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1 Westfälische Wilhems-Universität Münster www.radiologie-ms.de Neuroradiologie Hauptvorlesung Radiologie Grafiken, für die kein Copyright vorliegt, mussten leider entfernt werden. Neuroradiologie = Schwerpunkt im Fach Radiologie Diagnostik und Therapie von: Gehirn Rückenmark Hüll- und Stützstrukturen Neuroaxis Zusammenarbeit mit: Neurochirurgie, Neurologie, Neuropädiatrie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde Definition Ziele der Vorlesung Verwendete Techniken Bildanatomie Bildinterpretation Klinische Fälle – Tumoren – Entzündungen Degeneration Wirbelsäule Trauma Wirbelsäule – Blutung – Infarkt Neurointerventionen Projektionsradiographie HWS oblique LWS a.p. Schnittbildverfahren (CT / MRT) Computertomographie Schnell verfügbar Kurze Untersuchungszeit (Keine) Kontraindikationen Strahlenexposition Eingeschränkter Weichteilkontrast Magnet-Resonanz-Tomographie Hoher Weichteilkontrast Keine Strahlenexposition Nicht immer verfügbar Lange Untersuchungszeit Kontraindikationen (HSM) Notfalluntersuchung Elektive Untersuchung Kontrastmittel Beachtung Kontraindikationen Rö-KM: Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, Anaphylaxie, (Plasmozytom, Diabetes mellitus) MR-KM: Anaphylaxie, Niereninsuffizienz Für ZNS: vermehrte Anreicherung bei gestörter Blut-Hirn-Schranke CT: hyperdens MRT: hyperintens in T1 Rö-Kontrastmittel MR-Kontrastmittel

Neuroradiologie - UKM

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Page 1: Neuroradiologie - UKM

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WestfälischeWilhems-Universität

Münster

www.radiologie-ms.de

Neuroradiologie

Hauptvorlesung Radiologie

Grafiken, für d

ie kein Copyright vorlie

gt, mussten leider e

ntfernt w

erden.

Neuroradiologie = Schwerpunkt im Fach Radiologie

Diagnostik und Therapie von:

Gehirn

Rückenmark

Hüll- und Stützstrukturen

Neuroaxis

Zusammenarbeit mit:Neurochirurgie, Neurologie, Neuropädiatrie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde

Definition

Ziele der Vorlesung

• Verwendete Techniken

• Bildanatomie

• Bildinterpretation

• Klinische Fälle– Tumoren

– Entzündungen

– Degeneration Wirbelsäule

– Trauma Wirbelsäule

– Blutung

– Infarkt

Neurointerventionen

Projektionsradiographie

HWS oblique LWS a.p.

Schnittbildverfahren (CT / MRT)

• Computertomographie

– Schnell verfügbar

– Kurze Untersuchungszeit

– (Keine) Kontraindikationen

– Strahlenexposition

– Eingeschränkter Weichteilkontrast

• Magnet-Resonanz-Tomographie

– Hoher Weichteilkontrast

– Keine Strahlenexposition

– Nicht immer verfügbar

– Lange Untersuchungszeit

– Kontraindikationen (HSM)

Notfalluntersuchung Elektive Untersuchung

Kontrastmittel

• Beachtung Kontraindikationen– Rö-KM: Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, Anaphylaxie,

(Plasmozytom, Diabetes mellitus)

– MR-KM: Anaphylaxie, Niereninsuffizienz

• Für ZNS: vermehrte Anreicherung bei gestörter Blut-Hirn-Schranke– CT: hyperdens

– MRT: hyperintens in T1

Rö-Kontrastmittel MR-Kontrastmittel

Page 2: Neuroradiologie - UKM

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Digitale Subtraktionsangiographie

Negativ-Maske Bild mit KM

A B

B-A (Computerprozess)

Subtrahiertes Bild

Rö-Röhre

Bild-verstärker

Schnittbildanatomie (CT / MRT)

Computertomographie• Kortex und Stammganglien: hyperdens• Marklager: hypodens• Liquor: stark hypodens• Knochen: stark hyperdens

Magnet-Resonanz-Tomographie• T2

– Kortex und Stammganglien: hyperintens– Marklager: hypointens– Liquor: stark hyperintens

• T1– Kortex und Stammganglien: hypointens– Marklager: hyperintens– Liquor: stark hypointens

Schnittbildanatomie (CT / MRT)

Computertomographie• Kortex und Stammganglien: hyperdens• Marklager: hypodens• Liquor: stark hypodens

Magnet-Resonanz-Tomographie• FLAIR

– Kortex und Stammganglien: hyperintens– Marklager: hypointens– Liquor: stark hypointens

Schnittbildanatomie (CT / MRT)

