O p e r a t i v e Orthop~idie und T raum a to lo g i e

1998;10:309-16 (Heft 4), �9 Urban &Vogel, Miinchen

Neue Osteosynthesetechnik zur subkapitalen Metatarsal-

osteotomie beim Hallux valgus

317

Neue Verfahren

Rudolf Stoffella*

Zusammenfassung

Operationsziel Korrektur der Achsenfehlstellung des Os metatarsale I in allen Ebenen mit einem Osteosyntheseimplantat. Belastungsstabile Osteosynthese.

Indikationen Hallux-valgus-Fehlstellung.

Kontraindikationen

Operationstechnik

Ergebnisse

Arthrose im GroBzehengrundgelenk. Ausgepr/~gte Osteoporose. Prim~ir chronische Polyarthritis.

Subkapitale modifizierte Chevron-Osteotomie. Stellungskorrek- tur erst nach der Osteotomie und nicht durch die Osteotomie. Einsetzen einer DC-Halluxspange (dynamische Kompressions- spange) in den Markraum des Os metatarsale I u n d Verschrau- bung des Metatarsalk6pfchens mit dem Implantat.

Von 1993 bis 1996 wurden 75 Korrekturosteotomien an 68 Pati- enten durchgeftihrt. 72 operierte FiiBe konnten im Zeitraum von einem Jahr und vier Jahren nachuntersucht werden. Der Hallux- valgus-Winkel wurde um durchschnittlich 18 ~ und der Intermeta- tarsalwinkel um durchschnittlich 6 ~ verbessert. 95% der Patien- ten waren zufrieden. Uber 50% der Patienten konnten bereits nach zwei Wochen Komfortschuhe tragen.

*Zentrum ftir FuB- und Gelenkchirurgie, Privatspital Goldenes Kreuz (Vorstand: Dr. R. Stoffella), Wien

I)ie Me dizingeschiehte ist ~!i!ii! ~ voU yon angepriesenen Me- thoden, die oft genug, meist : ohne den Abgesang ihrer Protagonisten, wieder ver- schwunden sind. Anderer- :: seits haben vie!eneue

nicht immer ge~ad~a~ soll es auch anders se~!~! Die anschlieBenden Beiir~ ge m6gen unter dieser Prfi~ misse gelesen werden. Auf- ........ geschlossenheit, n t i c h t e r n e Analyse, auch e i g e n e r , F ~ higkeiten und Erfahrung e verantwortun~sV0!!~

gleiten. Nur das V e f f ~ : i~ ~ wird sich durchsetze~i:d~ ~ diese Prtifungen b e s t ~ d ~ n hat.

318 Stoffella R.

Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus Operat Orthop Traumatol 1998;10:317-25 (Heft 4)

V o r b e m e r k u n g e n

Bei der subkapitalen Osteotomie des ersten Mittel- fuBknochens zur Korrektur eines Hallux valgus soil- ten die Fragmente wegen der Gefahr einer Disloka- tion fixiert werden [9]. Aufgrund der anatomischen Verhfiltnisse ist eine belastungsstabile Osteosynthe- se technisch schwierig und aufwendig, so daB sich als KompromiglOsung eine Fixierung mit Kirschner- Draht oder Verschraubung anbietet. Ihr Nachteil be- steht darin, dab die Osteosynthese wegen der ho- hen Scher- und Biegekr~ifte kaum tibungsstabil ist und die Wiederherstellung der Beweglichkeit in den

GroBzehengelenken deshalb l~inger dauert [10]. Da- zu kommt, dab eine Lateralisierung des Metatarsal- k6pfchens tiber mehr als eine halbe Schaftbreite zu einer instabilen Fixation fOhrt [12].

Es wurde daher eine neue Teehnik entwickelt, die re- lativ einfach ist, eine genau bestimmbare Achsen- korrektur erm6glicht und zu einer zuverl~issigen Fixation fOhrt. Sie wurde erstmals 1993 angewen- det. Die Stabilit~it der Osteotomie wird durch ein neuartiges Osteosyntheseimplantat - die dynami- sche Kompressionsspange oder DC-Halluxspange - erreicht.

