Neuropsych. sem. 4 Neuropsych. sem. 4

PTE ÁOK Pszichiátriai KlinikaPTE ÁOK Pszichiátriai Klinika

Alkohol- und SunstanzabhängigkeitAlkohol- und Sunstanzabhängigkeit

Mit der Einnahme von Mit der Einnahme von psychotropen Substanzenpsychotropen Substanzen wird wird versucht, unterschiedliche Aspekte von versucht, unterschiedliche Aspekte von StimmungStimmung, , Bewusstsein, AufmerksamkeitBewusstsein, Aufmerksamkeit und und DenkenDenken gezielt zu gezielt zu verändern. verändern.

Je nach Substanz, Dosis, Dauer und Kontinuität des Je nach Substanz, Dosis, Dauer und Kontinuität des Konsums einerseits und Konsums einerseits und individueller Vulnerabilitätindividueller Vulnerabilität andererseits ist immer auch mit unerwünschten Wirkungen andererseits ist immer auch mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen. zu rechnen.

Diese Änderungen sind jedoch der Introspektion nur Diese Änderungen sind jedoch der Introspektion nur teilweise zugänglich und vom Individuum kaum teilweise zugänglich und vom Individuum kaum differenziert zu beschreiben. differenziert zu beschreiben. Beeinträchtigungen Beeinträchtigungen kognitiver Funktionenkognitiver Funktionen sind dabei von zentraler Bedeutung, sind dabei von zentraler Bedeutung, da sie für die Selbststeuerung und die Bewältigung von da sie für die Selbststeuerung und die Bewältigung von Lebensaufgaben entscheidend sind. Lebensaufgaben entscheidend sind.

Die Die neuropsychologische Forschungneuropsychologische Forschung hat die anspruchsvolle hat die anspruchsvolle Aufgabe, Art und Ausmaß solcher Beeinträchtigungen, die Aufgabe, Art und Ausmaß solcher Beeinträchtigungen, die Risikofaktoren für das Auftreten von kognitiven Risikofaktoren für das Auftreten von kognitiven Beeinträchtigungen und schließlich deren Auswirkungen Beeinträchtigungen und schließlich deren Auswirkungen auf den Lebensvollzug aufzuklären.auf den Lebensvollzug aufzuklären.

Kognitive Beeinträchtigungen als Folge des Kognitive Beeinträchtigungen als Folge des Konsums psychotroper SubstanzenKonsums psychotroper Substanzen

Das diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen DSM-Das diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen DSM-IV, unterscheidet den IV, unterscheidet den MissbrauchMissbrauch einer Substanz und die einer Substanz und die Abhängigkeit Abhängigkeit von einer Substanz. von einer Substanz.

Die Symptome beider Störungen beschreiben Veränderungen im Die Symptome beider Störungen beschreiben Veränderungen im Konsumverhalten, im Erleben der Konsumwirkungen und in den Konsumverhalten, im Erleben der Konsumwirkungen und in den psychischen und sozialen Folgen des Konsumspsychischen und sozialen Folgen des Konsums für das Individuum. für das Individuum.

Im Fall der Im Fall der AbhängigkeitAbhängigkeit wird der Konsum einer Substanz und die wird der Konsum einer Substanz und die Bewältigung der Folgen des Konsums für das Individuum vorrangig Bewältigung der Folgen des Konsums für das Individuum vorrangig und schränkt andere Interessen und Aktivitäten so ein, dass langfristig und schränkt andere Interessen und Aktivitäten so ein, dass langfristig die gesamte Lebensweise auf Erwerb und Konsum der Substanz die gesamte Lebensweise auf Erwerb und Konsum der Substanz ausgerichtet ist. Zeichen einer körperlichen Abhängigkeit sind nicht ausgerichtet ist. Zeichen einer körperlichen Abhängigkeit sind nicht notwendig für die Diagnose einer Abhängigkeit.notwendig für die Diagnose einer Abhängigkeit.

Mit den kritischen Änderungen im Erleben und Verhalten im Verlauf einer Mit den kritischen Änderungen im Erleben und Verhalten im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung gehen quantitative und qualitative Abhängigkeitsentwicklung gehen quantitative und qualitative Veränderungen zentralnervöser ReaktionenVeränderungen zentralnervöser Reaktionen auf die Substanz und auf auf die Substanz und auf konsumassoziierte Reize einher, die auch durch bildgebende konsumassoziierte Reize einher, die auch durch bildgebende Verfahren dargestellt werden können. Verfahren dargestellt werden können.

DDie Gruppe der substanzinduzierten Störungenie Gruppe der substanzinduzierten Störungen

Symptome bei Symptome bei akuter Subakuter Subsstanzeinwirkungtanzeinwirkung, , nach Absetzennach Absetzen einer einer kontinuierlich genommenen Substanz sowie kontinuierlich genommenen Substanz sowie nach Langzeitkonsumnach Langzeitkonsum. .

Für alle hierunter aufgeführten Störungen sind gravierende Für alle hierunter aufgeführten Störungen sind gravierende vorübergehende oder andauernde Beeinträchtigungen vorübergehende oder andauernde Beeinträchtigungen kognitiver kognitiver FunktionenFunktionen zentral. zentral.

IntoxikationssymptomeIntoxikationssymptome mit Beeinträchtigung kognitiver Funktionen treten mit Beeinträchtigung kognitiver Funktionen treten bei allen aufgeführten Substanzen außer Nikotin auf. bei allen aufgeführten Substanzen außer Nikotin auf.

EntzugssymptomeEntzugssymptome mit einer Verminderung kognitiver Leistungen sind mit einer Verminderung kognitiver Leistungen sind zuzu eerwartenrwarten bei:bei: Alkohol, A Alkohol, Amphetamin,mphetamin, Kokain,Nikotin,Opiaten undKokain,Nikotin,Opiaten und Anxiolytika.Anxiolytika.

Delire und psychotische StörungenDelire und psychotische Störungen können bei allen Substanzen unter können bei allen Substanzen unter Intoxikation auftreten, mit Ausnahme von Nikotin und Koffein. Bei Intoxikation auftreten, mit Ausnahme von Nikotin und Koffein. Bei Alkohol und der Gruppe der hypnotisch, sedierend und anxiolytisch Alkohol und der Gruppe der hypnotisch, sedierend und anxiolytisch wirkenden Substanzen können Delire und psychotische Störungen wirkenden Substanzen können Delire und psychotische Störungen auch auch im Entzugim Entzug auftreten. auftreten.

