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Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Neue DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz
Matthias Pirlich
Abteilung Innere Medizin I Evangelische Elisabeth Klinik I 10785 Berlin
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 2
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Akutes Leberversagen
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 3
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Akutes Leberversagen
� 200 – 500 Fälle pro Jahr� Potenziell reversibel, hohe Letalität (> 50 %)
�Hyperakut < 7 Tage zwischen Beginn und Enzephalopathie�Akut 7-28 Tag zwischen Beginn und Enzephalopathie
�Subakut > 28 Tag zwischen Beginn und Enzephalopathie
� Häufigste Ursachen: Virushepatitis, Intoxikationen (z.B. Paracetamol, Amanita), medikamentös (z.B. Phenprocoumon, INH)
Canbay A Dt. Ärzteblatt 2011
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 4
Bei mangelernährten ALV Patienten sollte wie bei anderen kritisch Kranken unverzüglich eine Ernährungstherapie begonnen werden.
Bei normal ernährten Patienten sollte eine Ernährungstherapie begonnen werden, wenn innerhalb der nächsten 5-7 Tage keine adäquate orale Ernährung zu erwarten ist.
Akutes Leberversagen – Indikation für die Ernährungstherapie
CCP
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 5
Patienten mit milder Enzephalopathie können oral ernährt werden, so lange die Schutzreflexe (Husten, Schlucken) intakt sind. Wenn der Nährstoffbedarf dadurch nicht gedeckt werden kann, sollte Trinknahrung eingesetzt werden.
Patienten die nicht oral ernährt werden könne, sollten eine EN über nasogastrale /nasojejunale Sonde erhalten.
Da keine Daten über spezifische Sondenkostformen vorliegen, können Standarddiäten verwendet werden.
Akutes Leberversagen – Wie soll die Ernährungstherapie durchgeführt werden ?
CCP
CCP
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 6
Zur Prävention einer Hypoglykämie sollten 2-3 g/kg KG/d Glukose appliziert werden. Fette können parallel 0.8-1.2 g/kgKG/d gegeben werden.
Beim hyperakuten Leberversagen sind Aminosäurelösungen nicht zwingend erforderlich. Beim akuten oder subakuten Leberversagen sollten 0.8-1.2 g/kg KG/d AA gegeben werden, um die Proteinsynthese zu unterstützen.
Akutes Leberversagen – Wie sollte die parenterale Ernährung durchgeführt werden ?
CCP
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 7
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Leberzirrhose
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 8
Müller MJ et al. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28: 66
Häufigkeit von Mangelernährung bei Leberzirrhose
n=212
BMI < 18,5 wasting* AMA < 10.P**0
25
50
75
100
12%5%
83%
*wasting= weight loss > 10%
in 6 months
**AMA=Arm muscle area < 10.perzentile
Pre
vale
nce
(%)
n=212
Ursachen Folgen
� Hypermetabolismus Erhöhter Bedarf� Erhöhter Proteinumsatz� Entzündung
� Appetitverlust Verminderte Aufnahme� Portale Hypertension� Körperliche Inaktivität
� Verminderte Glykogenspeicher Gestörter Metabolismus� Gestörte GH/IGF-Achse� Testosteronmangel� Insulinresistenz
Ursachen der Mangelernährung bei Lebererkrankungen
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 9
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 10
Wie sollen diese Patienten ernährt werden?Gibt es eine Leberdiät?
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 10
Gibt es eine Leberdiät?
7,5 kg für nur € 27,99 450 g für nur € 5,49
Reismehl 26 %, Gflügelfleischmehl 14 %, pflanzl Eiweiße, Öle, Fette; Pflanzl. Nebenerzeugnisse
„Protein-, Phosphat- und Natriumarm“
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 11
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 12
Ernährung bei LeberinsuffizienzEuropäische Praxis
Umfrage in Großbritannien, 1064 Patienten64 Hepatologie / Gastroenterologie Abteilungen
Verordnete Diät Ärzte „Dietitiens“keine Eiweißrestriktion 27% 42%Restriktion 30-50 g/d 40% 48%
< 30 g/d 33% 10%
Eiweißrestriktion in 44% der befragten Abteilungen verordnetallein zur HE Prophylaxe, obwohl nie eine HE Episode vorlag
Soulsby & Morgan, BMJ 1999, 318:1391
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 12
Diät bei Lebererkrankungen ??
� Es gibt keine spezielle „Leberdiät“
� Eine generelle Proteinrestriktion bei Lebererkrankungen ist obsolet
� Patienten mit Leberzirrhose haben einen erhöhtenProteinbedarf
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 13
Erhöhter Proteinbedarf bei Leberzirrhose
0
-1.5
1.5B
alan
ce [g
Pro
tein
/kg/
d]
Proteinaufnahme [g/kg/d]0,5 0,80
Zirrhose
TraumaSchwere Verletzung
Kondrup & Nielsen, Z Gastroenterol 1996, 34: 26-31
Gesunde
Unterernährung
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 14
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 15
Increased protein requirement in cirrhosis
Glycogen storage
Gluconeogenesis
EthanolIGF-1
Oxidation of BCAA
Protein degradation
Protein requirement
TNF-α, IL1 IL6
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 16
Einfache Bedside-Methoden wie der NRS-2002, SGA oder Anthropometrische Messungen sollten verwendet werden, um Risikopatienten zu identifizieren.