Operationsprinzip und-ziel

Subkapitale Korrekturosteotomie des ersten MittelfuBknochens yon einer dorsomedialen Inztsion. Die Osteotomie entspricht einer modifizierten Chevron-Osteotomie [1] mit einer nach distal offenen 90 ~ bis 120~ Es wird kein Knochenkeil entnommen. Die AchsenfehlsteHung wird mit Hilfe eLnes Implantats, der sogenannten DC-Halluxspange, korrigiert. Die Stabilit~it der Osteosynthese wird fiber ei- ne Zuggurtung erreicht. Die Vorspannung entsteht durch die gleitende Verankerung der sogenannten DC-Halluxspange im Markraum (ReibschluB) und durch die Belastung. Die knficherne Abstfitzung er- folgt fiber die Osteotomiefl~ichen. Es kiinnen damit die auf die Osteotomie einwirkenden ZugkcMte, ~ihn- lich wie bei einer Zuggurtungsplatte, iiber das Implantat neutralisiert und die Druckkraft auf die Osteoto- mie iibertragen werden. Dabei kommt es zu einer dynamischen Kompression [10].

Vortei le

Lateralverschiebung des Metatarsalk6pfchens um Markraumbreite m6glich, wenn die mediale Kortika- lis des distalen Fragmentes auf die laterale Kortikalis des proximalen gestellt wird.

Drei Implantatgr/Sgen erlauben eine unterschiedli- che Lateralisierung des distalen Fragmentes.

Varisierung, Rotation und/oder Verschiebung des Metatarsalk6pfchens nach plantar durch unterschied- liche Lage des Implantates m6glich. Die Achsenkor- rektur erfolgt nicht 0ber die Osteotomie, sondern durch das Implantat.

Es k6nnen auch Valgusfehlstellungen von mehr als 45 ~ mit einem Intermetatarsalwinkel von mehr als 20 ~ korrigiert werden. Eine Osteotomie der Basis des

e r s t e n Mittelfugknochens mit einer distalen Weich- teilablOsung ist bei diesen Patienten nicht mehr er- forderlich.

Sofortige Belastungsstabilit~it.

Freie Beweglichkeit im Grogzehengrundgelenk.

Postoperative Mobilisierung in einfachen Konfek- tionssandalen mit flexibler Sohle (siehe Abbildung 2).

Nachte i le

Osteosynthesematerial muB entfernt werden.

Indikaf ionen

Hallux-valgus-Fehlstellung von mehr als 20 ~

Schmerzhafte Pseudoexostose.

Entztindliche Schwellungen des GroBzehengrundge- lenks auch ohne Schuhdruck.

Die ideale Indikation ist eine mittelgradige Defor- mit~it mit einem Intermetatarsalwinkel um 20 ~ und einem Hallux-valgus-Winkel um 45 ~ Das Patienten- alter ist bei normaler Knochendichte nicht von Be- deutung.

Stoffella R, Osteosyathesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hal[ux valgus

Operat Orthop Traumatol 1998;10:317-25 (Heft 4) 319

Kontraindikationen

Arthrose im GroBzehengrundgelenk mit Bewegungs- einschr~inkungen von weniger als 40 ~ Dorsalexten- sion. Eine leichte Arthrose stellt keine Kontraindi- kation dar.

Ausgepr~gte Osteoporose (wegen der mOglichen Probleme mit der Schraubenverankerung).

Primer chronische Polyarthritis. Hier ist eine Resek- tionsarthroplastik oder eine Gelenkersatzoperation indiziert.

Entztindliche Haut- und Weichteilverfinderungen.

Patientenaufld~irung

Risiko von Wundrandnekrosen und Dehiszenzen mit der Gefahr einer Infektion.

