PDFlib PLOP: PDF Linearization, Optimization, Protection

Page inserted by evaluation versionwww.pdflib.com – sales@pdflib.com

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2008.06778.x Akademie 573

© The Author • Journal compilation © Blackwell Verlag, Berlin • JDDG • 1610-0379/2008/0607-0573 JDDG | 7˙2008 (Band 6)

English online version at www.blackwell-synergy.com/loi/ddg

JDDG; 2008 • 6:573–585 Eingereicht: 2.1.2008 | Angenommen: 9.4.2008

Nahrungsmittelallergie

Food allergy

Thomas WerfelKlinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover

Zusammenfassung Nahrungsmittelallergien sind definiert als immunologisch bedingte Überreak-tionen, die mit klinischen Symptomen nach dem Genuss der betreffenden Nah-rungsmittelallergene assoziiert sind. Meist werden Soforttypreaktionen aus-gelöst, wobei das Hautorgan besonders häufig betroffen ist. NebenIgE-vermittelten Reaktionen können seltener T-Zell-vermittelte Nahrungsmit-telallergien auftreten, die sich klinisch an der Haut als Ekzemverschlechterun-gen bei atopischer Dermatitis oder als hämatogenes Kontaktekzem äußern.Nur wenige Nahrungsmittel sind für die Auslösung der meisten Nahrungsmit-telallergien im Kindesalter ursächlich. Im Erwachsenenalter treten Nahrungs-mittelallergien zu 60 % kombiniert mit einer Inhalationsallergie auf. Ein stufen-weises Vorgehen unter Berücksichtigung individueller Faktoren ist notwendig.Die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie unterscheidet sich nicht wesentlichvon der Diagnostik anderer allergischer Erkrankungen.Die gezielte orale Provo-kation stellt die einzige Möglichkeit dar, Nahrungsmittelallergien zu beweisen,wenn die Anamnese nicht eindeutig ist. Die gezielte Eliminationsdiät ist bei ge-sicherter Nahrungsmittelallergie die einzige Intervention, deren Effekt geprüftist. Weitere therapeutische Ansätze, die Gegenstand wissenschaftlicher Unter-suchung sind, sind die spezifische Immuntherapie, die spezifische orale Tole-ranzinduktion und die Behandlung mit Anti-IgE-Antikörpern.

SummaryFood allergy is defined by a specific sensitization against food allergens whichis associated with a clinical reaction. Immediate reactions are most commonand the skin is most often involved in food allergy. Most food allergies are IgE-mediated although eczema reactions in atopic dermatitis and in hematoge-nous contact dermatitis to foods can be mediated by specific T-lymphocytes.Only few foods are responsible for the majority of most reactions in childhood.In adults up to 60 % of all food allergic reactions are due to cross reactionsbetween foods and inhalative allergens. A stepwise procedure which takesindividual factors into account is necessary in the diagnostics of food allergy.The diagnostic algorithm in food allergy is not significantly different from thatof other allergies. The oral provocation is the only method to prove food aller-gy in patients without a convincing history. A specific elimination diet is theonly intervention which has been proven to be effective. Further therapeuticapproaches are still under study and include specific immunotherapy, specificoral tolerance induction and treatment with anti-IgE antibodies.

Facharztwissen

RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

Leipzig

Keywords• food allergy• cross reaction• oral challenge• atopy patch test• atopic dermatitis• urticaria• oral allergy syndrome

Schlüsselwörter• Nahrungsmittelallergie• Kreuzreaktion• orale Provokation• Atopie-Patch-Test• atopische Dermatitis• Urtikaria• orales Allergiesyndrom

EinleitungHäufig werden Nahrungsmittel als Ursache von Krankheitserscheinungen vermutet.Die Kausalität zu beweisen bereitet jedoch oft erhebliche diagnostische Schwierigkei-ten. Nur jeder zehnte Mensch, der glaubt, unter einer Nahrungsmittelunverträglich-keit zu leiden, entwickelt objektivierbare Symptome nach kontrollierter oraler Provo-kation. Tabelle 1 fasst die wichtigsten Differenzialdiagnosen der (vermuteten)Nahrungsmittelunverträglichkeit zusammen. Dieser Artikel beschränkt sich auf dieDarstellung der „echten“, also immunologisch vermittelten, Nahrungsmittelallergie.

Klinik und Auslöser von Nahrungsmittelallergien Die Nahrungsmittelallergie ist definiert als immunologisch bedingte Überreaktion,die obligat mit klinischen Symptomen assoziiert ist. Meist sind es Soforttypreaktio-nen, die im Rahmen einer Nahrungsmittelallergie ausgelöst werden, wobei das Haut-organ besonders häufig betroffen ist (Tabelle 2). Neben IgE-vermittelten immunolo-gischen Reaktionen können seltener T-Zell-vermittelte Nahrungsmittelallergienauftreten, die sich klinisch an der Haut als Ekzemverschlechterungen bei atopischerDermatitis oder als hämatogenes Kontaktekzem äußern. Auch bei eosinophiler Ösophagitis kann eine Nahrungsmittelallergie das klinische Bild prägen, wobei hiersowohl IgE-abhängige als auch zelluläre Mechanismen eine kritische Rolle spielenkönnen.Nur wenige Nahrungsmittel sind für die Auslösung der meisten Nahrungsmittelaller-gien im Kindesalter ursächlich. Hierbei handelt es sich insbesondere um Hühnereiund Kuhmilch; auch Soja (welches häufig als „Ausweichnahrungsmittel“ zur Präven-tion der Kuhmilchallergie gewählt wird), Weizen, Fisch, Nüsse und Erdnüsse zählenzu den häufigeren Auslösern im Kindesalter. Im Erwachsenenalter treten Nahrungsmittelallergien zu 60 % kombiniert mit einerInhalationsallergie auf. Parallel zum Anstieg der Pollenallergie kam es zur einer Zunahme der sogenannten pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien. Pollenassozi-ierte Obst-, Gemüse- und Gewürzallergien können auch bereits im Kindesalter auf-treten [1].

574 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Tabelle 1: Differenzialdiagnose Nahrungsmittelunverträglichkeit.

• Nahrungsmittelallergie:immunologisch vermittelte klinische Reaktionen

• pseudoallergische Reaktionen (Additiva, biogene Amine):nichtimmunologisch vermittelte klinische Reaktionen

• Stoffwechselkrankheiten (Enzymmangel)• Intoxikationen (bakterielle Toxine)• häufigste Differenzialdiagnosen: Projektion, Aversion!

Tabelle 2: Soforttypreaktionen durch Nahrungsmittel.