Bei diesen beiden Substanzgruppen sind auch Bei diesen beiden Substanzgruppen sind auch persistierende persistierende amnestische Störungen und Demenzenamnestische Störungen und Demenzen als mögliche als mögliche substanzinduzierte Störungen angegeben. substanzinduzierte Störungen angegeben.

Persistierende substanzinduzierte amnestische Persistierende substanzinduzierte amnestische Störung: Das Korsakoff-SyndromStörung: Das Korsakoff-Syndrom

Klinisches BildKlinisches Bild

Es wurde erstmalig in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts von Es wurde erstmalig in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts von Korsakoff und LawsonKorsakoff und Lawson unabhängig voneinander als ein Syndrom unabhängig voneinander als ein Syndrom beschrieben, bei dem das beschrieben, bei dem das GedächtnisGedächtnis stark beeinträchtigt war, stark beeinträchtigt war, während andere kognitive Funktionen intakt blieben. Die Betroffenen während andere kognitive Funktionen intakt blieben. Die Betroffenen erfüllen die Kriterien der Alkoholabhängigkeit und sind meist über 40 erfüllen die Kriterien der Alkoholabhängigkeit und sind meist über 40 Jahre alt. Die Störung ist normalerweiseJahre alt. Die Störung ist normalerweise persistierend persistierend, , ddie ie Beeinträchtigung ist gewöhnlich schwer und kann eine lebenslange Beeinträchtigung ist gewöhnlich schwer und kann eine lebenslange Betreuung notwendig machen.Betreuung notwendig machen.

Kennzeichen sind also eine Kennzeichen sind also eine Störung des Erlernens neuer InformationenStörung des Erlernens neuer Informationen in in Verbindung mit einer Verbindung mit einer retrograden Gedächtnisstörungretrograden Gedächtnisstörung, während , während Aufmerksamkeit und andere kognitive Leistungen vergleichsweise Aufmerksamkeit und andere kognitive Leistungen vergleichsweise unbeeinträchtigt sind. unbeeinträchtigt sind.

KonfabulationenKonfabulationen kommen vor als Versuch, fehlende Gedächtnisinhalte zu kommen vor als Versuch, fehlende Gedächtnisinhalte zu konstruieren.konstruieren.

DDiie Ursache sind e Ursache sind HirnläsionenHirnläsionen in Folge eines in Folge eines Thiaminmangels Thiaminmangels (Vi tamin (Vi tamin BB1)1) in der Ernährung. in der Ernährung.

Neuropsychologische BefundeNeuropsychologische Befunde I I

Das neuropsychologisch herausragende Merkmal des Syndroms ist die Das neuropsychologisch herausragende Merkmal des Syndroms ist die ausgeprägte ausgeprägte anterograde und retrogradeanterograde und retrograde G Gedächtnisstörungedächtnisstörung.. Da Das s Muster der Gedächtnisstörung beim Korsakoff-SyndromMuster der Gedächtnisstörung beim Korsakoff-Syndrom:: Lernen Lernen ist ist massiv beeinträchtigt, ebenso die massiv beeinträchtigt, ebenso die Erinnerung an zurückliegende Erinnerung an zurückliegende Ereignisse.Ereignisse. Die retrograde Amnesie geht dabei über den Beginn der Die retrograde Amnesie geht dabei über den Beginn der Erkrankung hinaus, betrifft also nicht nur jene Zeiten, in denen Erkrankung hinaus, betrifft also nicht nur jene Zeiten, in denen aufgrund der anterograden Störung keine Einprägungen mehr aufgrund der anterograden Störung keine Einprägungen mehr stattfanden.. stattfanden..

Zwar wird das Korsakoff-Syndrom über die Ausprägung der Zwar wird das Korsakoff-Syndrom über die Ausprägung der amnestischen Beeinträchtigung bei amnestischen Beeinträchtigung bei relativ intakter Intelligenzleistungrelativ intakter Intelligenzleistung operationalisiert, meist schneiden jedoch Korsakoff-Patienten beim operationalisiert, meist schneiden jedoch Korsakoff-Patienten beim Vergleich mit gesunden Kontrollen oder nicht amnestisch gestörten Vergleich mit gesunden Kontrollen oder nicht amnestisch gestörten alkoholabhängigen Patienten im Intelligenzvergleichalkoholabhängigen Patienten im Intelligenzvergleich schlechter schlechter ab als ab als die Vergleichsgruppen.die Vergleichsgruppen.

»»Memory of object locationsMemory of object locations in Korsakoffs amnesia« in Korsakoffs amnesia« Schlussfolgerungen: Erwartungskonform zeigen Patienten mit Schlussfolgerungen: Erwartungskonform zeigen Patienten mit

Korsakoff-Syndrom massive Korsakoff-Syndrom massive Defizite in der ErinnerungDefizite in der Erinnerung des räumlichen des räumlichen Kontextes. Entgegen der Erwartung betrifft dieses Defizit jedoch alle Kontextes. Entgegen der Erwartung betrifft dieses Defizit jedoch alle drei hier experimentell differenzierten Aspekte des drei hier experimentell differenzierten Aspekte des Kontextgedächtnisses.Kontextgedächtnisses.

NeuropathologischNeuropathologisch lassen sie sich durch Läsionen im lassen sie sich durch Läsionen im DienzephalonDienzephalon und und den den MammillarkörpernMammillarkörpern, möglicherweise auch mit , möglicherweise auch mit Funktionsbeeinträchtigungen im Funktionsbeeinträchtigungen im ParietalkortexParietalkortex erklären. erklären.

Neuropsychologische BefundeNeuropsychologische Befunde II II

Insbesondere in Tests, die Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen prüfen Insbesondere in Tests, die Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen prüfen sollen, wie der »Wisconsin Card Sorting Test« sollen, wie der »Wisconsin Card Sorting Test« (WCST(WCST), wurden konsistent ), wurden konsistent Minderleistungen von Patienten mit Korsakoff-Syndrom berichtet.Minderleistungen von Patienten mit Korsakoff-Syndrom berichtet.