Postoperatives H~imatom oder Weichteilschwellun- gen m0glich.

Implantatentfernung nach ftinf bis sechs Wochen notwendig, wobei der Zeitpunkt vonder Gr613e der Kontaktfl~ichen und dem Stand der Knochenheilung abh~ingt.

Verletzung eines sensiblen Zehennervs.

VerzOgerte Knochenheilung oder Pseudarthrose so- wie Fragmentdislokation bei vorzeitiger Implantat- entfernung oder Implantatbruch.

Bewegungsst6rungen im Grof3zehengrundgelenk.

Ern~ihrungsst/Srungen des Metatarsalk6pfchens (sel- ten) m6glich. Dann kann eine weitere Operation er- forderlich werden.

Thromboseprophylaxe bei Risikopatienten notwen- dig.

Operationsvorbereitungen

Dorsoplantare und seitliche R6ntgenaufnahme des VorfuBes unter Belastung.

Bei Pronationsfehlstellung der GroBzehe tangentiale Aufnahme der Sesambeine.

Bestimmung des Hallux-valgus-Winkels, des Inter- metatarsalwinkels, der Gelenkkongruenz und des Metatarsalindex.

Zeichnerische Planung der erforderlichen Achsen- korrekturen (Abbildungen la und lb).

Hallux- valgus- / Winkel~ x~, !ntermetatarsal-winkel

\

Abb. l a Abb. lb

Abb. l a Bestimmung des Hallux-valgus-Winkels, des Interme- tatarsalwinkels und der geplanten Osteotomie auf einer Scha- blone.

Abb. lb Geplante Korrektur des MetatarsalkOpfchens mit der dazu erforderlichen SpangengrOl3e und den neuen Winkelstel- lungen.

Abb. 2 Konfektions- sandale mit verstellba- rem Klettverschlul3.

Konfektionssandale mit verstellbaren Riemen vor der Krankenhausaufnahme besorgen (Abbildung 2).

Grtindliche Reinigung von Ful3 und Zehenn~geln am Vorabend der Operation.

lnstrumentarium

An speziellen Instrumenten (Firma Waldemar Link GmbH & Co, Hamburg): -Dynamische Kompressionsspange nach Stoffella

mit drei verschiedenen Kr6pfungen (Abbildung 3a). Das Implantat besteht aus einem 1,7 mm star- ken Stahldraht, der in der Form einer Spange ge- bogen ist. Das gebogene Ende ist zu einer Ose ge- rundet, durch die eine 4 mm dicke Kleinfragment- Spongiosaschraube gesteckt werden kann, um die Ose an das Metatarsalk6pfchen anzuschrauben (Abbildung 3b). Die Spange ist in drei verschie- denen Ausfiihrungen 3 mm, 6 mm und 9 mm nach

320

Stoffella R. Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus

Operat Orthop Traumato11998;10:317 25 (Heft 4)

Abb. 3a Abb. 3b

Abb. 3a Dynamische Kompressionsspange.

Abb. 3b Verbindung zwischen der Spangen6se und der Spongiosaschraube.

Abb. 3e Dynamische Kompressionsspange mit drei verschiedenen Kr6pfungen. Abb. 3c

Abb. 3d Abb. 3e

Abb. 3d Geh6hlte Unterlegscheibe.

Abb. 3e Setzzange mit der komprimier- ten DC-Halluxspange zum Einsetzen in den Markraum.

Abb. 3f Abb. 3g

Abb. 3f Einschlaginstrument.

