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1 Niere und Nebenniere 1.1 Radikale retroperitoneale Nephrektomie 2 A. Heidenreich 1.2 Enukleationsresektion und organer- haltende Nierentumorchirurgie 13 F. Steinbach, F. Schuster, E. P. Allhoff 1.3 Thrombektomie bei Nierentumoren 20 A. Bachmann, C. G. Stief 1.4 Pyeloplastik nach Anderson und Hynes 33 F. Steinbach, F. Schuster, E. P. Allhoff 1.5 Retroperitoneale Adrenalektomie 41 A. Krautschick-Wilkens, M. Teichmann, T. Esen 1.6 Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzysten- resektion 47 S. Subotic, D. Teber, H. Weiß, T. O. Henkel, G. Janetschek, J. J. Rassweiler 1.7 Retroperitoneoskopische Nephrektomie 60 A. Heidenreich 1.8 Laparoskopische Adrenalektomie 68 G. Schön Albers, Heidenreich, Standardoperationen in der Urologie (ISBN 3131266414), © 2005 Georg Thieme Verlag

Niere und Nebenniere - bilder.buecher.de · ren. § § § § § § § § § § § § § § Die Gefahr der Infiltration lässt sich durch die präope-rative bildgebende Diagnostik

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1Niere und Nebenniere

1.1 Radikale retroperitoneale Nephrektomie 2A. Heidenreich

1.2 Enukleationsresektion und organer-haltende Nierentumorchirurgie 13F. Steinbach, F. Schuster, E. P. Allhoff

1.3 Thrombektomie bei Nierentumoren 20A. Bachmann, C. G. Stief

1.4 Pyeloplastik nach Anderson und Hynes 33F. Steinbach, F. Schuster, E. P. Allhoff

1.5 Retroperitoneale Adrenalektomie 41A. Krautschick-Wilkens, M. Teichmann, T. Esen

1.6 Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzysten-resektion 47S. Subotic, D. Teber, H. Weiß, T. O. Henkel, G. Janetschek, J. J. Rassweiler

1.7 Retroperitoneoskopische Nephrektomie 60A. Heidenreich

1.8 Laparoskopische Adrenalektomie 68G. Schön

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1.1 Radikale retroperitoneale Nephrektomie

A. Heidenreich

Indikation

Maligne Nierentumoren > 4 cm bei gesunder Gegen-niere,zentral gelegene Nierentumoren bei gesunder Gegen-niere,fehlender Nachweis eines V.-cava-Thrombus,Tumordebulking insbesondere bei zentralen oder Un-terpoltumoren vor systemischer Immuntherapie bei guter Prognose,sekundäre Nierentumoren, wenn Niere einziger Meta-stasierungsort.

Zugangswege

Für die radikale Nephrektomie existieren verschiedene operative Zugangswege, die in Abhängigkeit von der Ope-rationsindikation, der spezifischen Anamnese und dem Habitus des Patienten spezifische Vor- und Nachteile bieten. Ein „Standardzugang”, der für alle Indikationsbe-reiche der Nierentumorchirurgie gleich gut angewendet werden kann, existiert nicht. Es ist vielmehr die Summati-on der oben genannten Aspekte, die den Operateur einen an die individuellen Verhältnisse adaptierten Zugangsweg auswählen lässt, um ein optimales chirurgisches Ergebnis mit minimaler Komplikationsrate zu erzielen. Gerade in der renalen Chirurgie ist es aufgrund der oftmals kom-plexen anatomischen Verhältnisse notwendig, nicht nur einen, sondern mehrere operative Zugangswege optimal zu beherrschen.

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Für die radikale Tumornephrektomie stehen prinzipiell zur Verfügung:

anteriorer transperitonealer Zugangsweg,lateraler supra- oder subkostaler retroperitonealer Zu-gangsweg [3].

Von vielen Autoren wird der transperitoneale Zugang fa-vorisiert, um eine potenzielle Tumorzellaussaat durch frü-he Manipulation an der tumortragenden Niere zu vermei-den, wie sie mit der retroperitonealen Nephrektomie ver-bunden sein soll. Molekulargenetische Untersuchungen sowie klinische Langzeituntersuchungen können weder die Hypothese eines erhöhten Tumorzellshedding noch die Hypothese einer höheren systemischen Rezidivrate nach retroperitonealer Nephrektomie bestätigen [2, 5].

Im Folgenden soll die radikale retroperitoneale Tumorne-phrektomie mit frühzeitiger Gefäßligatur über den supra-kostalen Zugangsweg anatomisch detailliert dargestellt werden. Der suprakostale Zugang bietet den Vorteil eines Ein-Höhlen-Eingriffs, die Niere wird dort erreicht, wo sie der Oberfläche am nächsten ist, Verletzungen intraperi-tonealer Organe werden vermieden, die Inzision kann, wenn notwendig, leicht in einen thorakoabdominalen Zugang konvertiert werden, eine sehr frühzeitige Orali-sierung und Nahrungsaufnahme ist möglich. Dieser Zu-gang ist insbesondere für sehr adipöse Patienten als auch für Neugeborene und Säuglinge geeignet. Nachteile des suprakostalen Zugangs liegen in der relativ großen Inzi-sion, der Durchtrennung großer Muskelmassen sowie der Gefahr der Nervenläsion mit nachfolgender Bauchwand-schwäche.

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Notwendige präoperative Diagnostik

Allgemeine Labordiagnostik Harnpflichtige Substanzen, Transaminasen, Elektro-lyte, Hämoglobin, BSG, (Tumormarker).

Bildgebende Diagnostik Abdomenübersicht (CT, Leeraufnahme): Länge der 11./12. Rippe,CT Abdomen mit und ohne oralem sowie intravenösem Kontrastmittel,Kernspintomographie bei Verdacht auf V.-cava-Throm-bus: kraniale Extension,Ausscheidungsurogramm nur notwendig bei Mikro-/Makrohämaturie, Hydronephrose, anatomischen Pa-thologika.

Kardiovaskuläre Diagnostik Röntgen-Thorax: Metastasen, kardiovaskuläre Erkran-kungen,Lungenfunktionstests bei chronisch-obstruktiver Lun-generkrankung, thorakaler Voroperation, restriktiven Lungenerkrankungen,EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie bei kardiolo-gischen Risikofaktoren.

Funktionsdiagnostik Seitengetrennte MAG3-Clearance bei kompensierter Niereninsuffizienz, Nierenarterienstenose, langjäh-rigem Diabetes mellitus.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Neben den allgemeinen operationsassoziierten Risiken sind die Patienten über folgende spezifische Risiken der radikalen retroperitonealen Nephrektomie aufzuklären:

Pleuraverletzung, ggf. Notwendigkeit der Pleuradrai-nage (5–24 %),Pankreasverletzung, Pankreasschwanzresektion bei Verletzung oder Infiltration (< 1 %),Milzläsion (3–10 %, vorwiegend bei transperitonealer Nephrektomie),Duodenalläsion, duodenale Fistel insbesondere bei großen rechtsseitigen Tumoren,Infiltration von Peritoneum und benachbarten Ko-lonstrukturen insbesondere bei großen Nierentumo-ren.

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Die Gefahr der Infiltration lässt sich durch die präope-rative bildgebende Diagnostik in den wenigsten Fällen darstellen.

Lymphozele, Lymphorrhö bei ausgedehnter lokoregio-naler Lymphadenektomie,Lokalrezidive bei organüberschreitendem Tumor,ipsilaterale Adrenalektomie mit der Gefahr der passa-geren adrenalen Insuffizienz (5 %),Gefahr der renalen Insuffizienz mit Dialysepflichtigkeit (12 %),Pneumonie,Lagerungsschäden: Plexus brachialis, N. peronaeus communis, N. saphenus,Bauchwandrelaxation als Folge der Läsion interkostaler Nerven (bis zu 15 %), Interkostalneuralgie.

Spezielles Instrumentarium

Rippensperrer (z. B. Finocetto), selbsthaltende Wund-sperrer bei anterior extendierter Schnittführung (z. B. Omnitract),Gefäßklemmen verschiedener Größe, Satinsky-Klem-men,Clipzange, mittelgroße und große Gefäßclips.

Nahtmaterial

Gefäßligaturen (Polyglyconat, z. B. Dexon 0, 1-0, 2-0), Durchstechungsligaturen (Polyglactin, z. B. Vicryl 2-0, JB-Nadel),Gefäßnähte Polydioxanon, z. B. PDS 4-0, 5-0,Polglactin, z. B. Vicryl 4-0 mit JB1-Nadel für Peritone-um und Pleura,Nähte Wundverschluss: Polyglyconat, z. B. Dexon 2-0 10 × 45 subkutan, Polyglyconat, z. B. Dexon 1-0 10 × 45 Muskulatur und Faszie,14-Ch-Robinson-Drainage.

Vor Beginn der Operation

CT-Bilder am Röntgenschirm (richtiger Patient? rich-tige Seite?),Abdomenleeraufnahme (Schnittführung mit wasser-festem Stift einzeichnen: bei langer 12. Rippe Inzision 11. ICR, bei kurzer 12. Rippe Inzision 10. ICR).

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Operation Step-by-Step

Lagerung und Schnittführung

Schaffen eines übersichtlichen OP-Feldes

Absetzen des Nierenhilus

Mobilisierung der Niere (und ggf. der Nebenniere)

Gegebenenfalls Lymphadenektomie

Wundverschluss

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Flankenlagerung: Die kontralaterale 12. Rippe liegt di-rekt auf dem extendierbaren Gelenk des OP-Tisches, das um 30–45° abgekippt wird. Der ipsilaterale Arm wird nach oben gelagert, das kontralaterale Bein wird in Hüft- und Kniegelenk gebeugt (Abb. 1).

Ipsilateralen Arm nicht über 90° im Schultergelenk strecken → Plexus brachialis, Pars infraclavicularis,kontralaterales Knie abpolstern → N. peronaeus communis,ipsilaterales Knie abpolstern → N. saphenus.Suprakostale Schnittführung beginnend an der Rippenspitze, nach dorsal am Oberrand der Rippe bis ca. 2 Querfinger oberhalb des M. erector trun-ci, nach ventrolateral s-förmig bis ca. 2 Querfinger lateral des M. rectus abdominis (Abb. 1).

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Landmark: Rippenspitze, Rippenoberrand

Die Schnittführung kann mit wasserfestem Stift markiert werden, vertikal verlaufende Linien er-leichtern die spätere Hautadaptation.

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Konsekutive Durchtrennung von subkutanem Fettge-webe sowie der Muskelschichten mit dem Diathermie-messer dicht an der Spitze der Rippe. Von außen nach innen werden dorsolateral folgende Muskelschichten eröffnet: M. latissimus dorsi, M. serratus posterior in-ferior und die Mm. intercostales externus et internus werden sichtbar. Darstellen der Rippenspitze (Abb. 2).

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Nach ventral werden Mm. obliquus externus, internus et transversalis abdominis in unmittelbarer Nähe zur Rippenspitze mit dem Diathermiemesser durchtrennt, Fascia thoracolumbalis nach ventral und Zwerchfell nach dorsal werden sichtbar (Abb. 3).

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Die Fascia thoracolumbalis wird an der Spitze der 11./12. Rippe über 1–2 cm inzidiert, das pararenale Fett wird sichtbar (Abb. 4).Mit der gegen die Dorsalfläche der Bauchmuskulatur gerichteten palmaren Fläche des gestreckten (!) Zeige-fingers wird das an der Dorsalfläche der Fascia thora-columbalis gelegene Peritoneum stumpf nach medial abgeschoben, sodass sie laterale Bauchmuskulatur nachfolgend bis in den anteromedialen Wundwinkel eröffnet werden kann (Abb. 4).

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Direkt an der Rippenspitze wird die Interkostalmus-kulatur über 1–2 cm streng am Oberrand der Rippe durchtrennt (Abb. 5). Mit dem Zeigefinger werden die Muskelzüge stumpf nach dorsal abgeschoben bzw. streng am Oberrand der Rippe scharf durchtrennt, die Fascia thoracolumbalis wird vom inneren Rippenperi-ost abpräpariert.

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Landmark: Pleura

Pleura und extrapleurale Faszie werden mit der Spitze des Zeigefingers nach medial bis zum dorsalen Rand der Schnittführung abgedrängt. Die silbrig glänzenden Ligg. costovertebralia werden scharf durchtrennt, um eine optimale Exposition zu erreichen (Abb. 6).

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Das Zwerchfell wird mit einem Stieltupfer von der Dor-salfläche der Rippe, dem lateralen Anteil des Lig. arcua-tum über dem M. quadratus lumborum abgeschoben, bevor es nahe seinem Ursprung durchtrennt wird (Abb. 7).

Es empfiehlt sich, die Muskelzüge mit einem Over-holt zu unterfahren, schrittweise zu koagulieren und zu durchtrennen, um lästige Blutungen aus den Vasa phrenica zu vermeiden. Alternativ kann mit einer bipolaren Schere gearbeitet werden.

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Gerade bei diesem Präparationsschritt kann es oft-mals zu Pleuraläsionen kommen, so dass die Anato-mie der unteren Pleuragrenze kurz rekapituliert wer-den soll (Abb. 8 zeigt die Lungen- und Pleuragrenzen in Projektion auf den Thorax): Rechts schneidet die Pleura die 10. Rippe in der mittleren Axillarlinie, die 11. Rippe in der Skapularlinie und die 12. Rippe nahe der Wirbelsäule; links ist der Verlauf ähnlich, nur im Bereich der Axillarlinie etwas tiefer.

Einsetzen eines Wundsperrers (z. B. Finocetto) nach Umlegung der Wundränder mit feuchten Bauchtü-chern zur Vermeidung von Wundheilungsstörungen. Die Branchen des Wundsperrers umfassen die 11./12. oder die 10./11. Rippe; um eine mediale Luxation des Sperrers zu vermeiden, wird der laterale Anteil mit einem gefalteten Bauchtuch unterlegt.

Landmark: Peritoneum

Nachfolgend wird das Peritoneum medial und kranial scharf vom Zwerchfell sowie der anterioren Fläche der Gerota-Faszie abgelöst. Dabei ist es hilfreich, das Pe-ritoneum mit Allis- oder Babcock-Klemmen zu fassen und nach mediokranial auszuspannen. Die Präparati-on des Peritoneums erfolgt nach medial bis zur V. cava inferior bzw. Aorta abdominalis. Gerade bei großen Nierentumoren kann in dieser eigentlich avaskulären Schicht eine Vielzahl von venösen Tumorgefäßen ver-laufen, die selektiv versorgt werden müssen.

Bei entzündlicher oder tumoröser Infiltration sowie bei Adhäsion zu den Nachbarorganen (Milz, Leber, Colon ascendens oder descendens) sollte das Peri-toneum eröffnet werden, um eine Inspektion der Peritonealhöhle (Resektion von Begleitstrukturen) oder eine komplette Tumorresektion zu gewährlei-sten.

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Das Peritoneum wird nach medial abgehalten (Spatel, Kümmelhaken), der renale Gefäßstiel wird mit der anterior verlaufenden V. renalis und der dorsal verlau-fenden A. renalis identifiziert (Abb. 9).

Landmark: Nierenhilus

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Mittels Overholt werden die Gefäße voneinander sepa-riert und angezügelt; linksseitig sollte die von dorsal einmündende Lumbalvene identifiziert und isoliert li-giert werden (Abb. 10a u. b).

Die Ligatur der Nierenarterie erfolgt vor Ligatur der Nierenvene.

Die A. renalis wird aortenwärts doppelt, organwärts einfach ligiert (Polyglyconat, z. B. Dexon 1-0), die V. renalis wird kava- und organwärts einfach ligiert und durchtrennt.

In seltenen Fällen (großer Tumor, ventrale hiläre Lymphome, zentral gelegener Tumor) kann die ventrale Nierenvene vor der A. renalis ligiert wer-den. Voraussetzung: freigelegter Hilus, angezügel-te Arterie.

Hilusversorgung links (Abb. 10a u. b) Darstellen, Ligatur und Durchtrennen der V. te-sticularis insbesondere bei großen Nierentumo-ren mit präaortaler Durchtrennung der Nieren-vene.Die erste Lumbalvene mündet von dorsal un-mittelbar im aortorenalen Winkel → Gefahr der massiven Blutungskomplikation: Die sichere Darstellung ist die beste Prophylaxe.Der Ureter wird soweit distal als möglich zwi-schen 2 Overholt-Klemmen durchtrennt und ligiert; die organwärtige Ligatur kann für die spätere Präparation lang gelassen werden.