Das MusterDas Muster erhaltener und beeinträchtigter Gedächtnisfunktionen war erhaltener und beeinträchtigter Gedächtnisfunktionen war Gegenstand vieler Untersuchungen. Diesen lagen meist Konzeptionen des Gegenstand vieler Untersuchungen. Diesen lagen meist Konzeptionen des Gedächtnisses zugrunde, bei denen zwischen drei Gedächtniskomponenten Gedächtnisses zugrunde, bei denen zwischen drei Gedächtniskomponenten unterschieden wird:unterschieden wird:

sensorisches, modalitätsspezifisches Gedächtnissensorisches, modalitätsspezifisches Gedächtnis,, primäres Arbeitsgedächtnis undprimäres Arbeitsgedächtnis und sekundäres Langzeitgedächtnissekundäres Langzeitgedächtnis.. Im sekundären Gedächtnis lassen sich weiter unterscheiden Im sekundären Gedächtnis lassen sich weiter unterscheiden --explizites Gedächtnisexplizites Gedächtnis (Konzepte, Sprache) und (Konzepte, Sprache) und --implizites Gedächtnisimplizites Gedächtnis (Fertigkeiten, Assoziationseffekte). (Fertigkeiten, Assoziationseffekte).Das explizite Gedächtnis wird darüber hinausDas explizite Gedächtnis wird darüber hinaus unterteilt inunterteilt in semantischen Speichersemantischen Speicher (Faktenwissen) und (Faktenwissen) und episodischen Speicherepisodischen Speicher

(Erinnerungen)(Erinnerungen)DDahinter stand die Frage, ob die Gedächtnisbeeinträchtigung auf eine Störung der ahinter stand die Frage, ob die Gedächtnisbeeinträchtigung auf eine Störung der

initialen initialen Enkodierung Enkodierung von Information im Kurzzeitgedächtnis vor dem von Information im Kurzzeitgedächtnis vor dem Transfer in das Langzeitgedächtnis zurückgeht oder ob derTransfer in das Langzeitgedächtnis zurückgeht oder ob der Abruf Abruf von von Gedächtnisinhalten beeinträchtigt ist.Gedächtnisinhalten beeinträchtigt ist.

Ein unbeeinträchtigtes Arbeitsgedächtnis spräche eher für Abrufprobleme, Ein unbeeinträchtigtes Arbeitsgedächtnis spräche eher für Abrufprobleme, eine Störung des Arbeitsgedächtnisses eher für Enkodierungsprobleme. eine Störung des Arbeitsgedächtnisses eher für Enkodierungsprobleme. Verbalen wie nonverbalen Span-Tests zufolge ist dasVerbalen wie nonverbalen Span-Tests zufolge ist das Arbeitsgedächtnis Arbeitsgedächtnis tatsächlich wenig beeinträchtigt.tatsächlich wenig beeinträchtigt.

Beeinträchtigungen verschiedener Beeinträchtigungen verschiedener GedächtniskomponentenGedächtniskomponenten

Die Die »explizite« Komponente»explizite« Komponente des Sekundärgedächtnisses umfasst jene des Sekundärgedächtnisses umfasst jene Gedächtnisinhalte, die bewusst sind bzw. bewusst gemacht werden können. Gedächtnisinhalte, die bewusst sind bzw. bewusst gemacht werden können. Per definitionem ist diese Komponente bei Patienten mit Korsakoff-Syndrom Per definitionem ist diese Komponente bei Patienten mit Korsakoff-Syndrom massiv beeinträchtigt. Es erscheint plausibel, dass dieses Defizit von einer massiv beeinträchtigt. Es erscheint plausibel, dass dieses Defizit von einer Dysfunktion der Konsolidierungsmechanismen herrührt. Dysfunktion der Konsolidierungsmechanismen herrührt.

Das implizite GedächtnisDas implizite Gedächtnis umfasst Lernprozesse, die nicht bewusst sind bzw. umfasst Lernprozesse, die nicht bewusst sind bzw. bewusst gesteuert werden. Dazu gehören einfache Konditionierungsaufgaben, bewusst gesteuert werden. Dazu gehören einfache Konditionierungsaufgaben, perzeptuell-motorische Fertigkeiten perzeptuell-motorische Fertigkeiten (prozedurales Gedächtnis)(prozedurales Gedächtnis) und und Priming-Priming-effekteeffekte, bei denen eine Reaktion auf einen Reiz durch einen vorangegangenen , bei denen eine Reaktion auf einen Reiz durch einen vorangegangenen Hinweisreiz erleichtert wird. In solchen Aufgaben sind Patienten mit Korsakoff-Hinweisreiz erleichtert wird. In solchen Aufgaben sind Patienten mit Korsakoff-Syndrom meist Syndrom meist nicht beeinträchtigtnicht beeinträchtigt. Diese Befunde weisen auf ein implizites . Diese Befunde weisen auf ein implizites Gedächtnissystem hin, das auch bei amnestischen Störungen erhalten bleibt. Gedächtnissystem hin, das auch bei amnestischen Störungen erhalten bleibt. Auch affektive ReaktionenAuch affektive Reaktionen und Bewertungen bleiben bei Patienten mit und Bewertungen bleiben bei Patienten mit Korsakoff-Syndrom erhalten.Korsakoff-Syndrom erhalten.

Der Konglomeratbegriff des Der Konglomeratbegriff des semantischen Gedächtnissessemantischen Gedächtnisses bezieht sich auf bezieht sich auf Kenntnisse der Sprache und von Konzepten sowie gut eingeübte Fakten, die Kenntnisse der Sprache und von Konzepten sowie gut eingeübte Fakten, die sämtlich ohne die Erinnerung an bestimmte Episoden oder Kontexte abrufbar sämtlich ohne die Erinnerung an bestimmte Episoden oder Kontexte abrufbar sind. Im Allgemeinen ist das semantische Gedächtnis bei Patienten mit sind. Im Allgemeinen ist das semantische Gedächtnis bei Patienten mit Korsakoff-Syndrom Korsakoff-Syndrom besser erhaltenbesser erhalten als z.B. bei Patienten mit einer Demenz. als z.B. bei Patienten mit einer Demenz. Patienten mit Korsakoff-Syndrom sind jedoch immer dann beeinträchtigt, wenn Patienten mit Korsakoff-Syndrom sind jedoch immer dann beeinträchtigt, wenn der Abruf aus dem semantischen Gedächtnis unter der Abruf aus dem semantischen Gedächtnis unter ZeiZeittdruckdruck erfolgt, wie z.B. erfolgt, wie z.B. in Wortflüssigkeitsaufgaben.in Wortflüssigkeitsaufgaben.