Abb. 3g Hebel und Tiefenlehre zum La- teralisieren des K6pfchens und zur Uberpriifung der Tiefe des Markraums. Die 40-mm-Marke entspricht dem Sitz der Schraube im Metatarsalk6pfchen.

der 0 s e ba jone t ta r t ig versetzt , u m die gewtinschte

Latera l i s ierung zu erzielen (Abb i ldung 3c). Die

Schenkel der Spange sind gewellt und abgespreizt , dami t sie un te r e iner V or s pannung im M a r k r a u m

des Meta ta rsa le , ,veranker t" w e r d e n k6nnen . - Unte r l egsche ibe ,,geh/3hlt", wird zur Kon tak tve r -

besserung zwischen S c h r a u b e n k o p f und 0 s e einge-

setzt (Abb i ldung 3d). - Spong iosasch rauben 4 m m im G e w i n d e d u r c h m e s -

ser und 20 m m bis 28 m m Lfinge.

- Se tzzange (Abb i ldung 3e).

- E insch lag ins t rument (Abb i ldung 3f).

- H e b e l und Tiefenlehre (Abb i ldung 3g).

- Repos i t ionszange . - Spiralbohrer , 2,5 m m dick.

- Imbussch raubendrehe r . - Schraubenmegger~i t .

- Minis~ige. - Kleine H o h m a n n - H e b e l .

- Luer.

- Kleines Raspa to r ium.

- Sei tenschneider .

- Hamme r .

- Meigel . - Spitzzange. - Bohrd rah t , 1,6 m m dick.

A n f i s t h e s i e u n d L a g e r u n g

- Leitungsan~isthesie ( sogenann te r Kn6che lb lock :

B lockade des Nervus tibialis pos te r io r auf HOhe

des Mal leolus medial is pos te ro la te ra l der Ar t e r i a

tibialis sowie B lockade des Nervus p e r o n e u s pro- fundus und Nervus p e r o n e u s superficialis zwi-

schen der Sehne des Musculus tibialis an te r io r und

der Sehne des Musculus hallucis longus auf H 6 h e der In te rmal leo la r l ine e twa [20 cm 3 Lokalan~isthe-

t ikum]) ode r Al lgemeinna rkose .

- Racken lage . - Ke ine Blutsperre .

Stoffella R. Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beirn Hallux valgus

Operat Orthop Traumato11998;10:317-25 (Heft 4) 321

Operationstechnik Abb. 4 bis 15

N. digitus dors. halluc.

N. cutaneus dors. med.

N. cutaneus dors. med. Periost /!

/ /

M. extensor halluc. Ion~

M. extensor halluc, b

Abb. 4 Abb. 5

Abb. 4 Die leicht geschwungene dorsomediale Hautinzisi- on yon etwa 5 cm Liinge beginnt distal der Pseudoexostose und verl~iuft nach proximal parallel zur L~ingsachse des Os metatarsale I. Schonung des Ramus medialis des Nervus cutaneus dorsalis medialis.

Abb. 5 Beiseitehalten der Haut mit Zweizinkerhaken und Mobilisierung der Sehne des Musculus extensor hallucis longus. Lingsspaltung der Gelenkkapsel iiber der Pseudo- exostose und des Periosts des Os metatarsale I.

Abb. 6 Bei gebeugtem Grundgelenk wird die Pseudoex- ostose mit einem 1 bis 1,5 cm breiten MeiBel abgemeiBelt und die Resektionsfl~iche mit dem Luer gegl~ttet. Subpe- riostales Darstellen der subkapitalen Region mit kleinen Hohmann-Hebeln.

Abb. 7 Festlegen der Osteotomieschnitte: Die Spitze der Winkelosteotomie liegt auf der Schaftl~ingsachse im Schnittpunkt eines Kreisbogens mit Zentrum im Metatar- salk/)pfchen. Die von distal her auf diesen Schnittpunkt ge- richteten S~geschnitte schlieBen einen nach distal offenen Winkel yon etwa 90 ~ bis 120 ~ ein. Mit einem leicht schr~igen Verlauf der Osteotomie yon medial proximal nach lateral distal kann das Metatarsale I durch Lateralverschiebung des distalen Fragmentes verlangert werden. Ein Bohrdraht (1,6 mm) wird zuerst durch die geplante Osteotomiespitze als ,Fiihrungsdraht" eingebracht. Die Osteotomie wird mit der oszillierenden S~ige und einem schmalen S~geblatt yon medial her durchgefiihrt.