Mukokutane Symptome (am häufigsten betroffen):orales Allergiesyndrom, Urticaria*, Quincke-Ödem, Flush, Pruritus

Gastrointestinale Symptome:Nausea, Erbrechen, Diarrhö

Respiratorische Symptome**:Rhinokonjunctivitis allergica, Asthma bronchiale allergicum

Anaphylaktische Kreislaufreaktion

* Häufig nach oraler Provokation, dennoch ist die Urticaria nur in ca. 1 % durch eine Nah-rungsmittelallergie bedingt. ** selten isoliert betroffen, jedoch nahrungsmittelinduzierterschwerer Asthmaanfall häufiger als nahrungsmittelbedingte Anaphylaxie.

Diagnostik der NahrungsmittelallergieEin stufenweises Vorgehen unter Berücksichtigung individueller Faktoren ist notwen-dig. Die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie unterscheidet sich nicht wesentlichvon der Diagnostik anderer allergischer Erkrankungen (Tabelle 3). Die gezielte oraleProvokation stellt die einzige Möglichkeit dar, Nahrungsmittelallergien zu beweisen,wenn die Anamnese nicht eindeutig ist [2, 3].

Anamnese als diagnostisches Instrument bei Verdacht auf Nahrungsmittelaller-gie Die Anamnese stellt den ersten und wichtigsten Mosaikstein der Diagnostik bei Ver-dacht auf eine Nahrungsmittelallergie dar. Mithilfe der Anamnese sollte versucht wer-den, Verbindungen zwischen klinischen Symptomen und der Aufnahme bestimmterNahrungsmittel herzustellen sowie IgE-vermittelte Reaktionen von nichtallergischerHypersensitivität zu unterscheiden (Tabelle 1).Geschilderte Soforttypreaktionen haben einen hohen diagnostischen Stellenwert. InAuswertungen zu Spätreaktionen wie Ekzemverschlechterungen hatte die Anamnesedagegen keine hohe diagnostische Spezifität [4]. Im Gegensatz zur klassischen Nahrungsmittelallergie mit einer gastrointestinalenSensibilisierung gegen vorwiegend stabile Nahrungsmittelallergene geht man beiKreuzreaktionen davon aus, dass die primäre Sensibilisierung meist durch ein Inhala-tionsallergen erfolgt (Tabelle 4). In Bezug auf die Anamnese ergibt sich hieraus dieBesonderheit, dass bereits der Erstkontakt mit dem Nahrungsmittel (z. B. zu exoti-schen Früchten) zu allergischen Symptomen führen kann. Für Allergien gegenüberhitze- und säurestabilen Allergenen, gegen die eine Sensibilisierung über den Gastro-intestinaltrakt erfolgte, wurde auch der Begriff der Klasse-1-Nahrungsmittelallergiengeprägt, bei Kreuzallergien kann man auch von Klasse-2-Nahrungsmittelallergiensprechen.Kreuzreaktionen von IgE-Antikörpern basieren auf der Reaktivität mit homologenStrukturen, die mit dem eigentlichen Auslöser der IgE-Antwort, dem Immunogen,Ähnlichkeit besitzen. Bei Proteinen gleicher Funktion können die Strukturen auchzwischen Organismen, die nur eine geringe phylogenetische Verwandtschaft aufwei-sen, noch hoch konserviert und damit auch kreuzreaktiv sein. In den letzten zehnJahren wurden viele Allergene genau charakterisiert. Für die birkenpollenassoziierteNahrungsmittelallergie werden z. B. drei Birkenproteine (Bet v 1, Bet v 2 und Bet v6) für die meisten Kreuzreaktionen zu pflanzlichen Lebensmitteln verantwortlich ge-macht, weiterhin sind Kreuzreaktionen zu homologen Lebensmittelproteinen fürzwei weitere Proteine (Bet v 7 und Bet v 8) wahrscheinlich. Eine profunde Allergen-kunde ermöglicht das Erheben einer differenzierteren Anamnese [1]. Aktuelle Infor-mationen zu Allergenen sind kostenfrei z. B. über www.allergome.com erhältlich.

Symptom-Nahrungsmittel-Tagebücher als diagnostisches Instrument bei Ver-dacht auf NahrungsmittelallergieSymptom-Nahrungsmittel-Tagebücher können, wenn sie über einen Zeitraum voneinigen Wochen geführt werden, einer allergologisch versierten Ernährungsfachkrafteinen Überblick über die zugeführten Nahrungsmittel sowie über die Lebensum-

Akademie 575

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Tabelle 3: Diagnostische Instrumente zur Abklärung einer vermutetenNahrungsmittelallergie.

• Anamnese• Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch• In-vitro-Untersuchungen

- spezifisches IgE (plus Gesamt-IgE)- nur bei speziellen Fragestellungen: zelluläre Tests

• In-vivo-Untersuchungen- Hauttests- orale Provokationen nach Eliminationsdiät

Neben einer eindeutigen Anamnesestellt der orale Provokationstest daseinzige beweisende diagnostische In-strument in der Diagnostik der Nah-rungsmittelallergie dar.

Der diagnostische Stellenwert derAnamnese ist hoch bei Nahrungsmit-telallergien vom Soforttyp und nied-rig bei verzögert einsetzenden Sym-ptomen, die in Zusammenhang mitdem Genuss von Nahungsmitteln ge-bracht werden.

Bei Nahrungsmittelallergien durchKreuzreaktionen kann bereits derErstkontakt mit dem Nahrungsmittelzu allergischen Symptomen führen.

stände des Patienten geben und manchmal bereits eine Zuordnung von Symptomenzu bestimmten Nahrungsmitteln erlauben und damit verdächtige Auslöser einengen.

Hauttestungen als diagnostische Instrumente bei Verdacht aufNahrungsmittelallergie Zur Diagnostik einer Nahrungsmittelallergie gehört der Nachweis der spezifischenSensibilisierung. Der Hauttest ist dabei als Basistest zu betrachten. Im Gegensatz zuden wichtigsten Inhalationsallergenen existieren allerdings bei Nahrungsmittelnkeine entsprechend gut standardisierten Extrakte. Der Prick-Test ist der Standardhauttest zum Nachweis einer Sensibilisierung bei Ver-dacht auf Nahrungsmittelallergie. Das Risiko einer systemischen allergischen Reak-tion ist gering, darf aber bei Verdacht auf eine hochgradige Sensibilisierung nicht völ-lig außer Acht gelassen werden. Der Prick-zu-Prick-Test ist eine Sonderform unterVerwendung von nativem Material. Hier wird mit der Pricklanzette in das zu testendeNahrungsmittel und anschließend in die Haut der Testperson gestochen. Dieses Vor-gehen ist häufig sensitiver als die Verwendung von kommerziellen Extrakten. DieVerwendung nativer Nahrungsmittel bedeutet allerdings, dass über das zur Hauttes-tung verwendete Allergen keine Information zum Gehalt an Allergenen vorliegt, dadieser ja abhängig ist vom Reifungsgrad oder von der Spezies, z. B. der Früchte undGemüse. In jedem Fall sollte aber frisches Obst und Gemüse verwendet werden undnicht tiefgefrorenes, da beim Auftauprozess allergene Strukturen zerstört werden kön-nen.