Neuropathologische BefundeNeuropathologische Befunde

Das Korsakoff-Syndrom folgt oft auf eine akute Episode einer Das Korsakoff-Syndrom folgt oft auf eine akute Episode einer Wernicke-Wernicke-Enzephalopathie.Enzephalopathie. Symptome dieser neurologischen Erkrankung sind u. a. Symptome dieser neurologischen Erkrankung sind u. a. Störungen der Augenbewegungen (Blicklähmungen, Nystagmus), Ataxie und Störungen der Augenbewegungen (Blicklähmungen, Nystagmus), Ataxie und Verwirrtheit. Verwirrtheit.

Die charakteristischen pathologischen Kennzeichen des Korsakoff-Syndroms Die charakteristischen pathologischen Kennzeichen des Korsakoff-Syndroms sind im sind im paraventrikulären paraventrikulären und im und im periaquäduktalen Grauperiaquäduktalen Grau lokalisierbar. lokalisierbar. Läsionen im Läsionen im Thalamus Thalamus und den und den MamillarkörpernMamillarkörpern verursachen die verursachen die Gedächtnisstörung. Es ist jedoch nicht völlig geklärt, welche Bedeutung dabei Gedächtnisstörung. Es ist jedoch nicht völlig geklärt, welche Bedeutung dabei dem Thalamus und den Mamillarkörpern zukommt, ob der anteriore oder der dem Thalamus und den Mamillarkörpern zukommt, ob der anteriore oder der dorsomediale Thalamus entscheidend ist und auf welche Weise die Interaktion dorsomediale Thalamus entscheidend ist und auf welche Weise die Interaktion zwischen dem zwischen dem Dienzephalon,Dienzephalon, dem dem Hippokampus Hippokampus und dem und dem basalen Vorderhirnbasalen Vorderhirn bei den berichteten Gedächtnisstörungen verändert ist. In neueren bei den berichteten Gedächtnisstörungen verändert ist. In neueren Untersuchungen wird die Bedeutung der Verbindungen zwisUntersuchungen wird die Bedeutung der Verbindungen zwiscchen hen Mamillarköpern, dem Mamillarköpern, dem mamillothalamischen Traktmamillothalamischen Trakt und dem anterioren und dem anterioren Thalamus betont. Ein weiterer häufiger Autopsiebefund bei Patienten mit Thalamus betont. Ein weiterer häufiger Autopsiebefund bei Patienten mit Korsakoff-Syndrom, eine ausgeprägte frontale Atrophie, wurde in Korsakoff-Syndrom, eine ausgeprägte frontale Atrophie, wurde in bildgebenden Verfahren bestätigt.bildgebenden Verfahren bestätigt.

ThiaminmangelThiaminmangel aallein zu amnestischen Störungen und spezifischen Läsionen llein zu amnestischen Störungen und spezifischen Läsionen führt. Der neurotoxische Effekt von Alkohol, der unabhängig von den führt. Der neurotoxische Effekt von Alkohol, der unabhängig von den Thiaminmangel-effekten zu kognitiven Störungen führt, kann sich jedoch mit Thiaminmangel-effekten zu kognitiven Störungen führt, kann sich jedoch mit dem Bild der Gedächtnisstörung überlagern. Unklar ist jedoch immer noch, dem Bild der Gedächtnisstörung überlagern. Unklar ist jedoch immer noch, warum manche Menschen besonders empfindlich auf Thiaminmangel warum manche Menschen besonders empfindlich auf Thiaminmangel reagieren und auf welche Weise Thiaminmangel die genannten reagieren und auf welche Weise Thiaminmangel die genannten charakteristischen, eng lokalisierten Läsionen erzeugt.charakteristischen, eng lokalisierten Läsionen erzeugt.

Das Ausmaß kognitiver Beeinträchtigungen Das Ausmaß kognitiver Beeinträchtigungen alkoholabhängiger Patientealkoholabhängiger Patientenn

Testpsychologische BefundeTestpsychologische Befunde Anfänglich wurden überwiegend Intelligenztests und andere globale Anfänglich wurden überwiegend Intelligenztests und andere globale

Verfahren verwendet In den letzten Jahren sind Prüfungen exekutiver Verfahren verwendet In den letzten Jahren sind Prüfungen exekutiver Funktionen und experimentelle Verfahren zur Differenzierung einzelner Funktionen und experimentelle Verfahren zur Differenzierung einzelner Prozesse hinzugekommen Prozesse hinzugekommen

Eine Eine ttabellarische Zusammenfassung von abellarische Zusammenfassung von Knight und LongmoreKnight und Longmore (1994). (1994). Eine bedeutsame Eine bedeutsame Abnahme der in IntelligenztestsAbnahme der in Intelligenztests geprüften geprüften

Leistungen ist außer Zweifel und auch, dass die Minderleistungen Leistungen ist außer Zweifel und auch, dass die Minderleistungen im im HandlungsteilHandlungsteil ausgeprägter sind als im Verbalteil. ausgeprägter sind als im Verbalteil.

In der In der Metaanalyse vonMetaanalyse von Knight und Longmore (1994) wurde bei einem Teil Knight und Longmore (1994) wurde bei einem Teil der Studien eine Subanalyse für die 11 WAIS-Subtests durchgeführt. der Studien eine Subanalyse für die 11 WAIS-Subtests durchgeführt. Wenig beeinträchtigtWenig beeinträchtigt erschienen alkoholabhängige Patienten in den erschienen alkoholabhängige Patienten in den Untertests Untertests Wortschatz, allgemeines Wissen und Gemeinsamkeiten Wortschatz, allgemeines Wissen und Gemeinsamkeiten findenfinden. . StarkStark beeinträchtigtbeeinträchtigt waren waren die Patienten dagegen im die Patienten dagegen im Mosaiktest, im Zahlensymboltest und im Figurenlegen. Mosaiktest, im Zahlensymboltest und im Figurenlegen.

