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Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale und –Symptome Diagnostik von neuropathischen Schmerzen Pathophysiologische Grundlagen Therapie R.Likar Klagenfurt R. Sittl Erlangen

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Neuropathische Schmerzen - Grundlagen

Epidemiologie

Klinische Merkmale und ndashSymptome

Diagnostik von neuropathischen Schmerzen

Pathophysiologische Grundlagen

Therapie

RLikar KlagenfurtR Sittl Erlangen

3

Frage 1 Welchen Schmerz zaumlhlen sie zu neuropathischen Schmerzen

1 Diabetische Polyneuropathie

2 Spinale Stenose

3 Knochenmetastasen

4 Chronische lumbale Ruumlckenschmerzen

5 Migraumlne

6 Phantomschmerzen

16

16

16

16

16

16

010 000

Ranking

Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -

Neuralgienach Verletzung

Phantom-schmerz

Postzoster-Neuralgie

(CRPS I)(Morbus Sudeck)

Plexus-neuropathie

Deafferenzierungs-schmerz

Thalamusschmerz

Trigeminus-neuralgie

Radikulopathie

Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)

CRPS II(Kausalgie)

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung

des zentralen oder peripheren Nervensystems

verursacht wird

5

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien

Axonale PNP

Demyelinisierende PNP

Zellkoumlrper

Dendriten

Axon

Myelinscheide

Ranvierscher Schnuumlrring

Querschnitt Myelinscheide

Motorische Endplatte

Diabetes mellitus

Alkohol

Vitamin B12-Mangel

Vitamin B6-Uumlberdosierung

Amyloidose

Denny-Brown-Syndrom

Cisplatin

CIDP

Guillain-Barreacute-Syndrom

HMSN Typ I

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

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ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

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20

Ranking

Page 2: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

3

Frage 1 Welchen Schmerz zaumlhlen sie zu neuropathischen Schmerzen

1 Diabetische Polyneuropathie

2 Spinale Stenose

3 Knochenmetastasen

4 Chronische lumbale Ruumlckenschmerzen

5 Migraumlne

6 Phantomschmerzen

16

16

16

16

16

16

010 000

Ranking

Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -

Neuralgienach Verletzung

Phantom-schmerz

Postzoster-Neuralgie

(CRPS I)(Morbus Sudeck)

Plexus-neuropathie

Deafferenzierungs-schmerz

Thalamusschmerz

Trigeminus-neuralgie

Radikulopathie

Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)

CRPS II(Kausalgie)

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung

des zentralen oder peripheren Nervensystems

verursacht wird

5

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien

Axonale PNP

Demyelinisierende PNP

Zellkoumlrper

Dendriten

Axon

Myelinscheide

Ranvierscher Schnuumlrring

Querschnitt Myelinscheide

Motorische Endplatte

Diabetes mellitus

Alkohol

Vitamin B12-Mangel

Vitamin B6-Uumlberdosierung

Amyloidose

Denny-Brown-Syndrom

Cisplatin

CIDP

Guillain-Barreacute-Syndrom

HMSN Typ I

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

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010 000

Ranking

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Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

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010 000

20

Ranking

Page 3: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Neuropathische Schmerzsyndrome- Beispiele -

Neuralgienach Verletzung

Phantom-schmerz

Postzoster-Neuralgie

(CRPS I)(Morbus Sudeck)

Plexus-neuropathie

Deafferenzierungs-schmerz

Thalamusschmerz

Trigeminus-neuralgie

Radikulopathie

Polyneuropathien(Diabetische alkohol-toxischehellip)

CRPS II(Kausalgie)

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung

des zentralen oder peripheren Nervensystems

verursacht wird

5

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien

Axonale PNP

Demyelinisierende PNP

Zellkoumlrper

Dendriten

Axon

Myelinscheide

Ranvierscher Schnuumlrring

Querschnitt Myelinscheide

Motorische Endplatte

Diabetes mellitus

Alkohol

Vitamin B12-Mangel

Vitamin B6-Uumlberdosierung

Amyloidose

Denny-Brown-Syndrom

Cisplatin

CIDP

Guillain-Barreacute-Syndrom

HMSN Typ I

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

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Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

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e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