Um die Mangelernährung zu quantifizieren werden der bioelektrische Phasenwinkel oder die Bestimmung der Körperzellmasse empfohlen, trotz Limitationen bei Patienten mit Aszites.
Leberzirrhose – wie sollte die Mangelernährung diagnostiziert werden?
B(BM)
B(BM)
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 17
Proteindepletion bei Leberzirrhose: prognostische Bedeutung
Pirlich et al., Hepatology 2000; 32: 1208-15
n=20 n=21 n=20
p<0.0001
p<0.01 p<0.05
TBP≥≥≥≥65% of normal (n=73)
TBP<65% of normal (n=73)
Selberg et al., Hepatology Res 1999; 16: 26-48
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 18
Impact of malnutrition after liver transplantation
Selberg et al., Hepatology 1997; 16: 26-48
Independent prognostic factors:
�Hypermetabolism
�Malnutrition
1 year post LTx survival88% vs 62%
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 18
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 19
Bei mangelernährten Patienten sollte eine individuelle Ernährungsberatung +/- Trinknahrung als effektive Erstlinien-Therapie verwendet werden.
Supplementierende EN ist indiziert, wenn LC-Patienten die Ernährungsziele mit normaler Nahrung nicht erreichen.
Parenterale Ernährung sollte erwogen werden bei Patienten mit ungeschützten Atemwegen und Enzephalopathie, wenn die Schutzreflexe eingeschränkt sind oder eine EN kontraindiziert oder unpraktikabel ist.
Leberzirrhose – Indikation für die Ernährungstherapi e
B
A
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 20
Prognostische Bedeutung der Nahrungszufuhr bei alkoholischer Lebererkrankung
caloric intake [kcal/d]
0
20
40
60
80
100
< 1000 1001-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
>3000
6-m
onth
-mor
taliy
(%
) p = 0,0001n = 245
Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 20
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 21
Eine individualisierte Ernährungsberatung sollte erfolgen, um die Nahrungsaufnahme und den Ernährungsstatus zu verbessern.
Leberzirrhose – Wie sollte die orale Ernährung durchgeführt werden?
B
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Manguso F et al. Clin Nutrition 2005; 24: 751-759
90 patients30 CHILD A; 60 CHILD B
dietary counselling
spontaneous intake dietary counselling
spontaneous intake
1 3 6
A:
B:
goal: 30 – 40 kcal/kg bw16% energy from protein, 30% lipids und 54% carbohydrates= ca. 1.5 g/kg bw protein
months
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 22
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 23
B
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
3,00
4,00
5,00
Baseline 3 Month 6 Month
20,0040,0060,0080,00100,00120,00140,00
3,00
4,00
5,00
Baseline 3 Month 6 Month
20,0040,0060,0080,00100,00120,00140,00
A.
B.
Albumin [g/dl]
Albumin [g/dl]
CHI
CHI
Intervention
Intervention
Manguso F et al. Clin Nutrition 2005; 24: 751-759
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 24
Trinknahrung sollte eingesetzt werden, wenn der Nährstoffbedarf durch orale Ernährung allein nicht gedeckt werden kann. Sie sollte spätabends oder als nächtliches Suppleme nt gegeben werden.
Leberzirrhose – Wie sollte die orale Ernährung durchgeführt werden?
A
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Stickstoffbilanz
Proteinumsatz
Glucagonspiegel
Fettoxidation
Harnstoffproduktion
Swart 1989
Zillikens 1993
Chang 1997
Cunha 2004
Ymauchi 2001
Nakaya 2002
Okamoto 2003
Fukushima 2003
Tsuchiya 2005
Nakaya 2007
Proteinstoffwechsel bei Leberzirrhose: Effekt eines „Spätstücks“
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 25
Plank, LD et al. Hepatology 2008; 48: 557-566
Nächtliche Ernährungssupplementation bei Leberzirrhose
N=52
N=52
Intervention: 2 Packungen Trinknahrung: 710 kcal, 2 6 g Protein für 12 Monate
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 26
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 27M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 27
Plank, LD et al. Hepatology 2008; 48: 557-566
Nocturnal supplementation in liver cirrhosis
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 28M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 28
Plank, LD et al. Hepatology 2008; 48: 557-566
� Improvement of QoL in 10 of 12 Categories
Nocturnal supplementation in liver cirrhosis
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 29
Breakfast improves cognitive functions in liver cirrhosis
Vaisman N et al. Am J Clin Nutr 2010
� N=21, Child A vs. n=21 healthy controls
� Breakfast 500 kcal, 21 g protein
� cognitive function pre / post (NeuroTrax, NY)
� Improvement of awareness and executive functions
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 30
Die EN sollte im Allgemeinen mit einer Standard-Sondenkost erfolgen.
