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MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der Rehabilitation

Hirnverletzter (Neurorehabilitation):

Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma

Prof. Dr. Andreas ZiegerVeranstaltung am 11.05.2011

Prof. Dr. Andreas Zieger

Uni Oldenburg

Veranstaltung am 07.05.2013

Übersicht

I Paradigmawandel: ICF-Konzept (WHO 2001)

II Propädeutik

III Krankheitsbilder in der Neurorehabilitation

IIIa - Schlaganfall

IIIb - Schädelhirntrauma

IV Fazit

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Schädigung (impairment)Schädigung (impairment)

Fähigkeitsstörung (disability)Tätigkeit (activity)

Behinderung (handicap)Teilhabe (participation)

I Paradigmawandel

WHO-Konzept ICIDH (1980) / ICF (2001)

ICF = International Classification of Functioning, Disabilityand Health

Gesundheitsproblem einer Person(Gesundheitsstörung, Krankheit, Behinderung)

Umweltfaktoren• materiell

• sozial

• verhaltensbezogen

persönliche Faktoren• Alter, Geschlecht

• Motivation

• Lebensstil

Körperfunktionen

und -strukturenAktivitäten Teilhabe

WHO-Konzept ICF (2001)

Kontextfaktoren

• Förderfaktoren

• Barrieren

(Gesamter Lebenshintergrund einer Person)

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Teilhabe

• Das Eingebundensein und die Beteiligung einer Person an der Entwicklung einer Lebensperspektive

• Partizipation, Integration, Inklusion in Sozialräume

• Ziel der Rehabilitation (§§ 1 & 4 SGB IX)

Wichtige Kontextfaktoren

Person:• angeborene Behinderungen, Sinnesschäden, Persönlichkeitsmerkmale, individuelle Ressourcen und Potenziale, Vorschädigungen

Umwelt:• Bildung, sozialer Status, Ressourcen,• Elternhaus, Familie

Barrieren:• Nicht behindertengerechte Transportmittel, Zugänge zu Gebäuden, fehlender Rollstuhl etc.

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II Propädeutik Griechisch von pró (= vor) und paideúein (= unterrichten)

Einführung in eine Wissenschaft oder vorbereitender Unterricht im allgemeinen

• Vorbildung, Vorübung, Vorunterricht• Einführung in eine Wissenschaft oder Fachdisziplin

• Einführung in wissenschaftliche Methodik und Sprache

• - der klinischen Neurorehabilitation• - der Rehabilitationswissenschaft

Krankheitslehre

• Epidemiologie

• Ätiologie/Pathophysiologie

• Krankheitszeichen/Symptome

• Diagnostik/Syndromanalyse

• Therapie/Rehabilitation

• Prognose/soziale Perspektive

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Epidemiologie

Lehre von der Verbreitung von Krankheiten

• Inzidenz

• Prävalenz

• Morbidität

• Mortalität

• Prävention, Früherkennung

Ätiologie/Pathophysiologie

Lehre von der Krankheitsentstehung und der gestörten Physiologie

• angeboren/genetisch - erworben• traumatisch• entzündlich, rheumatisch• arteriosklerotisch, hypoxisch• degenerativ• Fehlbildung• Neubildung (Tumor, Krebs)• systemisch – organbezogen• idopathisch

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Angeborene/erworbene Hirnschädigung als isolative/isolierende Bedingung

• Frühkindlicher Hirnschaden

• Hydrocephalus, Epilepsie

• Schädel-Hirntrauma

• Hirnblutung, „Schlaganfall“

• Sauerstoffmangelschädigung

• Meningitis/Abszess

• Hirntumor

• Postoperative Schädigung

Symptome oder Krankheitszeichen

• sind aus systemischer und phänomenologischer Sicht Veränderungen des Verhaltens als die jeweiligen, dem Subjekt unter den jeweiligen isolativenBedingungen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und Fähigkeiten zur Selbstaktualisierung, zum Selbstausdruck, zur Kontaktaufnahme und zur Anpassung zu verstehen.

