AIRWAYMANAGEMENT

Mona Schorm, Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivmedizin

16. Münchner Intensivpflegetag, 7. September 2012

Ziel des Airwaymanagements

• NICHT die Intubation ist Ziel zur Sicherung der Atemwege, sondern die Oxygenierung des Patienten

• Mythos: Patient braucht einen Tubus

• Faktum: Patient braucht Sauerstoff!

Schwierige AtemwegsfreihaltungDefinition:

Klinische Situation, in denen ein gut ausgebildeter, mit alternativen Methoden geschulter anästhesiologischer Facharzt zum Einsatz kommt und die als schwierig definierte Atemwegsfreihaltung mit der gewählten Technik aktuellnicht gelingt!

Inzidenz des schwierigen Atemwegs:

Schwierige Laryngoskopie: 1.5 – 8.5 %

Intubation unmöglich: 0.3 %

Maskenbeatmung unmöglich: 0.01%

Can‘t ventilate & can‘t intubate: 1:10.000

Was kommt auf UNS zu?

Endokrin Kongenital Trauma Narben

MallampatiCormack & Lehane

StressAngstTeamarbeit

IntubationSupraglottische AWHWachintubation

Erkennen von erschwerten Atemwegs-verhältnissen

Präoperative Risikoeinschätzung

• Trauma

• Blutungen

• Hämatome

• Entzündung von Lippen und Gesicht

• Kieferveränderungen /Frakturen

• Zahnstatus

• Kurzer oder umfangreicher Hals

Patient „testen“

Präoperative Risikoeinschätzung

• Reklination des Kopfes eingeschränkt durch HWS Veränderungen

• thyromentale Distanz kleiner als 3−Fingerbreit (6 cm)-Patiltest

• Gewebe des mandibulären Raumes erscheinen voluminös

• Mundöffnung von 2 cm und darunter

• Sehr große Zunge oder andere pathologische Zungenveränderungen

Patient „fragen“

Präoperative Risikoeinschätzung

Anästhesie:

•Schon mal Narkose gehabt?

•Vorintubationen/Anästhesieausweis

•Schnarchen (SAS) / Schlafapnoegerät

•Heiserkeit, kloßige Sprache

•Schluckbeschwerden

Vor- bzw. Spiegelbefunde der HNO

•Operationen

Maskenbeatmung

Hilfe

Fiberoptische Wachintubation

Präoxygenierung

Supraglottische AWH

Intubation

Koniotomie/Tracheotomie

Präoxygenierung

• Lagerung des Kopfes optimieren�2. Kissen

�Reklination

• Maske neu positionieren� tauschen � klein - groß

• Güdel/ Wendeltubus einlegen

• 2 Helfer Methode, doppelter C- Griff

• Narkosetiefe ausreichend?

���� Can´t ventilate Situation

Maskenbeatmung

Maskenbeatmung

• Hilfe anfordern:�2 Pflegekraft, OP- Personal miteinbeziehen

�FA, OA- Supervisor

�Einleitungsraum NICHT verlassen

�Rückzugsweg nicht verbauen

�Einen Intubationsversuch durch Facharzt?

Hilfe

Supraglottische AWH

Auswahl und Volumina

Supraglottische AWH

Intubation

• Bei C&L 2-4 Optimierung der Sicht durch einfache Handgriffe:

• Kopflageänderung

• BURP (Backward, Upward, Right Pressure)

• OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation)

• Kleinerer Tubus

• Führungsstab

• Bonfils

• Laryngoskop Änderung beim unerwarteten schwierigen Atemweg, ab C&L 3

• Mc Coy

• C-Mac

Intubation

Can`t ventilate-Can`t intubate Situation

•A: Koniotomie:

Zwischen(1) Schildknorpel und (3) Ringknorpel, Durchtrennung des (2) Ligamentum conicum

•B: Tracheotomie:

HNO

Koniotomie/Tracheotomie

Fiberoptische Wachintubation

Fiberoptische Wachintubation

• Hypnotika und Opiate erst bei gesichertem Atemweg

• Tubus erst blocken, wenn Patient schläft

Management

Definition:

Menschen durch gemeinsame Werte,

Ziele und Strukturen,

durch Aus- und Weiterbildung in die Lage zu

versetzen,

eine gemeinsame Leistung zu vollbringen und auf

Veränderungen zu reagieren!