576 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Tabelle 4: Häufige und seltene Nahrungsmittelallergien aufgrund vonKreuzreaktionen in Mitteleuropa.

InhalationsallergenNMA (%)

Nahrungsmittelallergen

häufig

BaumpollenApfel, Haselnuss, Karotte, Kartoffel,Kirsche, Kiwi, Nektarine, Pfirsich,Sellerie, Soja

BeifußpollenGewürze, Karotte, Litschi, Mango,Sellerie, Sonnenblumensamen, Weintraube

NaturlatexAnanas, Avocado, Banane, Kartoffel,Kiwi, Tomate

selten

Ficus benjamina Feige

Gräser- und Getreidepollen* Mehle, Kleie, Tomate, Hülsenfrüchte

Hausstaubmilbe Krusten- und Weichtiere

Platane / Pfirsich** Aprikose, Pflaume, Apfel, Salat

Tierepidermis Kuhmilch, Fleisch, Innereien

Traubenkrautpollen (Ragweedpollen, Ambrosia)***

Melone, Zucchini, Gurke, Banane

Vogelallergen Ei, Geflügelfleisch, Innereien

*Angesichts der Häufigkeit der Gräser- und Getreidepollenallergie sind Kreuz-reaktionen zu Nahrungsmitteln extrem selten. **Primäre Sensibilisierung gegenLipidtransferproteine (LTP) noch nicht abschließend geklärt, evtl. doch gastro-intestinal gegenüber dem „Leitallergen“ Pfirsich. LPT-Allergien sind klinisch„aggressiv“ und in Spanien und anderen mediterranen Ländern häufig. ***häu-figer in den USA, Tendenz in Europa zunehmend.

Symptom-Nahrungsmittel-Tage-bücher können bei „diffuser“ Anam-nese eine sinnvolle Ergänzung in derDiagnostik der Nahrungsmittelaller-gie darstellen.

Der Scratch-(Skarifikations-)Test hat wegen der Traumatisierung der Haut mit falschpositiven Ergebnissen und der Reib-Test wegen fehlender klinischer Reproduzierbar-keit im Rahmen der Nahrungsmittelallergiediagnostik eine untergeordnete Bedeu-tung. Der Intrakutan-Test sollte wegen des höheren Risikos allergischer Reaktionenund der häufig unspezifischen Reaktion nur ausnahmsweise durchgeführt werden.Der Atopie-Patchtest (z. B. mit Kuhmilch- oder Hühnereiproteinen) kann zur Ab-grenzung einer für die atopische Dermatitis relevanten Verschlechterung der Hauteingesetzt werden. In den letzten Jahren wurden positive Reaktionen auch bei eosino-philer Ösophagitis, die mit Nahrungsmittelallergien in Zusammenhang gebrachtwird, beobachtet. Dem Test kommt in der täglichen Praxis bislang kein hoher praktischer Stellenwertzu. Er kann spezialisierten Zentren in folgenden Fällen als zusätzliches diagnostischesWerkzeug empfohlen werden [5]:• Abklärung einer Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis ohne Nach-

weis einer deutlichen IgE-vermittelten Sensibilisierung,• schwere oder persistierende atopische Dermatitis mit unbekannten Triggerfakto-

ren,• multiple IgE-vermittelte Sensibilisierungen ohne nachweisbare klinische Rele-

vanz bei Patienten mit atopischer Dermatitis. Bei positiven Ergebnissen sollte stets eine weitergehende Diagnostik (d. h. gezieltediagnostische Eliminationsdiät, orale Provokation) durchgeführt werden, bevor ggf.eine Diät eingeleitet wird.

In-vitro-Testung Für die Routine sind Bestimmungen von spezifischem IgE verfügbar. In der Praxiswerden In-vitro-Testungen insbesondere bei kleinen Kindern den psychisch häufigstärker belastenden Hauttestungen vorgezogenen. Weitere Indikationen für die In-vitro-Testung können z. B. mangelnde Testfähigkeit des Patienten (Ekzeme an denTeststellen, Urtikaria factitia) oder die Behandlung mit Medikamenten, die eineTestreaktion unterdrücken, sein [6]. In seltenen Fällen kann der Einsatz von rekom-binanten Allergenen sinnvoll sein, z. B. Gly m 4 zur Abklärung der schweren Sojaal-lergie des Erwachsenen. Spezifische IgG-Antikörper haben keinen Stellenwert in derDiagnostik der Nahrungsmittelallergie. Lymphozytenproliferationstests haben inwissenschaftlichen Studien Unterschiede zwischen Gruppen von Nahrungsmittelall-ergikern im Vergleich zu Kontrollgruppen gezeigt, die Tests sind aber zu störanfällig,um für die klinische Individualdiagnostik empfohlen zu werden. Spezifische IgE- und positive Prick-Test-Reaktionen zeigen in zwei Drittel der Fälle„stumme“, d. h. klinisch nicht relevante Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittelall-ergene an. Dieses spricht gegen ein unselektives Screenen in der Individualdiagnostik!In bis zu 10 % kommt es zu klinischen Soforttypreaktionen bei negativen IgE-Wer-ten bzw. ausbleibenden Prick-Test-Reaktionen.In Kohortenstudien korrelierten allerdings sowohl die IgE-Titer als auch die Stärkeder Prick-Test-Reaktion mit der Wahrscheinlichkeit einer klinischen Reaktion. Lei-der variieren sogenannte Entscheidungswerte für den IgE-Titer bzw. den Durchmes-ser einer Prick-Test-Reaktion, die eine 95%ige Wahrscheinlichkeit einer klinischenReaktion anzeigen, zum Teil deutlich zwischen unterschiedlichen Studien.

Diäten als diagnostisches Instrument bei Verdacht auf NahrungsmittelallergieBesteht ein spezifischer Verdacht gegen ein Nahrungsmittel, kann dieses durch eine(mindestens siebentägige) Eliminationsdiät entzogen werden. Diese Eliminationsdiätkann meist nach einer entsprechenden Ernährungsberatung zu Hause durchgeführtwerden. Bei komplexer Symptomatik, bzw. wenn wie z. B. bei der atopischen Derma-titis viele Triggerfaktoren das Krankheitsbild bestimmen, führt die diagnostische Eli-minationsdiät selten zu einer eindeutigen Aussage der klinischen Relevanz des elimi-nierten Nahrungsmittels. Im Anschluss an die diagnostische Diät müssen daher inder Regel orale Provokationstests durchgeführt werden.Ist eine Zuordnung der Krankheitserscheinungen zur Aufnahme von bestimmtenNahrungsmitteln nicht möglich, kann der Patient auf eine oligoallergene Basisdiätgesetzt werden. Bei Säuglingen sollte diese aus einer extensiv hydrolysierten

Akademie 577

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Der Prick-Test ist der Standardhaut-test zum Nachweis einer Sensibilisie-rung bei Verdacht auf Nahrungsmit-telallergie.