Pseudoexostose

J "

Gelenkfl&che

\

Abb. 6

Schaftl~ingsachse . . . / .........

f ~ - _ .

Fuhrungsbohrdraht / - - "

Metat~rsalk6pfchen X~,~/ ~ "

90"--120 ~

Abb. 7

322

Stoffella R. Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus

Operat Orthop Traumatol 1998;10:317-25 (Heft 4)

Knochel

Abb. 8 Das Kopffragment wird mit einem Osteoto- miehebel, der mit der Spitze in den Markraum ein- gefiihrt wird, nach lateral verschoben und mit einer Knochenfal3zange fixiert.

Abb. 9b

\\

Abb. 9a

Abb. 10

Abb. 9a Die Tiefe des Markraumes wird mit einem intramedull~ir eingef0hrten Mel3ger~it bis zum geplanten Osensitz, der etwa in der Mitte des Metatarsalk6pfchens liegen soil, OberprOft. Die Tiefenlehre entspricht der L~inge der Spange und hat den Osensitz (40 mm) markiert. Um eine dynamische Kompression zu erreichen, muB die Schenkell~inge mindestens 2 his 3 man kOrzer sein als die gemessene Tiefe des Markraumes. Es muf3 daher darauf geachtet werden, dab die Tiefenlehre um diese Strecke tiefer in den Markraum eingefOhrt werden kann. Zu lange Schenkel werden mit dem Seitenschneider gek0rzt.

Abb. 9b Entsprechend der gew0nschten Lateralisierung wird die Halluxspange mit der erforderlichen Osenversetzung gew~ihlt.

Abb. 10 Die Spange wird mit dem Setzger~it bis zur H~ilfte in den Markraum eingef0hrt.

Stoffella R. Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus

Operat Orthop Traumatol 1998;10:317-25 (Heft 4) 323

Abb; l l a Eine Pronationsfehlstellung der Zehe kann durch rotiertes Einsetzen der Spange in Supination korrigiert wer- den.

Abb. l l b Eine Varisierung kann durch eine schr~ige Implan- tation von distal medial nach proximal lateral erzielt werden. Es entsteht dabei eine Drei-Punkt-Abstiitzung der Spangen- schenke! innerhalb des Markraumes. Erst nach genauer Aus- richtung wird die Spange mit einem Einschlageger~it veran- kert. Ein Anbiegen der Ose ist zu vermeiden.

Abb. 12 Das Metatarsalk6pfchen wird an die Ose der Span- ge mit einer KnochenfaBzange herangeftihrt. Die Spitze der distalen Osteotomiefl~iche wird in den Schaft eingestaucht. Nach einer Plantarverschiebung liegt die Ose dorsal des K6pfchenmittelpunktes.

Abb. 13 Mit einem 2,5-mm-Bohrer wird durch die Ose in die Gegenkortikalis gebohrt und die L~inge der Schraube mit der MeBlehre yon der Ose bis tiber die laterale Kortikalis be- stimmt. Kein Gewindeschneiden. Einschrauben einer 4-mm- Spongiosaschraube in das Kopffragment. Sie soll die Gegen- kortikalis fassen.

Abb. 14 Ungef~ihr 1 cm vor dem Festziehen wird

Rotation in Supination

Abb. l l a Abb. l l b

Aufkippen

~ n Varus

Abb. 12

Rotation nach ~ ~ plantar

/ f "

eine spezielle Beilag- ~ , ",~1 scheibe unter den Schrau- ~, benkopf eingesetzt. Sie ist einseitig often und ge- h6hlt, damit sie auf der Ose aufsitzen kann.