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Ranking

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Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 4: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder Erkrankung

des zentralen oder peripheren Nervensystems

verursacht wird

5

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien

Axonale PNP

Demyelinisierende PNP

Zellkoumlrper

Dendriten

Axon

Myelinscheide

Ranvierscher Schnuumlrring

Querschnitt Myelinscheide

Motorische Endplatte

Diabetes mellitus

Alkohol

Vitamin B12-Mangel

Vitamin B6-Uumlberdosierung

Amyloidose

Denny-Brown-Syndrom

Cisplatin

CIDP

Guillain-Barreacute-Syndrom

HMSN Typ I

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 5: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Ursachen von Nervenschmerzen zB Polyneuropathien

Axonale PNP

Demyelinisierende PNP

Zellkoumlrper

Dendriten

Axon

Myelinscheide

Ranvierscher Schnuumlrring

Querschnitt Myelinscheide

Motorische Endplatte

Diabetes mellitus

Alkohol

Vitamin B12-Mangel

Vitamin B6-Uumlberdosierung

Amyloidose

Denny-Brown-Syndrom

Cisplatin

CIDP

Guillain-Barreacute-Syndrom

HMSN Typ I

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 6: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Epidemiologie und Komorbiditaumlt

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

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12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 7: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

9

Frage 2 Wie viel Prozent der Bevoumllkerung in Europa leiden an neuropathischen Schmerzen

1 1-2

2 5-8

3 10-15

4 15-20

5 Mehr als 20

20

20

20

20

20

010 000

Ranking

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 8: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Hohe Praumlvalenz in Europa

Schaumltzungen reichen von 6 bis 8 1

Dramatische Auswirkungen auf das Leben der Patienten

Patienten beschreiben ihre Schmerzen als bdquozermuumlrbend ndashschrecklichldquo oder bdquoermuumldend ndash kraumlfteraubendldquo2

Starke seelische Belastung (zB Depression und Angstgefuumlhl)3

Beeintraumlchtigte Lebensqualitaumlt Alltagsbewaumlltigung und Arbeitsleistung3

Starke Belastung der Ressourcen im Gesundheitswesen

25ndash50 aller Klinikaufenthalte wegen Schmerzen entfallen auf neuropathische Schmerzen4

Laut Berichten verursachen Patienten mit neuropathischen Schmerzen dreimal so hohe Gesundheitskosten wie vergleichbare Kontrollpersonen5

Epidemiologie und Belastung durch neuropathische Schmerzen

1 Neuropathic Pain Website 2009 wwwneuropathicpainnetworkorgenglishindexasp 2 Gilron I et al CMAJ 2006175(3)265ndash275

3 Morley S Br J Anaesth 2008101(1)25ndash31 4 Verma S et al CNS Drugs 200519(4)325ndash334 5 Berger A et al J Pain 20045(3)143ndash149

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

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Ranking

Page 9: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Haumlufigste Neuropathie (ca 30)

In Deutschland 6 - 8 Mio Diabetiker

Praumlvalenz ~ 30 (abhaumlngig von

Krankheitsdauer Guumlte der BZ-Einstellung)

Haumlufig Komorbiditaumlten ndash

Differenzialdiagnose

pAVK 50 nach 25-jaumlhriger

Krankheitsdauer

Basismaszlignahme Optimierung der

Stoffwechseleinstellung

11

Beispiel Diabetische Polyneuropathie

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

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010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 10: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Haumlufigkeit von starken chronischen Schmerzen nach Chirurgie (CSC)

Operation

Amputation

Thorakotomie

Mastektomie

Hernien-OP

ACB

Knie-TEP

Inzidenz von starken

chron Schmerzen

5-10

10

5-10

2-4

5-10

15

Macintyre PE Schug SAetalWorking Group of the Austr And New Zeelans College ofAnaesth And Faculty of Pain medicine 3rdedit2010

Wylde V Hewlett S Learmont ID Dieppe Persistent pain after joint replacement prevalence sensory qualities and postoperative determinants Pain 2011 Mar152(3)566-72

Weitere Eingriffe mit CSCZahn- und Kieferchirurgie Herz-OP Rektum-OP Vasektomie etc

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 11: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Haumlufigkeit von CSC in den verschiedenen Studien

14

Simon Haroutiunian Lone Nikolajsen Nanna Brix Finnerup Troels StaehelinJensen The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

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010 000

20

Ranking

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15

The neuropathic component in persistent postsurgical pain A systematic literature review PAIN 154 (2013) 95ndash102

