softwarelösung, Datenbank, Sonstige)

Geben Sie den Zeitraum an:

Dekubitus

Ulcus cruris

DFU andere

Jahr 0000 0000 0000

0000

Anzahl

000 000 000 000

Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

NEU

Es ist mindestens eine ärztliche Fachdisziplin für das Wundmanagement verantwortlich.

Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

ICWAuflistung aller Kooperationspartner intern und extern.


ICW

Die Klinik ist Teil eines multiprofessionellen Netzwerkes, in dem alle notwendigen Professionen für eine hochwertige und umfassende Versorgung des Patienten zu Verfügung stehen


ICW

Die notwendigen Berufsgruppen für eine inter- und intraprofessionelle Versorgung der Patienten werden koordiniert.



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dafür finden


NEU

Es existiert ein Wund-QM-Konzept, in dem die geforderten Inhalte geregelt bzw. enthalten sind und die Kundenorientierung, sowie die Ableitung und Bewertung von Qualitätszielen definiert sind.Der Geltungsbereich des Wundmanagementsystems ist festgelegt.


ICW

Die Klinik verfügt über eine aktuelle Verfahrensregelung/oder ein multiprofessioneller klinischer Behandlungspfad zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden.


NEU

Die Klinik verfügt über ein aktuelles Organigramm, das interessierten Personen und Einrichtungen zur Verfügung gestellt wird.

Bitte mitsenden Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

ICWEs gibt schriftliche Standardvorgaben zu Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

ICW NEUErst-Untersuchung/Anamnese (z.B. Formblatt)


Bakterielle Abstrichentnahme (SOP) Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

Digitale Fotographie (SOP) Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

NEU

Orientierende neurologische Untersuchungen (z.B. Formblatt Anamnese)



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dafür finden


NEU

Doppleruntersuchungen und/oder Duplexsonografie(z.B. Formblatt)


ICW

Die Klinik beschäftigt mindestens zwei Wundexperten ICW e.V. oder gleichwertige Qualifikation im Wundversorgungsprozess


ICW

Die Klinik verpflichtet sich alle 3 Jahre, die ausgebildeten Wundexperten zu einer 1-tägigen Hospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, zu entsenden.


ICW

Die Einrichtung verpflichtet sich Hospitationsstellen für Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e. V. anzubieten.


ISO-Abschnitt 5: Führung

NEU

Die Leitung der Klinik unterstützt die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Wundmanagementsystems und eine kontinuierliche Verbesserung der Patientenorientierung.



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dafür finden


NEU

Die Klinik stellt ihren Beschäftigten eine adäquate Infrastruktur und Arbeitsumgebung bereit.Die relevanten gesetzlichen Vorgaben zur Gewährleistung einer sicheren Infrastruktur und Umgebung werden nachweislich erfüllt (z.B. Arbeits- und Gesundheitsschutz, Brandschutz, Hygiene).


ICWEin Vorgehen zum Umgang von Patienten mit multiresistenten Erregern ist festgelegt.


NEU

Die Leitung der Klinik unterstützt die Führungskräfte bei der Wahrnehmung von ihrer Führungsaufgaben.


NEU

Die Verantwortlichkeiten für die Erstellung, Prüfung, Aktualisierung, Freigabe der Therapie und behandlungsbezogenen Informationen sind festgelegt.Zu allen Dokumenten und Aufzeichnungen sind mindestens geregelt:

Versionsnummer oder Datum der letzten Aktualisierung,

Name oder Funktion des Verantwortlichen für den Prozess

Aufbewahrungs-Ort und -Frist für relevante Qualitätsaufzeichnungen



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dafür finden


ICWPatientenedukation findet nachweislich statt und ist in der Patientendokumentation dokumentiert.


ICW

Die Verantwortlichkeiten sind in allen Bereichen der Organisation klar definiert. Kompetenzen und Befugnisse sind schriftlich zugeordnet.(Nachweis z. B. Stellen-/Aufgabenbeschreibung)


ICWDie Klinik hält ein berufsübergreifendes Wundversorgungsteam bereit.


ICWDie Klinik verfügt über einen zentralen/dezentralen Wundkonsildienst.


ISO-Abschnitt: 6 Planung

NEU

Die Klinik verfügt über festgelegte, transparente und verbindliche interne Kommunikationsstrukturen. Für die interne und externe Kommunikation sind geregelt: Terminliche Festlegung Teilnehmer Anwesenheits- und

Abwesenheitsregelung Protokollführung



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dafür finden


ICW

Ein Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre ist festzulegen, der bis zur nächsten Rezertifizierung erreicht werden soll.