Abb. 15 Die Kanten des / / ~ r tiberstehenden Metatar- salschaftes werden mit ei- nem Luer gegl~ittet. Die Kapsel wird gerafft

vern~iht; die Blutungen Abb. 13 Abb. 14 Abb. 15 werden gestillt und die Haut mit Einzelknopfn~ihten verschlossen. Keine Redon-Drainage. Sollte das GroBzehengrundgelenk inkongruent, also subluxiert oder luxiert sein, so mtissen zus~itzlich die lateralen Weichteile abgel6st werden. Vom gleichen Hautschnitt wird lateral die Adduk- torsehne aufgesucht und yon der Grundphalanx und vom fibularen Sesambein abgetrennt. Das Ligamentum metatarseum transver- sum profundum wird nicht durchtrennt. Die Gelenkkapsel wird mehrmals lateral l~ings inzidiert. Die mediale Kapsel wird dutch Entfernen eines etwa 5 ram breiten vertikalen Streifens geraftt, um die GroBzehe in achsengerechte Stellung zu bringen. Die Wun- de wird verschlossen und die GroBzehe mit einem Verband aus Elastomull leicht tiberkorrigiert.

324 Stoffella R.

Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus Operat Orthop Traumato11998;10:317-25 (Heft 4)

Postoperative Behandlung Unmittelbar postoperativ wird der Ful3 bis zum Knie mit einer elastischen Binde bandagiert und das Wund- gebiet gektihlt. Die K~ltetherapie in Zusammenhang mit der leichten Kompression soil die Schwellung vermindern und wirkt schmerzlindernd (zum Beispiel Aircast Bandage der Firma Aircast Europa GmbH, Stephanskirchen; Artrocool der Firma Ormed, Frei- burg).

Da die Osteosynthese belastungsstabil ist, kann der Ful3 ohne Vorfugentlastung mobilisiert werden. Zur Mobilisierung wird wegen des Verbandes die bereits erw~ihnte Sandale getragen. Eine zwischenzeitliche Hochlagerung des Ful3es trfigt zur Abschwellung bei. Ein Obungsprogramm zur Erhaltung der Beweglich- keit des Grogzehengrundgelenkes und zur Krfiftigung der Ful3muskulatur wird postoperativ eingeleitet.

Am zweiten postoperativen Tag wird der erste Ver- bandwechsel durchgeftihrt. Der Unterschenkel wird weiter mit einer elastischen Binde bandagiert. Die N~hte werden am zehnten postoperativen Tag ent- fernt. Wenn es die Schwellung erlaubt, kann ab die- sem Zeitpunkt ein normaler Schuh angezogen wer- den.

R6ntgenkontrolle unmittelbar postoperativ und vor der Entfernung des Osteosynthesematerials. Entfer- nung der sogenannten DC-Halluxspange am Ende der ftinften postoperativen Woche.

Bei starker Verschiebung des distalen Fragmentes wird die Entfernung ein bis zwei Wochen sp~ter ein- geplant.

Die Implantate werden in Lokalanfisthesie durch ei- ne Stichinzision tiber der Schraube entfernt. Die Ose wird nach der Entfernung der Schraube und der Un- terlegscheibe mit einem Raspatorium vom KOpfchen gel6st und mit einer Spitzzange aus dem Markraum herausgezogen.

Fehler, Gefahren, Komplikationen Durchtrennung des Ramus medialis des Nervus cuta- neus dorsalis medialis bei zu weit medialem Zugang ohne exakte Pr~iparation: Nervennaht unter mikro- chirurgischen Bedingungen.

Eindringen des Implantates in das Tarsometatarsal- gelenk: Extraktion des Implantates, Ktirzen der zu langen Schenkel mit dem Seitenschneider und Neu- verankerung.

Die Schraubenspitze durchdringt den Gelenkknor- pelanteil des Metatarsalk6pfchens: Neuausrichtung des Bohrloches exakt parallel zur Osteotomie und genaues Anpassen der Schraube.

Zu starke Lateralisierung des Metatarsalk6pfchens tiber Markraumbreite hinaus: Wahl einer Spange mit geringerer Kr6pfung.