S Haroutiunian L Nikolajsen NB Finnerup TS Jensen

IASP GradingsystemTreede etalNeurology 2008

Neurop 66

Neurop 30

Neurop 5

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

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Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 13: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

18

Frage 3 Welche Symptome sind typisch fuumlr Nervenschmerzen

1 Brennende Schmerzen

2 Anfallsartig einschieszligende

Schmerzen

3 Allodynie

4 Taubheit

5 Kaumllteempfindlichkeit

6 Uumlberwaumlrmung

7 Belastungsschmerz

8 Bewegunsschmerz

12

12

12

12

12

010 000

Ranking

12

12

12

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

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010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

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Ranking

Page 14: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Neuropathische Schmerzen - Charakteristika

Symptome

Brennende dumpfe Schmerzen

Anfallsartig einschieszligende Schmerzen

Neurologische Begleitsymptome zB Hyp-Hyperaumlsthesie

Paraumlsthesie

Hyperalgesie

Allodynie

Evtl autonome Begleitsymptome

Lokalisation Im Versorgungsgebiet der

betroffenen nervalenStrukturen

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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20

Ranking

Page 15: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Neuropathische Schmerzsyndrome- Charakteristika -

20

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

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Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

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e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

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25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 16: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Schmerz ein wichtiges Symptom einer NeuropathieSchmerzdauer- intensitaumlt-etc

Muskuloskelettaler

SchmerzNervenschmerz Tumorschmerz

Komorbiditaumlt 33plusmn14 28plusmn12

Schmerzorte 130plusmn95 69plusmn54

Schmerzen seit [J] 91plusmn112 36plusmn46

Anzahl Medikamente 62plusmn24 52plusmn22 81plusmn17

Davon Analgetika 15plusmn14 16plusmn09 22plusmn07

NRS durchschnittlich 76plusmn18 68plusmn20 42plusmn17

NRS maximal 84plusmn15 85plusmn15 77plusmn18

NRS minimal 48plusmn28 47plusmn24 23plusmn19

NRS aktuell 56plusmn32 57plusmn24 48plusmn13

NRS ertraumlglich 24plusmn15 16plusmn12sect

Pat Schmerzambulanz Erlangen

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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20

Ranking

Page 17: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Klinische Diagnostik

22

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 18: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Schmerzstaumlrke

Beschreibung der Schmerzqualitaumlt(brennend stechend einschieszligend allodynischhellip)

Nicht schmerzhafte Empfindungen(Jucken Kribbeln hellip)

Zeitliche Variation

Funktionelle Beeintraumlchtigungen Lebensqualitaumlt(Schlaf Selbstversorgung Sexualitaumlt )

Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente Dosierungen usw)

Substanzmissbrauch(AlkoholMedikamente etc)

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

23Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

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010 000

20

Ranking

Page 19: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Untersuchung der Motorikechte Muskelschwaumlche Schwaumlche aufgrund von Schmerzen

Muskelreflexe

Untersuchung der SensorikLeichte Beruumlhrung Pin-Prick Vibration Propriozeption

Dynamische Thermische Allodynie

Pin-Prick-Hyperalgesie

Nervendehnungsschmerz

Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulaumlrer Schmerz)

Untersuchung der HautTemperatur Farbe Schwitzverhalten Haarwachstum

Inspektion und Suche nach Narben bzw abgeheilten Effloreszenzen (Zoster)

Ulzerationen Durchblutungsstoumlrungen

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

24Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 20: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Leitfaden fuumlr die klinische Untersuchung bei

Verdacht auf neuropathische Schmerzen

Bildgebende Verfahren CT MRT (zB Diagnose bei BSV Tumorinfiltrationhellip)

EMG (Elektromyographie) und NLG(Nervenleitgeschwindigkeit)

QST (quantitativ sensorische Testung)

Drei Phasen Skelettszintigramm (zB bei Verdacht CRPS)

Laboruntersuchungen Tests

Diabetes-Screening

Schilddruumlsenfunktion

Vitamin B-Spiegel

Anti-Borrelien-Titer

Schmerz-Anamnese

KoumlrperlicheUntersuchung

Spezial-Untersuchung

25Gilron et al CMAJ 2006 175(3)265-75

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

20

Ranking

Page 21: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Demyelinisierende Neuropathie (Diab PNP)