Hilusversorgung rechts (Abb. 10c u. d) Die kurze V. renalis dextra macht eine exakte anatomische Darstellung der renokavalen Ein-mündung notwendig; organnahes Absetzen der Nierenvene mit langem kavawärtigen Venen-stumpf → ansonsten Gefahr des Abrutschens der Ligatur, Einriss der Kavawand bei Ligatur.Ist ein längerer kavawärtiger Nierenvenen-stumpf nicht machbar → Setzen einer Gefäß-klemme um die renokavale Einmündung → proximale Ligatur und Durchtrennen der Nie-renvene → fortlaufende Naht der V. cava mit Polydioxanon, z. B. PDS 5-0.

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Zur besseren Darstellung der schwierigen Versorgung der rechtsseitigen Nebennierengefäße werden die nachfolgenden Schritte als rechtsseitige radikale Ne-phrektomie abgebildet.Die Gerota-Faszie kann nun lateral am unmittelbaren Übergang zum M. psoas inzidiert und nach distal sowie kranial eröffnet werden (Abb. 11).

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Zur ipsilateralen Adrenalektomie (nur bei suspektem CT-Befund notwendig) erfolgt die mediokraniale Prä-paration entlang der V. cava inferior bzw. der Aorta abdominalis; Niere und Nebenniere werden dabei mit der linken Hand des Operateurs nach laterokaudal ge-halten (cave: Nebennierenläsion!), um die venösen (rechts) und arteriellen Gefäße darzustellen, die ge-clippt oder ligiert werden können (Abb. 12).

Landmark: Nebennierengefäße

Nachfolgend werden Ureter und Nierenunterpol nach kranial gehalten, das Präparat wird in kaudokranialer Richtung Schritt für Schritt entwickelt; von dorsal ein-mündende Gefäße werden nach Koagulation ligiert.

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Um das zwerchfellnahe Absetzen der Niere zu erleich-tern, wird diese mit der linken Hand des Operateurs nach kaudal gezogen (cave: Nebennierenläsion!), phrenikale Gefäße werden nach ihrer Darstellung se-lektiv versorgt und durchtrennt (Abb. 13).

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Auch wenn die Lymphadenektomie beim Nierenzell-karzinom keinen therapeutischen Stellenwert besitzt, sollte eine regionale Lymphadenektomie im Bereich des Nierenhilus zu Stagingzwecken erfolgen. Lediglich palpatorisch suspekte Lymphknoten sollten komplett disseziiert werden.

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Es erfolgt die Wundinspektion auf Bluttrockenheit, wobei ein besonderes Augenmerk auf die Nebennierenloge sowie den Nie-renhilus gelegt werden.Der Wundverschluss erfolgt nach Einlage einer Wunddrai-nage (z. B. 20 Ch-Robinson, Jack-son-Pratt) zwei- bis mehrschich-tig (Abb. 14) .

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Tipps und Tricks

Management intraoperativer retroperitonealer Blu-tungen Intraoperative Blutungen können an 5 Prädilektionsstel-len auftreten, die dem Operateur bekannt sein sollten, um dem Blutungsproblem vorzubeugen bzw. die Blutung sicher und schnell versorgen zu können. Die Blutungen sind meist Folge einer schlechten anatomischen Übersicht oder zu starker Scher- und Zugkräfte durch manuelle Ma-nipulation.

Lumbalvenenblutung (Abb. 15):Durchstechung an der V. cava inferior: Exposition des dorsomedialen Randes der V. cava mit 2 Allis-Klemmen, Durchstechung mit Polypropylen/Polydi-oxanon, z. B. Prolene/PDS 5-0,Durchstechung der Lumbalmuskulatur bei nicht mehr identifizierbarem Gefäßstumpf mit Polyglac-tin, z. B. Vicryl 3-0.

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– Operative Technik der Versorgung ausgerissener Lumbalvenen.

Lumbalvenenblutung in Höhe des linken Nierenhilus (Abb. 16):

Durchstechung an der V. renalis: Exposition des kaudalen Randes der V. renalis mit 2 Allis-Klemmen oder einem Lidhaken, Durchstechung mit Polypro-pylen/Polydioxanon, z. B. Prolene/PDS 5-0,Durchstechung der Lumbalmuskulatur bei nicht mehr identifizierbarem Gefäßstumpf mit Polyglac-tin, z. B. Vicryl 3-0.

Kavale Einmündung der V. testicularis dextra:Durchstechung der V. cava inferior, Ligatur der V. testicularis.

Nebennierenvenenblutung rechts:Durchstechung an der V. cava inferior: Exposition des dorsolateralen Randes der V. cava mit 2 Allis-Klemmen, Durchstechung mit Polypropylen/Polydi-oxanon, z. B. Prolene/PDS 5-0.

Läsion der anterioren V. cava inferior (Abb. 17):Kompression der V. cava kranial und kaudal der Lä-sion mit einem Stieltupfer oder Anzügeln mit Mer-silenebändern zur temporären Okklusion,Verschluss der iatrogenen Kavotomie mit feinen Allis- oder Babcock-Klemmen,sequenzielle fortlaufende Naht der V. cava mit Poly-dioxanon, z. B. PDS 5-0.

Management der Nebennierenläsion Parenchymverletzungen werden nach Aufbringen von Kollagenvlies (z. B. Tachocomb, Nycomed Pharma GmbH, Deutschland) übernäht, ggf. Adrenalektomie.Bei Blutungen nach Läsion der V. suprarenalis media-lis: Saugung zur besseren Exposition, Allis-Klemme zur Darstellung des lateralen Kavarandes, Durchstechung mit Polypropylen/Polydioxanon, z. B. Prolene/PDS 5-0.

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Operative Technik der Versorgung bei Ausriss der ersten im Nierenhilus mündenden linken Lumbalvene.

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Operative Versorgung einer anterioren V.-cava-inferior-Läsion.

Management der Pleuraläsion Kleine Peuraläsionen werden fortlaufend vernäht (Po-lydioxanon, z. B. PDS 4-0 oder Polyglactin, z. B. Vicryl 4-0 JB1-Nadel), der letzte Knoten wird nach Überblä-hung der Lunge zur Entlüftung des Pleuraspaltes ge-knüpft.Es ist auf eine ausreichende Mobilisation der Pleura von der dorsalen Rippenfläche zu achten, um ein wei-teres Einreißen bei Naht unter Zug zu vermeiden.Große Läsionen werden in aller Regel mit einer über den 2. ICR eingelegten Pleuradrainage versorgt (adä-quate Entlüftung sowie Drainage des Pleuraspaltes); Verschluss ebenfalls fortlaufend wie oben, ggf. unter Einbeziehung der Interkostalmuskulatur sowie des Zwerchfells; kutane Fixation der Pleuradrainage mit-tels Tabaksbeutelnaht.Unmittelbar postoperative Röntgen-Thoraxkontrolle bei jeglicher Pleuraeröffnung.

Postoperative Besonderheiten

Wundschmerz bedingt Schonhaltung und flache At-mung:

suffiziente Schmerztherapie (z. B. Piritramid-Per-fusor 30 mg/50 ml mit 2–4 ml/h, Oxicodon 2 × 10 mg/d),intensive Atemgymnastik,frühzeitige Mobilisation.

Antithrombosestrümpfe, subkutane Gabe niedermo-lekularen Heparins risiko- bzw. gewichtsadaptiert zur Vermeidung tiefer Bein- und Beckenvenenthrombo-sen.Laborkontrolle: Hb, Transaminasen, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte.Röntgen-Thorax nach jeder Pleuraläsion.

Literatur

1. Corman JM, Penson DF, Kur K, et al. Comparison of complica-tions after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improve-ment Program. BJU International. 2000;86:782–9.

2. Heidenreich A, Schrader A, Ohlmann C, Konrad L, Müller-Rau A. Reverse transcriptase PCR assay for G250 to detect circulat-ing tumour cells in renal cell carcinoma (RCC): results of a pro-spective randomized trial. Eur Urol. 2003;179 (Suppl 2): 708.

3. Hinman Jr F. Atlas of Urologic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1998:853–908.

4. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy versus nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal carcinoma and a nor-mal contralateral kidney. Mayo Clin Proc. 2000;75:1236–42.

5. Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML, et al. Disease outcome in pa-tients with low stage renal cell carcinoma treated with neph-ron sparing or radical surgery. J Urol. 2002;167:884–9.

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1.2 Enukleationsresektion und organerhaltende Nierentumorchirurgie

F. SteinbachF. SchusterE. P. Allhoff

Einleitung

Zahlreiche retrospektive Studien konnten zwischen der organerhaltenden Chirurgie kleiner Nierentumoren und der radikalen Nephrektomie keinen Unterschied hinsicht-lich der tumorspezifischen Überlebensraten nachweisen [1, 2]. Beide Verfahren werden daher heutzutage als äqui-effektiv bei diesen Tumoren angesehen. Im klinischen All-tag wird die Entscheidung Organerhalt oder radikale Ne-phrektomie durch Patientenfaktoren wie Komorbidität, Tumorlokalisation (zentral/peripher) und Verständnis für die Erkrankung entscheidend mitbeeinflusst.

Indikationen

Tumoren in anatomischen Einzelnieren (unilateraler Nierenagenesie, operativer Verlust der kontralateralen Niere),signifikanter Funktionsverlust der kontralateralen Nie-re durch eine Nierenarterienstenose, Nephrolithiasis, Refluxnephropathie, chronische Pyelonephritis u. a.,synchrone bilaterale Nierentumoren,peripher lokalisierte Nierentumoren < 4 cm und nor-male kontralaterale Niere (elektive Indikation).

Bei Patienten mit synchronen bilateralen Nierentumoren wird in der ersten Operation die Niere mit den besseren Aussichten auf einen erfolgreichen Organerhalt saniert, 6–8 Wochen später die kontralaterale Niere radikal ne-phrektomiert oder ebenfalls organerhaltend operiert.

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Zugangswege

Die betroffene Niere wird bevorzugt in Flankenlage-rung über einen Suprakostalschnitt oberhalb der 11. oder 12. Rippe extraperitoneal freigelegt [4]. Dieser Zu-gang ist als Standard anzusehen und ermöglicht eine exzellente Mobilisation und Exposition der Niere mit Darstellung des Tumors und der Nierenstielgefäße.Alternativ kann der Zugang transperitoneal, laparo-skopisch bzw. retroperitoneoskopisch erfolgen. Die minimalinvasiven Techniken sollten zum gegenwärti-gen Zeitpunkt Zentren mit entsprechender Erfahrung vorbehalten sein.

Notwendige präoperative Diagnostik

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikSpiral-Computertomographie (CT) des Abdomens oder Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmit-tel,im Anschluss an die CT-Untersuchung erfolgt eine kon-ventionelle Übersichtsaufnahme zur Darstellung der Nierenhohlraummorphologie und der Ureteren.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikNierensequenzszintigraphie (MAG-III-Clearance) für die Bestimmung der Gesamtnierenfunktion und der seitengetrennten Funktionsanteile zur Klärung einer imperativen Indikation,MRT bei Röntgenkontrastmittelallergie oder Verdacht auf einen Tumorthrombus in V. renalis oder V. cava in-ferior.

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1.2 Enu

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Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Tumorrezidiv, insbesondere bei lokal fortgeschritte-nem Tumor und imperativer Indikation,Verletzung der Pleura parietalis bei suprakostalem Zu-gang mit der Notwendigkeit einer Thoraxdrainage,Blutungskomplikationen,Urinfistel mit Urinom,ischämisch bedingte, meist temporäre Niereninsuffi-zienz mit der Notwendigkeit einer vorübergehenden oder dauerhaften Nierenersatztherapie,Einlage einer suprapubischen Zystostomie bei der Not-wendigkeit einer permanenten Urindauerableitung über 3 Tage.

Spezielles Instrumentarium

Lagerung auf Vakuummatratze oder mit Keilkissen,Rippenretraktor (Finochetto),Gefäßzügel, Bulldog-Klemmen,Eis zur Nierenkühlung,Möglichkeit zur intraoperativen Sonographie (7,5-MHz-Schallkopf).

§

§

§§§

§

§§§§§

Nahtmaterial

Monofiles Nahtmaterial 5-0–3-0,hämostatisch wirkendes Vlies (z. B. Tachosil der Fa. Ny-comed).

Vor Beginn der Operation

Einfachste und wichtigste präoperative Maßnahme ist eine ausreichende Hydrierung des Patienten (z. B. 1,5–2 l Ringer-Lactat-Lösung über 12 Stunden; beachte eine evtl. bestehende kardiale Insuffizienz) [3].Der Anästhesist ist auf eine gute intraoperative Hydrie-rung hinzuweisen.Bei zu erwartender größerer Eröffnung des Nieren-hohlraumsystems ist die präoperative Einlage einer Ureterverweilschiene sinnvoll.Projektion der bildgebenden Diagnostik im OP zur Identifikation der korrekten Seite.Mit Beginn der OP antibiotische Prophylaxe (z. B. Ein-malgabe von 2,0 g Cefuroxim i. v.).

§§

§

§

§

§

§

Operation Step-by-Step

Lagerung

Inzision

Freipräparation der Niere

Tumorresektion

Gefäßumstechung, Nierenhohlraumverschluss und Kapselnaht

Drainage und Wundverschluss

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1STEP1

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Der Normalzugang zur Niere (hier rechts) erfolgt in überstreckter Halbseitenlagerung des Patienten, das linke Bein wird stark und das rechte Bein wenig flek-tiert. Eine Überstreckung des nach oben gelagerten rechten Armes über 90° hinaus sollte wegen der Gefahr von Plexusläsionen vermieden werden (Abb. 1).

Eine sehr stabile und sichere Lagerung des Patien-ten kann mithilfe einer Vakuummatratze erreicht werden. Zur Vermeidung von Lagerungsschäden ist auf eine gute Abpolsterung sämtlicher Druck-stellen zu achten.

§

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Landmark: Rippenspitze

Die Hautinzision erfolgt im 11. Interkostalraum im Ver-lauf der 12. Rippe, vom Rand des M. erector spinae bis ca. 7 cm ventral der Rippenspitze; bei sehr kurzer 12. Rippe einen Interkostalraum höher. Kranial beginnende Durchtrennung der Mm. latissimus dorsi und serratus posterior nahe der Rippenoberkante mit dem Elektro-kauter und Fortführung der Inzision mit schichtweiser Durchtrennung der Mm. obliquus externus und inter-nus.Darstellung des Peritoneums an der Rippenspitze und vorsichtiges Abschieben nach medial mit stumpfer Spaltung des M. transversus abdominus (Abb. 2).

§

§

3 STEP1

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Landmark: subkostales Nervenbündel

Eröffnung des Retroperitonealraumes und Durchtren-nung der Interkostalmuskulatur an ihrer periostalen Insertionsstelle am Oberrand der Rippe, beginnend an der Rippenspitze. Die Pleuraumschlagsfalte wird vor-sichtig mit einem feuchten Präpariertupfer nach me-dial und kranial abgeschoben. Bei ausgeprägten Pleu-raadhärenzen an der Rippe ist eine scharfe Präparation mit der Schere lotrecht zum Pleurarand erforderlich. Dabei sollte das subkostale Gefäß-Nerven-Bündel zur Vermeidung von Hernien geschont werden (Abb. 3).

Eine permanente Retraktion der Rippe nach lateral und des Peritonealsackes nach medial erleichtert die Präparation.Pleuraverletzungen werden am Ende der Opera-tion, nach Entfernung des Wundsperrers und par-tieller Entknickung des Patienten, mit monofiler Naht 5-0 versorgt. Dabei wird der Muskelrand des Diaphragmas mit in die Naht einbezogen und die Luft aus dem Pleuraraum vor Knüpfen der letzten Naht durch maximale Entfaltung der Lunge soweit wie möglich reduziert. In Zweifelsfällen mit unsi-cherem Pleuraverschluss sollte intraoperativ eine Thoraxsaugdrainage eingelegt werden. Diese wird im lateralen Wundwinkel am Oberrand der Rippe ausgeleitet.