Weichteilfenster KnochenfensterComputertomographie

T2 T1Magnet-Resonanz-Tomographie

Arterielle Versorgungsgebiete

Circulus arteriosus Willisii

Bildinterpretation• Lokalisation

GaleaKalotteDura materArachnoideaPia materZerebrumVentrikel

• Symmetrie• Anzahl/Verteilung• Funktionelle Systeme

(z. B. Gefäßterritorien,Basalganglien, Limbisches System)

epidural

subdural subarachnoidal

intrazerebral intraventrikulär

Page 3: Neuroradiologie - UKM

3

Tumoren - Anforderung

• Lokalisation/Größe des TU

• Dignität des TU (maligne/benigne)

• Komplikationen– Mittellinienverlagerung

– Hirnstammkompression

– Liquorzirkulationsstörung

– Einblutung

• Bei Verlaufskontrollen– Rezidiv

– TU-Progress

Meningeom

CT nativ CT+KM

• Häufigster extrazerebraler Hirn-TU

• 15-20% aller primären Hirn-TU

• 90% supratentoriell

• 1-3% anaplastisch, invasiv

• Bei multiplem Befall DD:NF 2

T1+KM

Glioblastom

T2 T1+KMT1+KM

• Häufigster intrazerebraler TU• In bis zu 20% multifokal• Liquormetastasen selten• Extraneurale Metastasen Rarität• DD: ?

CT+KM

Zerebrale Metastasen

T2 T1+KMT1+KM

• Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat.• 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met.• Formen:

– RF Grenze graue/weiße Substanz– Meningeosis carcinomatosa– Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis)

Meningeosis carcinomatosa

T2 T1+KMT1

• Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat.• 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met.• Formen:

– RF Grenze graue/weiße Substanz– Meningeosis carcinomatosa– Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis)

Hirnstammgliom

FLAIR T2FLAIR

• 10-20% aller kindlichen Hirntumoren• Klinik: Makrokranie, Hydrozephalus

Page 4: Neuroradiologie - UKM

4

Tumoren - Zusammenfassung

• Zeichen für benignen extraaxialen TU

– Keine Infiltration

– Verdrängendes Wachstum

• Zeichen für malignen intrazerebralen TU

– Diffuse Infiltration

– Zerstörung der Hirnarchitektur

• Differentialdiagnosen!

Entzündungen - Anforderung

• Hinweis auf Ätiologie/Erreger

• Ausmaß

• Komplikationen

– Liquorzirkulationsstörung

– Einblutung

– Abszedierung

• Verlaufsbeurteilung unter Therapie

Bakterielle Meningoenzephalitis

• DD: - Sarkoidose

- Meningeosis carcinomatosa

- Meningeosis leucaemica

• Wichtig: leptomen. Enhancement auch nach LP gesteigert

FLAIR T1+KM T1+KM

T1

Virale Enzephalitis

T2 T1+KM FLAIR

• Typische Lokalisation HSV: Limbisches System

• Häufig unilateral

• MRT: diffuses Ödem ohne Gd-Enhancement

DD: Infarkt, Gliom

• Sensitivität MRT >> CT

Zerebraler Abszess

T2 T1+KM

• Bildmorphologisch keine sichere Differenzierung

• DD: - Abszess- Glioblastom- Metastase

ZNS-Tuberkulose

• Formen– Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis

FLAIR T1 Gd T1 Gd

Page 5: Neuroradiologie - UKM

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ZNS-Tuberkulose

• Formen– Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis

– Tuberkulöser Abszess

– Tuberkulöse Vaskulitis

• Praktisch immer sekundär ( CT Thorax!)

• Bildbefund kann andere Erkrankungen imitieren

T1 T1+KM CT Thorax

Spondylodiszitis

T2 T1+KM T1+KM

• Diszitis und angrenzend vertebrale Osteomyelitis

• Bakteriell (am häufigsten Staph. aureus)

• Komplikationen

– Paravertebrale Phlegmone/Abszess

– Epidurale Phlegmone/Abszess

Enzephalomyelitis disseminata

• Balkenläsionen

• Aktive Entzündungsherde mit KM-Enhancement

• Verschiedene Entzündungsstadien nebeneinander

(DD-Kriterium zu ADEM)

FLAIR T1 nativ T1 Gd

FLAIR

Entzündungen - Zusammenfassung

• MRT gibt Hinweise auf Erreger (bakteriell vs. viral)

– HSV: limbische Enzephalitis

– Tbc: basale Meningoenzephalitis

• Differentialdiagnosen!