Die differenziellen Beeinträchtigungen der alkoholabhängigen Patienten Die differenziellen Beeinträchtigungen der alkoholabhängigen Patienten in den elf Untertests der WAIS sind ain den elf Untertests der WAIS sind aberber nicht als spezifisches Profilnicht als spezifisches Profil zu zu interpretieren, sondern spiegeln lediglich die unterschiedliche interpretieren, sondern spiegeln lediglich die unterschiedliche Sensitivität der Untertests wider. Dafür spricht auch, dass diverse Sensitivität der Untertests wider. Dafür spricht auch, dass diverse hirnorganisch beeinträchtigte Gruppen im Vergleich zu Gesunden bei hirnorganisch beeinträchtigte Gruppen im Vergleich zu Gesunden bei den hier sensitiven nonverbalen Tests auch besonders schlecht den hier sensitiven nonverbalen Tests auch besonders schlecht abschneiden abschneiden

aa

Dimensionen der kognitiven Beeinträchtigung Dimensionen der kognitiven Beeinträchtigung alkoholabhängiger Patientenalkoholabhängiger Patienten

Sorgfältig durchgeführte Vergleiche zwischen Alkoholabhängigen und Sorgfältig durchgeführte Vergleiche zwischen Alkoholabhängigen und Gesunden stammen aus der Arbeitsgruppe von Gesunden stammen aus der Arbeitsgruppe von ParsonsParsons. Dieser Befund . Dieser Befund steht im Gegensatz zu früheren Studien, in denen der Bereich verbaler steht im Gegensatz zu früheren Studien, in denen der Bereich verbaler Leistungen durchwegs als wenig beeinträchtigt behandelt worden war.Leistungen durchwegs als wenig beeinträchtigt behandelt worden war.

Parsons (1998Parsons (1998) interpretiert die Befunde als Hinweis auf diffuse, nicht ) interpretiert die Befunde als Hinweis auf diffuse, nicht lokalisierbare Effekte chronisch überhöhten Alkoholkonsums.lokalisierbare Effekte chronisch überhöhten Alkoholkonsums.

Die Zusammenfassung der Einzeltests nach der Zugehörigkeit zu einer der vier Die Zusammenfassung der Einzeltests nach der Zugehörigkeit zu einer der vier DimensionenDimensionen erlaubt eine differenziertere Darstellung der Defizite erlaubt eine differenziertere Darstellung der Defizite alkoholabhängiger Patienten als die Einteilung in Verbal- und alkoholabhängiger Patienten als die Einteilung in Verbal- und Handlungstests aus den Intelligenztests. Handlungstests aus den Intelligenztests.

So entsprechen dem So entsprechen dem Faktor »verbale Leistungen«Faktor »verbale Leistungen« Funktionen Funktionen die eher die eher linkshemisphärischlinkshemisphärisch lokalisiert werden. Dem lokalisiert werden. Dem Faktor »visuellräumliche Faktor »visuellräumliche Leistungen«Leistungen« sind eher sind eher rechtshemisphärischrechtshemisphärisch lokalisierbare Funktionen lokalisierbare Funktionen zugeordnet.zugeordnet.

Aus diesen Gründen sind die vier von Parsons et al. ermittelten Dimensionen Aus diesen Gründen sind die vier von Parsons et al. ermittelten Dimensionen auch für nachfolgende Arbeiten richtungsweisend geworden. auch für nachfolgende Arbeiten richtungsweisend geworden.

Beeinträchtigungen spezifischer FunktionsbereicheBeeinträchtigungen spezifischer Funktionsbereiche

Die aus herkömmlichenDie aus herkömmlichen Leistungstestbatterien Leistungstestbatterien gewonnenen Befunde machen gewonnenen Befunde machen zwar das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung deutlich, sie geben zwar das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung deutlich, sie geben jedoch jedoch keine Hinweise auf spezifische Störungenkeine Hinweise auf spezifische Störungen Alkoholabhängiger. Alkoholabhängiger.

Im Folgenden werden Befunde dargestellt, die den Eindruck diffuser Im Folgenden werden Befunde dargestellt, die den Eindruck diffuser Leistungsveränderungen bei Alkoholabhängigen Leistungsveränderungen bei Alkoholabhängigen differenzieren. differenzieren.

In deIn der r Studie von Studie von Mann et al. (1999)Mann et al. (1999) wurden Beeinträchtigungen wurden Beeinträchtigungen im verbalenim verbalen wie im nichtverbalen Bereichwie im nichtverbalen Bereich festgestellt. Bemerkenswert ist, dass der festgestellt. Bemerkenswert ist, dass der Benton-Test nicht unterschiedlich für die beiden Gruppen ausfiel, obwohl Benton-Test nicht unterschiedlich für die beiden Gruppen ausfiel, obwohl dieser Test von Praktikern häufig eingesetzt wird, um hirnorganische dieser Test von Praktikern häufig eingesetzt wird, um hirnorganische Beeinträchtigungen nachzuweisen. Beeinträchtigungen nachzuweisen.

Während die in der Während die in der Metaanalyse Metaanalyse zusammengefassten Arbeiten den zusammengefassten Arbeiten den Gedächtnisbereich eher sporadisch prüfen, wurde in dieser Studie die Gedächtnisbereich eher sporadisch prüfen, wurde in dieser Studie die Gedächtnisleistung mit zwei verschiedenen Verfahren, einem Subtest der Gedächtnisleistung mit zwei verschiedenen Verfahren, einem Subtest der WMS und dem AVLT geprüft. Durch den direkten Vergleich dieser beiden WMS und dem AVLT geprüft. Durch den direkten Vergleich dieser beiden Verfahren kann erstmalig aufgeklärt werden, warum in älteren Arbeiten Verfahren kann erstmalig aufgeklärt werden, warum in älteren Arbeiten keine oder nur geringekeine oder nur geringe Gedächtnisprobleme Gedächtnisprobleme auffindbar waren. Gerade auffindbar waren. Gerade durch durch das Fehlen einer logischen Verbindungdas Fehlen einer logischen Verbindung zwischen den zu erinnernden zwischen den zu erinnernden Elementen fällt alkoholabhängigen Personen das Enkodieren bzw. der Abruf Elementen fällt alkoholabhängigen Personen das Enkodieren bzw. der Abruf schwerschwer..

Lokalisierbarkeit von DefizitenLokalisierbarkeit von Defiziten

Die in früheren Untersuchungen auffällige Beeinträchtigung räumlich-Die in früheren Untersuchungen auffällige Beeinträchtigung räumlich-perzeptueller Leistungen bei insbesondere perzeptueller Leistungen bei insbesondere rechtshemisphärischrechtshemisphärisch lokalisierte lokalisierte Funktionen beeinträchtigtFunktionen beeinträchtigt ist. ist.