Der Epikutantest mit Nahrungsmit-teln (Atopie-Patch-Test) hat keinenfesten Stellenwert in der Alltagsdia-gnostik, kann aber eine sinnvolle Er-gänzung in der Spezialdiagnostik beiVerdacht auf Nahrungsmittel-trigger-bare Neurodermitis darstellen.

Die Untersuchung von spezifischemIgE (nicht jedoch von spezifischemIgG) ergänzen die allergologischeDiagnostik bei Verdacht auf Nah-rungsmittelallergie.

Bei komplexer Symptomatik führt diediagnostische Eliminationsdiät seltenzur eindeutigen Aussage der klini-schen Relevanz des eliminierten Nah-rungsmittels.

Eiweißpräparation oder einer Aminosäuren-Formula bestehen (Cave: Auch auf hydro-lysierte Eiweißpräparationen sind allergische Symptome möglich – bis hin zu anaphy-laktischen Reaktionen!), bei älteren Kindern und Erwachsenen aus seltener allergieaus-lösenden Nahrungsmitteln (Tabelle 5). Die einzelnen Bestandteile müssen vor demHintergrund des Sensibilisierungsmusters individuell festgelegt werden und sind freikombinierbar. Tritt unter der oligoallergenen Basisdiät keine Besserung des klinischenBildes (z. B. des Ekzems) auf, liegt wahrscheinlich keine Nahrungsmittelallergie vor,die die Symptomatik des Patienten erklärt. In diesem Fall sind Provokationstestungenin der Regel nicht notwendig und diätetische Einschränkungen nicht erforderlich.

Orale Nahrungsmittelprovokation als diagnostisches Instrument bei Verdachtauf Nahrungsmittelallergie Der Goldstandard der Nahrungsmittelallergiediagnostik ist die doppelblinde, plaze-bokontrolliert durchgeführte orale Nahrungsmittelprovokation. Dieses gilt sowohlfür IgE-vermittelte Reaktionen gegen „klassische“ Nahrungsmittelallergene [2, 3], fürdie Abklärung von pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien [1] als auch für die Ab-klärung des Stellenwerts der nahrungsmittelverschlechterten Neurodermitis [4]. Offene orale Provokationen haben einen hohen diagnostischen Stellenwert, wenn sie imErgebnis negativ sind. Grenzen des offenen Provokationstests sind durch psychologischeFaktoren, fehlende Objektivierung und bei zu erwartenden Spätreaktionen gegeben.Orale Provokationen sollten im symptomarmen Intervall durchgeführt werden. Fallseine stabile Situation durch Karenz allein nicht möglich ist, z. B. bei Vorliegen eineratopischen Dermatitis, muss vor Beginn der Provokationen die Lokaltherapie inten-siviert und dann gleichmäßig fortgeführt werden. Falls auf externe Glukokortikoidenicht verzichtet werden kann, ist die Applikation eines schwachen Glukokortikoidseinmal täglich möglich. Systemische Antihistaminika sollten mindestens 72 h zuvorabgesetzt werden. Doppelblind und plazebokontrolliert zu testende Nahrungsmittel sind am besten inFlüssigkeit zu verabreichen. Feste Nahrungsmittel können (z. B. püriert) in Breie un-tergerührt oder müssen gegebenenfalls offen getestet werden. Eine offene Provokationist bei Nahrungsmitteln mit starkem Eigengeschmack oft nicht zu umgehen [2, 3].Die Verabreichung von Allergenen in Kapseln ist obsolet, sie ist mit einer Reihe vonNachteilen verbunden: In Kapseln kann nur eine geringe Menge von Nahrungsmit-teln gefüllt werden, eine mukokutane Kontaktreaktion in der Mundhöhle (sogenann-tes Orales Allergiesyndrom, OAS) ist nicht induzierbar, sie ist für das Säuglings- undKleinkindalter nicht geeignet. Bei potenziell bedrohlichen Reaktionen sollten die oralen Provokationen bei liegen-dem intravenösen Zugang durchgeführt werden. Da bei hochsensibilisierten Patien-ten mit Nahrungsmittelallergie auch schwere Symptome bis hin zu tödlichen Reak-tionen auftreten können, müssen orale Provokationen in Form einer Titrationdurchgeführt werden. Dieses Vorgehen ermöglicht auch die Bestimmung der indivi-duellen Schwellwerte bei einer Nahrungsmittelallergie. Besondere Vorsicht muss man nach langer Karenz (d. h. bei langem Zeitabstand zwi-schen letzter Gabe des Nahrungsmittels und Reprovokation) walten lassen. Dabeikönnen Spätreaktionen auf Nahrungsmittel isoliert auftreten oder auch an vorausge-gangene Soforttypreaktionen gekoppelt sein. Eine Auswertung von Provokationstestsbei Kindern weist darauf hin, dass ca. 25 % aller klinischen Reaktionen erst nach 2 hoder später auftreten. Indikationen für eine stationäre Abklärung sind in Tabelle 6aufgeführt.

578 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Tabelle 5: Beispiel einer oligo-allergenen Basisdiät.

Getränke: Mineralwasser,schwarzer Tee

Gewürze: Salz, Zucker

Gemüse: Blumenkohl, Broccoli,Gurke

Getreide: Reis

Fett: raffiniertes Pflanzenöl,milchfreie Margarine

Fleisch: Lamm, Pute

Tabelle 6: Indikationen für stationäre orale Provokationstestungen.

• Bedrohliche Reaktionen in der Anamnese (bei unklarer Zuordnung desNahrungsmittels)

• Berichtete Symptome außerhalb der ambulanten Beobachtungszeit

• Im Säuglings- und Kleinkindesalter: deutliche Sensibilisierung ohneanamnestischen bisherigen Kontakt mit dem Nahrungsmittel

Der Goldstandard der Nahrungsmittel-allergiediagnostik ist die doppelblinde,plazebokontrolliert durchgeführteorale Nahrungsmittelprovokation.

Die oralen Provokationstests solltenin einer symptomarmen, möglichststabilen Phase der Erkrankung bzw.bei Erscheinungsfreiheit durchge-führt werden.