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Krankheitssymptome können sein:

• Veränderungen von Körper-Hirnfunktionen und -aktivitäten

• als Antworten auf das schädigende traumatisierende, isolierende Ereignis

• als Antwort auf Krankheitserleben und -verarbeitung

• auf soziale Bedrohung/Ausgrenzung • mit dem Sinn und Zweck des Versuchs der Beziehungsaufnahme/Separation und Wiederanpassung/Rückzug/Kompensation

Syndrom (Aktivitätsebene)

Eine Gruppe von Krankheitszeichen und Symptomen, die zusammen eine Krankheitseinheit bilden.

• das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Merkmale (Symptome)

• Kombination unterschiedlicher Krankheitsmerkmale

• Gruppe von Symptomen und Erkrankungen, die in ihrer Gesamtheit typisch für ein bestimmtes Krankheitsbild sind.

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Syndrombildung (1)

Zur Syndrombildung kommt es durch: • Zusammenbruch der von der Hirnschädigung betroffenen funktionellen Hirnsysteme

• Beteiligung benachbarter (Hirn-/Körper-Strukturen bis in das soziale Umfeld hinein: z.B. Familienmitglieder (Plastizität des Hirn-Mensch-Umwelt-Systems)

• Anpassungs- und Kompensationsversuch mit den dem Individuum unter den isolativenBedingungen zur Verfügung stehenden Mitteln und Möglichkeiten

• Sinn und Zweck: Versuch der Bewältigung und Re-Integration, Partizipation und Teilhabe

Syndrombildung (2)

• aus einem solchen Verständnis entschlüsselt, bedeutet den mehr oder weniger gelungenen Versuch zur Wiederaufnahme von mehr oder weniger gelungener Beziehungsgestaltung und Anpassung zum Zwecke der Selbststabilisierung, als Bewältigungsversuch.

• Bewältigung ist dabei nicht als Überwindung oder Ungeschehenmachen der pathologischen Lebensbedingung zu verstehen, sondern eher als Kompensationsversuch oder Integration des pathologischen traumatischen Geschehens in das verletzte Körperselbst.

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• Hierbei kann es zu bizarren, extremen und häufig unverstanden bleibenden Symptom- und Syndrombildungen kommen.

• Vom Standpunkt des Außenbeobachters sind diese oftmals lebensuntauglich.

• Sie entsprechen subjektiv gesehen stets dem individuell möglichen Zeichencode, die hinsichtlich ihres Botschafts- und Sinngehaltes den Außenbeobachter oder Interpretanten mehr als genug überfordern können.

• Deshalb ist ein umfassendes integriertes Menschenbild und eine umfassende integrierte Erkenntnistheorie in den angewandten Humanwissenschaften wichtig!

Diagnostik

Rehistorisierende Rekonstruktion / Syndrom-analyse (Person-Umfeld-Analyse): Aufbau eines geistigen Bildes (Verständnis!) vom „Gesundheitsproblem“ eines anderen MenschenAnamnese

• Symptome/Beschwerden/Befinden• Untersuchungsbefunde: körperlich, neurologisch, psychisch

• Verhaltensbeobachtung: in Ruhe, unter Intervention

• Neuropsychologische Tests/Übungen/“Proben“(Lurija), Bedside Tests, am PC

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Therapie/Förderung/Rehabilitation

Überwindung von Isolation (Pathologie) als zentrales Anliegen

• Bindungs- und Beziehungsangebote

• Dialog, Kommunikation, Kooperation

• Pflege, Hilfestellung, Förderung, Pädagogik/ Sonderpädagogik, Therapie, Rehabilitation

• Bildung und Erziehung

• Mobilität, Barrierefreiheit

• Integration, Teilhabe, Inklusion (Teilhabeplan)

• „Befreiung“, „Reifung“, „Heilung“

Prognose = Aussicht auf Heilung Funktionserholung, Wiederherstellung

• Nach den Erkenntnissen von Ben Yishay(1993) und Prigatano (1996) in der Neuropsychologischen Rehabilitation wird die Prognose nach einer Hirnschädigung zu 80 Prozent durch soziale Einflüsse und nur zu 20 Prozent durch die Hirnschädigung selber bestimmt.

