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Neuropathische Schmerzen - Grundlagen
Epidemiologie
Klinische Merkmale und ndashSymptome
Diagnostik von neuropathischen Schmerzen
Pathophysiologische Grundlagen
Therapie
RLikar KlagenfurtR Sittl Erlangen
3
Frage 1 Welchen Schmerz zaumlhlen sie zu neuropathischen Schmerzen
1 Diabetische Polyneuropathie
2 Spinale Stenose
3 Knochenmetastasen
4 Chronische lumbale Ruumlckenschmerzen
5 Migraumlne
6 Phantomschmerzen
16
16
16
16
16
16
010 000
Ranking
Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -
Neuralgienach Verletzung
Phantom-schmerz
Postzoster-Neuralgie
(CRPS I)(Morbus Sudeck)
Plexus-neuropathie
Deafferenzierungs-schmerz
Thalamusschmerz
Trigeminus-neuralgie
Radikulopathie
Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)
CRPS II(Kausalgie)
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung
des zentralen oder peripheren Nervensystems
verursacht wird
5
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien
Axonale PNP
Demyelinisierende PNP
Zellkoumlrper
Dendriten
Axon
Myelinscheide
Ranvierscher Schnuumlrring
Querschnitt Myelinscheide
Motorische Endplatte
Diabetes mellitus
Alkohol
Vitamin B12-Mangel
Vitamin B6-Uumlberdosierung
Amyloidose
Denny-Brown-Syndrom
Cisplatin
CIDP
Guillain-Barreacute-Syndrom
HMSN Typ I
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
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Ranking
3
Frage 1 Welchen Schmerz zaumlhlen sie zu neuropathischen Schmerzen
1 Diabetische Polyneuropathie
2 Spinale Stenose
3 Knochenmetastasen
4 Chronische lumbale Ruumlckenschmerzen
5 Migraumlne
6 Phantomschmerzen
16
16
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010 000
Ranking
Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -
Neuralgienach Verletzung
Phantom-schmerz
Postzoster-Neuralgie
(CRPS I)(Morbus Sudeck)
Plexus-neuropathie
Deafferenzierungs-schmerz
Thalamusschmerz
Trigeminus-neuralgie
Radikulopathie
Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)
CRPS II(Kausalgie)
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung
des zentralen oder peripheren Nervensystems
verursacht wird
5
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien
Axonale PNP
Demyelinisierende PNP
Zellkoumlrper
Dendriten
Axon
Myelinscheide
Ranvierscher Schnuumlrring
Querschnitt Myelinscheide
Motorische Endplatte
Diabetes mellitus
Alkohol
Vitamin B12-Mangel
Vitamin B6-Uumlberdosierung
Amyloidose
Denny-Brown-Syndrom
Cisplatin
CIDP
Guillain-Barreacute-Syndrom
HMSN Typ I
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
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20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
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010 000
Ranking
12
12
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Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
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010 000
20
Ranking
Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -
Neuralgienach Verletzung
Phantom-schmerz
Postzoster-Neuralgie
(CRPS I)(Morbus Sudeck)
Plexus-neuropathie
Deafferenzierungs-schmerz
Thalamusschmerz
Trigeminus-neuralgie
Radikulopathie
Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)
CRPS II(Kausalgie)
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung
des zentralen oder peripheren Nervensystems
verursacht wird
5
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien
Axonale PNP
Demyelinisierende PNP
Zellkoumlrper
Dendriten
Axon
Myelinscheide
Ranvierscher Schnuumlrring
Querschnitt Myelinscheide
Motorische Endplatte
Diabetes mellitus
Alkohol
Vitamin B12-Mangel
Vitamin B6-Uumlberdosierung
Amyloidose
Denny-Brown-Syndrom
Cisplatin
CIDP
Guillain-Barreacute-Syndrom
HMSN Typ I
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung
des zentralen oder peripheren Nervensystems
verursacht wird
5
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien
Axonale PNP
Demyelinisierende PNP
Zellkoumlrper
Dendriten
Axon
Myelinscheide
Ranvierscher Schnuumlrring
Querschnitt Myelinscheide
Motorische Endplatte
Diabetes mellitus
Alkohol
Vitamin B12-Mangel
Vitamin B6-Uumlberdosierung
Amyloidose
Denny-Brown-Syndrom
Cisplatin
CIDP
Guillain-Barreacute-Syndrom
HMSN Typ I
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
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010 000
20
Ranking
Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien
Axonale PNP
Demyelinisierende PNP
Zellkoumlrper
Dendriten
Axon
Myelinscheide
Ranvierscher Schnuumlrring
Querschnitt Myelinscheide
Motorische Endplatte
Diabetes mellitus
Alkohol
Vitamin B12-Mangel
Vitamin B6-Uumlberdosierung
Amyloidose
Denny-Brown-Syndrom
Cisplatin
CIDP
Guillain-Barreacute-Syndrom
HMSN Typ I
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
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Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
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20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
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20
Ranking
Epidemiologie und Komorbiditaumlt
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
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Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
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12
12
12
010 000
Ranking
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Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
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Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
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Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
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Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
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Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
9
Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen
1 1-2
2 5-8
3 10-15
4 15-20
5 Mehr als 20
20
20
20
20
20
010 000
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
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25
25
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Ranking
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Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
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43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
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Ranking
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DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
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Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Hohe Praumlvalenz in Europa
Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1
Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten
Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2
Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3
Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3
Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen
25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4
Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5
Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen
1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275
3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Haumlufigste Neuropathie (ca 30)
In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker
Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von
Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)
Haumlufig Komorbiditaumlten ndash
Differenzialdiagnose
pAVK 50 nach 25-jaumlhriger
Krankheitsdauer
Basismaszlignahme Optimierung der
Stoffwechseleinstellung
11
Beispiel Diabetische Polyneuropathie
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)
Operation
Amputation
Thorakotomie
Mastektomie
Hernien-OP
ACB
Knie-TEP
Inzidenz von starken
chron Schmerzen
5-10
10
5-10
2-4
5-10
15
Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010
Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72
Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien
14
Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
15
The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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20
Ranking
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The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102
S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen
IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008
Neurop 66
Neurop 30
Neurop 5
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
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tom
e (e
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erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
18
Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen
1 Brennende Schmerzen
2 Anfallsartig einschieszligende
Schmerzen
3 Allodynie
4 Taubheit
5 Kaumllteempfindlichkeit
6 Uumlberwaumlrmung
7 Belastungsschmerz
8 Bewegunsschmerz
12
12
12
12
12
010 000
Ranking
12
12
12
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Neuropathische Schmerzen - Charakteristika
Symptome
Brennende dumpfe Schmerzen
Anfallsartig einschieszligende Schmerzen
Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie
Paraumlsthesie
Hyperalgesie
Allodynie
Evtl autonome Begleitsymptome
Lokalisation Im Versorgungsgebiet der
betroffenen nervalenStrukturen
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -
20
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc
Muskuloskelettaler
SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz
Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12
Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54
Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46
Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17
Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07
NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17
NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18
NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19
NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13
NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect
Pat Schmerzambulanz Erlangen
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Klinische Diagnostik
22
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
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tan
e Em
pfi
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g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
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010 000
20
Ranking
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Schmerzstaumlrke
Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)
Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)
Zeitliche Variation
Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )
Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)
Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
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pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
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010 000
20
Ranking
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen
Muskelreflexe
Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption
Dynamische Thermische Allodynie
Pin-Prick-Hyperalgesie
Nervendehnungsschmerz
Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)
Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum
Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)
Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
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erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
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e Em
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g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
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010 000
20
Ranking
Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei
Verdacht auf neuropathische Schmerzen
Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)
EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)
QST (quantitativ sensorische Testung)
Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)
Laboruntersuchungen Tests
Diabetes-Screening
Schilddruumlsenfunktion
Vitamin B-Spiegel
Anti-Borrelien-Titer
Schmerz-Anamnese
KoumlrperlicheUntersuchung
Spezial-Untersuchung
25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
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(sp
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g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)
26
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
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ymp
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erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
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tan
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g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
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Ranking
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Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
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Ranking
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DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
20
Ranking
Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische
Tipps zur neurologischen Untersuchung
Bestimmung von Einfache
Untersuchungshilfen
Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme
Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser
Pin-Prick-Hyperalgesie
Zahnstocher
Allodynie Wattebausch Q-Tip
AusbreitungLokalisation
Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)
Vibrations-empfinden
Stimmgabel
27
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
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e (e
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erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
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Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
28
Symptome Befund
Definition
(ein normalerweise nicht
schmerzhafterhellip)
UntersuchungErwartete Antwort
Posi
tivs
ymp
tom
e (e
vozi
erte
r Sc
hm
erz)
Mechanisch-dynamische Allodynie
hellip Reiz loumlst Schmerz aus
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Brennender stechender Schmerz
Mechanisch-statische Allodynie
hellip Druck loumlstSchmerz aus
Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger
Dumpfer Schmerz
Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)
hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
StechenderSchmerz
Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)
hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus
Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)
Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
pto
me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
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010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
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010 000
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Ranking
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
29
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Neg
ativ
sym
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me
Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize
Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger
Reduzierte Empfindung Taubheit
Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes
Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk
Reduzierte Empfindung
Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize
Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand
Reduzierte Schmerz-wahrnehmung
Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes
Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand
Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
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010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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20
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Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
30
Symptome Befund
Definition UntersuchungErwartete Antwort
Po
siti
vsym
pto
me
(sp
on
tan
e Em
pfi
nd
un
g)
Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Einschieszligende Schmerzattacke
Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer
Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren
-
Oberflaumlchlicher Schmerz
Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend
Frage n Intensitaumlt (zB NRS)
-
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg
Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
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Ranking
Pathophysiologie