Qualitätsziele der vergangenen Auditperiode benennenQualitätsziele für die nächste Auditperiode und Planung zu deren Erreichung benennen


ISO-Abschnitt 7: Unterstützung

ICW NEU

Die Klinik stellt eine angemessene Personalplanung sicher. Es existiert ein ständig aktualisierter Stellenplan für die Wundversorgung.Beschreiben Sie die Aufgabenzuordnung

. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

ICW

Die Klinik führt jährlich systematische Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter zu Themenkreis Wundversorgung durch, die auch regelmäßige interne Teamfortbildungen / kollegiale Beratung umfasst.Nachweise: Fortbildungsplan / Teilnehmernachweis, Arbeitsgruppe ICW e.V. usw.



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dafür finden


ICW

Zusätzlich führt die Klinik 1 x jährlich einen Grundlagenworkshop zur Kompressionstherapie für neue Mitarbeiter durch. Mitarbeiter trainieren Kompressionswickel regelmäßig.Nachweis: Präsentationsmaterialien, die inhaltlich der ICW Leitlinie „Kompression“ entsprechen und Hersteller neutral sind, Teilnehmerliste


ISO-Abschnitt 8: Betrieb


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dafür finden


ICW

NEU Zur Behandlung chron. Wundarten wurden Standards/SOP entwickelt und regelmäßig aktualisiert, die Angaben zu spezieller Diagnostik und Therapie enthalten.Basis sind AWMF-Leitlinien zu Krankheitsbildern, ICW-Leitlinien und Standards des Wundzentrum Hamburg e.V. sowie best practice-Vorgehen

Bei pathologischem Befund sind Ergebnis und Konsequenz dokumentiert.


NEU Die wesentlichen Prozesse der Wundversorgung sind definiert (Vorbereitung der Aufnahme, Aufnahme, Therapiefestlegung, Therapiesteuerung, Visiten, pflegerische Versorgung, Entlassungsplanung, Entlassung, Entlassberichterstellung und -versendung), werden umgesetzt und regelmäßig überprüft.Die Einbeziehung weiterer Behandler/Partner erfolgt unter Berücksichtigung des Datenschutzes


ICWDie Klinik hat die Wunddokumentation nach den Vorgaben des nationalen DNQP-Expertenstandards realisiert


In der Einrichtung ist vorhanden oder durch Kooperationen sichergestellt:


ICW Abteilung Radiologie mit CT, MRT


ICWunterschiedliche, aktuelle Débridementmöglichkeiten



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dafür finden


ICWunterschiedliche schmerzlindernde Möglichkeiten


ICWunterschiedliche gefäßchirurgische Verfahren


ICW unterschiedliche Anästhesieverfahren Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

NEU

Vor jeder geplanten Majoramputation ist sichergestellt, dass eine Evaluation der Revaskularisationsmöglichkeit mittels geeigneter Bildgebung (Angiographie, FKDS, CT- Angiographie, MR- Angiographie) erfolgt ist


ICWDie Klinik erhebt mittels Fragebogen zur Selbstbewertung, die Lebensqualität (z.B. Wund-Quol)


ICWNEU

Es erfolgen regelmäßige Fallbesprechungen in denen die wesentlichen Daten und Behandlungspläne innerhalb des regionalen, berufsübergreifenden Netzwerkes vorgestellt werden.Die Einbeziehung weiterer Behandler/Partner erfolgt unter Berücksichtigung des Datenschutzes

?? Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000


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dafür finden


ICW NEU

Die Klinik setzt bei Aufnahme des Patienten geeignete Assessments (Einschätzungsinstrumente) im Rahmen der pflegerischen und ärztlichen Anamnese ein, die wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen und wundspezifische Erfordernisse sowie Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe und die lokale Wundsituation erfassen.


ICW GBA

Die Klinik plant patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert und in enger Abstimmung mit dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter/Betreuer den individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf des Patienten Nachweis: Vertrag, schriftliche Einwilligung/Begleitung auf Fallebene

b.R. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 000

ICW GBA

Die Klinik erfasst durch die Anwendung eines geeigneten Einschätzungsinstruments den patientenindividuellen Bedarf für die Anschlussversorgung möglichst frühzeitig erfasst und stellt einen Entlassplan auf.Es sind verschiedene Instrumente zur Ermittlung des der Versorgungsbedarfe festgelegt. (Wunde, Ernährung, Mobilität, Pflegebedürftigkeit, Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen, Wundscore).