Management

• Airwaymanagement ist Teamarbeit

• Über die technischen Fähigkeiten hinaus ist zudem die Fähigkeit, Entscheidungen zu fällen von großer Bedeutung

• Algorithmen/ Leitlinien für den schwierigen Atemweg müssen auf die lokalen Gegebenheiten abgestimmt und im Team trainiert werden

• Gemeinsame Planung (HNO-Anästhesie) bei zu erwartendem schwierigem Atemweg

Management aus Sicht der Pflege

• Kommunikation im Akutfall pflegen (Arzt/ Pflege)�oft entsteht ein Schweigen oder es wird laut in der Stresssituation

• Plan- B, C, D im Kopf haben….

• Nicht so geschulte Mitarbeiter unterstützen (Angstreduzierung)

• Das im Notfall vorgehaltene Material auch im Routinebetrieb einsetzten, um einen ausreichenden Trainingszustand sicher zustellen

• Lokalisation von Airwaymanagement sollte vertraut sein

• Mobile Airway- Einheit sollte immer bereitstehen und einsatzfähig sein

• Schulungen und Training- Workshops anbieten

Schnellinformation HNOLM Woodbridge

norm. Tubus Mikro-Tubus AP TIVA Besonderheiten

TE X X mittig klebenAT bei Kindern X Woodbridge X

Zungengrund-OP,Uvula-Flap X X bei Uvula-Flap Tubus mittigOSAS X X Urbason-Gabe + s.untenSPL, MK, NNH, APC X X feuchte Rachen-TamponadeHyoidsusp. X X

Jetventilation X im Standby Geräte Check vom Arzt, 5min vorherMikro X X Urbason-Gabe 250mgPanendo (flex.) X XP-Panendo (flex. + starr) X XTracheotomie X X GänsegurgelTrachea-Querresektion X X X U-Tubus+ GänsegurgelParacentese/Paukendrain. X XTympl, Parotis, CL, Saccotomie X X X Tubus und Abbo kontralateralNeck-Dissektion bds X X Struma Abdeckung+ Gänsegurgel, DKLaser-OP Laser-Tubus X innerer Cuff(gelb) - 3-5 ml NaCl bis dicht

max. Grösse äußerer Cuff(weiß) 5-10 ml NaCl füllen

6.0 Laser-Tubus außen mit NaCl anfeuchtenProvoxanlage bei LE X 5,0 Mikrotubus 5,0 oder Trachealkanüle Wachintubation X X Liste zum Richten ist auf BSK- Wagen

Management aus Sicht der Pflege

Memo(randum)

• Der schwierige Atemweg ist (und bleibt)?

ein relevantes Problem

• Beatmung / Oxygenierung hat Vorrang vor Intubation

• Alternativen müssen verfügbar sein und regelmäßig trainiert werden

• Nicht die Vorhaltung aller Möglichkeiten gibt Sicherheit, sondern die Beherrschung weniger Methoden ist entscheidend, um in der Notfallsituation bestehen zu können

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Quellenangaben:

• DGAI- Leitlinien Anästh. Intensiv.45 (2004 ) 302- 306

• V.Dörges H.- R. Paschen Springer Verlag

• Gerlach K et al. Der schwierige Atemweg…

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed 2006;41:93-118

• http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/01/Cricot

hyrotomy.png

• Prof. Dr U. Gössler, UMM HNO-Abteilung

• PD Dr. C. Hofstetter, UMM Anästhesieabteilung

• F. Kern, FKS, UMM Anästhesieabteilung