– Klinik und weitere Diagnostik (LP) wichtig

• Erkennen von Komplikationen

– Z. B. Liquorzirkulationsstörungen bei basaler Meningitis (Tbc)

• Verlaufsbeurteilung v. a. bei chron. Entz. (ED) wichtig

WS-Degeneration - Anforderung

• Beurteilung

– Spinalkanal

– Bandscheiben

– Neuroforamina

• Bei Pathologie Unterscheidung

– diskogen

– ossär

– ligamentär

Diskusprolaps

CT MRT - T2

Page 6: Neuroradiologie - UKM

6

Spinalkanalstenose

Myelographie + postmyelographisches CT

WS-Degeneration - Zusammenfassung

• MRT Methode der Wahl

– Bandscheibe

– Nervenwurzeln

• Natives CT eingeschränkter WT-Kontrast

• Postmyelogr. CT bei unklarem Befund

– Knochen

– Funktionelle Information

WS-Trauma - Anforderung

• Schnelle Diagnostik• Wichtige Fragen:

– Fraktur– Spinalkanaleinengung

– Bandverletzung

– Myelonkontusion

HWS Fraktur+Myelonkontusion

CT nativ CT nativ MRT T2

WS-Trauma - Zusammenfassung

• Erstdiagnostik CT– Fraktur

– WK-Versatz

• Ergänzende MRT– Bandverletzung

– Myelonkontusion

Blutung - Anforderung• Lokalisation

– Epidural– Subdural– Subarachnoidal– Intrazerebral

• Ursache– Spontan

• Primär– Hypertensive Massenblutung (ICB)– Aneurysmen (SAB)– AV-Malformationen / Kavernome (ICB)

• Sekundär– Stauungsblutungen (SVT)– Tumor, Infarkt

– Traumatisch

Page 7: Neuroradiologie - UKM

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Blutung - CT

Frisches Blut

hyperdens

Blutung – MRT

T1 T2

Deoxy-Hb

Hämosiderin

Met-Hb

Intrazerebrale Blutung

Stammganglienblutung häufig hypertensiv

Atypische ICB weitere Abklärung(CTA, CT+KM, MRT)

Venöse Stauungsblutung

Natives CT

Venöse CTA

Subarachnoidale Blutung

• Blutung zw. Arachnoidea und Pia mater

• Ursachen: Trauma, Aneurysma, andereGefäßmalformationen

Subdurale Blutung

• Blutung aus Venen der Pia materzw. Dura mater und Arachnoidea

• Nur in <50% Trauma eruierbar

• RF: Alkoholabusus, erhöhteBlutungsneigung, häufige Stürze

Page 8: Neuroradiologie - UKM

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Epidurale Blutung

• Blutung zw. Tabula interna und Dura mater

• häufig durch Ruptur der A. meningea media

• Arterielle Blutung! → schnelle Entlastung

Zerebrale Kontusion

• Häufigste Lokalisationen

– Temporalpol

– Basaler Frontallappen

• „Coup“ und „Contre-Coup“

• Können im Verlauf

zunehmen/auftreten

(v. a. erste 24 h)

Kontroll-CT

Kontroll-CT

Initiales CT

Diffuse axonale Verletzung

MRT - T2* MRT - T2

• Sensitivität MRT >> CT• Ödem +/- petechiale Einblutung• Prognostische Bedeutung

Zusammenfassung Blutung

• CT Methode der Wahl

• MRT sensitiver für kleine Blutungen (DAV)

• Atypische ICB

Spontane SAB

weitere Abklärung (CTA, DSA)

• Zerebrale Kontusionen

kurzfristige Kontrolle (6-12 h)

Hirninfarkt - Anforderung

• Schlaganfall = deskriptiver Begriff für ein klinisches Krankheitsbild

• Differentialdiagnosen

– Hirninfarkt ca. 90%

– intrazerebrale Blutung

• Lokalisation

• Ausmaß

• Ätiologie

– mikroangiopathisch

– embolisch

– hämodynamisch

Hirninfarkt - Computertomographie

• Hyperdenses Gefäß

(= dens artery sign)

• Sofort nach Ereignis

• Entspricht intravasalem Blutkoagel

Page 9: Neuroradiologie - UKM

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Hirninfarkt - Computertomographie

• Abblassung

Stammganglien

• Grau-/Weiss-

entdifferenzierung

• Verstrichene Gyri

Infarktödem

Hirninfarkt - Computertomographie

• Abblassung

Stammganglien

• Grau-/Weiss-

entdifferenzierung

• Verstrichene Gyri

Infarktödem

TTPCBVCBF

CCT nach72 h

CTA

natives CCT

Perfusion – Multimodales CT

MRT - DWI

Hirninfarkt - native CT vs. MRT

Nativ CT

Hämodynamischer Hirninfarkt

• Lokalisationen:

– Grenzstromgebiete

– Tiefes Marklager

• Zusätzliche Abklärung Halsgefäße wichtig!

DWIMRT - Angiographie

DWI

Zusammenfassung - Hirninfarkt

• Ursachen Schlaganfall

– Infarkt >> Blutung

• CT-Infarktfrühzeichen

– Hyperdenses A. cerebri media-Zeichen

– Abblassung Stammganglien

– Mark-/Rindenentdifferenzierung

– Verstrichene Gyri