NachNach Parsons Parsons (1998) sind die Befunde am besten mit der Hypothese einer (1998) sind die Befunde am besten mit der Hypothese einer

globalen und diffusen Schädigungglobalen und diffusen Schädigung des Gehirnes vereinbar. Eine Übersicht des Gehirnes vereinbar. Eine Übersicht über neuropsychologische, hirnmorphologische und hirnfunktionelle über neuropsychologische, hirnmorphologische und hirnfunktionelle Veränderungen bei Alkoholabhängigen legt jedoch nahe, dass die Veränderungen bei Alkoholabhängigen legt jedoch nahe, dass die Unterschiede zwischen Alkoholabhängigen und Gesunden besonders Unterschiede zwischen Alkoholabhängigen und Gesunden besonders deutlich in solchen neuropsychologischen Testverfahren ausfallen, die auch deutlich in solchen neuropsychologischen Testverfahren ausfallen, die auch auf auf Schädigungen des FrontalhirnsSchädigungen des Frontalhirns ansprechen ansprechen, , In neueren Studien wird In neueren Studien wird hierfür häufig der WCST verwendet. Bei einer Gruppe von männlichen hierfür häufig der WCST verwendet. Bei einer Gruppe von männlichen Alkoholabhängigen fanden sich schlechtere Leistungen im WCST und dem Alkoholabhängigen fanden sich schlechtere Leistungen im WCST und dem »Halstead Reitan Category Test«, die mit entsprechenden Veränderungen »Halstead Reitan Category Test«, die mit entsprechenden Veränderungen des Stoffwechsels in der medialen frontalen Region einhergingen. Diese des Stoffwechsels in der medialen frontalen Region einhergingen. Diese Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht auf Unterschiede in Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht auf Unterschiede in anderen Leistungsbereichen zurückzuführen.anderen Leistungsbereichen zurückzuführen.

In der Zusammenschau mit den später zu berichtenden Befunden zu In der Zusammenschau mit den später zu berichtenden Befunden zu Änderungen der Hirnmorphologie und -funktion scheint es gegenwärtig Änderungen der Hirnmorphologie und -funktion scheint es gegenwärtig deshalb plausibel, zumindest einen Teil der Varianz der Testleistungen deshalb plausibel, zumindest einen Teil der Varianz der Testleistungen Alkoholabhängiger auf Alkoholabhängiger auf Beeinträchtigung exekutiver FunktionenBeeinträchtigung exekutiver Funktionen und somit und somit frontal lokalisierbarer Funktionenfrontal lokalisierbarer Funktionen zurückzuführen. zurückzuführen.

Risikofaktoren für kognitive BeeinträchtigungenRisikofaktoren für kognitive BeeinträchtigungenAlkohol Alkohol und sein Metabolit und sein Metabolit AzetaldehydAzetaldehyd wirken wirken neurotoxischneurotoxisch, sodass , sodass

Zusammenhänge zwischen Art oder Schwere der kognitiven Beeinträchtigung Zusammenhänge zwischen Art oder Schwere der kognitiven Beeinträchtigung und der Dauer und Menge des Konsums zu erwarten sind. und der Dauer und Menge des Konsums zu erwarten sind.

Ein wichtiger Einflussfaktor auf die Testleistung ist die Ein wichtiger Einflussfaktor auf die Testleistung ist die Dauer der AbstinenzDauer der Abstinenz vor der Testung,vor der Testung, und und das das Ausmaß der DepressivitätAusmaß der Depressivität zum Zeitpunkt der zum Zeitpunkt der Testung. Testung.

Kognitive BeeinträchtigungenKognitive Beeinträchtigungen und vorausgegangener Alkoholkonsum und vorausgegangener Alkoholkonsum. . Bei Bei Mann Mann et al. (2001et al. (2001) ergab sich z.B. ein Zusammenhang von r = -o.32 zwischen der ) ergab sich z.B. ein Zusammenhang von r = -o.32 zwischen der Dauer der Abhängigkeit und der Leistung bei der Prüfung der räumlichen Dauer der Abhängigkeit und der Leistung bei der Prüfung der räumlichen Vorstellung. Vorstellung.

Angewandte Tests:Angewandte Tests: exekutive Funktionenexekutive Funktionen (z.B. WCST; dorso-lateraler präfrontaler Kortex), (z.B. WCST; dorso-lateraler präfrontaler Kortex), kkurzzeitgedächtnis/Produktionurzzeitgedächtnis/Produktion (z.B. Brown-Peterson-Distractor-Test, (z.B. Brown-Peterson-Distractor-Test,

Wortflüssigkeit; orbitofrontaler Kortex),Wortflüssigkeit; orbitofrontaler Kortex), deklaratives Gedächtnisdeklaratives Gedächtnis (z.B.Verzögerte Wiedergabe (z.B.Verzögerte Wiedergabe,,medialer medialer

Temporallappen, Dienzephalon) Temporallappen, Dienzephalon) visuell-räumliche Leistungenvisuell-räumliche Leistungen (z.B. Rey-Osterrieth-Figur; parietale und (z.B. Rey-Osterrieth-Figur; parietale und

okzipitale Hirnregionen),okzipitale Hirnregionen), Gang/GleichgewichtGang/Gleichgewicht (z.B. Ataxietest; Kleinhirnoberwurmwindung) und (z.B. Ataxietest; Kleinhirnoberwurmwindung) und Funktion der oberen ExtremitätenFunktion der oberen Extremitäten (z. B. Griff stärke; Basalganglien oder (z. B. Griff stärke; Basalganglien oder

präzentraler Gy-rus).präzentraler Gy-rus).Schlussfolgerungen:Schlussfolgerungen: Vier Wochen nach der Entgiftung: Ca. 90% der Patienten Vier Wochen nach der Entgiftung: Ca. 90% der Patienten

hatten niedrigere Werte hatten niedrigere Werte im Bereich exekutive Funktionenim Bereich exekutive Funktionen als der Mittelwert der als der Mittelwert der Gesunden. Gesunden. DDie Defizite sind nicht systematisch lateralisiert. Das ie Defizite sind nicht systematisch lateralisiert. Das Defizitmuster Defizitmuster legt nahe, dass mindestens ein legt nahe, dass mindestens ein zerebellär-pontin-präfrontales Systemzerebellär-pontin-präfrontales System und ein und ein präfrontal-parietal-kortikales Systempräfrontal-parietal-kortikales System gestört sind. gestört sind.