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Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte

• Familienanamnese

• Sozialanamnese

• Berufliche und psychosoziale Anamnese

• Vorerkrankungen

• Vegetative Anamnese

• Aktualanamnese

• Jetztbeschwerden

Untersuchungsmittel in der klinischen Neuro-Diagnostik

Untersuchungsweisen:

• allgemein-körperlich

• neurologisch

• Psychisch

Instrumente/Methoden/Verfahren

• Zuhören

• Inspektion, Untersuchen, Beobachten

• Handwerkszeug

• Technisch-apparativ: invasiv, noninvasiv

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Allgemein-ärztliches Handwerkzeug

Neurologisches Handwerkszeug

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Technisch-apparativ

• EKG, Rö-Thorax, • EEG, EMG/NLG, EVP

„Bildgebung“

• Ultraschall• Angiographie• Computertomographie• Kernspintomographie• SPECT, PET

Stenose

Freigelegte Halsschlagader

Carotisstenose(Einengung)

Thrombus

Stenose

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NRAD Uni Erlangen

NRAD Uni Erlangen

fMRT

Sehrinde

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Funktionelle Anatomie (fMRT)

Uniklinik Heidelberg

Beinbewegung Finger-bewegung

Zungen-Mund-Bewegung

Uniklinik Heidelberg

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PET-Gerät

Insel Spital

Bern

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III Krankheitsbilder und …

Hauptdiagnosen (ICD), Differenzialdiagnosen• Hirninfarkt („Schlaganfall“) CarotisverschlussBasilaristhrombose, Hirnembolie, Hirnblutung

• Angiom, Aneurysma (SAB)• Schädelhirntrauma• Sauerstoffmangelschaden (Hypoxie)• Hirntumor (Meningeom, Gliom) • Fehlbildung (Hydrocephalus, Dysraphie)• Entzündliche Erkrankung (Encephalitis, Abszess)• Spinales Trauma, Querschnittlähmung• Erkrankungen peripherer Nerven, Polyradikulitis, Critical illness Polyneuropathie

… Syndrome• Koma, Wachkoma, Bewusstseinsstörung• Locked-in-Syndrom• Akinetischer Mutismus• Hirnorganisches Psychosyndrom• Aphasie, Hemineglekt• Halbseitenlähmung (Hemiparese)• Hemianospie• Querschnittlähmung• Schluckstörung• Gesichtsfeldausfall• Stuhl- und Harninkontinenz• Beeinträchtigung alltagspraktischer Fähigkeiten• Beeinträchtigung von Teilhabefähigkeiten

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Häufigste Funktionsstörungen und Aktivitätsbeeinträchtigungen („Behinderung“)

• Bewusstseinsstörungen – Koma, Wachkoma• Hirnorganisches Psychosyndrom• Halbseitenlähmung – Hemiparese, Plegie• Sprachstörung – Aphasie• Störung der Handlungsausführung - Apraxie• Sehstörung/Gesichtsfeldausfall – Hemianopsie• Schluckstörung – Dysphagie• Störung der Feinmotorik• Gleichgewichts- und Koordinationsstörung• Sensorische und Sinnesstörungen

Symptomatik und Lokalisation

Linkshirniger Insult (Art. cerebri media)

• Hemiparese/plegierechts

• Aphasie• Apraxie• Agraphie• Agnosie• Verzweiflungs-reaktionen

• Angst

Rechtshirniger Insult (Art. cerebri media)

• Hemiparese/plegielinks

• Neglekt links• Alien-Hand-Syndrom• Somatoparaphrenie• VisuokonstruktiveLeistungsstörungen

• Depressives Syndrom• Anosognosie

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IIIa „Schlaganfall“

Ohne Schmerzen!

„Stilllegung“ durch den Körper

Schmerzhaft!ohne Schmerzen!

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Epidemiologie „Schlaganfall“

Inzidenz: 182/100.000 Einw./Jahr150.000 + 15.000 Rezidive / Jahr

Prävalenz: 600/100.000 Einw.