26

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

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e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 22: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Was brauchen wir auszliger dem ReflexhammerhelliphelliphellipPraktische

Tipps zur neurologischen Untersuchung

Bestimmung von Einfache

Untersuchungshilfen

Temperaturempfin-den Kaumllte Waumlrme

Reagenzglas mit kaltem warmem Wasser

Pin-Prick-Hyperalgesie

Zahnstocher

Allodynie Wattebausch Q-Tip

AusbreitungLokalisation

Filzstift(Abgrenzung der Allodynie- Hyperalgesieflaumlche)

Vibrations-empfinden

Stimmgabel

27

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

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Ranking

Page 23: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

28

Symptome Befund

Definition

(ein normalerweise nicht

schmerzhafterhellip)

UntersuchungErwartete Antwort

Posi

tivs

ymp

tom

e (e

vozi

erte

r Sc

hm

erz)

Mechanisch-dynamische Allodynie

hellip Reiz loumlst Schmerz aus

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Brennender stechender Schmerz

Mechanisch-statische Allodynie

hellip Druck loumlstSchmerz aus

Leichter Druck auf die Haut mit Wattetraumlger

Dumpfer Schmerz

Mechanische Pin-Prick Allodynie(Hyperalgesie)

hellip stechender Reiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

StechenderSchmerz

Kaumllte-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Kaumlltereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit kalten Gegenstand (10degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Hitze-Allodynie(Hyperalgesie)

hellip Waumlrmereiz loumlst Schmerz aus

Beruumlhren der Haut mit warmen Gegenstand (45degC)

Schmerzhafte-brennende Temperaturmiszlig-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

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me

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e Em

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nd

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g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

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010 000

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Ranking

Page 24: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

29

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Neg

ativ

sym

pto

me

Reduzierte Emp-findung nicht schmerzhafter Reize

Bestreichen der Haut mit Pinsel oder Wattetraumlger

Reduzierte Empfindung Taubheit

Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes

Applikation der Stimmgabel uumlber KnochenGelenk

Reduzierte Empfindung

Reduzierte Emp-findung schmerz-hafter Reize

Beruumlhren der Haut mit spitzen Gegenstand

Reduzierte Schmerz-wahrnehmung

Reduzierte Emp-findung eines Warm- oder Kaltreizes

Beruumlhren der Haut mit warmen (45degC) und kalten (10degC) Gegenstand

Reduzierte Temperaturwahrnehmung evtl paradoxe Hitze-empfindung

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

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Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

20

Ranking

Page 25: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

30

Symptome Befund

Definition UntersuchungErwartete Antwort

Po

siti

vsym

pto

me

(sp

on

tan

e Em

pfi

nd

un

g)

Paraumlsthesie nicht schmerz-hafte anhaltende kribbelnde Empfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Dysaumlsthesie unangenehme Miszligempfindung

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Einschieszligende Schmerzattacke

Elektrisierende Schocks von Sekunden-Dauer

Frage n Anzahl pro Zeit und Intensitaumlt Ausloumlsefaktoren

-

Oberflaumlchlicher Schmerz

Schmerzhaft anhaltende Empfindung oft brennend

Frage n Intensitaumlt (zB NRS)

-

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik neuropathischer Schmerzen ldquo 2012 wwwdgnorg

Klinische Zeichen der Neuropathie-SymptomendashUntersuchung-Ergebnis

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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Ranking

Page 26: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Pathophysiologie

Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

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Definition neuropathischer Schmerz

Schmerz welcher durch eine Laumlsion oder

Erkrankung des zentralen oder peripheren

Nervensystems verursacht wird

32

ldquoPain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory systemrdquo NeuPSIG 2008

Myelinopathie

Axonopathie

Gesunde Faser

Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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Einbahnstraszligen fuumlr Aktionspotentiale

ONE WAY

Neuropathische Schmerzen

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

20

Ranking

Page 29: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Physiologie

Periphere Nervenbahnen reagieren nicht wie

Telefonleitungen

37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

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37

Frage 4 Welche Rezeptoren bzw Kanaumlle sind vor allem bei Nervenschmerz beteiligt