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Nach Einsetzen des Wundsperrers wird die Gerota-Faszie im dorsalen Aspekt längs gespalten und die Nie-re vollständig mobilisiert. Dabei wird das perirenale Fettgewebe auf dem Tumor belassen und die gesamte Niere auf Zweittumoren inspiziert. Ureter, Nierenarte-rie und -vene werden frei präpariert und mit „Vessel Loops“ angezügelt.Eine Unterbrechung der arteriellen Zirkulation ist nur bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren routinemä-ßig nicht erforderlich. Bei allen anderen Tumoren er-laubt eine Unterbrechung der arteriellen Zirkulation eine blutarme Tumorresektion, eine optimale Darstel-lung des Tumorbettes mit evtl. Verschluss des Nieren-hohlraumsystems sowie eine spannungsfreie Naht der Nierenkapsel. Bei größeren Tumoren (> 5 cm) oder zentraler Lokalisation hat sich die simultane Okklusion der Nierenvene als hilfreich erwiesen. Vor Ischämiebe-ginn werden 5000 IE Heparin als Bolus i. v. appliziert. Unmittelbar nach Setzen der Bulldog-Klemme wird eine Oberflächenkühlung der gesamten Niere mit zer-kleinerten Eis durchgeführt.

Mithilfe der intraoperativen Sonographie ist eine Lokalisations- und Größenbestimmung von Tu-moren möglich, die an der Nierenoberfläche nicht sichtbar sind. Zum Einsatz kommt ein 7,5-MHz-Schallkopf.

§

§

STEP1

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Die Nierenkapsel wird in einem Abstand von 5–7 mm zum Tumorrand scharf mit dem Skalpell inzidiert (Abb. 4a).

§STEP1

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Anschließend erfolgt die teils stumpfe, teils scharfe Resektion (Schere) des Tumors außerhalb der Pseudo-kapsel (Abb. 4b u. c).Zentral wird der Tumor über einer kleinen Overholt-Klemme abgesetzt.

Durch eine Schnellschnittuntersuchung des am Präparat befindlichen Nierenparenchyms wird die komplette Tumorresektion bereits intraoperativ bestätigt. Sollte eine R1-Resektion vorliegen, er-folgt bei elektiver Indikation die radikale Nephrek-tomie, bei imperativer Indikation in Abhängigkeit vom Lokalbefund eine Nachresektion.

§

§

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Nach Entfernung des Tumors werden blutende Gefäße und sichtbare Gefäßstümpfe mit 5-0 monofilen Kreuz-stichnähten oberflächlich umstochen (Abb. 5a). Eröff-nete Nierenkelche werden mit monofilen Nähten 5-0 (Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht) verschlos-sen. Zur Hämostase wird das Tumorbett mit einem blutstillenden Vlies (z. B. Tachosil) ausgekleidet.

§

Durch eine Naht der Nierenkapsel (fortlaufend oder Einzelknopfnähte, monofil 3-0) wird das Risiko einer Nachblutung und eines postoperativen Urinoms mini-miert (Abb. 5b).Nach Freigabe der Nierenzirkulation wird die Niere für einige Minuten in angewärmte feuchte Bauchtücher eingewickelt und bei Vorliegen einer suffizienten Hä-mostase die Nierenfettkapsel mit Einzelknopfnähten verschlossen.

§

§

Bei größeren Nierenbeckenkelcheröffnungen hat sich die Einlage einer Pyelostomie (z. B. Mono-J-Schiene 7 Charr) als sinnvoll erwiesen. Alternativ zur Nierenkapselnaht kann das Tumorbett mit ei-nem Peritonealpatch oder einem perirenalen Fett-lappen gedeckt werden (2. Wahl!) (Abb. 5c).

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In den Retroperitonealraum wird eine Silikondrainage 24 Charr eingelegt und der Wundverschluss mit Ein-zelknopfnähten von Muskulatur und Faszie (geflochte-nes Nahtmaterial, Stärke 1) durchgeführt.

Ein Mitfassen des subkostalen Gefäß-Nerven-Bündels in die Nahtreihe sollte zur Vermeidung postoperativer Schmerzen unbedingt unterbleiben.

§

Postoperative Besonderheiten

Die retroperitoneale Drainage wird in Abhängigkeit von der Sekretion am 4. Tag angezogen und am 5. Tag entfernt [3].Durch die Bestimmung des Serumkreatininwertes aus dem Drainagesekret kann eine Urinleckage nachgewie-sen bzw. ausgeschlossen werden.Beim Auftreten einer Urinfistel endourologische Einla-ge eines großlumigen Pigtail-Katheters (7 oder 8 Charr) und suprapubische Zystostomie zur kontinuierlichen Urindauerableitung.Routinemäßige sonographische Kontrolle der Niere am 3. postop. Tag und vor Entlassung.Nachblutung: bei stabilen Kreislaufverhältnissen zu-nächst Versuch der selektiven angiographischen Dar-stellung des blutenden Gefäßes mit Embolisation; falls nicht möglich offene Revision.Röntgen-Thorax im Aufwachraum nach einer Pleura-naht.

§

§

§

§

§

§

Frühzeitiges Atemtraining und Mobilisation des Pati-enten zur Pneumonie- und Thromboseprophylaxe.Risikoadaptierte Thromboseprophylaxe entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Literatur

1. Butler BP, Novick AC, Miller DP, Campbell SC, Licht MR. Man-agement of small unilateral renal cell carcinoma: radical ver-sus nephron sparing surgery. Urology. 1995;45:34–40.

2. Lerner SF, Hawkins CA, Blute ML, et al. Disease outcome in pa-tients with low stage renal cell carcinoma treated with neph-ron sparing or radical surgery. J Urol. 2002;167:884–9.

3. Novick AC. Nierenteilresektion beim Nierenzellkarzinom. In: Hohenfellner R, ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme;1997:1.35–1.44.

4. Steinbach F, Riedmiller H, Hohenfellner R. Suprakostaler Zu-gangsweg und Nierenbeckenplastik. In: Hohenfellner, R, ed. Ausgewählte urologische OP-Techniken. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme;1997:1.2–1.12.

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Einleitung

In 4–10 % der Patienten mit einem Nierenzellkarzinom lässt sich eine intrakavale Ausbreitung des Karzinoms im Sinne eines sog. Tumorthrombus nachweisen, der den Operateur je nach kranialer Extension vor eine operative Herausforderung stellt, die oftmals einer interdisziplinä-ren Kooperation bedarf. Bis zu 2 % der Patienten zeigen eine Ausdehnung des Tumorthrombus bis in den Bereich des rechten Vorhofs. Die onkologische Rationale für ein aggressives chirurgisches Management dieser besonde-ren Patientengruppe liegt darin begründet, dass effektive systemische medikamentöse Therapieverfahren wie Che-motherapie oder Immunchemotherapie fehlen und dass tumorspezifische 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 60 % bei kompletter Resektion erzielt werden können. Mit zu-nehmender chirurgischer Erfahrung auf dem Gebiet der Thorax-, Leber- und Herzchirurgie ist eine vollständige chirurgische Entfernung auch großer supradiaphragmaler oder intraatrialer Tumorthromben möglich.

Wesentliche Grundlage einer effektiven und unter kura-tiver Intention indizierten Operation ist eine suffiziente bildgebende Diagnostik, die eindeutig die Fragen nach

der kranialen Extension des Tumorthrombus,der Invasion oder Infiltration der Kavawand,der Präsenz von lokoregionären oder systemischen Metastasen

§§§

1.3 Thrombektomie bei Nierentumoren

A. BachmannC. G. Stief

beantwortet. Abhängig von der kranialen Ausdehnung des Thrombus ist der operative Zugangsweg zu wählen und ggf. ein interdisziplinäres operatives Vorgehen zu planen. Die kraniale Thrombusextension wird in aller Regel in 4 anatomische Höhen differenziert (Abb. 1).

Nachdem die radikale Tumornephrektomie in Kombinati-on mit einer Thrombektomie abhängig von der kranialen Extension des Thrombus einen Eingriff mit durchaus ho-her operativer Morbidität und Mortalität darstellt, bedarf es neben der onkologischen Abklärung einer umfassenden Abklärung insbesondere der kardiopulmonalen Komorbi-ditäten und des Allgemeinzustandes des Patienten. Bei geplantem thorakoabdominalem Vorgehen wegen eines Level-III/IV-Tumorthrombus ist bei einer Herzinsuffizienz NYHA Grad III/IV, bei Zustand nach apoplektischen Insult, chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung oder Angina pectoris mit einer signifikant erhöhten perioperativen Komplikations- und Mortalitätsrate zu rechnen, sodass die Indikation zu diesem Eingriff sehr kritisch gestellt werden muss.

Indikation

Nierenzellkarzinom mit Kavathrombus bei fehlender systemischer Metastasierung.

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Voraussetzungen sind ein guter Allgemeinzustand (ECOG 0, 1) und keine signifikanten kardiovaskulären Begleiter-krankungen. Bei supradiaphragmalen Thromben muss die Option der kardiovaskulären Intervention im Haus gege-ben sein.

Zugangswege

Der Zugangsweg hängt entscheidend von der kranialen Extension des Tumorthrombus ab und ist somit indi-viduell zu wählen. Zur objektiven Beurteilung und Be-schreibung der Thrombushöhe hat sich die Einteilung nach Stähler bewährt (Abb. 1).

Level I: retroperitonealer Zugang (Kap. 1.1), mediane Laparotomie (Kap. 6.1), subkostaler, transperitonealer Zugang,Level II: mediane Laparotomie (Kap. 6.1), Chevron-In-zision,Level III: thorakoabdominal (Kap. 6.3),Level IV: mediane Laparotomie (Kap. 6.1) und Sterno-tomie.

Notwendige präoperative Diagnostik

Spezielle LabordiagnostikRoutinelabor inkl. Gerinnungsparameter, Transamina-sen.

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikTriphasisches Spiral-CT Abdomen/Becken bei Level-I- und Level-II-Thromben,MRT bei allen Level-III/IV-Thromben zur exakten Beur-teilung der kranialen Thrombusextension,MRT mit Gadolinium zur Beurteilung einer möglichen Kavawandinfiltration,transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss intraatrialer Thrombusextension,Röntgen-Thorax zum Metastasenausschluss,kardiologische Funktionsdiagnostik.

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Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikSkelettszintigraphie bei erhöhter alkalischer Phospha-tase,CT/MRT des Schädels zum Metastasenausschluss.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Neben den allgemeinen Operationsrisiken muss der Pa-tient insbesondere über die folgenden speziellen Risiken informiert werden:

Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Kolon, Dünn-darm, Leber, Pankreas und Milz,Splenektomie bei linksseitigem Thrombus in bis zu 15 %,Kavathrombose in bis zu 5 %,Myokardinfarkt in ca. 1 %,Lungenembolie, Pneumothorax,zerebrovaskuläre Ischämie, apoplektischer Insult in bis zu 8 %, transiente Enzephalopathie,systemische Rezidive,Gastroparese durch duodenale Obstruktion oder passa-gere Paralyse des Schrittmachers aufgrund ausgedehn-ter Mobilisierung: intravenöse Gabe von Erythromycin 4 × 250 mg/d,akutes Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer passageren Hämodialyse,perioperative Mortalität in Abhängigkeit von der Thrombushöhe in bis zu 4 %.

Spezielles Instrumentarium

Selbsthaltende Retraktoren (z. B. Omnitract-Sperrer, Fi-nocetto-Sperrer),Gefäßclips unterschiedlicher Größe,Bändchen aus Polyethylenterephtalat, z. B. Mersilene, und Tourniquets,Satinsky-Klemmen unterschiedlicher Größe,gerade Gefäßklemmen.

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Nahtmaterial

Monofile Fäden 4-0 zum Verschluss der V. cava infe-rior.

Vor Beginn der Operation

Überprüfung der Seitenrichtigkeit, der Patientenzu-ordnung, der Aufklärung sowie der Labor- und Gerin-nungsparameter.

§

§

Operation Step-by-Step (Level-I-Thrombus)

Lagerung

Zugang und Präparation der Niere

Resektion der Nierenvene, Entfernung des Präparates und Verschluss der Kavawand

Entfernung des Präparates

Verschluss der Kavawand

Wundverschluss

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Flankenlagerung wie in Kap. 1.1 beschrieben (Abb. 2) oder überstreckte Rückenlagerung (s. Abb. 4).

§STEP1

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STEP1

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Zugang und Präparation der Niere erfolgen wie in Kap. 1.1 beschrieben. Saubere Darstellung der A. und V. renalis und Anzügeln derselben. Durchtrennen des Ureters in der Fossa iliaca. Durchtrennen der A. renalis am Abgang aus der Aorta. Bei nicht obstruktivem und kurzem Thrombus wird dieser manuell in die Nieren-vene retromanipuliert werden.

§

CT/MRT-Bilder am Röntgenschirm,Single-Shot-Antibiose mit Cephalosporin der 3. Gene-ration,bei interdisziplinärem Vorgehen Vergewisserung, dass interdisziplinäres Team tatsächlich in Stand-by zur Verfügung steht.

§§

§

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3Setzen einer Satinsky-Klemme und Resektion der Nierenve-ne mit einer Kavamanschette (Abb. 3).

§

Entfernen des Präparates en bloc mit der ipsilateralen Nebenniere.

§

STEP1

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STEP1

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Verschluss der Kavawand mit fortlaufender Naht eines monofilen Fadens der Stärke 4-0.Bei großem oder obstruktivem Kavathrombus sollte wie bei Level-II-Thromben vorgegangen werden (s. u.),Kontrolle der Hämostase.

§

§

§

Einlage einer Robinson-Drainage (21 mm), schichtwei-ser Wundverschluss, Hautklammern, steriler Verband.

§

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Operation Step-by-Step (Level-II-Thrombus)

Lagerung

Zugang und Präparation des retroperitonealen Situs

Präparation von V. cava und Nierenvene und Mobilisation der Niere

Absetzen der Gefäße und Extraktion des Präparates

Verschluss der Kavawand

Wundverschluss

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Überstreckte Rückenlagerung (Abb. 4).§

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Zugang und Präparation des retroperitonealen Situs erfolgen bei Wahl einer medianen Laparotomie wie in Kap. 6.1 dargestellt.

§

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Bei Wahl einer Chevron-Inzision sind folgende Aspekte zu beachten:

Beginn der Inzision in Höhe der 11. Rippe rechts ca. 2 Querfinger kaudal des Rippenbogens, des Xypho-ids und des linken Rippenbogens bis in Höhe der 11. Rippe links (Abb. 5).

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6Durchtrennung des subku-tanen Fettgewebes, Eröffnen der vorderen Rektusfaszie, Unterfahren des M. rectus abdominis mit einem Holz-spatel und Durchtrennen mit dem Diathermiemesser quer zum Faserverlauf unter sorgfältiger Versorgung der Äste der A. epigastrica supe-rior (Abb. 6).Durchtrennen der posteri-oren Rektusfaszie, der Mm. obliquus externus, internus und transversus abdominis, Spalten der Fascia transver-salis und des Peritoneums.

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Bei großvolumigen Tumoren kann die renale Mobilisa-tion erschwert sein. Hier hat es sich als vorteilhaft er-wiesen, zuerst die Aorta abdominalis aufzusuchen und nach Inzision des Peritoneums die Aorta kranialwärts bis zum Abgang der Nierenarterie zu präparieren. Die-se kann dann umfahren und mittels Ligatur oder Clip unterbrochen werden, ohne sie zu durchtrennen. Dies führt häufig zu einer deutlichen Volumenabnahme der Niere/des Nierentumors, welche die weitere Präpara-tion der Niere erleichtert.Es ergibt sich ein Blick auf die V. renalis dextra und sinistra sowie die V. cava inferior sub- und suprahilär und die Aorta abdominalis (Abb. 7). Die V. testicularis dextra wird unmittelbar an ihrer Einmündung in die V. cava zwischen Overholts und nachfolgender Ligatur durchtrennt.

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In Vorbereitung auf die spätere Kavotomie und Throm-busextraktion erfolgt die zirkuläre und vollständige Freipräparation der V. cava unterhalb der Nierenvene und suprahilär kranial der Thrombusspitze, sodass jeweils ein Bändchen aus Polyethylenterephtalat mit Tourniquet angelegt werden kann (Abb. 8). Die linke Nierenvene wird medial des Abgangs der V. supra-renalis sinistra dargestellt und ebenfalls mit einem Bändchen aus Polyethylenterephtalat und Tourniquet armiert.