Die klinische Beurteilung erfolgt durch einen Arzt. Bei der Bewertung müssen objek-tive von subjektiven Symptomen unterschieden werden. Der beurteilende Arzt solltesich mit einer eindeutigen Ja- oder Nein-Antwort schriftlich festlegen, ob eine klini-sche Reaktion eintrat oder nicht. Ein positiver Provokationstest bedeutet zunächst eine Nahrungsmittelunverträglich-keit und kann erst in Verbindung mit einer spezifischen Sensibilisierung in Kombina-tion mit der Art der klinischen Symptomatik auf eine Nahrungsmittelallergieschließen lassen. Bei negativem Testergebnis muss bedacht werden, dass gegebenenfalls Augmentati-onsfaktoren bei der Auslösung eine Rolle spielen können wie körperliche Belastung,hormonelle und psychische Faktoren, interkurrente Infekte, die Einnahme von Me-dikamenten oder Alkohol. Auch besteht die Möglichkeit, dass erst die Kombinationmehrerer Nahrungsmittel oder Nahrungsmittel plus Arzneimittel (z. B. Acetylsalicyl-säure) Symptome auslöst. Bei einer belastungsabhängigen allergischen Reaktion aufNahrungsmittel muss der Patient 45–60 min vor der oralen Provokation altersadä-quat körperlich belastet werden (z. B. Laufbandbelastung). Nur mittels oraler Provokation kann in vielen Fällen die klinische Aktualität von vor-handenen Sensibilisierungen oder von vermeintlich beobachteten Symptomen wirk-lich gesichert werden. Derzeit sind auf ein bis zwei Nahrungsmittel beschränkte, sta-tionär durchgeführte orale Provokationstestungen (mehr ist aus klinischer Sicht inder Regel nicht sinnvoll!) unter DRG-Bedingungen auch unter wirtschaftlichen Ge-sichtspunkten realisierbar, während der EBM den Aufwand der oralen Provokation,die in der Praxis unter ärztlicher Aufsicht und Notfallbereitschaft durchgeführt wird,derzeit nicht adäquat abbildet.Der große Aufwand der oralen Provokationstestung ist gerade bei den oft sehr jungenPatienten gerechtfertigt und notwendig, um bestimmte klinisch manifeste Reaktio-nen hervorrufende Nahrungsmittel zu vermeiden, aber auch, um den häufig jungenPatienten ungesicherte oder gar unsinnige Diäten zu ersparen, die sie sinnlos beeinträchtigen, zu erheblichen Mangelzuständen führen können, Therapeuten un-gerechtfertigt von der Verantwortung entheben und sinnvolle Therapiemaßnahmenverhindern.Patienten mit zweifelsfrei zuordenbaren schweren Soforttypreaktionen auf Nahrungs-mittel werden in der Regel keiner Provokationstestung unterzogen [3]. BedrohlicheSoforttypreaktionen in der Anamnese stellen eine Kontraindikation für die Durch-führung von oralen Provokationstests dar.

Besonderheiten bei der Abklärung der vermuteten Nahrungsmittelallergie beiatopischer Dermatitis Fast alle Eltern von erkrankten Kindern fragen nach dem Einfluss von Nahrungsmit-teln auf den Verlauf der Neurodermitis. Aufgrund publizierter Studien und aus eige-ner Erfahrung reagiert etwa jedes dritte Kind unter zwei Jahren mit einer moderatenbis schwer ausgeprägten Neurodermitis tatsächlich auf ein Nahrungsmittel, der An-teil ist bei schwach ausgeprägter Neurodermitis und bei älteren Kindern wahrschein-lich deutlich geringer. Von den reagierenden Kindern mit Neurodermitis erfährt etwa die Hälfte auch eineEkzemverschlechterung, die sich meist erst am Tag nach oraler Provokation objekti-vieren lässt. Erwachsene Patienten können eine Ekzemverschlechterung nach demGenuss von pollenassoziierten Nahrungsmitteln erfahren. Es ist daher sehr wichtig,dass die Haut der Patienten nach oraler Provokation zumindest 16–24 Stunden nachoraler Provokation durch den Arzt nochmals begutachtet wird – erfahrungsgemäßschätzen die Patienten und Angehörige den Hautzustand oft nicht richtig ein. Auch ist es essenziell, dass eine Plazebokontrolle unter identischen Bedingungendurchgeführt wird, da Ekzemverschlechterungen durch die multifaktorielle Genese der Ekzeme aus anderen Gründen als einer Nahrungsmittelallergie eintretenkönnen. Bei schwerer, persistierender Neurodermitis lohnt sich somit eine differenzierte Ab-klärung aufgrund der recht hohen Trefferquote der Identifizierung eines relevantenTriggerfaktors der Neurodermitis (8).

Akademie 579

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Die klinische Beurteilung während ei-nes Provokationstests erfolgt durchdieselbe Person und sollte zu einereindeutigen Einschätzung (Ja-Nein-Entscheidung) führen.

Auf ein bis zwei Nahrungsmittel be-schränkte, stationär durchgeführteorale Provokationstestungen sind un-ter DRG-Bedingungen derzeit unterwirtschaftlichen Gesichtspunktenrealisierbar.

Etwa jedes dritte Kind unter zwei Jah-ren mit einer moderaten bis schwerausgeprägten Neurodermitis reagiertauf ein Nahrungsmittel; die Hälfte derreagierenden Kinder erfährt aucheine Ekzemverschlechterung.

Besonderheiten bei der Abklärung des nahrungsmittelbedingten hämatogenen KontaktekzemsHautveränderungen im Sinne eines dyshidrotischen Hand- und Fußekzems – selte-ner auch im Sinne von disseminierten Ekzemen – entwickeln sich beim hämatogenenKontaktekzem meist innerhalb von einem Tag nach Allergenzufuhr. Als allergeneAuslöser sind neben Arzneistoffen vor allem Metallsalze in Nahrungsmitteln, insbe-sondere Nickel, sowie pflanzliche Stoffe in Nahrungsmitteln, insbesondere Perubal-sam, beschrieben. Vor dem Hintergrund der Seltenheit des Krankheitsbildes und derunzureichenden Studienlage sollten restriktive Diäten (z. B. nickelarm) nur bei sorg-fältig selektionierten Patienten erwogen werden. Anamnestisch lassen sich nur ausnahmsweise direkte Hinweise auf ein hämatogenesKontaktekzem ableiten. Anlass für die weitere Diagnostik im Sinne eines hämatoge-nen Ekzems sollte hier stets die Chronizität und Schwere des Krankheitsbildes sein.Vor weiterführender Diagnostik ist ein deutlich positiver Epikutantest zu fordern [7].Im Rahmen einer Stufendiagnostik kann als nächster Schritt eine zeitlich begrenzteEliminationsdiät über vier Wochen erfolgen. Für die Durchführung einer Nickel-/Pe-rubalsam-armen Diät stehen Empfehlungslisten zur Verfügung [8]. Aufgrund des ho-hen Aufwandes bei der Einweisung und Durchführung derartiger Diäten ist aller-dings zu erwägen, ob bei klinisch stabilem Krankheitsbild nicht eine oraleProvokation mit dem vermuteten Kontaktallergen ohne vorangehende diagnostischeDiät durchgeführt werden kann.Für die orale Provokation werden in Abhängigkeit von dem verdächtigten Allergen z. B. 2–5 mg Nickelsulfat eingesetzt. Der Hautzustand muss am Folgetag erhobenwerden. Falls es zu keiner Verschlechterung gekommen ist, wird eine Wiederholungder Provokation am Tag 2 empfohlen. Nur bei einer unklaren klinischen Reaktionwird eine Wiederholung doppelblind, plazebokontrolliert empfohlen [7].