Restitution der kognitiven BeeinträchtigungenRestitution der kognitiven Beeinträchtigungen

Bilden sich die dargestellten kognitiven Defizite bei alkoholabhängigen Bilden sich die dargestellten kognitiven Defizite bei alkoholabhängigen Patienten in der Abstinenz zurück und wie lange benötigt diese Patienten in der Abstinenz zurück und wie lange benötigt diese Rückbildung? Rückbildung?

Die RückbildungDie Rückbildung kognitiver Defizite gleich welcher Genese ist bei kognitiver Defizite gleich welcher Genese ist bei älterenälteren PatientenPatienten langwieriger und häufiger langwieriger und häufiger unvollständigunvollständig. Dies scheint auch . Dies scheint auch für die Restitution der kognitiven Defizite alkoholabhängiger Patienten für die Restitution der kognitiven Defizite alkoholabhängiger Patienten zu gelten. Die auch nach sechsmonatiger Abstinenz nicht zu gelten. Die auch nach sechsmonatiger Abstinenz nicht rückgebildeten kognitiven Beeinträchtigungen sind also überwiegend rückgebildeten kognitiven Beeinträchtigungen sind also überwiegend dem dem Bereich Gedächtnis und exekutive FunktionenBereich Gedächtnis und exekutive Funktionen zuzurepersistieren. zuzurepersistieren.

EineEine allgemeine Übungseffektallgemeine Übungseffekt galt insbesondere für Bereiche mit galt insbesondere für Bereiche mit komplexeren Anforderungen (Abstraktion undkomplexeren Anforderungen (Abstraktion und kognitive Flexibilität, kognitive Flexibilität, Problemlösen, Lernen und Gedächtnis), Problemlösen, Lernen und Gedächtnis), nicht nicht aber für die einfachen aber für die einfachen Fertigkeiten der Bereiche Fertigkeiten der Bereiche Aufmerksamkeit bzw. Konzentration und Aufmerksamkeit bzw. Konzentration und Sensumotorik.Sensumotorik.

Die Befunde legen nahe, dass bestimmte kognitive Leistungsbereiche Die Befunde legen nahe, dass bestimmte kognitive Leistungsbereiche durch die toxischen Effekte des Alkohols durch die toxischen Effekte des Alkohols mit zunehmendem Altermit zunehmendem Alter stärker beeinträchtigt werden. Entsprechend länger braucht die stärker beeinträchtigt werden. Entsprechend länger braucht die Restitution der beeinträchtigten Fertigkeiten. Auch bei Restitution der beeinträchtigten Fertigkeiten. Auch bei traumatischer traumatischer HirnschädigungHirnschädigung sind kognitive Leistungseinbußen bei älteren sind kognitive Leistungseinbußen bei älteren Patienten (>50 Jahre) schwerer, ebenso stagniert die Restitution bei Patienten (>50 Jahre) schwerer, ebenso stagniert die Restitution bei diesen Patienten eher als bei jüngeren Patientendiesen Patienten eher als bei jüngeren Patienten

Strukturelle Veränderungen des GehirnesStrukturelle Veränderungen des Gehirnes

Ein Ein geringeres Gehirnvolumengeringeres Gehirnvolumen,,die die Schrumpfung der weißen SubstanzSchrumpfung der weißen Substanz der der zerebralen Hemisphärenzerebralen Hemisphären,, im im präfrontalen Bereichpräfrontalen Bereich.. KKorreliert mit Maßen der orreliert mit Maßen der Menge und Dauer des Alkoholkonsums und ist unter Abstinenz weitgehend Menge und Dauer des Alkoholkonsums und ist unter Abstinenz weitgehend reversibel reversibel

DehydrierungDehydrierung - - Nach Nach MMaannnn et al. (1999) liegen der Volumenminderung potenziell et al. (1999) liegen der Volumenminderung potenziell reversible strukturelle Veränderungen zugrunde, vermutet werden subtile reversible strukturelle Veränderungen zugrunde, vermutet werden subtile strukturelle strukturelle Veränderungen der MyelinisierungVeränderungen der Myelinisierung..

Neuropathologische StudienNeuropathologische Studien belegen einen belegen einen VerlustVerlust insbesondere insbesondere frontaler frontaler kortikaler Neuronen und Dendritenkortikaler Neuronen und Dendriten. Strukturelle Veränderungen im . Strukturelle Veränderungen im ZwischenhirnZwischenhirn setzen einen spezifischen, durch setzen einen spezifischen, durch ThiaminmangelThiaminmangel bedingten bedingten Krankheitsprozess voraus. Die eher unspezifischen Veränderungen des Krankheitsprozess voraus. Die eher unspezifischen Veränderungen des Hirnvolumens und der Neuronen- und Dendritendichte, die allen drei Gruppen Hirnvolumens und der Neuronen- und Dendritendichte, die allen drei Gruppen gemeinsam sind, scheinen dagegen direkt auf die gemeinsam sind, scheinen dagegen direkt auf die Neurotoxizität von AlkoholNeurotoxizität von Alkohol zurückzugehen. Die zurückzugehen. Die axonale Degenerationaxonale Degeneration in der Folge solcher Neuronenver- in der Folge solcher Neuronenver-luste in kortikalen oder subkortikalen Regionen zieht bleibende luste in kortikalen oder subkortikalen Regionen zieht bleibende Volumenreduktionen der weißen Substanz nach sich. Volumenreduktionen der weißen Substanz nach sich. DDie hirnstrukturellen ie hirnstrukturellen Veränderungen scheinen den kognitiven Veränderungen vorauszugehen. Veränderungen scheinen den kognitiven Veränderungen vorauszugehen.

Nach verschiedenen BefundenNach verschiedenen Befunden wäre das wäre das weibliche Gehirnweibliche Gehirn sensitiver gegenüber sensitiver gegenüber den neurotoxischen Effekten von Alkohol.den neurotoxischen Effekten von Alkohol. Eine einfache AussageEine einfache Aussage, , dass dass weibliche Gehirne empfindlicher auf Alkohol reagieren als männliche, wird weibliche Gehirne empfindlicher auf Alkohol reagieren als männliche, wird durch die Befunde von Pfefferbaum et al. (2001) nicht gestützt. durch die Befunde von Pfefferbaum et al. (2001) nicht gestützt.