Hinausgleiten der oszillierenden S~ige nach lateral: Schutz der Weichteile mit Knochenhebeln.

Unverm6gen oder Nachl~issigkeit gewebeschonender, ,,handchirurgischer Pr~iparationstechnik": H~imato- me, Odeme, Hautnekrosen und vermehrte postope- rative Schmerzen.

Zu ausgedehnte Freilegung des distalen Fragmentes: Avaskul~ire Nekrose des Metatarsalk6pfchens. Dies er- fordert eine Resektions-, Interpositionsarthrodese [2].

Zu ausgedehnte Abmeil3elung der Pseudoexostose: Schwfichung der medialen Schaftkortikalis.

Osteotomie zu weit distal: Kein Platz ftir Schraube im Metatarsalk6pfchen. Keine Verschraubung, Ru- higstellung der Osteotomie mit Ztigelverbfinden und Vorfugentlastung.

Osteotomie verl~iuft nicht nach schr~ig lateral distal: Verktirzung des Os metatarsale I. Einlagenversor- gung wegen Oberlastung des zweiten bis dritten Me- tatarsalk/3pfchens notwendig.

Implantatentfernung vor Ende der ftinften Woche: Gefahr der verzOgerten Heilung, Pseudarthrose.

Implantatentfernung nach der zehnten Woche: Er- schwerte Extraktion des Osteosynthesematerials.

Ergebnisse Vom 1.7. 1993 bis 30. 6. 1996 wurde die Operation an 75 Ftigen von 68 Patienten ausgeftihrt. 65 Patienten mit 72 Korrekturosteotomien konnten nachunter- sucht werden. Ihr Durchschnittsalter betrug 51,7 Jah- re (14 Jahre bis 75 Jahre). Geschleehtsverteilung: 95% Frauen, 5% M~inner. Bei sechs Patienten war bereits eine Voroperation ausgeftihrt worden. Bei 35 Patienten wurden zus~itzliche Operationen an ande- ren Zehen vorgenommen.

Die Beobachtungszeit lag zwischen ein und vier Jah- ren, durchschnittlich bei 20 Monaten.

Das Implantat wurde anf~inglich nach der Hohmann- Osteotomie eingesetzt (18 Patienten) und dann nur

Stoffella R. Osteosynthesetechnik zur Metatarsalosteotomie beim Hallux valgus

Operat Orthop Traumatol 1998;10:317-25 (Heft 4) 325

mehr nach der beschriebenen, modifizierten Chev- ron-Osteotomie mit nach distal offenem Winkel (57 Patienten).

Die Ausgangswinkel betrugen im Durchschnitt: Hal- lux-valgus-Winkel 35 ~ (25 ~ bis 55~ Intermetatarsal- winkel 13 ~ (9 ~ bis 20~

Bei der Nachuntersuchung war der Hallux-valgus- Winkel zwischen 7 ~ und 30 ~ um durchschnittlich 18 ~ und der Metatarsalwinkel zwischen 4 ~ und 13 ~ urn durchschnittlich 6 ~ verbessert.

Vor der Operation bestanden bei elf Patienten starke Ruheschmerzen. Zw61f Patienten gaben mittelgradi- ge Schmerzen, 17 leichte Schmerzen und 32 keine Ru- heschmerzen an. Bei der Nachuntersuchung ~iuSer- ten vier Patienten leichte Schmerzen.

69 Patienten wiesen pr~ioperativ m~13ige und starke Schmerzen im Schuh auL

Geringgradige r6ntgenologische Arthrosezeichen wa- ren pr~ioperativ bei 22 Patienten vorhanden.

Bei den ersten manuell geschr~nkten Spangen kam es bei zwei Patienten zu Materialermiidungsbrtichen knapp unterhalb der Ose. Seit der maschinellen Fer- tigung und der Verwendung von 1,7-mm-Stahldraht wurde diese Komplikation nicht mehr beobachtet.