Aufgrund des obstruierenden Kavathrombus finden sich im perirenalen Fett oftmals massiv dilatierte Ve-nen, die sorgfältig ligiert werden sollten, um unnötige Blutungen zu vermeiden und ein sauberes Operati-onsfeld zu gewährleisten. Die einfache Koagulation führt bei den meist dünnwandigen und fragilen Tu-morgefäßen zu keiner adäquaten Blutstillung.

Die retrokaval einmündenden Lumbalvenen sollten in dem Bereich zwischen den vorgelegten Tourniquets durch Gefäßclips okkludiert werden, um nach den Kavotomie ein blutarmes Operationsfeld zu gewähr-leisten.

Komplette Mobilisation der gesamten tumortragenden Niere mit ipsilateraler Nebenniere vor weiterer Mani-pulation am Nierenhilus und Kavathrombus.

Sorgfältige Präparation der Nebennierenvenen und sichere Ligatur bzw. Setzen von kräftigen Clips. Eine Adrenalektomie ist bei V.-cava-Thrombus aufgrund der deutlich erhöhten Inzidenz adrenaler Metastasen immer notwendig.

§

§

Durchtrennung und Ligatur der A. renalis in typischer Weise: doppelte Ligatur aortenwärts und einfache Li-gatur organwärts.Sequenzielle Okklusion der Tourniquets (Abb. 9).

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Zirkuläre Inzision der V. renalis an der Einmündung in die V. cava (Abb. 10) und En-bloc-Extraktion des Thrombus und des Präparates.

Um die Extraktion zu erleichtern, kann der Throm-bus locker mit einem Overholt oder einer kleinen Metallsonde unterfahren und aus der V. cava mo-bilisiert werden. Zum Ablösen des Thrombus kann auch eine Knopfsonde verwendet werden.

Die retrograde Extraktion des Thrombus sollte langsam und unter Sicht erfolgen, um ein Abrei-ßen von Thrombusmaterial zu vermeiden bzw. eine Adhäsion des Thrombus an der inneren Kavawand sicher zu erkennen.

Eine fehlende oder sehr schwere Mobilisierbarkeit des Thrombus ist suspekt auf das Vorliegen einer Kava-wandinfiltration, die in aller Regel an der Einmündung der V. renalis und an der lateralen Kavawand nachweis-bar ist. In diesem Falle sollte eine großzügige Resekti-on der Kavawand mit nachfolgender Rekonstruktion erfolgen.

Eine Einengung des Kavalumens bei notwendiger Resektion auf bis zu 50 % ist unbedenklich und er-höht das Risiko einers stasebedingten Thrombose nicht. Bei höhergradiger Einengung des Lumens muss individuell entschieden werden, ob eine Ka-varesektion mit oder ohne Prothese notwendig ist.

§

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Verschluss der Kavawand mit fortlaufender Naht mit monofilem Faden 4-0.

Zur Vermeidung einer Luftembolie nach Eröffnen der Tourniquets sollte vor dem kompletten Verschluss der Kavanaht das kaudale Tourniquet bei weiterhin okklu-dierten kranialen Tourniquets kurzfristig eröffnet wer-den, sodass die intrakavale Luft durch den Blutschwall ausgewaschen werden kann.

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Einlage einer Robinson-Drainage (21 mm), schichtwei-ser Wundverschluss, Hautklammern, steriler Verband.

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Operation Step-by-Step (Level-III-Thrombus)

Lagerung

Zugang und Präparation der V. cava inferior

Mobilisation der Niere, Durchtrennen der A. renalis und des Ureters

Mobilisation der Leber

Okklusion der Gefäße

Thrombusextraktion und En-bloc-Entfernung mit der Niere

Öffnen der Gefäßklemmen und Verschluss der Kavawand

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30° rechtslaterale Position (aufgedrehte linke Flanke) oder linkslaterale Position, wobei z. B. ein Keilkissen unter dem Thorax in Rückenlage eine ausreichende Seitenlagerung im Bereich der Schnittführung darstellt (Abb. 11).

§

Zugang über eine thorakoabdominale Inzision zur sau-beren Darstellung der gesamten V. cava inferior bis zum diaphragmalen Durchtritt. Zugang und Präpara-tion inkl. der Lebermobilisation erfolgen wie in Kap. 6.3 dargestellt.

§

Anschlingen der kaudalen V. cava inferior, der kontrala-teralen Nierenvene, komplette Mobilisation der Niere, Darstellen der A. renalis und Durchtrennen derselben zwischen 2 Overholt-Klemmen, doppelte Ligatur aor-tenwärts und einfache Ligatur organwärts. Aufsuchen des Ureters und Durchtrennen in der Fossa iliaca.

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Komplette Mobilisation der Leber wie in Kap. 6.3 be-schrieben, suprahilär in die V. cava einmündende Lum-balvenen und Lebervenenäste können zwischen Clips durchtrennt werden. Darstellen des intrathorakalen Anteils der V. cava inferior und Anzügeln desselben.

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12Um stärkere Blutungen aus den verbleibenden Le-bervenen bei supradiaphragmalem Tumorthrom-bus zu vermeiden, sollte ein Pringle-Manöver zur temporären, maximal 30-minütigen Okklusion der V. portae ausgeführt werden. Hierzu wird im Fora-men Winslow die V. portae aufgesucht (Abb. 12) und mit einer Gefäß- oder Bulldogklemme okklu-diert.

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Nach kompletter Mobilisation der Niere und Präparati-on aller wichtigen Gefäßstrukturen werden die folgen-den Gefäße sequenziell okkludiert:1. Intrathorakaler oder oberhalb der Thrombusspitze

gelegener Anteil der V. cava inferior,2. distale V. cava,3. V. portae (max. 30 Minuten),4. kontralaterale Nierenvene (s. Abb. 12).

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Scharfes Eröffnen der V. cava inferior mit dem 11er-Skalpell in Höhe der einmündenden V. renalis und kraniale Exten-sion der Inzision mit der Pott-Schere. Extraktion des Throm-bus und En-bloc-Entfernung mit der tumortragenden Niere (Abb. 13). Falls der Thrombus nach kranial über die Inzisi-on hinausreicht, wird ein 20-Charr-Dauerkatheter in das Ge-fäßlumen eingeführt, geblockt und unter manueller Kompres-sion langsam retrograd mit dem Thrombus retrahiert.

Sollte der Thrombus ad-härent sein und nicht mit dem Katheter extrahiert werden können, kann mit dem Zeigefinger in das Gefäßlumen einge-gangen werden, um den Thrombus zu lösen.

§

Nach Entfernung der tumortragenden Niere und dem Thrombus erfolgt die fortlaufende Naht der Kavawand mit monofilem Faden der Stärke 4-0. Um die Evakuie-rung von Luft aus dem Gefäßlumen zu ermöglichen, werden die Gefäßklemmen kurz vor dem definitivem Verschluss der Kavawand in der folgenden Reihenfolge geöffnet:1. Kontralaterale Nierenvene,2. V. portae,3. distale V. cava,4. kraniale V. cava.

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Einlage einer Robinson-Drainage (21 mm), schichtwei-ser Wundverschluss, Hautklammern, steriler Verband.

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Operation Step-by-Step (Level-IV-Thrombus)

Lagerung

Zugang, Darstellung der V. cava inferior und Etablierung der EKZ

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Der Zugang bei intrakardialen Kavathromben erfolgt entweder durch eine mediane Laparotomie mit Ster-notomie oder durch eine Chevron-Inzision mit Sterno-tomie.Anders als bei den vorgenannten Operationsschritten wird nicht mehr die Niere zuerst mobilisiert, sondern es werden die V. cava inferior dargestellt und es wird ein extrakorporaler Kreislauf mit den Kardiochirurgen etabliert, um eine Operation in einem möglichst blut-armen Feld zu gewährleisten. Es erfolgt eine Kanülie-rung der Aorta ascendens sowie der V. cava superior über eine rechtsseitige Atriotomie, eine dritte Kanüle wird in die V. cava inferior distal des Thrombus plat-ziert (Abb. 15).

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Während des Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine wird die Absenkung der Körpertemperatur auf 18°C ösophageal und nasal kontrolliert; der Kopf wird zum Schutz des ZNS gleichzeitig mit Eis gekühlt.

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Es erfolgt die Inzision der V. cava inferior und des rech-ten Vorhofs, der Thrombus wird, wie bei den Level-III-Thromben beschrieben, entfernt. Gelegentlich kann der Thrombus auch in Vorhofhöhe geteilt und sowohl über den rechten Vorhof als auch über die V. cava inferior entfernt werden. Die A. renalis wird unter Sicht ligiert und durchtrennt, die V. cava inferior in fortlaufender Nahttechnik wie beschrieben verschlossen.

Bei ca. 20 % der Patienten infiltriert der Tumorthrom-bus die Wand der V. cava inferior und macht eine parti-elle Resektion der Venenwand oder gar eine komplet-te Resektion eines Segmentes der V. cava notwendig. Präoperativ sollte in der bildgebenden Diagnostik bei rechtsseitigem Thrombus darauf geachtet werden, ob sich im Bereich der kontralateralen Niere venöse Kol-lateralkreisläufe zwischen V. renalis und den Vv. phre-nicae inferiores, adrenalis, hemiazygos, testicularis, lumbalis ausgebildet haben, die eine Resektion und Verschluss der V. renalis in Höhe der V. cava inferior unter Verzicht auf einen Gefäßersatz erlauben. In den seltenen Fällen eines linksseitigen Kavathrombus ist nahezu immer eine Gefäßrekonstruktion notwendig.

§ Es erfolgt die komplette Mobilisierung von Niere und Nebenniere, die als En-bloc-Präparat entfernt werden.

Aufgrund der für den extrakorporalen Kreislauf notwendigen systemischen Heparinisierung kann es zu einer deutlichen diffusen Blutung im Rahmen der weiteren Operation kommen. Der Einsatz eines Cell Savers zur Retransfusion autologen Blutes hat sich hierbei durchaus bewährt.

§

Einlage einer Robinson-Drainage (21 mm), schichtwei-ser Wundverschluss, Hautklammern, steriler Verband.

§

Postoperative Besonderheiten

Röntgen-Thorax unmittelbar postoperativ sowie am 1. postop. Tag; bei guter Entfaltung der Lunge Abklem-men der Thoraxdrainage für 24 Stunden und bei un-auffälliger Thoraxkontrolle am Folgetag Entfernen der Drainage,frühzeitige Mobilisation,frühzeitige Enteralisierung.

Literatur

1. Gallucci M, Borzomati D, Flammia G, et al. Liver harvesting technique for the treatment of retrohepatic caval thrombo-ses concommitant to renal cell carcinoma. Eur Urol. 2004; 45: 194 – 202.

2. Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, Reitz BA. Surgi-cal management of renal cell carcinoma with intracaval ne-oplastic extension above the hepatic veins. J Urol. 1988; 139: 1166 – 72.

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3. Moinzadeh A, Libertino JA. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and ve-nous tumor extension. J Urol. 2004; 171: 598 – 601.

4. Novick AC, Campbell SC. Renal tumors. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology. 8th ed. Vol 4. Chap 75. Philadelphia: WB Saunders; 2002: 2672 – 719.

5. Staehler G, Drehmer I, Pomer S. Tumorbefall der Vena cava beim Nierenzellkarzinom. Urologe A. 1994; 33: 116 – 21.

6. Stief CG, Schaefers HJ, Kuczyk M, Anton P, Truss M, Jonas U. Re-nal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension: strat-ification and surgical technique. J Urol. 1995; 13: 166 – 70.

7. Vaidya A, Ciancio G, Soloway M. Surgical techniques for treat-ing a renal neoplasm invading the vena cava. J Urol. 2003; 169: 435 – 44.

8. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Renal cell carcinoma with tumor thrombus: Is cytoreductive nephrectomy for advanced disease associated with an increased complication rate? J Urol. 2002; 168: 962 – 7.

9. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ, et al. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol. 2003; 169: 909 – 16.

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1.4 Pyeloplastik nach Anderson und Hynes

F. SteinbachF. SchusterE. P. Allhoff

Einleitung

Bei den Harnleiterabgangsstenosen werden primär kon-genitale Formen von sekundären Ureterabgangssteno-sen unterschieden. Letztere werden durch Abflusshinder-nisse des unteren Harntraktes, durch operative Eingriffe an Nierenbecken und Harnleiter sowie durch den vesikorena-len Reflux verursacht. Sekundäre Ureterabgangsstenosen sind röntgenologisch durch eine S-förmige Schleifenbil-dung des proximalen Ureterabschnittes gekennzeichnet (3). Die primär kongenitalen Ureterabgangsstenosen sind durch intrinsische Engen des Harnleiterabganges oder ex-trinsische mechanische Faktoren bedingt. Hierzu zählen den Ureterabgang kreuzende Gefäße oder fibröse Bänder als Reste embryonaler Nierengefäße.

In der Behandlung der Ureterabgangsstenosen ist in den letzten Jahren ein Wandel vom primär operativen Vorge-hen hin zu einer „Wait-and-see“-Strategie eingetreten (4). Besteht eine Operationsindikation, so kommen neben den offen-chirurgischen Verfahren auch endourologische Techniken und in einigen Zentren die Laparoskopie zum Einsatz. Dabei hat sich im Lauf der Jahrzehnte die konti-nuitätsdurchtrennende Pyeloplastik in der Technik nach Anderson und Hynes aus dem Jahr 1949 als eine bewährte Methode mit einer sehr guten Langzeitergebnissen er-wiesen (1, 2). Diese Technik ist weiterhin bei Kindern die Methode der Wahl.

Indikationen

Sonographisch und radiologisch nachgewiesene Harn-stauungsniere bei Ureterabgangsstenose verbunden mit subjektiven Symptomen (z. B. Flankenschmerzen nach Flüssigkeitsbelastung),Harnstauung, die durch Infektion, Steinbildung oder Blutung kompliziert wird,in der nuklearmedizinischen Funktionsuntersuchung mit Mercaptoacetyltriglycerin (MAG-III) bereits bei der Ausgangsuntersuchung nachgewiesene reduzierte Nierenfunktion der betroffenen Seite (< 35–40 % der Gesamtfunktion),in der Diureseszintigraphie mit Furosemid nachgewie-sene dekompensierte Obstruktion (Aktivitätsabfall < 50 % nach 20 min),in Kontrolluntersuchungen an Ausmaß zunehmende Harnstauung oder sich verschlechternde Nierenfunk-tion.

Zugangsweg

Der Zugang zur Niere erfolgt über einen Suprakostal-schnitt oberhalb der 12. Rippe. Im Gegensatz zum Er-wachsenen ist beim Säugling und Kind eine komplette Durchtrennung der Interkostalmuskulatur nicht erfor-derlich. Selbst mit einer nur wenige Zentimeter langen Hautinzision kann eine gute Darstellung der Anatomie erreicht werden.

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Notwendige präoperative Diagnostik

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikSonographie: Beurteilung des Nierenbecken- und Nie-renkelchdurchmessers sowie des Parenchymsaumes. Ausschluss eines dilatierten Ureters subplevin und prävesikal.Ausscheidungsurogramm: Darstellung der Nieren-beckenkelchmorphologie und Diagnostik assoziierter Harnabflussstörungen, z. B. prävesikaler Uretersteno-sen, und beidseitiger Subpelvinstenosen. Spätaufnah-men nach 12–24 h sind bei unvollständiger Harnleiter-darstellung notwendig. Alternativ kann ein Magnetre-sonanzurogramm durchgeführt werden.Nuklearmedizinische Funktionsdiagnostik mit Diure-se-Isotopennephrographie (z. B. MAG-III-Clearance mit Furosemidgabe) zur Ermittlung der Gesamt- und sei-tengetrennten Nierenfunktion und quantitativen Beur-teilung der Harnabflussstörung.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikMiktionszysturethrogramm: indiziert bei Kindern zum Ausschluss eines vesikorenalen Refluxes (Häufigkeit 10 %) und einer infravesikalen Obstruktion.Retrograde Ureteropyelographie (am Operationstag in Narkose): erfolgt nur dann, wenn durch andere bildge-bende Verfahren eine sonstige Harnleiterstenose nicht ausgeschlossen werden kann. Beim männlichen Säug-lingen und Kleinkindern sollte diese Untersuchung wegen der Gefahr der Harnröhrenläsion möglichst ver-mieden werden.Computertomographie oder Magnetresonanztomogra-phie des Abdomens zum Ausschluss eines Tumors bei im Erwachsenenalter plötzlich auftretender Ureterab-gangsstenose.