• Dritthäufigste Todesursache• Häufigste Ursache für „erworbene“ bleibende Behinderungen und frühzeitige Invalidität

Risikofaktoren

• Bluthochdruck

• Diabetes mellitus

• Übergewicht

• Bewegungsmangel

• Nikotinkonsum

• Schlaf-Apnoe-Syndrom

• Emotionaler Stress

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Morbidität• Etwa eine Million Bundesbürger leben mit den Folgen eines Schlaganfalls

• Nur etwa 40 Prozent der Überlebenden weisen ein Jahr nach der Erkrankung keine Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens auf.

• Dritthäufigste Ursache für Behinderungen und

vor vorzeitige Invalidität in Europa.

Ätiologie/Ursachen

75-80 Prozent

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Hirnblutung Hirninfarkt

Coronaler Hirnschnitt:

Frischer akuter Hirninfarkt im Stromgebiet der Art. cerebri media rechts

Erste Nekrosen nach 4-5 min.

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Symptome/Beschwerden

Plötzliches Auftreten von• Schwindel, Übelkeit , Erbrechen• Selten: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit (Meningismus)

• Schwäche und Sensibilitätsstörungen in einer Halbseite des Körpers/des Gesichts (hängender Arm, Mundwinkel)

• Sprachstörungen, Dysarthrie, Aphasie• Sehstörungen, z.B. Gesichtsfeldausfall (Hemianopsie)

Hemiparese/plegie

Hirninfarkt, Blutung

Bilder: Internetabruf

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Hirnaktivität bei Bewegungen der rechten Hand bei Gesunden (links) und Patienten (rechts). Bei den Patienten findet sich eine deutliche Überaktivität der vom Schlaganfall nicht betroffenen rechten Hemisphäre. Die Kopplungsanalyse zeigt, dass diese Überaktivität einen hemmenden Einfluss (blauer Pfeil) auf die Aktivität der geschädigten Hirnrinde besitzt. Forschungszentrum Jülich vom 07.11.2007

Hirnaktivität bei Gesunden und bei Gelähmten der rechten Hand

L R L R

Hyperaktive

gesunde

Seite

Infarkt im Mediastromgebiet links

Bilder: Internetabruf

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DiagnostikAnamnese

Neurologische Untersuchung

Gerätediagnostik

Ultraschall (Sono)

EEG

Bildgebung

• CCT

• MRT

• PET

Bild: Internetabruf

Infarktareal

Gefäßstenose

Sauerstoff

Glukose

Zeit ist Gehirn!

Bilder: Internetabruf

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3. Tag 18. Tag

Verlauf, Rückbildung (Remission), Erholung

Bilder: Internetabruf

Hemianopsie (Gesichtfeldausfall) links

Art. Posteriorinfarktrechts

Bilder: Internetabruf

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Bilder: InternetabrufRemissions- und Therapieergebnis

Interventionelle Neuroradiologie

Aneurysma (Kopf):Gefäßverschließende intraarterielle lokale Verfahren:• Coling mit Titanspiralen

Thrombus und Embolie (Gehirn):Systemische und lokale Gefäßeröffnung

< 6 Std. nach Symptombeginn:• Systemische i.v. und/oder lokale i.a. chemische

Thrombusauflösung• Lokale Thrombusentfernung

Carotisstenose (Hals):• Desobliteration (OP)• Angioplastie (Ballonkatheter (+ Stenting))

prä post

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Schwere SAB

mit beginnendem Liquor-aufstau

Hydro-cephlaus

Vermutliches Aneurysma als Blutungs-ursache

Großes sack-förmigesAneurysma der Art. communi-cansanterior

AcomA

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Entlastungskraniektomie

„maligner“raum-fordernderHirninfarkt

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IIIb Schädelhirntrauma (SHT)

Schädelbrüche: Schädelbasisfraktur, Gesichtsschädelfraktur, Kalottenfraktur, Impressionsfraktur, Felsenbeinfraktur