Der Einfluss kognitiver Beeinträchtigungen auf den Der Einfluss kognitiver Beeinträchtigungen auf den TherapieerfolgTherapieerfolg

Die vielfachen Die vielfachen kognitiven Defizitekognitiven Defizite wirken wirken hinderlichhinderlich auf die während der Therapie auf die während der Therapie zu leistenden Umstellungenzu leistenden Umstellungen aus. aus. Meist berücksichtigen Therapieprogramme Meist berücksichtigen Therapieprogramme die vielfältigen subklinischen kognitiven Defizite alkoholabhängiger Patienten die vielfältigen subklinischen kognitiven Defizite alkoholabhängiger Patienten nicht. nicht. ((Screening-Verfahren für kognitive Defizite, gezielt Hilfen für Patienten Screening-Verfahren für kognitive Defizite, gezielt Hilfen für Patienten mit solchen Defiziten, Module zur kognitiven Remediationmit solchen Defiziten, Module zur kognitiven Remediation) )

Neuropsychologische Befunde sind insbesondere dann informativ, wenn sie nicht Neuropsychologische Befunde sind insbesondere dann informativ, wenn sie nicht bzgl. ihres direkten Beitrags zum Outcome, sondern im Zusammenwirken mit bzgl. ihres direkten Beitrags zum Outcome, sondern im Zusammenwirken mit weiteren intrapersonalen und Umgebungsfaktoren gewertet werden.weiteren intrapersonalen und Umgebungsfaktoren gewertet werden.

Formal sind drei Grundformen des Zusammenwirkens kognitiver Formal sind drei Grundformen des Zusammenwirkens kognitiver Beeinträchtigungen mit anderen Faktoren zu unterscheidenBeeinträchtigungen mit anderen Faktoren zu unterscheiden:: als als MediatorMediator, als , als RisikofaktorRisikofaktor oder als oder als ModeratorModerator

Patienten mit schlechten TestleistungenPatienten mit schlechten Testleistungen in verschiedenen Leistungsbereichen in verschiedenen Leistungsbereichen haben anscheinend größere Schwierigkeiten, Fertigkeiten zu erwerben, die für haben anscheinend größere Schwierigkeiten, Fertigkeiten zu erwerben, die für Abstinenz und psychosoziale Anpassung nach der Behandlung wichtig sind. Abstinenz und psychosoziale Anpassung nach der Behandlung wichtig sind. Dies gilt für die Dies gilt für die ErinnerungErinnerung an therapierelevante Informationen, das an therapierelevante Informationen, das Erlernen Erlernen von sozialer Kompetenz beim Ablehnen von Einladungen und das von sozialer Kompetenz beim Ablehnen von Einladungen und das EngagemenEngagement t in der Gruppentherapiein der Gruppentherapie.Das .Das LeugnenLeugnen alkoholbedingter Probleme könnte durch alkoholbedingter Probleme könnte durch kognitive Defizite mitbestimmt seinkognitive Defizite mitbestimmt sein..

Solche Befunde sprechen dafür, dass kognitive Beeinträchtigungen den Erfolg Solche Befunde sprechen dafür, dass kognitive Beeinträchtigungen den Erfolg einer Behandlung mitbestimmen. Demnach profitieren beeinträchtigte einer Behandlung mitbestimmen. Demnach profitieren beeinträchtigte Patienten mehr von Patienten mehr von stationärerstationärer als von als von ambulanter Therapieambulanter Therapie und mehr von und mehr von einer einer stützenden Gruppentherapiestützenden Gruppentherapie als von einem » als von einem »Coping Skills TrainingCoping Skills Training« «

Rehabilitationansätze bei kognitiven Rehabilitationansätze bei kognitiven Beeinträchtigungen alkoholabhängiger PatientenBeeinträchtigungen alkoholabhängiger Patienten

zwei Ansätzezwei Ansätze;; die als die als restitutivrestitutiv und als und als kontextbezogenkontextbezogen bezeichnet bezeichnet werden können Systematische Untersuchungen mit werden können Systematische Untersuchungen mit alkoholabhängigen Patienten wurden jedoch fast ausschließlich mit alkoholabhängigen Patienten wurden jedoch fast ausschließlich mit dem restitutiven Ansatz gemacht, in dem beeinträchtigte dem restitutiven Ansatz gemacht, in dem beeinträchtigte Funktionsbereiche durch das Funktionsbereiche durch das TrainingTraining spezifischer Funktionen spezifischer Funktionen verbessert werden sollen. Dies geschieht anhand von Aufgaben und verbessert werden sollen. Dies geschieht anhand von Aufgaben und Übungen, für deren Erledigung Übungen, für deren Erledigung exekutiveexekutive Funktionen, AufmerksamkeitFunktionen, Aufmerksamkeit oder oder GedächtnisfunktionenGedächtnisfunktionen benötigt werden. benötigt werden.

Die Die VerbesserungenVerbesserungen in den trainierten Funktionen in den trainierten Funktionen hängen hängen von der von der neuronalen Plastizitätneuronalen Plastizität ab und in dem Maße fortschreiten, wie der ab und in dem Maße fortschreiten, wie der Umbau neuronaler Verbindungen und die Übernahme bestimmter Umbau neuronaler Verbindungen und die Übernahme bestimmter Funktionen durch unversehrte Hirnteile möglich ist. Funktionen durch unversehrte Hirnteile möglich ist.

Goldman et alGoldman et al..:: Wiederholte Übungen in verschiedenen Bereichen Wiederholte Übungen in verschiedenen Bereichen kognitiver und psychomotorischer Defizite verbessern diese kognitiver und psychomotorischer Defizite verbessern diese Funktionsbereiche bei alkoholabhängigen Patienten Funktionsbereiche bei alkoholabhängigen Patienten über die spontane über die spontane VerbesserungsrateVerbesserungsrate hinaus. Ein Übungsfortschritt scheint jedoch hinaus. Ein Übungsfortschritt scheint jedoch speziell für Gedächtnis und exekutive Funktionen schwieriger als für speziell für Gedächtnis und exekutive Funktionen schwieriger als für andere Funktionsbereiche zu seinandere Funktionsbereiche zu sein..

Seit den 8oer Jahren sind wiederholt Programme zur Seit den 8oer Jahren sind wiederholt Programme zur kognitiven kognitiven RemediationRemediation alkoholabhängiger Patienten mit dem Anspruch der alkoholabhängiger Patienten mit dem Anspruch der Generalisierung auf Abstinenz bzw. Substanzkonsum und Generalisierung auf Abstinenz bzw. Substanzkonsum und psychosoziale Anpassung vorgestellt wordenpsychosoziale Anpassung vorgestellt worden..