1 Na- Kanal

2 Kaliumkanal

3 BK1 Rezeptor

4 NMDA -Rezeptor

25

25

25

25

010 000

Ranking

38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

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010 000

20

Ranking

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38

Neuropathische Schmerzen Schaumldigung von Nerven-Wurzeln-peripheren Nerven oder zentralem NervensystemPathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalenTransport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Hochregulierung

von Ca -Kanaumllen

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

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20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 32: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Trauma NervenverletzungChronische

Opiodeinnnahme

ATP

Mikroglia

TrkB Rez Aktivierung

Mechanische

Hyperalgesie

Nervenerregbarkeit

erhoumlht AllodynieOpioidtoleranz

P-38 -P

TNF-alpha IL-1beta BDNF

P2X4R

Yeong-Ray Wen Ru-Rong Ji etal (2012)Role of microglia in neuropathic pain postoperative pain and morphine tolerance

Auch die Gliazellen spielen eine RolleDie Glia-Kaskade

40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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20

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010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

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Ranking

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40

Ruumlckenmark Reduzierung der koumlrpereigenen Schmerzhemmung

Glu

SP

CGRP

Ca2+

Ca-Kanal

NMDA

Ca2+-Speicher

K+

Mg2+

α2-Rezeptor

Noradrenalin (NA)

ATP cAMP

ATP

cAMP

Reduktion der koumlrpereigenen Hemmung bei chronischen Schmerzen (ADickenson EFIC Conference 2015 Refresher Course

ATP

cAMP

Ca2+

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

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010 000

Ranking

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DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 34: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Rolltreppenidee nach T Dickenson

NAEnkEnd

5HT

AktivierungHemmung

PAGNRMRVM

LC

Verstaumlrkter nozizeptiverEinstrom (Rolltreppe aufwaumlrts)

Verminderte koumlrpereigene Schmerzhemmung (Rolltreppe abwaumlrts)

Houmlhere Zentren

Thalamus

Lamina I

Lamina V

Schmerz

Schmerz

42

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

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010 000

20

Ranking

Page 35: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

43

Neuropathische Schmerzen Pathophysiologische Mechanismen

Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren Diese werden uumlber den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet

TRPV1

Folge Veraumlnderungder Myelinisierung Anhaumlufung von

Natrium-Kanaumllen - Ektope Reizbildungzentrale Sensibilisierung

Hoch-regulierung

von Ca -Kanaumllen

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 36: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

Opioide und NervenschmerzUnterschiedliche Ansprechbarkeit bzw -Verfuumlgbarkeit von Opioidrezeptoren

Maarrawi J et al Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214

peripher(Plexus brachialis-Infiltration) zentral

C11- Diprenorphinebindungspotentialsignreduziert bei zentralen Schmerzen

Periphere Neuropathie 30 - 71 Opioidresponder

Zentrale Neuropathie 16 - 37 Opioidresponder

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

Page 37: Neuropathische Schmerzen - Grundlagenpaincourse.com/upload/pdf-a-16/Likar-Sittl-Neuropathische-Schmerzen... · Neuropathische Schmerzen - Grundlagen Epidemiologie Klinische Merkmale

48

Frage 5 Welche Substanz gehoumlrt nicht zu den Mitteln der ersten Wahl beim Nervenschmerz

1 Pregabalin

2 Amitriptylin

3 Oxycodon

4 Lidocain

5 Duloxetin

20

20

20

20

010 000

Ranking

20

DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

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DGN-Leitlinie - Kernaussagen

Pharmakologische Basistherapie

Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanaumlle (Gabapentin Pregabalin)

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanaumlle (Carbamazepin)

Lang wirksame Opioide

Topische Therapien

Leitlinie fuumlr Diagnostik und Therapie in der Neurologie bdquoDiagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzenldquo 5 uumlberarbeitete Auflage 2012 Thieme

Wirkung des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden

Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein

49

MOR-NRI (Tapentadol)

Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

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010 000

20

Ranking

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Internationale Empfehlungen

Neuropathische Schmerzen

Internationale Empfehlungen

Dworkin et al 2003

Finnerup et al 2005

Attal et al 2006

Dworkin et al 20072010

Konsensus Empfehlung der IASP NeuPSIG

50

Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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010 000

20

Ranking

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Internationale Empfehlungen

Nervenschmerzen laquofirst-lineraquo - Medikamente

Antidepressiva (TZA SSNRI)

Kalzium-Kanal-Blocker (Gabapentin Pregabalin)