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
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010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
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010 000
20
Ranking
Definition neuropathischer Schmerz
Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder
Erkrankung des zentralen oder peripheren
Nervensystems verursacht wird
32
ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008
Myelinopathie
Axonopathie
Gesunde Faser
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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Ranking
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DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale
ONE WAY
Neuropathische Schmerzen
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Physiologie
Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie
Telefonleitungen
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
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010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
37
Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt
1 Na- Kanal
2 Kaliumkanal
3 BK1 Rezeptor
4 NMDA -Rezeptor
25
25
25
25
010 000
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
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20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
38
Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Hochregulierung
von Ca -Kanaumllen
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
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010 000
20
Ranking
Trauma NervenverletzungChronische
Opiodeinnnahme
ATP
Mikroglia
TrkB Rez Aktivierung
Mechanische
Hyperalgesie
Nervenerregbarkeit
erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz
P-38 -P
TNF-alpha IL-1beta BDNF
P2X4R
Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance
Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
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43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
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010 000
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Ranking
40
Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung
Glu
SP
CGRP
Ca2+
Ca-Kanal
NMDA
Ca2+-Speicher
K+
Mg2+
α2-Rezeptor
Noradrenalin (NA)
ATP cAMP
ATP
cAMP
Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course
ATP
cAMP
Ca2+
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
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Ranking
Rolltreppenidee nach T Dickenson
NAEnkEnd
5HT
AktivierungHemmung
PAGNRMRVM
LC
Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)
Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)
Houmlhere Zentren
Thalamus
Lamina I
Lamina V
Schmerz
Schmerz
42
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
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Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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Ranking
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DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
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010 000
20
Ranking
43
Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen
Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet
TRPV1
Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von
Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung
Hoch-regulierung
von Ca -Kanaumllen
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
20
010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
20
Ranking
Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren
Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214
peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral
C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen
Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder
Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
20
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
20
Ranking
48
Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz
1 Pregabalin
2 Amitriptylin
3 Oxycodon
4 Lidocain
5 Duloxetin
20
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010 000
Ranking
20
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
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010 000
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Ranking
DGN-Leitlinie - Kernaussagen
Pharmakologische Basistherapie
Antidepressiva
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)
Lang wirksame Opioide
Topische Therapien
Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme
Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein
49
MOR-NRI (Tapentadol)
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
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Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Internationale Empfehlungen
Neuropathische Schmerzen
Internationale Empfehlungen
Dworkin et al 2003
Finnerup et al 2005
Attal et al 2006
Dworkin et al 20072010
Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG
50
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Internationale Empfehlungen
Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente
Antidepressiva (TZA SSNRI)
Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)
Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)
Topisches Capsaicin (8)
Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente
Schwache Opioide
Starke Opioide
Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten
5151
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Ausnahme
Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen
Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung
Akute Nervenschmerzen
Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation
Neuropathische Tumorschmerzen
52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251
52
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Neuropathische Schmerzen ndash
Praktischer Ansatz in der Therapie
Lokale Therapie
Antidepressiva Antikonvulsiva
Opioide
Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten
(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)
Kausale Therapie
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Schmerzcharakter Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
54
Mechanismenorientierter Ansatz
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze
TRPV1
Antidepressiva
Antikonvulsiva
TRPV1 Agonisten
LokalanaumlsthetikaLidocain
Kalzium-kanaumlle
Kortikosteroide
Neu Botulinumtoxin lokal
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Dosierungen Antikonvulsiva
Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und
Antikonvulsiva
Gabapentin
Initialdosis 300 mgTag
Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
Pregabalin
Initialdosis 150 mgTag
Maximaldosis 600 mgTag
Individuelle Dosistitration
Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz
56
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten
1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
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010 000
20
Ranking
Antidepressiva in der Schmerztherapie
Stand 2011
modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217
SubstanzHandelsname(Beispielreg)
Klassifi-kation
Zulassung zur Schmerz-therapie
Dosierung(AD=Anfangsdosierung)
Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg
Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg
Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Duloxetin Cymbaltareg
Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg
Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg
Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg
Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie
57
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
5858
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PZN
PNP
Spinale Stenose
Traumatische Neuralgie
Akutes Wurzelreizsyndrom
60
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1 PZN
2 PNP
3 Spinale Stenose
4 Traumatische Neuralgie
5 Akutes Wurzelreizsyndrom
20
20
20
20
010 000
20
Ranking
Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen
zBMechanismen
MedikamentoumlseSchmerztherapie
nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie Post-Zoster-
Neuralgie
neuro-pathisch
Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische
Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide
MOR-NRI
Ibuprofen
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