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Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Risiko der Rezidivstenose (ca. 4 %),Notwendigkeit einer Nephrektomie bei hochgradig funktionsgeminderter Hydonephrose (Partialfunktion ≤ 15 %) und entsprechendem intraoperativen Befund,Urinextravasation,akute Pyelonephritis.

Spezielles Instrumentarium

Lagerung auf Vakuummatratze (z. B. Vacuform) oder mit Keilkissen,Rippenretraktor (Finochetto),Lupenbrille (4fache Vergrößerung),Pott-Schere,Harnleitersplint 6 Charr, alternativ Pigtail-Katheter,7-Charr-Mono-J-Katheter als Pyelostomie.

Nahtmaterial

Polyglactin, z. B. Vicryl, oder Polyglecapron, z. B. Mono-cryl 5-0 bis 7-0,Polyglactin, z. B. Vicryl rapid 4-0.

Vor Beginn der Operation

Ein Harnwegsinfekt sollte resistenzgerecht antibiotisch behandelt sein.Projektion der bildgebenden Diagnostik im OP zur Identifikation der korrekten Seite.Mit Beginn der OP antibiotische Prophylaxe (z. B. Ein-malgabe von Cefuroxim i. v., gewichtsadaptiert).

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Operation Step-by-Step

Lagerung

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Freipräparation von Harnleiter und Nierenbecken

Eröffnung des Nierenbeckens

Resektion überschüssiger Nierenbeckenanteile

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Verschluss des Nierenbeckens, Drainage und Wundverschluss

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Der Normalzugang zur Niere (hier rechts) erfolgt in über-streckter Halbseitenlagerung des Patienten, das linke Bein wird stark und das rechte Bein wenig flektiert. Eine Überstre-ckung des nach oben gelagerten rechten Armes über 90° hinaus sollte wegen der Gefahr von Ple-xusläsionen vermieden werden (Abb. 1).

Eine sehr stabile und siche-re Lagerung des Patienten kann mithilfe einer Vaku-ummatratze erreicht wer-den. Zur Vermeidung von Lagerungsschäden ist auf eine gute Abpolsterung sämtlicher Druckstellen zu achten.

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Landmark: Rippenspitze

Die Hautinzision erfolgt im 11. Interkostalraum im Verlauf der 12. Rippe, vom Rand des M. erector spinae bis ca. 7 cm ventral der Rippenspitze; bei sehr kurzer 12. Rippe einen Interkostalraum höher. Kranial be-ginnende Durchtrennung der Mm. latissimus dorsi und serratus posterior nahe der Rippenoberkante mit dem Elektrokauter und Fortführung der Inzision mit schichtweiser Durchtrennung der Mm. obliquus exter-nus und internus.Darstellung des Peritoneums an der Rippenspitze und vorsichtiges Abschieben nach medial mit stumpfer Spaltung des M. transversus abdominus (Abb. 2).

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Landmark: subkostales Nervenbündel

Eröffnung des Retroperitonealraumes und Durchtren-nung der Interkostalmuskulatur an ihrer periostalen Insertionsstelle am Oberrand der Rippe, beginnend an der Rippenspitze. Die Pleuraumschlagsfalte wird vor-sichtig mit einem feuchten Präpariertupfer nach me-dial und kranial abgeschoben. Bei ausgeprägten Pleu-raadhärenzen an der Rippe ist eine scharfe Präparation mit der Schere lotrecht zum Pleurarand erforderlich. Dabei sollte das subkostale Gefäß-Nerven-Bündel zur Vermeidung von Hernien geschont werden (Abb. 3).

Eine permanente Retraktion der Rippe nach lateral und des Peritonealsackes nach medial erleichtert die Präparation.Pleuraverletzungen werden am Ende der Opera-tion, nach Entfernung des Wundsperrers und par-tieller Entknickung des Patienten, mit monofiler Naht 5-0 versorgt. Dabei wird der Muskelrand des Diaphragmas mit in die Naht einbezogen und die Luft aus dem Pleuraraum vor Knüpfen der letzten Naht durch maximale Entfaltung der Lunge soweit wie möglich reduziert. In Zweifelsfällen mit unsi-cherem Pleuraverschluss sollte intraoperativ eine Thoraxsaugdrainage eingelegt werden. Diese wird im lateralen Wundwinkel am Oberrand der Rippe ausgeleitet.

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4 Nach Eröffnung der Gerota-Fas-zie und der Nierenfettkapsel wird der Rippensperrer einge-setzt und der Ureter im unteren Wundwinkel des Suprakostal-schnittes aufgesucht, mit einem Gefäßzügel angeschlungen und bis zum Nierenbecken freiprä-pariert.Bindegewebige Adhäsionen, Narben und Schlingenbildungen des Ureters werden sorgfältig gelöst. Aberrierende Unterpol-gefäße werden angeschlungen, singuläre Venen können ligiert und durchtrennt werden, arteri-elle Gefäße sind zu schonen.Das gesamte Nierenbecken wird in seinem extrarenalen Anteil von bindegewebigen Verwach-sungen befreit und durch Kip-pung der Niere nach medial die Dorsalseite des Pyelons darge-stellt (Abb. 4).

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Bei der Ureterpräparation ist auf eine sorgfältige Schonung der Harnleiteradventitia zu achten. Eine harnleiternahe Elektrokoagulation sollte zur Ver-meidung späterer Nekrosen und Strikturen unter-bleiben.

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Zur Markierung des Schnittverlaufes werden Haltefä-den (Polyglactin 4-0) am oberen Ende des Nierenbe-ckens, medial des Ureterabganges sowie im Bereich der lateralen Ureteradventitia unterhalb der Subpelvinste-nose angelegt.Zwischen den Haltefäden erfolgt die Längseröffnung des Nierenbeckens mit zirkulärer Umschneidung des Ureterabganges (Abb. 5). Das Nierenbeckenkelchsy-stem wird ausgespült und auf pathologische Verände-rungen (z. B. Konkremente) inspiziert.

Durch den Einsatz eines Lidhakens mit moderatem Zug kann die Niere problemlos in ihrer Position ge-halten werden.

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Überschüssige Nierenbeckenanteile sollten reseziert werden. Dabei erfolgt die Schnittführung am Nieren-becken bogenförmig nach Anderson und Hynes. Alter-nativ kann durch je eine dorsale und ventrale schräg nach kranial verlaufende Inzision ein dreieckiger Sigel-lappen im unteren Nierenbeckenanteil gebildet wer-den.

Bei der Resektion von Nierenbeckenanteilen ist eine Läsion extrarenal einmündender Nierenkelche un-bedingt zu vermeiden. Im Erwachsenenalter ist bei unklarer Ätiologie der Ureterabgangsstenose ei-ne Schnellschnittuntersu-chung des stenosierten Segmentes zum Ausschluss eines Malignoms an-zustreben.

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Der Harnleiter wird medial bis in den poststenotisch dilatier-ten Anteil hinein auf einer Stre-cke von 3–4 cm längs gespalten (Pott-Schere) (Abb. 6).

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Die Anastomose beginnt mit der Ankernaht zwischen dem tiefsten Punkt des Nierenbek-kenlappens und dem spatulier-ten Harnleiter (Fadenstärke 5-0 bis 7-0).Anschließend erfolgt die Ana-stomose der Vorderwand des Pyelons mit dem Ureter durch Einzelknopfnähte identischer Fadenstärke. Dabei werden die Knoten nach außen gelegt (Abb. 7).Zur Schienung der Verbindung wird ein Uretersplint 6 Charr für ca. 8–10 cm in den Harnleiter geschoben. Die Urinableitung erfolgt über eine Pyelostomie 7 Charr, die in die obere Kelch-gruppe eingelegt wird (Abb. 7). Beide Splints werden durch ge-trennte Stichinzisionen in der Rückwand des Nierenbeckens ausgeleitet und mit Polyglactin, z. B. Vicryl rapid 4-0 fixiert.

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Die Rückwand des Pyelons wird mit dem Harnleiter ebenfalls durch Einzelknopfnähte anastomosiert.

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Um eine spannungsfreie Anastomose zu gewähr-leisten, ist in Einzelfällen eine vollständige Mobilisa-tion der Niere einschließlich des Oberpols erforder-lich. Im Falle kreuzender arterieller Polgefäße sollte die Anastomose vor das Polgefäß gelegt werden und zwischen beide Nierenfettkapselanteile inter-poniert werden. Ist eine längerfristige Schienung der Anastomose geplant (z. B. Rezidiveingriff), kann beim Erwachsenen alternativ ein Pigtail-Ka-theter eingelegt werden.

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Der Verschluss des kranialen Nierenbeckenanteils erfolgt durch Einzelknopfnähte oder eine fortlaufende Naht (Stärke 4-0) (Abb. 8).Anschließend wird die Anasto-mose in Nierenfettkapselanteile einbettet, eine retroperitoneale Silikondrainage eingelegt und die Inzision schichtweise ver-schlossen.

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Postoperative Besonderheiten

Die retroperitoneale Drainage wird in Abhängigkeit von der Sekretion am 4. postop. Tag angezogen und am 5. postop. Tag entfernt.Durch die Bestimmung des Serumkreatininwertes aus dem Drainagesekret kann eine Urinleckage nachgewie-sen bzw. ausgeschlossen werden.Routinemäßige sonographische Kontrolle der Niere am 3. postop. Tag und vor Entlassung.Am 8. postop. Tag wird der Harnleitersplint gezogen, am 9. postop. Tag der Nierenbeckendruck gemessen und, bei einem Wert < 15 cm H2O, die Pyelostomie ent-fernt. Bei höheren Werten und beschwerdefreiem Pati-ent verbleibt die Pyelostomie zunächst okkludiert und wird nur intermittierend zur Bestimmung des renalen Resturinmenge und des Nierenbeckendruckes geöff-net. Gleichzeitig werden schleimhautabschwellende Medikamente (z. B. Diclofenac) verabreicht. In Zwei-felsfällen kann die Durchgängigkeit der Anastomose durch die Applikation von Indigokarminblau über die Pyelostomie überprüft werden.

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Bei persistierend (> 3 Wochen) hohen Nierenbecken-druckwerten ist eine retrograde Harnleiterschienung mit einem Pigtail-Katheter für die Dauer von 1 Monat sinnvoll.Ein evtl. Harnwegsinfekt wird durch regelmäßige mi-krobiologische Urinuntersuchungen nachgewiesen und resistenzgerecht behandelt.Frühzeitiges Atemtraining und Mobilisation des Pati-enten zur Pneumonie- und Thromboseprophylaxe.Risikoadaptierte Thromboseprophylaxe entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Literatur

1. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: A case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Brit J Urol. 1949;21:209–2.

2. Hohenfellner R. Ausgewählte urologische OP-Techniken. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997:1.1–1.12.

3. Jocham D, Miller K. Praxis der Urologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thie-me; 2003:430–7.

4. Thüroff JW, Schulte-Wissermann, H. Kinderurologie in Klinik und Praxis. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2000:228–42.

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1.5 Retroperitoneale Adrenalektomie

A. Krautschick-WilkensM. TeichmannT. Esen

Indikation

Mit zunehmender Etablierung der Laparoskopie ist die Indikation zur offenen/konventionellen Adrenalektomie auf seltene Einzelfälle bzw. definierte Indikationen zu be-schränken.

Die absolute Indikation zur konventionellen Resekti-on besteht derzeit bei Malignomverdacht, dann ggf. in Verbindung mit einer paraaortalen/parakavalen Lymphadenektomie. Eine offene Nachoperation nach primärer Laparoskopie sollte auch in jedem Fall der Tumoreröffnung und Fragmentation erst histologisch detektierter Karzinome erfolgen.Als eher relative Indikation zum offenen Eingriff ist der Zustand nach vorangegangenen Eingriffen im OP-Gebiet sowie bei Nebennierentumoren > 6 cm Durch-messer anzusehen, da auch diese Spezifika durch den laparoskopisch versierten Operateur zu handhaben sind.

Bezüglich adrenaler Metastasen anderer Organentitäten kann derzeit keine definitive Empfehlung für oder wider das laparoskopische Vorgehen gegeben werden, falls die Indikation zur Metastasenchirurgie besteht.

Die unilaterale Adrenalektomie ist Therapie der Wahl für unilaterale Nebennierenadenome (60 %), während der bi-laterale primäre Hyperaldosteronismus mit Spironolacton adäquat behandelt wird.

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Das Cushing-Syndrom kann sich außer in der Form des primär adrenalen Hypercortisolismus auch zentral, hy-pophysär oder durch exzessiv erhöhte pituitäre ACTH-Exkretion manifestieren. Nebennierenkarzinome weisen eine sehr schlechte Prognose auf und können sowohl endokrin aktiv als auch inaktiv sein. „Inzidentalome“ mit einer Größe von mehr als 3,5–5 cm Durchmesser sollten chirurgisch entfernt werden, da die Wahrscheinlichkeit einer malignen Raumforderung zunimmt. Kleinere „Inzi-dentalome“ werden mittels bildgebender Verfahren ex-pektativ behandelt.

Zugangswege

Erkrankungen der Nebenniere, welche eine uni- oder bi-laterale chirurgische Intervention im Sinne einer Adre-nalektomie erforderlich machen, sind selten. In der Regel handelt es sich um Nebennierentumoren, welche von der Rinde ausgehen, wie Adenome (Cushing-, Conn-, ad-renogenitales Syndrom), Nebennierenrindenkarzinome oder vom Nebennierenmark ausgehende Erkrankungen (malignes oder benignes Phäochromozytom). Extrem rar sind Neuroblastome und zystische Nebennierennekrosen. Ebenso müssen andere Primärtumoren mit potenzieller Absiedelung in die Nebenniere (Bronchialkarzinom) be-rücksichtigt werden.

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Der Zugangsweg richtet sich nach präoperativer Patholo-gie des Befundes, Größe, Lokalisation und Seite des Tu-mors sowie dem Patientenzustand, insbesondere der dor-sale Zugang schränkt den venösen Rückfluss durch Druck auf die V. cava sowie die Respiration ein und ist nur für kleine benigne Raumforderungen geeignet.

Der transabdominale Zugang hat insbesondere beim Phäochromozytom auf Grund der 123J-MIBG-Szinti-graphie an Bedeutung verloren.Bei malignen, größeren und rechtsseitigen Befunden sowie ggf. bei Phäochromozytomen und Paragangli-omen ist ein thorakoabdominaler Zugang ggf. mit Rippenresektion jedoch vorzuziehen. Hierzu verwei-sen wir auf Kap. 6.1 „Nervenerhaltende retroperitone-ale Lymphadenektomie“. Aufgrund der Indikationen zur Laparoskopie stellt dieser Zugang somit den der-zeit gebräuchlichsten dar.Bei benignen, kleinen Tumoren oder linksseitigen Befunden eignet sich prinzipiell die suprakostale Schnittführung mit Zugang im 9. ICR oder der dorsale Zugang nach Nagamatsu. Besser geeignet ist aber der dorsal-retroperitoneale Zugang mit Resektion der 11. Rippe, welcher hier dargestellt werden soll.

Notwendige präoperative Diagnostik

Spezielle LabordiagnostikKatecholaminproduzierende Tumoren:

Plasma- und Urinkatecholamine,Vanillinmandelsäure ist zu unspezifisch (Gan-glioneurinome und andere Tumoren),Clonidin-Norepinephrin-Suppressionstest.

Mineralokortikoidproduzierende Tumoren:Plasmarenin und Aldosteron,18-Hydroxycorticosteron.

Glukokortikoidproduzierende Tumoren:Plasmacortisol (zirkadiane Rhythmik, Tagesprofil erstellen),Urinexkretion des freien Cortisols,Dexamethasonhemmtest,17-Ketosteroide und ACTH-Stimulationstest nur eingeschränkt sinnvoll.

Androkortikoidproduzierende Tumoren:Plasmatestosteron,Plasma-DHEA,17-Hydroxyprogesteron,11-Desoxycortisol.