Zum Zeitpunkt der Nahtentfernung konnten bereits 34 Patienten Sportschuhe oder normale Schuhe tra- gen und hatten keine bis geringe Schmerzen. Etwa zwei Drittel konnten die Grol3zehe passiv tiber 45 ~ bewegen.

Zwischen Ende der vierten und sechsten Woche konnten 48 Patienten oder 75% Sportschuhe oder normale Schuhe tragen. Die Beweglichkeit war bei allen aktiv und passiv tiber 45 ~ m6glich.

Bei der Kontrolluntersuchung bestanden nur mehr bei drei Patienten leichte Beschwerden im Schuh.

Subjektiv waren 66 Patienten mit dem Ergebnis sehr zuffieden, drei Patienten waren zufrieden, und drei Patienten waren nur m~ii3ig zufrieden. Einzige Kom- plikation stellte bei zwei Patienten eine verz6gerte Wundheilung dar. Leichte Schwellungen im Bereich des Ful3rtickens tiber den Zeitraum der Metallenffer- nung bestanden bei 18 Patienten.

Der durchschnittliche Zeitpunkt der Metallentfer- nung lag zwischen der ftinften und sechsten Woche. Die ktirzeste Zeit betrug vier Wochen, die l~ingste zehn Wochen. Eine verz/Sgerte Knochenheilung wur-

de nicht beobachtet. Alle Eingriffe verliefen kompli- kationslos.

Eine postoperative Einlagenversorgung wurde bei etwa einem Drittet wegen Senk-Spreizful3-Beschwer- den durchgeftihrt.

Literatur

1. Austin DW, Leenten EO. A new osteotomy for hal- lux valgus. A horizontally directed V displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop 1981;157:25-30.

2. Blauth W, Falliner A. Der Hallux varus congenitus. Operat Orthop Traumatol 1993;2:130-40.

3. B/Ssch P, et al. Technik und erste Ergebnisse der sub- cutanen distalen MT I Osteotomie. Orthop Praxis 1990;30:51-6.

4. Hohmann G. Uber Hallux und Spreizful3, ihre Ent- stehung und physiologische Behandlung. Arch Or- thop Unfall-Chir 1923;21:525-50.

5. Klosok JK, Pring D J, Jessop JH, et al. Chevron or Wilson metatarsal osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg [Br] 1993;75:825-9.

6. Kramer J. Die Kramer-Osteotomie zur Behandlung des Hallux valgus und des Digitus quintus varus. Operat Orthop Traumatol 1990;2:29-38.

7. Lamprecht E, Kramer J. Die MT I Osteotomie nach Kramer zur Behandlung des Hallux valgus. Orthop Praxis 1982;28:636-45.

8. Magerl F. Stabile Osteotomien zur Behandlung des Hallux valgus. Orthop~de 1982;11:170-80.

9. Marcinko D. Hallux valgus. Morphologie, Klinik, Ope- rative Therapie. Berlin: Ullstein Mosby, 1994:121--48.

10. Miiller ME, Allgtiwer M, Schneider R, et al. Manual der Osteosynthese. AO Technik. Springer, Berlin- Heidelberg-New York, 1977:1--46.

11. Steinb0ck G, Hetherington VJ. Austin bunionec- tomy: transpositional "V" osteotomy of the first me- tatarsal for hallux valgus. J Foot Surg 1988;27:211-7.

12. Zollinger H, Imhoff A. Die operative Behandlung des Hallux valgus. In: Blauth W, Hrsg. Hallux valgus. Berlin-Heidelberg-New York: Springer, 1986:95-104.

Schliisselwiirter

Hallux valgus - Osteotomie des Os metatarsale I �9 Osteo- synthesetechnik

Korrespondenzanschrift: Dr. Rudolf Stoffella Zentrum f~r Furl- und Gelenkchirurgie Privatspital Goldenes Kreuz Lazarettgasse 16-18 A-1090 Wien Telefon (+43/1) 40111-0, Fax-505