Therapie der Nahrungsmittelallergie Die gezielte Eliminationsdiät ist bei gesicherter Nahrungsmittelallergie die einzige In-tervention, deren Effekt geprüft ist [9]. Die Karenz muss im Fall von Allergenen, diepotenziell schwere anaphylaktische Reaktionen auslösen können, mit Notfallmedika-menten (schnell absorbierbares orales Antihistaminikum, Glukokortikosteroid, Ad-renalin) kombiniert werden. Auch auf soliden Provokationstestungen beruhendeDiätempfehlungen sind im Kindesalter nur für 12 bis 24 Monate gültig; danach mussdie klinische Aktualität – anhand erneuter Untersuchung des spezifischen IgE sowieggf. erneuter oraler Provokationstestung – evaluiert werden. Für das Erwachsenenaltersind längere Intervalle praktikabel.Es gibt Fallberichte über erhebliche Nebenwirkungen durch einseitige strenge Diä-ten. Ärztlich verordnete Diätempfehlungen sollten daher in Form einer ausführlichenDiätberatung unter Mithilfe einer geschulten Ernährungsfachkraft umgesetzt wer-den. Die Kosten für eine derartige Beratung werden von einzelnen Krankenkassen ge-tragen. Für Diätempfehlungen stehen aktuelle, in verschiedenen Zentren durchErnährungsfachkräfte abgestimmte Vorschläge zur Verfügung [8].Besonderer Sorgfalt bedarf die Betreuung von Patienten, die gegen Allergene reagie-ren, die z. T. in kleinsten Mengen potenziell schwere anaphylaktische Reaktionen auslösen können. Zu diesen Nahrungsmitteln gehören Milch, Ei, Fisch und Krusten-tiere, Erdnüsse, Nüsse, Sesam und Sellerie. Sie können in verarbeiteten Produktenauch in versteckter Form vorkommen. Asthmatiker mit Nahrungsmittelallergie haben ein besonderes Risiko lebensgefährli-cher Reaktionen. Retrospektive Analysen von tödlichen oder lebensgefährlichen Re-aktionen auf Nahrungsmittel zeigten, dass bei der Mehrzahl der Patienten der Auslö-ser der Reaktion zuvor bekannt gewesen war und dass häufig ein Asthma bronchialevorbestand (Tabelle 7). Leider ist die Schwere der vorangegangenen klinischen Reak-tion kein verlässlicher Indikator für die Schwere der Folgereaktion: Auch relativ„milde“ allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel können von lebensgefährlichenspäteren Reaktionen gefolgt sein. Gerade jugendliche Patienten probieren den Ge-nuss „ihres“ Nahrungsmittelallergens manchmal unkontrolliert aus; eine Reihe vongefährlichen Zwischenfällen ereignet sich jedoch auch akzidentell nach Genuss vonunzureichend deklarierten Nahrungsmitteln.

580 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Anlass für die weitere Diagnostik imSinne eines hämatogenen Ekzemssollte stets die Chronizität und Schweredes Krankheitsbildes sein, auch ist eindeutlich positiver Epikutantest zu for-dern.

Auch relativ „milde“ allergische Reak-tionen auf Nahrungsmittel könnenvon lebensgefährlichen späteren Re-aktionen gefolgt sein.

Die gezielte Eliminationsdiät ist beigesicherter Nahrungsmittelallergiedie einzige Intervention, deren Effektgeprüft ist.

Die seit 2004 in Deutschland gültige und 2006 ergänzte Lebensmittelkennzeich-nungsverordnung (LMKV ) legt zum Schutz der Allergiekranken weitgehende Regelnfest [10]. Ein entscheidender Fortschritt ist eine Liste (Anlage 3 der LMKV) obligatzu kennzeichnender allergener Lebensmittel, die in Tabelle 8 dargestellt ist. Diese Le-bensmittel müssen für Lebensmittel in Fertigpackungen immer deklariert werden,wenn sie bewusst – gleichgültig in welcher Menge oder Konzentration – zugefügt wur-den. Zusätzlich zu den Allergenen wurden Sulfite, die pseudoallergische Reaktionenauch am Respirationstrakt auslösen können, in die Liste aufgenommen.Auch wurde die bisherige „25 %-Regel“ abgeschafft. Diese Regel besagte, dass Be-standteile von zusammengesetzten Zutaten, die weniger als 25 % des Gewichts desEnderzeugnisses ausmachen, nicht zwingend angegeben werden müssen. Leiderwurde die Regel insofern nicht ganz konsequent abgeschafft, als sie nun für be-stimmte Zutaten, z. B. Gewürz- und Kräutermischungen oder Konfitüre, in eine„2 %-Regel“ umgewandelt wurde. Hiervon sind wiederum die allergenen Zutaten(Tabelle 8) ausgenommen: Sie müssen obligat deklariert werden, auch wenn sie Be-standteil einer zusammengesetzten Zutat sind, deren Anteil 2 % vom Gesamtgewichtunterschreitet.Eine Ausnahme bei den Karenzempfehlungen stellen hitzeempfindliche Allergenedar. Hierzu zählen vor allem die baumpollenassoziierten Nahrungsmittel wie z. B.

Akademie 581

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

Tabelle 8: Deklarationspflichtige allergene Lebensmittel*.

• Eier und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Erdnüsse und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Fisch und daraus hergestellte Erzeugnisse

• glutenhaltiges Getreide sowie daraus hergestellte Erzeugnisse

• Krebstiere und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Lupine

• Milch und daraus hergestellte Erzeugnisse (einschließlich Laktose)

• Schalenfrüchte: Mandel, Haselnuss, Walnuss, Cashewnuss, Pekanuss, Paranuss, Pistazie, Macadamianuss, Queenslandnuss sowie daraus hergestellte Erzeugnisse

• Mollusken (Muscheln, Tintenfisch)

• Sellerie und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Senf und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Sesamsamen und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Soja und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Schwefeldioxid und Sulfite in einer Konzentration von mehr als 10 mg/kg oder 10 mg/l, als SO2 angegeben

Tabelle 7: Schwere / tödlich verlaufende Nahrungsmittelallergie.

• Meist war die Allergie vorbekannt.

• Meist „milde“ vorangehende Symptomatik

• Häufigste Todesursache: Status asthmaticus

• Häufige Nahrungsmittel: Nüsse, Erdnüsse, Schalentiere, Fisch, Milch, Ei

• Besonders gefährdete Altergruppe: 12–20 Jahre

• Häufig versehentlicher Genuss von vorbekannten Allergenen

*gemäß Richtlinie 2003/89/EG zur Änderung der Richtlinie 2000/13/EG vom 25.11.2003 undder Aktualisierung vom 22.12.2006.