Offenes oder geschlossenes SHT• Leicht, mittel schwer• diffuses axonales SHT• umschrieben, HirnkontusionBlutungen: epidural, subdural, tSABHirnödem, Hygrom

Epidemiologie SHTStudie Hannover-Münster 2000-2001

• Inzidenz: 332/100.000 Einw/Jahr• Schweregrad- leichtes SHT: 90,9% (302/100.000)- mittelschweres: 3,9% (13/100.000)- schweres SHT: 5,2% (17/100.000)

• Männer: 58% / Frauen: 42%• Kinder unter 16 Jahren: 28%• Ursachen:- Sturz, Schlag: 52% / Unfall, Gewalt: 40%

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Symptome Prellungmarke an Stirn/Schläfe, Platzwunde, Blutung aus dem Ohr/der Nase, Brillenhämatom, offene Wunde (mit Austritt von Hirnbrei)

• Vigilanzstörungen - Bewusstlosigkeit (Somnolenz, Koma)

• Amnesie, Desorientiertheit

• Minderbelastbarkeit (körperlich, mental)

• Traumatische Hemiparese, Aphasie, Augenmotilitätsstörungen, Schluckstörung

• Hirnorganisches Psychosyndrom (neurokognitive Defizite)

Diagnostik/Syndromanalyse

• Anamnese

• Klinische, neurologische Untersuchung

• EEG

• Röntgenbild des Schädels

• Computertomographie

• fMRT

• Neuropsychologische Untersuchung

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Inspektion: Kopfplatzwunde

Briem, Bischoff & Rueger 2005

Mittelgesichtsfraktur

Binokuläres Hämatom

Briem, Bischoff & Rueger 2005

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Traumatische Subarachnoidal-blutung tSAB

Fraktur der Schädelkalotte

CCT Craniale Computertomographie

Schädelbruch -Impressionsfraktur

© The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia 2007. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Rö-Schädelbild

CT 3 D-Rekonstruktion

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A EpiduralesHämatom

B SubduralesHämatomC Kontusions-Massenblutung

D MultilokuläreKontusionsblutungen

Coles J P Br. J. Anaesth. 2007;99:49-60

MRT

Flairsequenz

DTI

Diffusion TensorImaging

Images courtesy of Dr Virginia Newcombe, Division of Anaesthesia, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK

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Hirndruckfolgen und -zeichen

MydriaisBabinski-Zeichen

Übelkeit

Kopfschmerzen

Erbrechen

RR-Anstieg

Bradykardie

Aus: Netter-Atlas 1990

Geschlossenes System, Einklemmung von Hirnteilen

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Rickels 2005

CPP = MAP – ICP

Autoregulation + Kompensation

Dekompensation

Terminaler

ICP-Anstieg

Hirntod

Cushing-

Reaktion

Cerebal Perfusion Pressure

Middle Arterial Pressure

Vasoparalyse

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Hirndruckkrise

Cushing-Reaktion: RR-Erhöhung und Bradykardie, Steigerung des

MAP zur Steigerung des CPP: Circulus vitiosus Vasoparalyse.

ICP in mmHg

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28.3.2013:

Nach einmaligem cerebralen Krampfanfall

4.3.2013:

16:47 Uhr

Nach Flucht aus dem KH im Dämmer-zustand/Aura und Sturz auf den Kopf beim zweiten Krampfanfall in der Innenstadt

03.04.2013

20:12 Uhr

Patient komatös, lichtstarre weite Pupille re

Entwicklung eines riesigen EpiduralenHämatoms limit Ein-klemmung und Contre Coup-Kontusion re

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Schädelbasis bruchlinke mitttereSchädelgrube

mit Blutung aus der Art. meningica media links als Ursache der raschen Entwicklung eines großen, raumforderndenund lebens-bedrohlichen Epidural-hämatoms li

Sofortige Bohrloch-trepanation zur Druckentlastung,

Pat hat überlebt

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A Protonendichte

B T2-gwichtet

C Flair-Sequenz

D Echogradient

Ausgedehnte Hirnläsionen

MRT

fMRIOwen et al. Science 2006;313:1402-1402

www.brainline.org

Koma, Wachkoma

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PET-Aufnahmen von Marios Gehirn:

Rot bedeutet Aktivität/Aktivierbarkeit

Blau bedeutet, dass der Bereich geschädigt ist, keine Aktivierbarkeit.