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikScreeningmethode: Sonographie (geringe Sensitivität < 2 cm, geringe Spezifität),Methode der Wahl: Computertomographie, ggf. auch als Sequenz-CT zur Differenzierung benigner und ma-ligner Tumoren (Kontrastmittelauswaschung),Nebennierenrindenszintigraphie bei vermehrter Hor-monsekretion ohne sichere Seitenzuordnung durch morphologische Bildgebung,

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MIBG-Szintigraphie zur Diagnostik von ektopen Loka-lisationen bei Verdacht auf Phäochromozytom.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikMRT als Alternativuntersuchung in der Schwanger-schaft, sonst ohne nennenswerte Vorteile gegenüber der CT,selektiver Nebennierenvenenkatheterismus bei unkla-rer Seitenlokalisation des primären Hyperaldostero-nismus,PET zur Differenzierung hormoninaktiver benigner und maligner Tumoren.

Notwendige präoperative medikamentöse Therapie

Phäomochromozytom:Initiale Alpha-Blockade (Phenoxybenzamin ein-schleichend 3 × 5 bis 240 mg/d) über mindestens 2 Wochen,Beta-Blockade erst nach RR-Normalisierung (Propa-nolol 3 × 40 mg) bei Tachykardie über 100/min.

Cushing-Syndrom:Cortisonsubstitution mit Narkosebeginn, ggf. Kali-umsubstitution.

Conn-Syndrom:Spironolacton 100–400 mg/d 2–4 Wochen präope-rativ,Kaliumsubstitution.

Androgenproduzierender Tumor:Keine speziellen Maßnahmen.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Läsion des N. phrenicus mit resultierender Zwerchfell-parese,Thoraxasymmetrien nach Durchtrennung der Rippen-Knorpel-Verbindung oder Rippenresektion,Bauchwandrelaxation, Interkostalneuralgie,Läsion angrenzender Organe (links Milz und Pankreas, rechts Leber) mit ggf. erforderlicher Eingriffserweite-rung, Pneumothorax und Lungenverletzungen,Blutungsrisiko, ggf. Blutübertragung,postoperativ regelmäßige endokrinologische Betreu-ung zur passageren bzw. lebenslänglichen Hormon-substitution bei:

unilateraler Adrenalektomie eines adrenalen Cus-hing-Syndroms (Monate–Jahre),Resektion eines kortisolproduzierenden Nebennie-renkarzinoms (Monate–Jahre),bilateraler Adrenalektomie, unabhängig von der Grunderkrankung (lebenslänglich).

Spezielles Instrumentarium

Rippensperrer,Gefäßclips (Titan „medium“), Clipapplikator,

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Gefäßklemmen, Baby-Satinski 150 mm 6“,Knochenschere n. Kilian o. ä.,bipolare Schere.

Nahtmaterial

Polydioxanon, z. B. PDS 4-0, 5-0 (Gefäßnähte),monofiles Nahtmaterial, z. B. Prolene 2-0 (Diaphrag-marekonstruktion).

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Vor Beginn der Operation

Aufrufen der CT-Bilder zur sicheren Identifikation von Patient und Seite sowie ggf. als Hilfe zur intraoperati-ven Orientierung,präoperative Single-Shot-Antibiose mit Cephalospori-nen der 2. oder 3. Generation, z. B. Cefuroxim 1,5 g,fakultative thorakale PDK-Anlage zur Vorbereitung der postoperativen Schmerztherapie,Kontrolle einer korrekt und umfassend erfolgten Pati-entenaufklärung.

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Operation Step-by-Step

Lagerung und Schnittführung

Nachbarstrukturen und Gefäßversorgung darstellen

Absetzen der Gefäße

Mobilisierung der Nebenniere, ggf. Lymphadenektomie

Wundverschluss

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Landmark: 12. Brustwirbelkörper, Verlauf der 11. Rippe

Bauchlagerung des Patienten. Schultern und Becken werden durch entsprechende Unterpolsterung hoch gelagert, sodass sich die Bauchdecke in der Mitte ein-senkt. Der Operationstisch wird in der Lendengegend um 35° abgeknickt. Lagerung beider Arme nach krani-al (cave: Plexus brachialis). Polsterung beider Unter-schenkel einschließlich der Kniegelenke (Abb. 1).Der Hautschnitt wird, paravertebral in Höhe des 12. BWK beginnend, im Verlauf der 11. Rippe um ca. 2 Querfinger über deren Spitze geführt.

Schnittführung mit wasserfestem Stift markieren, ggf. vertikale Markierungen in der Schnittführung zur besseren Adaptation während des Wundver-schlusses.

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Konsekutive elektrokaustische Durchtrennung der Muskelschichten nach Eröffnen des subkutanen Fett-gewebes und Absetzen der 11. Rippe: Fascia thoracia, M. latissimus dorsi, M. serratus anterior (medial wird der M. erector spinae sichbar) (Abb. 2).Durchtrennung des Periostes der 11. Rippe und Ab-schieben desselben mit dem Raspatorium. Die Rippe wird so weit wie möglich medial mit dem Rippenmes-ser abgesetzt.Durchtrennung des dorsalen Rippenbettes (cave: inter-kostales neurovaskuläres Bündel).

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Inzision des Diaphragmas thoracis und nachfolgend der Fascia renalis (Abb. 3). Nach vorsichtiger Präpara-tion des Zwischenraumes zur Fascia renalis kann das Zwerchfell nun entsprechend des Schnittverlaufes er-öffnet und so das Retroperitoneum erreicht werden.Einsetzen eines Rippensperres.Transversale Inzision der Fascia renalis und Darstel-lung des oberen Nierenpoles sowie der Facies dorsalis der Niere. Nach Dissektion des perirenalen Fettgewe-bes kommt die Glandula suprarenalis zur Darstellung.

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Landmark: A. suprarenalis media und V. suprare-nalis

Die arteriellen Gefäße werden entsprechend der in Abb. 4 beschriebenen Anatomie sauber dargestellt und zwischen Gefäßclips durchtrennt. Das gleiche Vorge-hen erfolgt nach Darstellen der adrenalen Venen.

Die arterielle Versorgung der Nebenniere erfolgt über 3 Gefäße:

A. suprarenalis superior (multiple Aufteilungen nach Abgang aus der A. phrenica inferior),A. suprarenalis media, direkt aus der Aorta zur Nebenniere führend, aber sehr variabel (fehlend bis multiple Aufteilungen),A. suprarenalis inferior aus der A. renalis oder akzessorischen Gefäßen.

Die rechtsseitige V. suprarenalis mündet sehr kurz-streckig in die V. cava inferior (Abb. 4).

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Bei hormonaktiven Tumoren sollte zunächst die Ne-bennierenvene ligiert oder mittels Clips versorgt wer-den (Abb. 5).Rechtsseitige Adrenalektomie: Es ist zu beachten das die Nebenniere an ihrer dorsalen Fläche direkt dem Diaphragma und der ventrokraniale Anteil der Area nuda der Leber anliegt. Der mediale Anteil kann hinter der V. cava inferior liegen.

Nebennierenmalignome können aufgrund der antomischen Lage die V. cava inferior infiltrieren oder Thromben in diese ausbilden.

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Rechtsseitige Adrenalektomie: Bei extrem kurzstrecki-gem Verlauf der V. suprarenalis dextra oder bei artifi-ziellem Ausriss aus der V. cava inferior ist das Setzen einer Satinsky-Klemme sinnvoll (Abb. 6).

Um Manipulationen zu vermeiden, können zum Absetzen der V. suprarenalis Gefäßclips eingesetzt werden.

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Linksseitige Adrenalektomie: Aufgrund der Länge der zu- und abführenden Gefäße ist deren Versorgung linksseitig wesentlich unproblematischer und kann mit Clips oder Polyglactinligaturen (z. B. Vicryl 2-0) er-folgen.

Die linke Nebenniere ist nur im ventrokranialen An-teil vom Peritoneum bedeckt und kann daher in die Bursa omentalis ragen und dem Pankreas unmittel-bar aufliegen.

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Nachdem die adrenale Gefäßversorgung unterbunden ist, wird die Nebennieren zunächst vom Oberpol der Niere durch sequenzielles Durchtrennen des perire-nalen Fettgewebes separiert. Da in diesem Bereich durchaus eine Vielzahl kleiner venöser Gefäße ver-laufen kann, empfiehlt sich die Durchtrennung zwi-schen Overholt-Klemmen mit nachfolgender Ligatur. Anschließend kann die Nebenniere teils stumpf, teils scharf im Retroperitoneum mobilisiert werden. Sicht-bare Gefäßstrukturen werden mittels Clips oder Liga-turen versorgt.

§ Der Wundverschluss erfolgt nach fakultativer Einlage einer Wunddrainage (z. B. 20-Ch-Robinson, Jackson-Pratt) zwei- bis mehrschichtig (s. Kap. 1.1, Abb. 14).

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Postoperative Besonderheiten

Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, z. B. Clexane 40 1 × tgl.,

Hohes Thromboserisiko, vor allem beim Cushing-Syn-drom beachten!

Thoraxdrainage bei thorakoabdominalem Zugang (Ent-fernung bei verminderter Sekretion unter 100 ml/d),postoperative Schmerztherapie:

über PDK (z. B. Carbosterin 0,25 %, 8–12 ml 6-stünd-lich),über Perfusor (z. B. Tramadol, Methamizol und Metoclopramid),über PCA-Pumpe (z. B. Piritamid),Schmerzkontrolle/-dokumentation über visuell-analoge Skala (z. B. mod. Kieler-Score) sicherstellen,

enterale Ernährung ab 6 Stunden postoperativ wieder aufnehmen,Mobilisation und Physiotherapie mit Atemgymnastik und Triflo bereits am OP-Tag sicherstellen,

Organspezifische NachbehandlungCushing-Syndrom: Engmaschige Kontrolle von Ka-lium, Natrium, Kreatinin, Blutzucker, Blutgasen und Blutdruck während der frühen postoperativen Phase.

1. postop. Tag : 300 mg Hydrocortison als Dauerin-fusion über 24 Std.,2.–3. postop. Tag: 200 mg Hydrocortison als Dauer-infusion über 24 Std.

Anschließend bei gutem weiteren Verlauf, Hydrocorti-son 3 × 30 mg p.o. plus Fludrocortison 0,1 mg, weitere Dosisreduktion individuell nach klinischem Verlauf. Mit einer langen Substutionsphase ist zu rechnen, bei bilateraler Adrenalektomie mit lebenslanger Substuti-on.Conn-Syndrom, endokrin aktiver Nebennierentu-mor: keine spezifische Therapie nach einseitiger Adre-nalektomie erforderlich. Engmaschige RR- und Puls-kontrolle.

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Phäochromozytom: engmaschige RR- und Pulskon-trolle.

Alle endokrin aktiven Tumoren und Malignome be-dürfen prä- und postoperativ der interdisziplinären Betreuung und Nachkontrolle.Bei diagnostischen oder peri-/postoperativen Proble-men Absprache mit dem Endokrinologen.

Literatur

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1.6 Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzystenresektion

S. SuboticD. TeberH. WeißT. O. HenkelG. JanetschekJ. J. Rassweiler

Einleitung

Die laparoskopische Technik etablierte sich erst Anfang der 90er-Jahre in der Urologie. Clayman konnte Anfang der 90er-Jahre mit der erfolgreichen Durchführung der la-paroskopischen Nephrektomie demonstrieren, dass sich dieses Verfahren auch für Eingriffe im oberen Retroperito-neum eignet. Inzwischen ist dieser Zugang für zahlreiche weitere Indikationen an Niere und Nebenniere eingesetzt worden.

Angeregt von Gaur wird heutzutage auch ein retroperi-tonealer Zugang für laparoskopische Operationen an der Niere erfolgreich angewendet. Die technischen Besonder-heiten dieses Verfahrens werden in diesem Kapitel dar-gestellt.

Angesichts der Effektivität und geringeren Morbidität der perkutanen Sklerotherapie ist die laparoskopische Nie-renzystenresektion recht selten indiziert. Der Eingriff ist dann jedoch anderen Alternativen, wie der perkutanen Nierenzystenresektion, wegen der besseren Übersicht, dem fehlenden Risiko eines retroperitonealen Spülflüs-sigkeitextravasates und der Möglichkeit einer ausgedehn-ten Resektion der Zystenwand überlegen. Wir sehen al-lerdings hier den retroperitonealen Zugang als vorteilhaft an. In unseren Augen ist eine transperitoneale laparosko-pische Nierenzystenresektion nur im Falle einer ventra-len, rechtsseitigen Zyste zu bevorzugen.

Mit der zunehmenden Erfahrung der Operateure und fre-quentierter Anwendung laparoskopischer Verfahren hat die laparoskopische Tumornephrektomie mittlerweile international einen festen Platz in der Tumorchirurgie er-langt.

Im Folgenden sollen Indikationen, Kontraindikationen und Technik der laparoskopischen transperitonealen Ne-phrektomie und Nierenzystenresektion dargestellt wer-den.

Indikationen

Nephrektomie:Funktionslose Niere unterschiedlicher Genese,hydronephrotische Sackniere,pyelonephritische Schrumpfniere,steintragende Schrumpfniere,Zystenniere.

Tumornephrektomie:Organbegrenzter Nierentumor (Stadium T1) ≤ 7cm (Abb. 1).

Nierenzystenresektion:Nach Versagen der perkutanen Nierenzystenver-ödung größerer symptomatischer oder septierter Zysten.

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Absolute KontraindikationenHochgradige obstruktive und restriktive Lungenfunkti-onsstörungen.

Relative KontraindikationenAusgedehnte perirenale Entzündungdprozesse (z. B. Steinpyonephrose),xantogranulomatöse Pyelonephritis,Z. n. Embolisation,Z. n. Trauma.

Problematisch sind abdominale Voroperationen we-gen möglicher Verwachsungen, die den Aufbau eines Pneumoperitoneums u. U. unmöglich machen oder eine ausgedehnte Adhäsiolyse erfordern. Hier ist ein retroperitonealer Zugang besser.

Zugangsweg

Transperitonealer Zugang über eine ca. 1,5 cm lange Hautinzision in Nabelhöhe unmittelbar pararektal.

Notwendige präoperative Diagnostik

Spezielle LabordiagnostikRoutinelabor inkl. Gerinnungsparameter.

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikSeitengetrennte Nierenszintigraphie (hydronephroti-sche Sackniere, entzündliche Schrumpfniere),Miktionszystourethrogramm zum Ausschluss eines vesikoureteralen Reflux bei entzündlicher Schrumpf-niere,Computertomographie des Abdomens und Röntgen-Thorax bei Nierentumor.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikAusscheidungsurographie,antegrade oder retrograde Ureteropyelographie.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Neben den allgemeinen operationsassoziierten Risiken sind die Patienten über folgende spezielle Risiken aufzu-klären:

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Verletzung intestinaler Strukturen mit der Notwendig-keit der Konversion in ein offen-operatives Verfahren,intra-/retroperitoneales Hämatom,Pleuraverletzung,paralytischer Ileus,Portmetastase, lokoregionäres Rezidiv bei Tumorne-phrektomie in < 1 % der Fälle.

Spezielles Instrumentarium

Anlage des Pneumoperitoneums mit Veress-Nadel. Erster, blind angelegter Trokar (Kameraport) grund-sätzlich mit Sicherheitsschutz, alternativ ist auch ein Visi-Port oder offener Zugang (Hasson-Technik) mög-lich, für die weiteren Arbeitszugänge (Ports) genügen mehrfach verwendbare Trokare. Fixation der Trokar-hülsen (etwa 2 cm in die Bauchhöhle ragend) durch sterilen Klebestreifen (verhindert das Hineinrutschen der Hülse) und zusätzlicher kräftiger Annaht.Präparation mittels bimanuellen Einsatzes von Endo-dissektor und die Endoschere mit angeschlossenem 350 ICC HF-Generator (Koagulationstrom mit einer Leistungsvorwahl von 50 W) und frei drehbaren Bran-chen. In Gefäßnähe erfolgte eine Präparation nur noch mit bipolarem Strom via Endodissektor.Durchtrennen von Gefäßen oder anderen Strukturen (z. B. Ureter) mittels Titan-Challenger-Clipzange (z. B. Aesculap) mit unterschiedlichen Größen (5–12 mm), ggf. als arretierbarer Verschlussclip Hem-o-lok 12 mm (z. B. Pilling Weck). Zum Absetzen größerer Gefäße und Strukturen (Nierenvene, Oberpol der Nebenniere) wird ein endoskopischer, resorbierbarer Clip (2-Stufenre-sorption – Polyglykolsäure und Polyglyconat, z. B. La-pro-Clip 12 mm; Tyco) verwendet.Organbeutel werden bei organablativen Eingriffen, wie Nephrektomie, oder im Rahmen der laparoskopischen retroperitonealen Lymphadenektomie zur Bergung der entnommenen Präparate benötigt. Entsprechend der Präparategröße werden die Organbeutel in unter-schiedlicher Größe angeboten. Geeignete Bergebeutel für die Tumornierenextraktion (z. B. Cook in den Grö-ßen 5 × 2–9 × 5 Inches. Entscheidende Kriterien für die Qualität eines solchen Sackes sind die intraabdominale Selbstentfaltung und Sichtbarkeit sowie die Reißfe-stigkeit und Impermeabilität des Beutels während der

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Organbergung bzw. Gewebezerkleinerung (z. B. selbst-entfaltende Bergebeutel Gr. 1 u. Gr. 2, Fa. Storz).