Stein- und Kernobst, die vorwiegend oropharyngeale Symptome, das sogenannteorale Allergie-Syndrom, hervorrufen. Die verantwortlichen Allergene sind meist labilund werden durch Erhitzen z. T. zerstört, wobei auf eine ausreichend lange Erwär-mung zu achten ist. Die betroffenen Patienten können die unverträglichen Nah-rungsmittel in gekochter Form meist symptomlos verzehren. Eine absolute Sicherheitgibt es jedoch nicht. Die Komplexität der Problematik lässt sich am Beispiel der Sellerieallergie darstellen.Patienten mit einer birkenpollenassoziierten Sellerieallergie reagieren vornehmlichauf hitzelabile allergene Komponenten, diejenigen mit einer beifußassoziierten Selle-rieallergie dagegen eher auf hitzestabile Epitope. Für die Beratung eines betroffenenPatienten ist es von entscheidender Bedeutung, ob er gegen ein hitzestabiles oder einhitzelabiles Allergen reagiert. Entschieden werden muss dies auf Grund der Anam-nese oder im Zweifelsfall durch eine spezifische orale Provokation.

Andere Therapieansätze bei Nahrungsmittelallergie Die spezifische subkutane Immuntherapie mit Pollenextrakten kann bei mehr als derHälfte der Baumpollenallergiker mit Nahrungsmittelallergie auch die Reaktionen aufApfel bessern. Es werden aber auch selten Verschlechterungen gesehen, ob durch dieHyposensibilisierung selbst oder im Rahmen des natürlichen Erkrankungsverlaufs,bleibt unklar. Die spezifische subkutane Immuntherapie mit Nahrungsmittelextrak-ten könnte ebenfalls eine wirksame Therapiemethode darstellen, wie am Beispiel derErdnuss-Allergie gezeigt wurde. Es handelt sich jedoch um eine mit z. T. schwerenNebenwirkungen behaftete Therapieform, die weiteren wissenschaftlichen Untersu-chungen vorbehalten sein sollte. Auch die sublinguale spezifische Immuntherapie mitNahrungsmittelextrakten stellt eine Option für weitere kontrollierte Studien dar,nachdem die Wirksamkeit in einer ersten Studie gezeigt wurde. Bei der spezifischen oralen Toleranzinduktion werden die Nahrungsmittel täglich insteigender Dosis oral verabreicht. Die Wirksamkeit ist mehrfach gezeigt, jedoch lei-der nicht anhaltend. Die Methode kommt in Einzelfällen und bei nicht sicher meid-baren Nahrungsmitteln infrage. Anti-IgE-Antikörper haben erfolgreich zur Anhebung der Toleranzschwelle gegenü-ber Erdnüssen bei hochgradig sensiblen Patienten mit Erdnussallergie geführt – die lebensgefährliche Nahrungsmittelallergie kann somit eine seltene Off-Label-Indikationfür Anti-IgE darstellen.Abzulehnen sind „alternative Therapieformen“ wie Rotationskost oder sogenannte„bioenergetische Verfahren“ wie Elektroakupunktur nach Voll oder Bioresonanz.

InteressenkonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med. Thomas WerfelKlinik für Dermatologie und VenerologieMedizinische Hochschule HannoverRicklinger Straße 5D-30449 HannoverE-Mail: werfel.thomas@mh-hannover.de

Literatur1 Henzgen M, Vieths S, Reese I, Erdmann S, Fuchs T, Jäger L, Kleine-Tebbe J, Lepp U,

Niggemann B, Saloga S, Vieluf I, Zuberbier T, Werfel T. Nahrungsmittelallergiendurch immunologische Kreuzreaktionen. Leitlinie der DGAI und des ÄDA. Allergo J2005; 14: 48–59, AWMF Leitlinienregister Nr. 061/019, www.awmf-online.de.

2 Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, HourihaneJ, Knulst AC, Moneret- Vautrin DA, Nekam K, Niggemann B, Osterballe M, OrtolaniC, Ring J, Schnopp C, Werfel T. Standardization of food challenges in patients withimmediate reactions to foods – position paper from the European Academy of Allergo-logy and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: 690–697.

582 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

3 Niggemann B, Erdmann S, Jäger L, Kleine-Tebbe J, Raithel M, Saloga J, Vieluf I, Vieths S, Werfel T. Standardisierung von oralen Provokationstests bei IgE-vermitteltenNahrungsmittelallergien. Aktualisierte Leitlinie von DGAKI, GPA und ÄDA. AllergoJ 2006; 4: 262–270, AWMF Leitlinienregister Nr. 061/003, www.awmf-online.de.

4 Werfel T, Fuchs T, Reese I, Erdmann S, Henzgen M, Kleine-Tebbe J, Lepp U, Nigge-mann B, Saloga J, Vieluf I, Vieths S, Zuberbier T. Vorgehen bei vermuteter Nahrungs-mittelallergie bei atopischer Dermatitis. Allergo J 2008 (im Druck), AWMF Leitlinien-register Nr. 061/010, www.awmf-online.de.

5 Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel T.EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61: 1377–1384.

6 Kleine-Tebbe J, Lepp U, Niggemann B, Saloga J, Vieluf I, Vieths S, Werfel T, Zuber-bier T, Jäger L. In vitro Diagnostik von Nahrungsmittelallergien. Positionspapier derDGAI. Allergo J 2001; 10: 333–339, AWMF-Leitlinienregister Nr. 061/008,www.awmf-online.de.

7 Erdmann SM, Werfel T. Hämatogene Kontaktekzeme durch Nahrungsmittel. Haut-arzt 2006; 57: 116–120.

8 Werfel T, Reese I. Diätetik in der Allergologie. 2. Auflage, Dustri-Verlag, München,2006.

9 Lepp U, Ehlers I, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, Kleine-Tebbe J, Niggemann B, Sa-loga J, Vieluf I, Vieths S, Zuberbier T, Werfel T. Therapiemöglichkeiten bei Nahrungs-mittelallergie. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Allergie und KlinischeImmunologie (DGAI) und des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA). All-ergo J 2002; 11: 158–162, AWMF-Leitlinienregister Nr. 061/011, www.awmf-on-line.de.

10 Vieths S, Holzhauser T, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, Kleine-Tebbe J, Lepp U,Niggemann B, Raithel M, Reese I, Saloga J, Vieluf I, Zuberbier T, Werfel T. Neue De-klarationspflicht für Nahrungsmittelallergene in Lebensmitteln – Stellungnahme derArbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie undklinische Immunologie und des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen Allergo J2006; 2: 114–123.