Es gibt Hoffnung – denn Mario reagiert bei Ansprache und unter sensorischer Stimulation auf seine Umwelt

Mario in der PET-Untersuchung

Therapie - Rehabilitation

• Akutversorgung am Unfallort• Reanimation, Stabilisierung• Rettungsdienst, Hubschrauber• Notfallaufnahme, Operation• Intensivstation im Akutkrankenhaus• Allgemeinstation• Frührehabilitation, Phase C, D, E Nachsorge• Ambulante oder stationäre LZV• Phase F – Schwerstpflege• Community Integration and Participation

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Neuropsychologie• Gewahrsein (Awareness) für die eigene Behinderung/ Lebenssituation

• Störungseinsicht• Vigilanz, mentale Belastbarkeit, Aufmerksamkeit• Gedächtnis, Orientierung, Emotionalität/Affekt• Antrieb/Verhalten, Handlungsinitiative, Handlungsplanung, Entscheidungsfähigkeit, Handlungsdurchführung, Fehlerkontrolle, Umsicht, Problemlösen, Alltagsgestaltung

• Sprache, Lesen, Schreiben, Rechnen, Denken• Störung der Krankheitsverarbeitung, Anpassungsstörung, Depressive Reaktion

Prognose nach SHT

Psychosoziale Faktoren bestimmen diePrognose nach Schädel-Hirntrauma zu 80%, die Hirnschädigung selber nur zu 20%!Prigatano 1996, Ben-Yishai 1993

Prognostisch relevante Falktoren: • Komadauer, Schwere/Lokalisation der Hirnschädigung• Anfallsleiden, Awareness für die eigene Behinderung,

emotionale Veränderungen (Persönlichkeit)• Kontextfaktoren: (1) Sozial- und Bildungsstatus,

Resilienz, Wohnung(2) Psychosoziale Ressourcen (Angehörige, Familie), Arbeitgeber, Gemeinde, finanzielle Ressourcen

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Langzeit-Outcome „neu“ (Luauré et al 2010)

Ergebnisse: 1 2 3 4 5y Summe

VS (12): 1 1 lost

Unverändert 2 (17%)

Gebessert 0

Verstorben 4 1 1 3 9 (75%)

MCS (39): 3 3 lost

Unverändert 9 (23%)

Gebessert (swb) 3 6 1 3 13 (33%)

Verstorben 5 3 5 1 14 (36%)

%

2 4

6 12

3 6

1 2

-

2

1

-

-

1

-

-

2

3

2

1

Timing of Recov of Consci

<12 months

13-18

19-24

>24 months (until 4 years)

%

21 42

17 34

5 10

7 14

6

5

1

2 14%

8

9

1

-

7

3

3

5 38%

Final outcome

Death

VS

MCS

Recovery of Consciousness

25.722.825.628Length of follow-up fromonset (months, mean)

5.34.711.56.4Length of inpatient reha

stay (months, mean)

10.69.111.511.1Duration of VS at studyentry (months, mean)

TotalN = 50

Anoxicn = 14

Hemorn = 18

TBIn = 18

Estraneo et al 2010

„Late recovery ...“

58% Über-lebende

20%

12 MSC8 RoC

33%

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IV Fazit

Hirnschädigungen, das ZNS als „Zentralorgan des Menschen“ und der Person betreffend, bedeuten als neurologische und/oder neurochirurgische Erkrankungen für die Betroffenen eine existenzielle Grenzsituation, aus der sie sich ohne fremde und professionelle Hilfe nicht befreien können.

Interdisziplinäre Teamarbeit in der Akut- und Früh-Reha-Phase unter Einbeziehung der Angehörigen und teilhabeorientierten Nachsorge kann das Outcome, die Prognose und Lebensperspektive sowie das Partizipations- und Teilhabeniveau und damit die Lebensqualität erheblich verbessern!