Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl

Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie

Cox-hemmer (NSAR-Coxibe)

Metamizol

Paracetamol

Zusammenfassung

Nichtopioide

Titel der Präsentation2

Herr Sittl erhielt 3/2016 - 3/2019 Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von den Firmen

Grünenthal, Pfizer, pharmacom media, omniaMed, TEVA,

den Ärztekammern Kärnten, LÄK Baden-Württemberg,

Rheumagesellschaften der Schweiz und Österreich, Fördergelder von der EFIC.

Erlöse aus Publikation und Aufklärungsbögen der Verlage Thieme, unimed und Springer und

Transparenzerklärung

Reinhard Sittl

Vormals Leiter der Interdisziplinären Schmerztherapie an derUniversitätsklinik-Erlangen

aktuell• Praxis für Hypnosetherapie, Entspannung und SchmerzberatungFortbildungskommision der deutschen und europäischen Schmerzgesellschaft Kurse in Pörtschach/Klagenfurt (nat./international)Verantwortlich für das deutsche Schmerz-Fortbildungsprogramm „PAIN“ Compact

Therapiemöglichkeitenbei (Kopf)-Schmerzen

Körpertherapie-verfahren

Med. Trainingstherapi

e

Entspannungs-verfahren

PMR, Autogenes Training

Hypnose

Psychol.Schmerztherapie

IntegrativeMedizin

Naturheil-VerfahrenAkupunktur

Klassische

MedizinEdukation

Medikamentöse

Schmerztherapie

Integrative Medizin

5

Nach welchem Prinzip wählen sie die

Schmerzmedikamente für Ihre Patienten aus?

1) Nach dem Preis

2) Nach dem Zufall

3) Nach dem WHO Stufenschema

4) Nach dem Alter

5) Nach der Grundkrankheit

6) Nach der Schmerzstärke

7) sonstiges

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Schmerzcharakter / Symptome

Mechanismen

Mechanismen-orientierte Therapie

6

Ein Basisschema für Ärzte zur medikamentösen Therapie

chronischer Schmerzen

Mechanismenorientierte SchmerztherapieWelches Medikament passt bei welchem Schmerz?

Nach Straßburger

8

NSAR

COX-2-Hemmer

TZA

SNRIAntikonvulsiva

Opioide

Venlafaxin

Duloxetin

Amitriptylin

Doxepin

Desipramin

Gabapentin Pregabalin

Celecoxib

Rofecoxib

EtoricoxibValdecoxib

Acetylsalicylsäure

Indometacin

Diclofenac

Ketoprofen

Naproxen

Ibuprofen

Morphin Buprenorphin Oxycodon

Fentanyl

Methadon

Strukturen unterschiedlicher Schmerzmedikamente

MOR-NRI

9

Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie

Schmerzart, molekulare Zielstrukturen und geeignete Medikamente

Kanäle und RezeptorenNa-Kanal, Ca-Kanal,Opioidrezeptoren

Neuropathisch

EnzymeCOX 1/2

Nozizeptiv–inflammatorisch

Transporter5HT/NA Wiederaufnahme

Noziplatisch1/Dysfunktional

x

Antikon-vulsivum

Tapentadol

NSAR

Coxib

Opioid

Tapentadol

Lidocain

TZA

„Noziplastisch (nociplastic)“ – zusätzliche

Klassifikation von Schmerzen (IASP Taxonomie 2017)

Schmerzen werden als „noziplastisch“ klassifiziert, wenn sie durch eine

veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es

keine eindeutigen Hinweise für tatsächliche oder bedrohliche Gewebeschäden

gibt, die die Aktivierung von peripheren Nozizeptoren verursachen und auch

keine Krankheiten oder Läsionen des somatosensorischen (Nerven)Systems

vorliegen

Beispiele: periphere Schmerzen bei Fibromyalgie und "funktionelle"

viszerale Schmerzen

ICD 11: primary pain

Titel der Präsentation10

IASP Council Adopts Task Force Recommendation for Third Mechanistic Descriptor of Pain. Nov 14, 2017Aydede, Murat; Shriver, Adam : Recently introduced definition of “nociplastic pain” by the International Association for the Study of Pain needs better formulation PAIN. 159(6):1176-1177, June 2018

Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechanismen

Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /

lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen

Arthrose /myofasziales

Schmerz-syndrom

nozizeptivNozizeptoraktivierung

reduzierte endogeneSchmerzhemmung

Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /

Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend

aktivierteArthrose / Arthritis

nozizeptiv /entzündlich

Nozizeptoraktivierung-sensibilisierung

Sensibilisierung

nervale Struktur betroffen /brennend / einschießend /

ausstrahlend /neurologische Begleitsymptome

Post-traumatische

neuralgie/Radikülärer

Schmerz

neuropathisch

Bildung neuer Kanäle undRezeptoren

Spontanaktivität

zentrale Sensibilisierung

reduzierte endogene Schmerzhemmung

multilokulär / keine pathologischen Labor- / radiologischen Befunde /

schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome

Fibromyalgie-syndrom;

somatoformeSchmerzen

dysfunktional

reduzierte endogene Schmerzhemmung

Schmerzverarbeitung

11 Mixed Pain: Mehrere Mechanismen beteiligt! 11

Frage: Wo wirken NSAR?

Im Rückenmark

Im Gehirn

Im Entzündungsgebiet

An den Natriumkanälen

Keine Ahnung – Hauptsache sie wirken

sonstiges

13

Wo wirken NSAR?

1) Im Rückenmark

2) Im Gehirn

3) Im Entzündungsgebiet

4) An den Natriumkanälen

5) Keine Ahnung – Hauptsache sie wirken

6) sonstiges

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Welche NSAR setzen Sie bei sich oder bei den Patienten am häufigsten ein?

Sittl

1. Diclofenac

2. Ibuprofen

3. Naproxen

4. Lornoxicam

5. Mefenaminsäure

6. Mischpräparate (Dolomo)

7. sonstige

15

Welche NSAR setzen Sie bei sich oder bei den

Patienten am häufigsten ein?

1) Diclofenac

2) Ibuprofen

3) Naproxen

4) Lornoxicam

5) Mefenaminsäure

6) Mischpräparate

7) sonstige

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Sittl

NSAIDs COX 1 Hemmer

Beipiele

Diclofenac

Diclofenac Orphenadrin (75/30) neo Dolpasse®

NSAR plus Myotonolytikum

250 ml , Infusionsdauer 1.5 bis 2 h

Dosierung 1-2 x 250 ml

Ibuprofen, Ketoprofen

Naproxen

Lornoxicam

Mefenaminsäure

Mischpräparate (Dolomo)

Sittl

NSAIDs (COX II Hemmer)

Celecoxib

Etoricoxib

Parecoxib

(Meloxicam-Mobic) leichter COX II Hemmer

Entzündungsschmerz:

COX I : Wichtiges beteiligtes Enzym

18

COX I

Aktives

Zentrum

Arachidonsäure

Zyklisches Endoperoxid PGH2

PGI2 PGE2 TxA2

Entzündungsschmerz:

Wirkweise von Ibuprofen und COX I

19

COX I

Aktives

Zentrum

Ibuprofen

Arachidonsäure

Entzündungsschmerz:

COX II und COX II Inhibitoren z.B. Celecoxib

20

COX II

Aktives Zentrum

Arachidonsäure

„Seitentasche“COX-II-Inhibitor

z.B.

Magenschutz

Nierendurchblutung

Thrombozyten-aggregation

z.B.

Nierendurchblutung

Wundheilung

Entzündung

Schmerz

Wirkmechanismen:

COX1/COX2-Hemmer

COX-1(konstitutiv)

COX-2(konstitutiv)

COX-2(induzierbar)

Arachidonsäure

Konventionelle

NSARSelektiver

COX-2-Inhibitor

Thrombozyten-aggregation

Magenprobleme

Nierendurch-blutung

Nierendurch-blutung

Wundheilung

Entzündung

Schmerz

21

Sittl

Nicht-Steroidale Antirheumatika

Pharmakokinetik

gute enterale Resorption

hohe Eiweißbindung

Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2

und 50 Stunden (Oxicame)

Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-

Wert

Sittl

Nicht-Steroidale Antirheumatika

Besonderheiten Diclofenac:

Potenter COX I –Hemmer

Resorption sehr variabel (ca 50% Bioverfügbarkeit)

Gelegentlich Leberenzymerhöhungen

Parenterale Gabe in Deutschland nur in Ausnahmefällen

empfohlen

Formulierungen: oral, im, iv, oral ret., Gel, Spray Pflaster,

Tropfen (Auge)

Sittl

Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?