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dafür finden


ICW

NEU Die Klinik stellt patientengerechte Informationen zum Thema Beratungsthemen / z.B. Wunde bereit (Broschüren, Internet, etc.).Der Patient erhält Verhaltensregeln und Kontaktmöglichkeiten ausgehändigt.


ICW

NEU Die Klinik berät und veranlasst im Rahmen des Entlassmanagements bezüglich begleitender Maßnahmen, Heilmittel und Hilfsmittel SGB V (z.B. Lymphdrainage, Schuhversorgung)


ICW

NEU Die Geräte für Diagnostik und Therapie zur Wundbehandlung werden nachweislich regelmäßig überprüft. Der Prozess für die Meldung und Bearbeitung von entdeckten Fehlern ist definiert.


ICW

Mitarbeiter/innen sind im Umgang mit Medizinprodukten zur Wundversorgung zu Diagnostik und Therapie nachweislich eingewiesen.



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dafür finden


ICWRKI

Ein umfassendes Hygienemanagement entsprechend bestehender RKI-Richtlinien, Empfehlungen zur Hygiene existiert und wird eingehalten.Nachweise: z.B.Unterweisungsnachweise Hygieneplan, Händedesinfektion Schulungen zum hygienischen Verbandwechsel.Händedesinfektionsmittel Kennzeichnung Anbruch DatumSachgemäße Lagerung von Verbandmaterial (staubfrei, lichtfrei,), geschlossene Schränke, Umkarton).


ICW

Die Schmerzintensitätsmessung erfolgt mittels Skalen und wird dokumentiertEine regelmäßige Kommunikation zur Schmerzsituation mit dem behandelnden Arzt ist nachvollziehbar.


ICW

Der Verbandwechsel sowie die Durchführung der Begleittherapien wie Kompression und Hilfsmittelanwendung werden korrekt vorgenommen.

Überprüfung im Audit 1-3 Verbandwechsel pro Station und eine Kompressionstherapie

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ICW

Der Wundkonsildienst koordiniert mit dem behandelnden Arzt die berufsübergreifende Versorgung (z.B. Physiotherapeuten, Ernährungsberater, Podologen) unter Einbeziehung der Patienten und deren Angehörigen. (Fallsteuerung/Casemanagement)



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dafür finden


ICW

Medizinische Verordnungen und pflegerische Maßnahmen werden nachweislich geplant, durchgeführt und dokumentiert unter Berücksichtigung und Vermeidung weiterer Schäden im Sinne der Prävention.( z.B. Anordnungen zur Kompressionstherapie liegen vor)


GBA

Zum Abschluss der stationären Versorgung wird mit jedem Patienten ein Entlass Gespräch geführt. Dabei werten die Organisation und der Patient den Behandlungserfolg gemeinsam aus. Das Ergebnis wird dokumentiert.

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ISO-Abschnitt 9: Bewertung der Leistung

NEU

Es gibt einen Maßnahmenplan, anhand dessen die Aktivitäten zur wundbezogenen Selbstprüfung (z.B. interne Wundaudits, Pflege- und Wundvisiten, Reflexionen von Vorgehensweisen) geplant werden.


ICW

Die Klinik erfragt in festgelegten Abständen die Patientenzufriedenheit zur Wundversorgung (z.B. mittels ICW e.V. Fragebogen) bewertet die Ergebnisse und leitet daraus Verbesserungsmaßnahmen ab.



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dafür finden


ICW

Das Wundversorgungsteam bewertet jährlich die in der Klinik eingesetzten Standard - Wundprodukte und evaluiert diese.


ISO-Abschnitt 10: VerbesserungNEU Die Klinik setzt wundbezogene interne

Arbeitszirkel oder Projektgruppen ein, um ihre Abläufe im Sinne des PDCA-Zykluss zu optimieren.


NEU Aus den wundbezogenen internen Audits, Patientenrückmeldungen, dem Beschwerdemanagement, dem Risikomanagement, der internen Ergebnismessungen und der Teilnahme an den externen Qualitätssicherungs-verfahren leitet die Organisation Verbesserungsmaßnahmen ab und setzt diese um.



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