Bei Patienten mit Aszites sollten energiedichte Sondenkostformen (1.5 kcal/ml) eingesetzt werden, um die Flüssigkeitsüberladung zu minimieren
Eine Sondenkost mit hohem Anteil verzweigtkettiger Aminosäuren sollte verwendet werden, wenn unter EN eine hepatische Enzephalopathie auftritt.
Leberzirrhose – Wie sollte die enterale Ernährung durchgeführt werden?
A
CCP
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 31
Eine Gesamtenergiezufuhr von 30-35 kcal/kg/KG/d und eine Proteinzufuhr von 1.2-1.5 g/kg/KG/d sollten gegeben werden.
Eine Sondenernährung (auch nasogastral) oder Trinknahrung sollte durchgeführt werden, wenn die orale Nahrungszufuhr nicht ausreichend ist (auch im Falle von Ösophagusvarizen).**
Eine PEG-Anlage ist mit höherem Risiko für Komplikationen assoziiert und sollte nur in Ausnahmefällen verwendet werden.
**Cabré 1990, Kearns 1992, DeLeidnghen 1997
Leberzirrhose – wie ist der Energie- und Proteinbedar f?
Was ist der optimale Zugangsweg?
B
A
CCP
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Intervention: 2115 kcal/day
Controls: 1320 kcal/day
Malnutrition bei fortgeschrittener Zirrhose: Effekt einer 3wöchigen Sondenernährung
Intervention: 2115 kcal/day
Controls: 1320 kcal/day
Controls (n=19) Tube feeding (n=16)pre post pre post
Mortality 47% 12%*
Albumin 24.3±0.9 25.9±1.5 25.2±1.1 29.4±1.3**
Child-Score 11.1±0.4 11.0±0.5 11.9±0.5 10.3±0.7**
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 32
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 33
Vor Ernährungstherapie Nach 6 Wochen Therapie
FK, 61 Jahre, Leberzirrhose Child C
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 34
Glukose sollte 50-60 % der Nicht-Eiweiß Energie abdecken.
Eine Hyperglykämie sollte unbedingt vermieden werden. Im Falle einer Hyperglykämie sollte die Glukoseinfusion auf 2-3 g/kg KG/d reduziert und Insulin gegeben werden.
Fette sollten 40-50 % der Nicht-Eiweiß-Energie abdecken und einen niedrigeren Anteil an n-6 ungesättigten Fettsäuren haben als Sojaöl (n-6:n-3=8:1).
Leberzirrhose – wie sollte die parenterale Ernährung erfolgen ?
C
CCP
C
Plauth et al. 2012
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 35
Bei kompensierter Zirrhose sollten 1.2 g/kg KG /d Aminosäurelösungen gegeben werden: bei dekompensierter Zirrhose mit Mangelernährung 1.5 g/kg KG/d.
Eine Leber-adaptierte komplette AA-Lösung sollte bei schwerer Enzephalopathie Grad III- IV gegeben werden. **(mehr VKAS, weniger aromatische AA und Methionin / Tryptophan.
Wasser, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente sollten den täglichen Bedarf decken.
** Nalor CD, Metaanalyse, Gastroenteorlogy 1989
Leberzirrhose – wie sollte die parenterale Ernährung erfolgen ?
B
A
CCP
DGEM-Leitlinie Leberinsuffizienz 2012
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 36
Zhou Z et al., in Nutrition, Diet Therapy and the Liver, CRC Press 2010
Mikronährstoffe bei chronischen Lebererkrankungen
Mögliche Defizite� Zinc
� Folate
� Vitamin B1 (Thiamin)
� Vitamin B2 (Riboflavin)
� Vitamin B6 (Pyrodoxin)
� Vitamin A, D, K
� Magnesium
� Selenium� Exakte Prävalenz ist unbekannt
� Das Ausmaß der Mangelernährung korreliert mit dem Defizit an Mikronährstoffen
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 17.03.2011 Seite 37
Mikronährstoffe bei chronischen Lebererkrankungen, Empfehlung
� Vitamin B1 (Thiamin), initial 100-200 mg i.v. für 5 Tage
� Ggf. Vitamin K i.v.
� Zink 2 x 10 mg
� Ggf. Multivitamin-Präparate während der ersten 2 Wochen
Plauth M et al., Akt. Ern.-Med, 2007
Keine kontrollierten Studien, Pragmatismus!
� Bei Leberzirrhose ist eine schwere Mangelernährung häufig
� Sofortiger Handlungsbedarf
� Adäquate Energie- (30-35 kcal/kg KG) und Proteinzufuhr (1,2-1,5g/kgKG) sichern
� Nur bei Proteinintoleranz: kurzzeitige Proteinrestriktion und VKAS
� Ein „Spätstück“ verbessert� den Ernährungszustand� den funktionellen Status� den klinischen Verlauf
Zusammenfassung
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 38
M. Pirlich | Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin | 16.11.2012 Seite 39
Vielen Dank!