1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,

Unverträglichkeitsreaktionen)

2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

3) Nierenfunktionsstörungen

4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

5) Thrombozyten – Aggregationshemmung

24

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Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der

NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?

1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen,

Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)

2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

3) Nierenfunktionsstörungen

4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

5) Thrombozyten –Aggregationshemmung

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Sittl

Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR bei der Langzeittherapie?

1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,

Unverträglichkeitsreaktionen)

2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

3) Nierenfunktionsstörungen

4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

5) Thrombozyten – Aggregationshemmung

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Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR

bei der Langzeittherapie?

1) Gastrointestinale Störungen

2) (Blutungen, Ulzera,

Unverträglichkeitsreaktionen)

3) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

4) Nierenfunktionsstörungen

5) Allergische / pseudoallergische Reaktionen

6) Thrombozyten –Aggregationshemmung

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Differenzierte Schmerztherapie mit NSAR /

Coxiben nach Risikofaktoren (EMA)

Allgemeine Anwendungsregel:

Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit

nach EMA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

Organ-

systemRisikofaktoren NSAR Coxibe

GI

NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder

Perforationen in der Anamnese

Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in

der Anamnese

Aktive peptische Ulzera und Blutungen

CV

Schwere Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz in der

Anamnese

28

3

Naproxen ist bezogen auf gastrointestinale Komplikationen ist

um wieviel mal gefährliches als Ibuprofen?

1) Genauso problematisch

2) Doppelt so problematisch

3) Viermal so problematisch

4) 10 mal so problematisch

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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) im Vergleich: Risiko von Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt, Herzinfarkt und Schlaganfall (UAW-News International) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 110, Heft 29-30, 22.07.2013

Sittl

Risiko von NSAIDS und Coxiben

N=24081

Celebrex-Patienten, mittlere Dosis 209±37 mg/d),

Naproxen Gruppe: 852±103 mg/d,

Ibuprofen Gruppe 2045±246 mg/d,

Behandlungsdauer 20.3±16.0 Monate, Follow up 34.1±13.4

Monate

Celebrex zeigte weniger GI –Nebenwirkungen

Celecoxib war Naproxen und Ibuprofen hinsichtlich

kardiovaskulären Ereignissen nicht unterlegen

Sittl

Nissen SE et. al: Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or

Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29.

Sittl

Nicht-Steroidale Antirheumatika Indikationen

akut- und chronisch-entzündliche Schmerzen

Spannungskopfschmerzen

Migräneanfälle

postoperative Schmerzen

(Sonnenbrand…..)

Sittl

Zusammenfassung: Allgemeine Empfehlungen zur Therapie mit NSAR und Coxiben

Wenn möglich keine Dauerbehandlung mit lang

wirksamen Substanzen

Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig

Keine Kombination von NSAR/Coxiben untereinander

Anpassung der Dosierung an den tageszeitlichen

Schmerzrhythmus

Bei Patienten im höheren Lebensalter (> 65/70 J.)

bevorzugt NSAR/Coxibe mit kurzer HWZ – geringere Kumulation

ggf. Vorgehen wie bei Pat. mit hohem GI-Risiko

regelmäßige Überwachung von GI-Trakt, Nierenfunktion und Herz-Kreislauf

EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005

Noch ein kurzer Hinweis für die Männer……

Sittl

Ibuprofen unterdrückt die Aktivität des

Testosteron-Gens (wird seltener abgelesen) 1,2

Regelmäßige Einnahme von Ibuprofen kann

den männlichen Hormonspiegel empfindlich

verändern 1,2

Kann darunter die Zeugungsfähigkeit leiden?