Bei peripheren lokalen NervenschmerzenTopisches Lidocain (Lidocain-5-Hydrogelpflaster)

Topisches Capsaicin (8)

Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

Nervenschmerzen laquosecond-lineraquo - Medikamente

Schwache Opioide

Starke Opioide

Indikation Inadaumlquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von laquofirst-lineraquo-Medikamenten

5151

Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

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20

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010 000

20

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Ausnahme

Opioide - laquofirst-lineraquo-Medikamentegemaumlszlig internationaler Leitlinie bei folgenden Indikationen

Perioden extremer Schmerzverstaumlrkung

Akute Nervenschmerzen

Kurzfristig zur zusaumltzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der bdquofirst-lineldquo-Medikation

Neuropathische Tumorschmerzen

52Dworkin et al Pain 2007 132 237-251

52

Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

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Neuropathische Schmerzen ndash

Praktischer Ansatz in der Therapie

Lokale Therapie

Antidepressiva Antikonvulsiva

Opioide

Bei unzureichender Wirkung Vorstellung beim Schmerzspezialisten

(zB neuromodulative Verfahren Sympathikusblockaden)

Kausale Therapie

Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

54

Mechanismenorientierter Ansatz

Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

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20

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Schmerzcharakter Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

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Mechanismenorientierter Ansatz

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Antidepressiva

Antikonvulsiva

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LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

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Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

5858

Frage 6 Welches Fallbeispiele moumlchten sie jetzt bearbeiten

PZN

PNP

Spinale Stenose

Traumatische Neuralgie

Akutes Wurzelreizsyndrom

60

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1 PZN

2 PNP

3 Spinale Stenose

4 Traumatische Neuralgie

5 Akutes Wurzelreizsyndrom

20

20

20

20

010 000

20

Ranking

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Neuropathische Schmerzen Medikamentoumlse Therapieansaumltze

TRPV1

Antidepressiva

Antikonvulsiva

TRPV1 Agonisten

LokalanaumlsthetikaLidocain

Kalzium-kanaumlle

Kortikosteroide

Neu Botulinumtoxin lokal

Dosierungen Antikonvulsiva

Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

Venlafaxin Trevilorreg SNRI 75-150 mg ndash AD 1x75 mg

TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

zBMechanismen

MedikamentoumlseSchmerztherapie

nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

MOR-NRI

Ibuprofen

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Vorsicht bei Niereninsuffizienz aumllteren Patienten und Kombination von Opioiden und

Antikonvulsiva

Gabapentin

Initialdosis 300 mgTag

Maximaldosis 2400 - 3600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

Pregabalin

Initialdosis 150 mgTag

Maximaldosis 600 mgTag

Individuelle Dosistitration

Dosisanpassung bei aumllteren Patienten und bei Niereninsuffizienz

56

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

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Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

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TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

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nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

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Neuralgie

neuro-pathisch

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Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

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MOR-NRI

Ibuprofen

5858

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60

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Stand 2011

modifiziert nach Sarholz et al Arzneimitteltherapie 2005 23 (7) 213-217

SubstanzHandelsname(Beispielreg)

Klassifi-kation

Zulassung zur Schmerz-therapie

Dosierung(AD=Anfangsdosierung)

Amitriptylin Sarotenreg TZA 50-150 mg ndash AD 1x10 mg

Clomipramin Anafranilreg TZA 325-150 mg ndash AD 1x10 mg

Doxepin Aponalreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Duloxetin Cymbaltareg

Ariclaimreg SNRI 60 mg ndash AD 1x60 mg

Imipramin Tofranilreg TZA 25-150 mg ndash AD 1x25 mg

Mirtazapin Remergilreg NaSSA 15-45 mg ndash AD 1x15 mg

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TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum nur bei diabetischer Polyneuropathie

57

Schmerzcharakter SymptomeDiagnosen

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nervale Struktur betreffend brennend einschieszligend

neurologische Begleitsymptome

diabetische Polyneuro-

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Neuralgie

neuro-pathisch

Bildung neuer Kanaumlle undRezeptoren ektopische

Reizbildung (Spontanaktivitaumlt)Antikonvulsiva

(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

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pathie Post-Zoster-

Neuralgie

neuro-pathisch

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(Na- und Ca-Kanalblocker) Antidepressiva (hier va TZA)

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noradrenerge u serotonergeWiederaufnahmehemmung(Antidepressiva) Opioide

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