Akademie 583

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

584 Akademie

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

1. Welche Aussage zumStellenwert der Anamnese bei Nah-rungsmittelallergie trifft zu?a) Die Anamnese einer Urticaria

führt in über 30 % zur Diagnoseeiner Nahrungsmittelallergie.

b) Der diagnostische Stellenwert derAnamnese ist niedrig bei verzögerteinsetzenden Symptomen, die inZusammenhang mit dem Genussvon Nahrungsmitteln gebrachtwerden.

c) Nahrungsmittelallergien könnensich grundsätzlich nicht beim ersten Genuss einer exotischenFrucht klinisch äußern.

d) Zuviel Fragen erzeugt beim Patienten viele Ängste – ein Screening-Prick-Test ist beivermuteter Nahrungsmittelallergieratsamer als Nachfragen.

e) Eine Anamnese einer Kuhmilchal-lergie vom Soforttyp wird durcheinen negativen Prick-Test gegenKuhmilch widerlegt.

2. Welche Aussage zumStellenwert des Atopie-Patch-Testsbei Nahrungsmittelallergie trifft zu?a) Der Atopie-Patch-Test kann eine

sinnvolle Ergänzung in der Spezialdiagnostik bei Verdacht aufNahrungsmittel-triggerbare Neurodermitis oder eosinophileÖsophagitis darstellen.

b) Der Atopie-Patch-Test ist seit derEinführung standardisierterExtrakte kostengünstig und wenigstöranfällig durchführbar.

c) Der Nachweis von spezifischemIgE gegen Nahrungsmittel oderpositiven Prick-Test-Reaktionenstellt eine Kontraindikation vonAtopie-Patch-Testungen mit Nahrungsmitteln dar.

d) Der Atopie-Patch-Test deckt häufig Triggerfaktoren der „intrin-sischen“ Variante der atopischenDermatitis auf.

e) Ein positiver Atopie-Patch-Testgegen Hühnerei ist der Beweis derTriggerung der atopischenDermatitis durch Hühnerei.

3. Welche Aussage zumStellenwert von In-vitro-Testungenbei Nahrungsmittelallergie trifft zu?a) IgE-Testungen müssen stets vor

oralen Provokationstestungendurchgeführt werden, der Prick-Test ist nicht ausreichendzuverlässig.

b) Spezifisches IgG ersetztzeitaufwendige oraleProvokationstestungen und zeigtrelativ sicher Spättypreaktionengegen Nahrungsmittelallergene an.

c) Die Höhe des spezifischen IgE gegen Nahrungsmittel korreliertmit der Wahrscheinlichkeit vonklinischen Reaktionen in Kohortenstudien.

d) Die Bestimmung des spezifischenIgE muss bei Kleinkindern beiVerdacht auf Nahrungsmittelaller-gie durchgeführt werden, derPrick-Test ist hier kontraindiziert.

e) Rekombinante Allergene zeigenim IgE-Test in der Regel sichererals klassische Extrakte eine Nahrungsmittelallergie an.

4. Welche Aussage zur Kuhmilchall-ergie trifft zu?a) Eine Sensibilisierung gegen

Laktose ist der häufigste Grundder Kuhmilchallergie.

b) Kuhmilchallergien sind niegefährlich.

c) Kreuzreaktionen zwischenKuhmilch und Rinderfleisch sindhäufig.

d) Kuhmilch-allergische Kinder können auch auf hypoallergeneMilch klinisch reagieren.

e) Eine vermutete Ekzemverschlech-terung durch Kuhmilch ist am sichersten durch eine gezielte Diätzu diagnostizieren.

5. Welches Organ ist bei Nahrungs-mittelallergien typischerweisenicht betroffen?a) Hautb) Schleimhautc) Lunged) Speiseröhree) Niere

6. Welche Angabe zur Bananen-allergie trifft zu?a) Das Risiko für junge Ärzte,

derzeitig eine Bananenallergie zuentwickeln, ist deutlich geringerals für Ärzte vor 20 Jahren.

b) Birkenpollen und Bananen führenzu immunologischen Kreuzreak-tionen.

c) Bananenallergien gibt es nicht, es handelt sich meist um Pseudo-allergien gegen biogene Amine.

d) Sensibilisierungen gegen Bananenlassen sich im Prick-Test nichtnachweisen.

e) Bananenallergien sind beiKindern häufiger als bei Erwachsenen.

7. Welche Aussage zurTraubenkrautpollenallergie(Ragweedpollenallergie) trifft zu?a) Die Frage hat in einem Kapitel

zur Nahrungsmittelallergie nichtszu suchen, denn Traubenkrautpol-len kann man nicht essen.

b) Es gibt Kreuzreaktionen zwischenMelonen und Traubenkrautpollen.

c) Traubenkrautpollen sind füreuropäische Allergologen nichtvon Interesse, da sich ihre Verbrei-tung auf den amerikanischenKontinent beschränkt.

d) Traubenkrautpollenallergien tre-ten meist in Kombination mitBirkenpollenallergien auf und somit auch zusammen mit Apfel-,Karotte-, oder Haselnussallergien.

e) Atopiker entwickeln keine Traubenkrautpollenallergien.

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

Akademie 585

JDDG | 7˙2008 (Band 6)

8. Welche Aussage zur Pfirsichaller-gie trifft nicht zu?a) Die Pfirsichallergie ist meist

IgE-vermittelt.b) Norddeutsche Birkenpollenallergi-

ker entwickeln meist eine „milde“Symptomatik, wenn sie allergischauf Pfirsich reagieren.

c) Die Pfirsichallergie ist in Spanienhäufig.

d) Apfelallergien können schwerwie-gende, systemische Reaktionen beiPfirsichallergikern hervorrufen.

e) Pfirsichallergiker vertragengeschälte Pfirsiche in der Regel gut.

9. Welche Aussage trifft zu?a) Schwere oder tödliche Reaktionen

auf Nahrungsmittel sind in derKleinkindperiode am häufigsten.

b) Der anaphylaktische Schock istdie häufigste Todesursache beiNahrungsmittelallergie.

c) Erdnüsse gehören nicht zu den gefährlichen Allergenen.

d) Der Schweregrad einer klinischenReaktion ist kein guter Prädiktorfür den Schweregrad von Folgere-aktionen auf Nahrungsmittel.

e) Die spezifische Immuntherapie ist die Therapie der Wahl beischwerer Nahrungsmittelallergie.

10. Welche Aussage zu glutenhalti-gem Getreide trifft nicht zu?a) Weizengluten ist das Hauptaller-

gen des Weizens. b) Gluten kann aufgrund der 2 %-

Regel in versteckter Form vonHerstellern bestimmtenLebensmitteln in geringerKonzentration zugesetzt werden.

c) Gluten kann spezifisches IgE induzieren.

d) Weizengluten kann bei vermuteterWeizenallergie zur oralen Provokation verwendet werden.

e) Die Zöliakie ist nicht IgE-vermittelt.

Liebe Leserinnen und Leser,der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 14. August 2008.Die richtige Lösung zum Thema „Reaktive Hyperplasien, Präkanzerosen und Neoplasien der Mundschleimhaut“ in Heft 3(März 2008) ist: 1e, 2b, 3e, 4e, 5c, 6b, 7d, 8a, 9a, 10d.Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.