Titel der Präsentation

4

1

1 Ibuprofen alters human testicular physiology to produce a state of compensated hypogonadism.

Kristensen DM,Jégou B. et al.: Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Jan 23;115(4)

2 Ibuprofen results in alterations of human fetal testis development.

Ben Maamar M, Kristensen DM,, Jégou B. et.al.: Sci Rep. 2017 Mar 10;7:44184

Sittl

Metamizol- Welche Aussagen sind richtig

1. Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei NSAR

2. Die Agranulozytose nach Metamizolgabe kommt häufig vor

3. Metamizol darf bis zu einer Dosierung bis 10g/d gegeben

werden

4. Metamizol beinflusst die Thromozytenaggregation

5. Metamizol ist weltweit zugelassen

6. Metamizol ist ein Prodrug

24

4

Metamizol – Welche Aussagen sind richtig?

1) Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei

NSAR

2) Die Agranulozytose nach Metamizolgabe kommt

häufig vor

3) Metamizol darf bis zu einer Dosierung bis 10g/d

gegeben werden

4) Metamizol beinflusst die Thromozytenaggregation

5) Metamizol ist weltweit zugelassen

6) Metamizol ist ein Prodrug

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Metamizol ist ein Prodrug: Wirkstoff ist ein Metabolit (MAA): 4-Methylaminophenazon (4-Methylamino-1,5-dimethyl-2-phenyl-1,2-dihydro-3H-pyrazol-3-on). Daher auch der Name.

Bioverfügbarkeit 90%, Verstoffwechslung hepatisch, Elimination renal

Plasmahalbwertzeit: 2.5 h, bei gleichzeitige Nahrungsaufnahme:

Verzögerung der Resorption

Metamizol bewirkt eine

Abnahme des Ciclosporin- Spiegels;

Cimetidin kann die Plasmakonzentration um 70 % erhöhen (CYP-2B6 und CYP3A4 Induktor)

Keine Zulassung: England, USA, Kanada, Skandinavien, Indien, Japan, Australien, etc.

Blitzlicht MetamizolPharmakologie

44

2013: laut GKV für 215 Mill Euro in Deutschland verschrieben

1922

eingeführt

Aktivierung von Kalium- Kanälen

Antagonisierung des TRYP A1 Rez. ??

Aktivierung des Endocannabinoidsystems

Hemmung der zentralen PGE2 Synthese

Hemmung der Reizweiterleitung an der glatten Muskulatur

Blitzlicht MetamizolPharmakologie

45

Wirkweise

1922

Akute starke Schmerzen nach:

Verletzungen oder Operationen, bei Koliken und Tumorschmerzen

Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind

Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.

Die parenterale Anwendung ist nur indiziert,

sofern eine enterale Applikation nicht in Frage kommt.

Tagesmaximaldosis: 4g bzw. 70mg/kg/KG; i.v.: 500 -1000mg

/Einzeldosis; 15 -20mg/kg/KG/Einzeldosis,

Klinikstandard: Perfusor 5g; 1-2ml/h

Bei Niereninsuffizienz Reduktion der Dosis

Cave: Metaboliten werden in der Muttermilch ausgeschieden

Blitzlicht Metamizol

Indikation laut Fachinfo

46

Anaphylaktische Reaktionen (0,01-0.1%)

Anaphylaktoide Reaktionen /Arneimittelexanthem (0,01-0.1%)

Hypotensive Reaktionen gelegentlich (0.1-1.0%)

Leukopenie selten, immunologisch bedingte Agranulozytosen(idiosynkratische UAW ) extrem selten

Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde

Pathogenese: irreversible Bindung des Metaboliten mit der Neutrophilenmembran. Folge: Bildung von Autoantikörpern oder T-Zellen die gegen die so entstandene Membranstruktur der Neutrophilen gerichtet sind

Typische Zeichen: entzündliche Schleimhautveränderungen, starke Hals-schmerzen, Fieber. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein. Blutsenkungsgeschwindigkeit stark erhöht

Blitzlicht MetamizolNebenwirkungen und Therapie der Agranulozytose

47

Anaphylaktische Reaktionen (0,01-0.1%)

Anaphylaktoide Reaktionen /Arneimittelexanthem (0,01-0.1%)

Hypotensive Reaktionen gelegentlich (0.1-1.0%)

Leukopenie selten, immunologisch bedingte Agranulozytosen(idiosynkratische UAW ) extrem selten

Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde

Pathogenese: irreversible Bindung des Metaboliten mit der Neutrophilenmembran. Folge: Bildung von Autoantikörpern oder T-Zellen die gegen die so entstandene Membranstruktur der Neutrophilen gerichtet sind

Typische Zeichen: entzündliche Schleimhautveränderungen, starke Hals-schmerzen, Fieber. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein. Blutsenkungsgeschwindigkeit stark erhöht

Blitzlicht MetamizolNebenwirkungen und Therapie der Agranulozytose

48

Therapie:• Medikamente absetzen, die Agranulozytose

auslösen können. • Infektionsprophylaxe • Gabe von Granulozyten-Wachstumsfaktoren

G-CSF und GM-CSF.

Sittl

Nicht-Opioide Metamizol – sinnvolle Indikationen in der Praxis

Krampfartige Schmerzen bei Erkrankungen der Gallen- und Harnwege

Postoperative Schmerztherapie

Tumorschmerzen

Fieber

MetamizolZusammenfassung:

Indikation beachten

Bei Polyallergikern Vorsicht

Bei i.v. Gabe Blutdruck in der Anfangsphase

kontrollieren

Eine Agranulozytose kann nach kurzer, mittlerer

und langer – Metamizoltherapie auftreten

Symptome einer Agranulozytose den Pflegekräften

vermitteln

Sittl

53

Name:

USA/Kanada: Acetaminophen

Europa/Australien/Asien: Paracetamol:

Chemisch ein Para-(Acetylamino)phenol,

Steht auf WHO-Liste der unentbehrlichen Arzneimittel

50 Millionen Amerikaner „konsumieren“ Paracetamol

Einführung um 1950, Beschreibung der Lebertoxizität 1966

Kinder sind weniger sensitiv für Intoxikationen als

Erwachsene – Japaner sind besonders gefährdet

Blitzlicht ParacetamolEinführung

5

Paracetamol – Welche Aussagen sind richtig?

1) Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei

NSAR

2) Paracetamol darf bei Tumorpatienten bis zu einer

Dosierung von 8g gegeben werden

3) Paracetamol ist weltweit zugelassen

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Ranking

Hemmung vorwiegend der Cox II, deshalb wenig Thrombozyteneffekt,

Da keine Säure andere Verteilung als NSAR im Gewebe- geringe

antiinflammatorische Wirkung

Aktivierung von 5-HT3 Rezeptoren und damit Erhöhung der

körpereigen Schmerzhemmung

Paracetamol an der Hemmung der Freisetzung von Stickstoffmonoxid

(NO) beteiligt

Aktivierung des Endocannabinoidsystems

Blitzlicht Paracetamol

Pharmakologische Wirkweise

Alfio Bertolini, et.al: Paracetamol: New vistas of an old drug, in: CNS Drug Reviews, 2006, 12, S. 250–275;

E. D. Högestätt et al.:Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via fatty acid amide

hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system, in: J. Biol. Chem., 2005, 280 (36), S.

31405–31412

N-Arachidonoylphenolamin (Metabolit des Paracetamols) hat

indirekte Wirkung auf Cannabinoid-Rezeptoren

N-Arachidonoylphenolamin hemmt die zelluläre Wiederaufnahme

des Anandamid und führt somit zu einer Konzentrationserhöhung

dieses endogenen Cannabinoids.

hemmender Einfluss auf eine durch Glutamat oder Substanz P

verursachte Hyperalgesie

ParacetamolPharmakologische Wirkweise II

Alfio Bertolini, et.al: Paracetamol: New vistas of an old drug, in: CNS Drug Reviews, 2006, 12, S. 250–

275;

E. D. Högestätt et al.:Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via

fatty acid amide hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system, in: J. Biol.

Chem., 2005, 280 (36), S. 31405–31412

Geht nur in sehr geringen Ausmaß in die Muttermilch über

Maximale Wirkkonzentration nach 30-60min (orale Gabe)

Maximale Wirkkonzentration nach 1-4h (rektale Gabe)

Einzeldosis 10-15mg/kgKG, THD 60mg/kgKG

Blitzlicht ParacetamolPharmakologie

Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen

Z.B. Alkoholismus Glucose-6-Phosphatdehydrogenasemangel

Sittl

Schmerztherapie mit Paracetamol i.v.

Paracetamol (PerfalganR)

intravenös verfügbar

Stabile Lösung zur Kurzinfusion

50/100 ml Glasflasche, entsprechen

Paracetamol 500/1000mg

2 Jahre Haltbarkeit, pH 5.5, Osmol: 275

Zugelassen ab 10kg

Hydrophob

Schwer

wasserlöslich

15mg/kg = 1.5ml/kg

Sittl

Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten

Ergebnisse:

elektrisches Schmerzmodell beim Menschen

Gabe von Paracetamol 1g

Zusätzliche Gabe von 5-HT-3 Antagonisten

(z.B. Granisetron / Tropisetron)

Reduktion der analgetischen Wirkung

Pickering G., et. al: Clin Pharmacol Ther. 2006 Apr;79(4):371-8

Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism

Fazit für die Praxis:

Kombination von Paracetamol und

5-HT-3 Antagonisten ist problematisch!

Sittl

Nichtopioide

Pathogenese der Lebertoxität von Paracetamol

Paracetamol

Sulfate, Glucuronide

Ausscheidung

Benzochinonime(toxisch)

Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)

Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein

Inaktivierung der Hepatocyten

Leberzellnekrose

Sittl

Nichtopioide

Pathogenese der Lebertoxität von Paracetamol

Paracetamol

Sulfate, Glucuronide

Ausscheidung

Benzochinonime(toxisch)

Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)

Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein

Inaktivierung der Hepatocyten

Leberzellnekrose

Intoxikationszeichen:

1.Tag: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit,

Blässe

2.Tag: anhaltende Unterleibsschmerzen,

Enzymerhöhung

3.Tag: Weitere Enzymerhöhung, unspezifische

Symptome

4-14 Tag: Entwicklung eines Leberversagens mit

typischen Symptomen

Therapie:

Akut: Medizinische Kohle

7

Paracetamol – Kann in der Schwangerschaft

unbedenklich eingenommen werden? (Von Frauen …)

1) Ja

2) Nein

3) Lieber nicht

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Die Einnahme von Paracetamol, ein bisher in der

Schwangerschaft als sicher eingestuftes und häufig

verordnetes Schmerzmittel, hat in drei

tierexperimentellen Studien die Oozytenreserve der

weiblichen Feten deutlich vermindert, was zu

Fertilitätsstörungen im höheren Lebensalter führen

könnte.

Paracetamol ein sicheres Medikament?

Sittl

Medikamentöse Schmerztherapie mit NichtopioidenZusammenfassung

Beachtung der Warnhinweise und

Kontraindikationen

Dosierungen: so hoch wie nötig, so niedrig

wie möglich und Therapie so kurz wie

möglich

Schmerzmittelferien popagieren!

Medikamentöse Schmerztherapie Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke:

Nozizeptiv

z.B. Arthrose, Osteoporose

Nozizeptiv / entzündlich

z.B. Aktivierte Arthrose

Neuropathisch

z.B. Diabetische Polyneuropathie, Post-

Zoster-Neuralgie

Dysfunktional

CWP, z.B. Fibromyalgiesyndrom

Nicht-Opioide (Paracetamol,

NSAR,Coxibe), Muskelrelaxantien, MOR-

NRI,

NSAR, COX-2 Hemmer, Glukokortikoide,

MOR-NRI

Na- und Ca-Kanalblocker (TCA, Antikon-

vulsiva, topisches Lidocain),

Noradrenalin-Serotonin-Wiederauf-

nahmehemmer (Antidepressiva), MOR-NRI

Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahme-

hemmer (Antidepressiva)

Nach Sittl PAINROUTER TM 2010, TCA = Tricyklische Antidepressiva

Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von „Mixed Pain.“

Opioidewenn eine mechanismen-orientierte

Therapie nicht ausreichend wirkt bzw.

nicht möglich ist„Nebenwirkungen, Interaktionen, Unverträglichkeit“

Sittl

Rudi jetzt kommst Du!

Rudi

Reinhard

Sittl

Zusatz