Vor Beginn der Operation

Darmvorbereitung (orale Laxanzien, Klysma) wie vor einer transperitonealen offenen Operation,Kreuzen von Blutkonserven,intraoperative Einlage eines transurethralen Blasenka-theters,

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perioperative Kurzzeitantibiose (z. B. mit Gyrasehem-mern) und Thromboseprophylaxe,im Falle großer hilusnaher Zysten empfiehlt sich eine präoperative Harnleiterschienung, um potenzielle Nie-renbeckenverletzungen adäquat zu drainieren. Dies kann während der Operation in gleicher Narkose oder im Rahmen eines prästationären Termins in Analgose-dierung erfolgen.

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Operation Step-by-Step (transperitoneale laparoskopische Nephrektomie und Tumornephrektomie)

Lagerung und Platzierung der Trokare

Darstellen des Retroperitonealraumes

Absetzen von V. ovarica/testicularis und Ureter

Darstellung und Durchtrennung der Nierengefäße

Einfache Nephrektomie: Präparation des oberen Nierenpols, Bergung der Niere und Verschluss der Ports

Tumornephrektomie: Ligatur der Nebennierengefäße und Bergung des Präparates

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Landmark: M. rectus abdominis

Punktion des Abdomens mit der Veress-Nadel in Flan-kenschnitt (siehe Kap. 1.1) und gleichzeitiger Kopftief-lagerung (15°) des Patienten (Abb. 2) periumbilikal am lateralen Rand des M. rectus abdominis.Anheben der Bauchdecke mit 2 Tuchklemmen, Aspira-tions- und Tropftest der korrekten Lage der Veress-Na-del, bei Anschluss der CO2-Zuleitung niedriger, oft so-gar negativer Intraabdominaldruck (-2 bis +3 mmHg).

Hypersonore Perkussion über dem Rippenbogen (Milz- bzw. Leberregion) bestätigt gleichmäßige Gasfüllung des Abdomens.

Nach Erreichen des Maximaldruckes (15 mmHg beim Erwachsenen, 10–12 mmHg beim Kind) Entfernung der Veress-Nadel und Punktion mit 10-mm-Sicherheitstro-kar.

Die Trokarplatzierung kann durch Elevation der Bauchdecke mit Tuchklemmen, ausreichende Hautinzision und Dilatation der Subkutis mittels Kocher-Klemme erleichtert werden

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Nach orientierender Laparoskopie Anlage von 2 wei-teren Zugängen unter endoskopischer Sicht: 12-mm-Port für die rechte Hand des Operateurs (rechtseitige Niere Port II subkostal, linke Niere Port III suprailiakal) für den Einsatz von Endoschere, Bipolar-Dissektor, Titan Multifire Clip 10 mm, Endo-GIA 30 und Organ-sackbergung der Niere. 5-mm-Port für die linke Hand des Operateurs zum Einsatz des Endodissektor. Abb. 3a zeigt die Lage und Größe der Arbeitskanäle bei links-seitiger TLN, Abb. 3b bei rechtsseitiger TLN.

Die ideale Position der Trokare ist im Folgenden aufgeführt:

Port I 10 mm periumbilikal (lateraler Rand des M. rectus abdominis),Port II 5 (12) mm subkostal (Mamillarlinie),Port III 12 (5) mm oberhalb der Crista iliaca (Ma-millarlinie).

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Landmark: Zökum, rechte Kolonflexur

Rechts: laterokolische Inzision des Peritoneums mit bima-nueller Präparationstechnik vom Zökum bis zur rechten Kolonflexur, mediale Präparation des Kolons (Abb. 4a u. b) und Freilegung der Gerota-Faszie sowie des M. psoas.

Landmark: rektosigmoidaler Übergang, linke Ko-lonflexur

Links: laterokolische Inzision des Peritoneums vom rek-tosigmoidalen Übergang bis zur linken Kolonflexur; nach Durchtrennung des Lig. phrenocolicum fällt der Kolonrah-men nach medial, die Milz nach kraniolateral.

Einführen von 2 weiteren 5-mm-Trokaren in das Re-troperitoneum an der seitlichen Bauchwand parallel zu den lateralen Ports.

Um die Flexibilität des Instrumenteneinsatzes zu erhalten, empfiehlt es sich, den 10-mm- und 12-mm-Trokar mit einer Reduktionswechelklappe 10/5 mm bzw. 12/10 mm zu bestücken.Die Präparation erfolgt immer unter Erhaltung der Gewebespannung und jeweiligem Umgreifen des Endodissektors („one hand feeds the other“).

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Landmark: V. ovarica bzw. V. spermatica

Freilegung des M. psoas und zunächst Darstellung der nach lateral verlaufende V. ovarica bzw. V. spermatica (Toldt-Planum) (Abb. 5a). Sie wird zwischen Titan Endo-clips durchtrennt (Abb. 5b).

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Identifikation des nach kaudal verlaufenden Harnlei-ters (Spontankontraktionen, Ureterkatheter allenfalls bei Voroperation nötig), Clippen und Durchtrennen (Abb. 5c u. d). Der kraniale Harnleiterstumpf kann als Retraktor zur Exposition des Nierenhilus dienen.

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Darstellung der Nierenstielgefäße von kranial und dor-sal. Abb. 6a u. b zeigen die Präparation der Nierenar-terie mit dem Endodissektor nach vorheriger Durch-trennung eines kaudal gelegenen Nierenarterien- und -venenastes.

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In Abb. 6c ist die alternative Präparation mit einem Präpariertupfer zu sehen, in Abb. 6d ist die Nierenarte-rie mit einem rechtwinkligen Overholt unterfahren.

Vorteil der 30°-Hopkins-Optik bei der meist von dorsal erfolgenden Präparation der Nierenarterie.

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Die Nierenarterie und akzessorische Gefäße werden zwischen Titan Endoclips, Hem-o-lok (z. B. Pilling Weck) 12 mm Lapro-Clip 12 mm (z. B. Tyco) durch-trennt (Abb. 7a), während die größere Nierenvene mit Hilfe des Endo-GIA 30 (weißes Magazin) isoliert abge-setzt werden muss (Abb. 7b u. c).

§ STEP1

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Anschließend wird die Niere samt Gerota-Faszie von Nebenniere und milz-/lebernahem Peritoneum abprä-pariert.

Hier muss auf mögliche Polgefäße geachtet wer-den. Größere Gewebeportionen können mit Hem-o-lok-Clips kontrolliert werden.

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Die vollständig abgesetzte Niere wird mit einer Fass-zange über der Leber (rechts) bzw. an der Gefäßkreu-zung (links) „geparkt“. Die Bergung des Organs erfolgt mit dem Bergungssack (z. B. Lapsac), der auf einem mit einer 10-mm-Reduzierhülse armierten Endodissektor nach einmaligem Falten aufgerollt wird (Abb. 8a). Er kann nun glatt über den 12-mm-Arbeitskanal in die Bauchhöhle eingeführt werden.

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Entfalten des Sackes mit Fasszangen, sodass ein Drei-eck mit Basis auf dem M. psoas entsteht und Bergung der Niere mit Endodissektor (12-mm-Port) (Abb. 8b).

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Verschluss des Bergungssackes durch Zug an der Reiß-leine und Extraktion über den 12-mm-Port (Abb. 8c).

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Anschließend Erweiterung der Trokarinzision mit dem Skalpell auf 20 mm (zum Einführen des Zeigefingers in den Sack), digitales mechanisches Morcellement der Niere innerhalb des Sackes und Extraktion der Frag-mente mit Hilfe von Organfasszangen (Abb. 8d u. e).Nach einer Fasziennaht der erweiterten Trokarwunde über dem Laparoskop erfolgt die Kontrolle des Situs auf Bluttrockenheit. Anschließend wird eine Silikonziel-drainage Charr 25 über Port V unter endoskopischer Sicht ins Nierenlager eingelegt und angenäht, alle wei-tern Trokarhülsen entfernt und die Haut durch Intra-kutan- oder Klammernaht verschlossen. Die Drainage verbleibt für 2 Tage (Indikator zur frühzeitigen Entde-ckung einer Nachblutung).

Neben präparatorischen Problemen durch perine-phritische Verwachsungen stellt die akute Blutung die Hauptgefahr dar. Sie kann mit zunehmender Erfahrung endoskopisch durch gezielte Endoclip-Applikation sowie bipolare Koagulation deutlich besser beherrscht werden. Bei Verletzungen der Nierenvene muss diese unter Spannung gebracht werden und der CO2-Druck (18–20 mmHg) erhöht werden.In Einzelfällen kann jedoch auch eine sofortige oder verzögerte offen-operative Revision notwendig werden. Man muss auf ein solches Vorgehen vorbe-reitet sein (Zugang über Pararektalschnitt zwischen Port II und III, Inzision mit Pneumoperitoneum über Endodissektor oder Laparoskop). Auf diese Weise kann eine akute Blutungsquelle in 20–30 Sekunden erreicht werden.Eine Darmverletzung (z. B. im Rahmen der Adhä-siolyse) kann bei entsprechender Erfahrung mit endoskopischen Techniken (z. B. laparosokopische radikale Prostatektomie) durchaus endoskopisch versorgt werden. Ansonsten muss konvertiert wer-den.Ein subkutanes Hautemphysem kann durch Reduk-tion des maximalen CO2-Druckes auf 10–12 mmHg nach Platzierung der Ports verhindert werden.Ein Blutung aus der Trokareinstichstelle (cave: A. epigastrica) lässt sich meist durch bipolare Endoko-agulation oder Kompression stillen. Selten ist eine transkutane endoskopische Umstechung mit lan-ger gerader Nadel erforderlich.

Ligatur und Durchtrennung der Nebennierengefäße.Im Falle einer Tumornephrektomie ist ein offener Zu-gang über einen Wechselschnitt von ca. 5–6 cm im Unterbauch zur En-bloc-Bergung des Präparates im Organsack zu bevorzugen.

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In gleicher Flankenschnittlagerung und lateroko-lischem Zugang umfasst dies eine En-bloc-Resek-tion von Tumorniere, Nebenniere und Fettkapsel mit frühzeitiger Unterbindung der Nierenarterie (Abb. 9a). Das laparoskopische Vorgehen erfor-dert dabei eher eine subtilere Präparationstechnik. Beim Absetzen des oberen Nebennierenpols hat sich der Hem-o-lok-Clip als zeitsparend und sicher bewährt (Abb. 9b–e). Die Leber wird zur Exposi-tion des oberen Nierenpols mit einer Darmklemme weggehalten.

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9Die digitale Morcellierung der Niere erlaubt dabei – im Gegensatz zur me-chanischen Gewebezer-kleinerung oder Verflüssi-gung – eine sichere Klassi-fikation des Tumors durch den Pathologen (Abb. 9f). Der Organsack ist imper-meabel für Tumorzellen und kann bei digitalem Morcellement nicht ver-letzt werden. Die Ber-gung erfolgt fraktioniert mittels Organsfasszange: Fettkapsel – Nebenniere – Nierentumor – norma-les Nierengewebe. Bevor-zugen sollte man jedoch die En-bloc-Bergung des gesamten Präparats über eine 5–6 cm lange Inzisi-on im Unterbauch. Dabei kann dieser Zugang auch frühzeitig zu einem ma-nuell-assistierten laparo-skopischen Vorgehen mit Einführen der Hand des Operateurs und videoop-tischer Präparationstech-nik eingesetzt werden.

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Postoperative Besonderheiten

Der intraoperativ gelegte Dauerkatheter kann bei mo-bilisiertem Patienten am 1. postop. Tag gezogen wer-den.

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Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2–3. postop. Tag schrittweise entfernt.Schmerzadaptierte Analgesie.Kontrolle der Retentionsparameter.

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Operation Step-by-Step (laparoskopische Nierenzystenresektion)

Lagerung und Freipräparation wie bei Nierentumor

Freilegung der Zyste

Punktion und Resektion der Zyste

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Zunächst analoges Vorgehen wie bei der Freipräpara-tion der Niere im Falle eines Nierentumors. Eine Frei-präparation sowie Retrahierung des Kolons ist nur bei ventral, medial oder kaudal gelegenen Zysten notwen-dig.

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Anschließend wird das Peritoneum über der Zyste er-öffnet und die Zyste komplett bis zum Nierenparen-chym freigelegt. In der Abb. 10 ist eine ventral gelegene Oberpolrezidivzyste dargestellt.

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Zystenpunktion und Aspiration der Zystenflüssig-keit. Das Punktat geht routinemäßig zur Zytologie (Abb. 11).Weite Fensterung der Zyste mit Inspektion der Be-schaffenheit.En-niveau-Resektion der Zyste. Eine Marsupialisation ist nicht notwendig.Ausgedehnte bipolare Koagulation des Zystengrundes. Jede resezierte Zyste geht anschließend zur histologi-schen Untersuchung.

Bei komplizierten Zysten wird ein Schnellschnitt emp-fohlen, um möglicherweise eine erweiterte Resektion oder Tumornephrektomie durchzuführen. Die Mali-gnitätswahrscheinlichkeit bei Nierenzysten liegt bei ca. 5–8 %.Dichtemessung der Zyste im CT. Bei hilusnahen Zy-sten muss auch an ein Nierenarterienaneurysma (= „pulsierende Zyste“) gedacht werden. Dies erfor-dert ein gefäßchirurgisches Vorgehen.

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12Die laterokolische Freilegung kann – außer bei hi-lusnahen Zysten – reduziert und die Gerota-Faszie über der Nierenzyste inzidiert werden. Meist sind nur 4 Ports erforderlich. Bei komplizierten Rezidiv-zysten kann auch die endoskopische Anlage einer Omentum-majus-Plombe sinnvoll sein (Abb. 12 a u. b).

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Postoperative Besonderheiten

Der intraoperativ gelegte Dauerkatheter kann bei mo-bilisiertem Patienten am 1. postop. Tag gezogen wer-den.Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2–3. postop. Tag schrittweise entfernt.Schmerzadaptierte Analgesie.Kontrolle der Retentionsparameter.Sonographische Verlaufskontrolle.

Wurde präoperativ eine Harnleiterschiene einge-legt, sollte diese im Falle eines komplikationslosen Verlaufes noch im Rahmen des stationären Aufent-haltes entfernt werden. Bei Verletzungen des Nie-renhohlsystems mit endoskopischer Versorgung empfehlen wir, die Harnleiterschiene für insgesamt 21 Tage zu belassen.

Beim Auslassversuch ist auf eine sorgfältige retrogra-de Darstellung zu achten, um ein mögliches Paravasat nicht zu übersehen. Im Falle eines Paravasates muss entsprechend die Harnleiterschienenliegedauer an-gepasst werden.

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Literatur

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic ne-phrectomy: initial case report. J Urol. 1991;146:278–82.

2. Rassweiler JJ, Coptcoat MJ. Laparoscopic surgery of the kid-ney and adrenal gland. In: Janetschek G, Rassweiler J, Griffith D, eds. Laparoscopic Surgery in Urology. New York: Thieme; 1996:139–55.

3. Rassweiler JJ, Fornara P, Weber M, et al. Laparoscopic nephrec-tomy: The experience of the laparocopic working group of the German Urological Association. J Urol. 1998;160:18–21.

4. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retro-peritoneoscopy: Experience with 200 cases.J Urol. 1999;160: 1265–9.

5. Rassweiler JJ, Teber D, Dekel Y, Schulze M, Erdogru T, Frede T. Laparoscopic/retroperitoneoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer. In: Moore RG, Bishoff JT, eds. Minimally In-vasive Uro-oncologic Surgery. London: Taylor & Francis; 2005: 129–41.

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1.7 Retroperitoneoskopische Nephrektomie

A. Heidenreich

Einleitung

Die laparoskopische Nephrektomie wurde erstmals 1991 von Clayman und Mitarbeitern bei einem rechtseitigen Nierentumor über den transperitonealen Zugang be-schrieben. Seitdem hat sich die laparoskopische Ne-phrektomie bei symptomatischen benignen renalen Pa-thologien sowie beim Nierenzellkarzinom ≤ 6cm nahezu als operatives Standardvorgehen etabliert. Im Vergleich zur offenen Nephrektomie zeigt sich bei gleicher Fre-quenz intra- und perioperativer Komplikationen sowie identischer onkologischer Langzeitresultate eine signifi-kant geringere Morbidität.

Operationstechnisch kann die laparoskopische Nephrek-tomie sowohl über einen transperitonealen als auch ei-nen retroperitonealen Zugang durchgeführt werden. Die Indikation für die eine oder die andere Operationstechnik ist primär abhängig von der persönlichen Präferenz und Erfahrung des Operateurs. Der transperitoneale Zugang bietet prinzipiell den Vorteil eines größeren Arbeitsrau-mes, die einfachere Identifikation anatomischer Eckpunk-te wie Leber, Milz und Kolon sowie eine größere Distanz zwischen den Ports, die mit einer weiteren Mobilisations-freiheit einhergeht. Der retroperitoneoskopische Zu-gang zur Niere hingegen birgt den Vorteil des schnellen und sicheren Zugangs zur Nierenarterie; ein paralytischer Ileus wird aufgrund der fehlenden Mobilisation des Kolon-rahmens praktisch nicht beobachtet, mögliche Hämatome

oder Serome verbleiben streng retroperitoneal. Letztend-lich sind beide Zugangswege mit spezifischen Vor- und Nachteilen vergesellschaftet, sodass aufgrund fehlender prospektiver Studien objektive Gründe für die Präferenz der einen oder anderen Methoden fehlen. In unserer Insti-tution verfahren wir derart, dass benigne Befunde primär retroperitoneoskopisch und maligne Nierentumoren pri-mär transperitoneal angegangen werden. Im Folgenden soll der retroperitoneoskopische Zugang ausführlich be-schrieben werden.

Indikationen

Funktionslose Niere unterschiedlicher Genese:hydronephrotische Sackniere,pyelonephritische Schrumpfniere,steintragende Schrumpfniere,Zystenniere,

Nierentumor ≤ 6cm.

Zugangsweg

Retroperitonealer Zugang über eine 1,5 cm lange Hautinzision an der Spitze der 12. Rippe mit nachfol-gender stumpfer Dilatation des Retroperitonealrau-mes.

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Notwendige präoperative Diagnostik

Spezielle LabordiagnostikRoutinelabor inkl. Gerinnungsparameter.

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikSeitengetrennte Nierenszintigraphie (hydronephroti-sche Sackniere, entzündliche Schrumpfniere),Miktionszysturethrogramm zum Ausschluss eines ve-sikoureteralen Refluxes bei entzündlicher Schrumpf-niere,Computertomographie des Abdomens bei Nierentu-mor.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikAusscheidungsurographie,antegrade oder retrograde Ureteropyelographie.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Neben den allgemeinen operationsassoziierten Risiken sind die Patienten über spezielle Risiken aufzuklären:

Verletzung intestinaler Strukturen mit der Notwendig-keit der Konversion in ein offen-operatives Verfahren,retroperitoneales Hämatom,Pleuraverletzung,paralytischer Ileus,Portmetastase, lokoregionäres Rezidiv bei Tumorne-phrektomie in < 1 % der Fälle,

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Ureterstumpfempyem bei refluxiver Schrumpfniere und fehlender Ureterresektion bis in den Hiatus urete-ricus in ca. 7–10 %.

Spezielles Instrumentarium

1 × 12-Charr-Trokar für Instrumente/Stapler,1 × 5-Charr-Trokar für Instrumente,1 × 10-Charr-Optiktrokar,30°-Endoskop,Ultraschallskalpell,Gefäßclips (HR 320, HR 420),Endo-GIA zur Durchtrennung V. renalis,bipolare Pinzette,monopolare Schere,Ballondilatator,Sauger,Bergebeutel.

Nahtmaterial

Polyglactinnähte (z. B. Vicryl 1 oder 2) für die Faszie,selbstauflösender Hautfaden (z. B. Caprosyn 4-0).

Vor Beginn der Operation

Überprüfung der Seitenrichtigkeit, der Patientenzuord-nung, der Aufklärung sowie der Gerinnungsparameter,CT-Bilder am Röntgenschirm.

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Operation Step-by-Step)

Lagerung und Schnittführung

Dilatation des Retroperitoneums

Trokarplatzierung

Darstellung des renalen Gefäßhilus sowie des Ureters

Gefäßversorgung Nierenarterie

Gefäßversorgung Nierenvene

Mobilisation der Niere bei gutartigem Prozess

Mobilisation der Niere bei Nierentumor

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Strenge Flankenlagerung wie in Kap. 1.1: Die kontralaterale 12. Rippe liegt direkt auf dem ex-tendierbaren Gelenk des OP-Ti-sches, das um 30–45° abgekippt wird. Der ipsilaterale Arm wird nach oben gelagert, das kon-tralaterale Bein wird im Hüft- und Kniegelenk gebeugt. Der Operateur und Assistent stehen auf der ipsilateralen Seite, die instrumentierende Schwester in Höhe der Beine und der Bild-schirm wird auf die dem Ope-rateur gegenüberliegende Seite des Patienten platziert (Abb. 1).1,5 cm lange Hautinzision an der Spitze der 12. Rippe, scharfes Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes, Inzision der Fas-zie des M. latissimus dorsi und stumpfes Auseinanderdrängen des Muskels in Längsrichtung. Spaltung der thorakolumbalen Faszie mit der Schere.

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Mit dem Finger wird das Peritoneum nach medial ab-geschoben wie in Kap. 1.1 beschrieben und es wird ein retroperitonealer Raum geschaffen. In diesen wird ein Ballondilatator eingebracht und mit ca. 800 ml Luft fraktioniert aufgepumpt (Abb. 2).Nach Entleerung Einführung des Dilatators Richtung Oberpol und erneute Luftinsufflation. Setzen von 2 Haltenähten an der inzidierten thorakolumbalen Fas-zie. Daran wird der eingebrachte 12er-Trokar befestigt und luftdicht an die Haut gezogen.

Einriss des Peritoneums erschwert die Operation durch verkleinerten retroperitonealen Raum. Ein Um-steigen auf die offene Operation kann durch Einbrin-gen von Halteinstrumenten verhindert werden.

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Alternativ kann anstelle des teuren Ballondilata-tors auch der aus einem sterilen Handschuh Größe 8 ausgeschnittene Mittelfinger auf die Spitze des 12er-Trokars geknotet und in den Retroperitoneal-raum eingebracht werden (Abb. 3). Der Fingerling wird langsam mit bis zu 800 ml Kochsalzlösung gefüllt und distendiert das Retroperitoneum un-problematisch.

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Erzeugen eines Pneumoretroperitoneums bis 15mmHg, Einführen der 30°-Optik und Inspektion des Situs. Plat-zieren eines weiteren 12er-Trokars zwischen der mitt-leren und vorderen Axillarlinie ca. 3 cm kranial der Spina iliaca anterior superior und eines 5er-Trokars an der lateralen Grenze des M. erector spinae unmittelbar unterhalb der 12. Rippe (Abb. 4).

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Die Niere wird mit einer Fasszange in der nichtdomi-nanten Hand des Operateurs nach anteromedial ge-halten, um den Gefäßhilus unter Spannung zu halten (Abb. 5). Longitudinale Inzision der Gerota-Faszie ca. 1–2 cm anterior des M. psoas in Höhe des vermuteten Nierenhilus mit kaudaler und kranialer Extension.

Landmark: Psoasmuskel, der immer in horizon-taler Richtung auf dem Bildschirm sichtbar sein sollte.

Es erfolgt eine stumpfe Dissektion in dieser avaskulä-ren Region des perirenalen Fettgewebes, um die Pulsa-tionen der A. renalis zu identifizieren. Der Ureter wird identifiziert und nach kranial in Richtung Nierenhilus präpariert. Absetzen des Ureters nach Setzen von 2 Clips nach kaudal und 1 Clip nach kranial.

Der Ureter kann am besten identifiziert werden, indem der kaudale Nierenpol mit einer Fasszange nach anteromedial und kranial gehalten wird. Alter-nativ kann der Ureter in Höhe der iliakalen Gefäß-kreuzung eingestellt werden. Die kraniale Präpara-tion läuft direkt auf den Hilus zu und erleichtert die spätere Identifikation der A. renalis.

Insbesondere bei adipösen Patienten kann eine Orien-tierung im Retroperitoneum schwierig sein. Es emp-fiehlt sich im Zweifelsfalle immer, den M. psoas als anatomische Landmark aufzusuchen, der horizontal am kaudalen Bildrand zur Darstellung kommen soll-te.

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Aufsuchen der A. renalis, die vom M. psoas ausgehend in vertikaler Richtung darstellbar ist. Zur besseren Prä-paration wird der untere Nierenpol mit der Fasszange nach anteromedial und kranial gehalten, damit die Ge-fäße sich maximal im Situs aufspannen können. A. und V. renalis werden voneinander separiert, sodass eine isolierte Versorgung möglich ist. Die A. renalis wird kaudal der Bifurkation in den anterioren und posteri-oren Ast komplett und zirkulär vom umgebenden Fett-gewebe auspräpariert (Abb. 6).

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Es werden nach proximal 3 Clips, organwärts 2 Clips gesetzt, bevor die Arterie scharf durchtrennt wird (Abb. 7).

In unseren Händen hat sich für die Präparation der Nierengefäße ein nahezu rechtwinklig gekrümm-ter laparoskopischer Overholt bewährt, mit dem die Gefäße sauber unter- und hinterfahren werden können.

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Die Nierenvene ist anterior und meist kaudal der Nie-renarterie lokalisiert. Ähnliche dem offen-operativen Vorgehen ist rechtsseitig die kurze Vene bei der Präpa-ration zu beachten. Auch die Nierenvene wird zirkulär komplett vom umliegenden Fettgewebe befreit, sodass rechts der gesamte Streckenverlauf von der V. cava in-ferior bis zum Nierenhilus sichtbar ist. Ein vaskulärer Endo-GIA wird über den 12er-Trokar in den Situs ge-bracht, sodass die meist großlumige Nierenvene okklu-diert und durchtrennt werden kann (Abb. 8).

In seltenen Fällen kann es dazu kommen, dass der Endo-GIA aufgrund technischer Mängel intraope-rativ nicht auslöst und die Nierenvene bei okklu-diertem GIA durchtrennt werden muss. Um größe-re Blutungsprobleme zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Nierenvene vor Setzen des Endo-GIA mit großen Clips zu versorgen.

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Bei der einfachen Nephrektomie wird nun die perire-nale Fettkapsel eröffnet, sodass ein direkter Zugang zur Niere möglich ist. Diese wird nun komplett mit der bipolaren Schere oder einem Harmonic-Skalpell kom-plett aus der Fettkapsel ausgelöst, bis eine freie Mobi-lisation möglich ist.

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Bei der radikalen Nephrektomie wird die Niere ent-sprechend den onkologischen Kautelen innerhalb der Fettkapsel mit der ipsilateralen Nebenniere disseziert. Dabei erfolgt die Präparation vom Hilus aus entlang der V. cava inferior bzw. der Aorta abdominalis nach kranial. Niere und Nebenniere werden dabei mit einer Fasszange nach kaudolateral gehalten, um die venö-sen (rechts) und arteriellen Gefäße darzustellen, die selektiv mit Clips versorgt und durchtrennt werden (Abb. 9).

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Um das zwerchfellnahe Absetzen der Nebenniere zu erleichtern, wird diese mit einer Fasszange in der nichtdominanten Hand des Operateurs nach kaudal gehalten, die phrenikalen Gefäße werden mit der bipo-laren Schere oder dem Harmonic-Skalpell durchtrennt (Abb. 10).

Nebenniere nicht mit der Zange fassen, da wegen fehlender Kapsel die Oberfläche leicht einreißt und blutet.Bei der medialen Präparation des Peritoneums kann dieses leicht einreißen mit konsekutiver Verkleine-rung des retroperitonealen Raumes. In diesem Sze-nario kann eine Konversion auf die offene Operation durch Einbringen eines zusätzlichen Trokars mit Hal-teinstrumenten verhindert werden.

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Einbringen eines Bergebeutels über den 12er-Trokar und Einbringen der Niere in denselben (Abb. 11). Da-nach wird das Pneumoperitoneum auf einen Druck von 5 mmHg reduziert, um eventuelle Blutungen zu iden-tifizieren. Einlegen einer Robinson-Drainage 12 Charr über den 10er-Port unter Sicht in den Situs und Fixa-tion an der Haut. Die Extraktion des Präparates erfolgt über den an der Rippenspitze der 12. Rippe gelegenen Port nach Extension des Schnittes und sorgfältiger Prä-paration der Muskulatur. Verschluss der Faszie und In-trakutannaht.

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums ist insbe-sondere auf venöse Blutungen zu achten, die unter dem hohen Druck von 15mmHg auch bei Läsionen größerer Venen intraoperativ unerkannt bleiben können.Vor Entfernung aller Trokare sollte das Pneumo-retroperitoneum unter manueller Kompression nach Öffnen der Trokarventile möglichst komplett abgelassen werden, da sonst massive und unange-nehme Schulterschmerzen postoperativ auftreten können. Aus diesem Grunde legen wir auch immer eine Drainage für 24 Stunden ein, die lediglich das retroperitoneale Gas drainieren soll.

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Postoperative Besonderheiten

Insbesondere beim laparoskopisch unerfahrenen Ope-rateur kann es postoperativ gehäuft zu venösen Nach-blutungen kommen, sodass sich eine engmaschige Vi-site der Patienten inklusive Laborkontrollen empfiehlt.Eine unmittelbare postoperative Schmerztherapie kann mit Oxycodon (Oxygesic) 3 × 10 mg erfolgen; wir beginnen mit dieser Schmerztherapie bereits am Vor-abend der Operation.Wurde intraoperativ konvertiert, ergeben sich die glei-chen postoperativen Besonderheiten wie in Kap. 1.1 angegeben.

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Literatur

1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic ne-phrectomy: initial case report. J Urol. 1991;146:278–82.

2. Gill IS. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer. Urol Clin North Am. 2000;27:707–19.

3. Hemal AK, Talwar M, Wadhwa SN, Gupta NP. Retroperitone-oscopic nephrectomy for benign diseases of the kidney: pro-spective nonrandomized comparison with open surgical ne-phrectomy. J Endourol. 1999;13:425–31.

4. Heidenreich A, Olbert P, Chiarello C, Hofmann R. Retroperi-toneal laparoscopic nephrectomy versus open retroperito-neal nephrectomy: ideal indication for newcomers. Eur Urol. 2002;1(Suppl 1):7.

5. Rassweiler J, Fornara P, Weber M, et al. Laparoscopic nephrec-tomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. J Urol. 1998;160:18–21.

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1.8 Laparoskopische Adrenalektomie

G. Schön

Einleitung

Über die erste laparoskopische Adrenalektomie berichte-ten Gagner et al. 1992 [1, 4]. Seitdem wurde die Technik optimiert, sodass sie derzeit den Goldstandard der opera-tiven Behandlung darstellt.

Gegenüber der laparoskopischen Adrenalektomie hat die offene Operation den entscheidenden Nachteil, dass we-gen der anatomisch ungünstigen Lage der Nebennieren ein großer, traumatisierender Zugang (transabdominal/transthorakoabdominal) notwendig ist, um letztendlich ein relativ kleines Organ zu entfernen. Vorteile gegenüber der offenen Chirurgie bestehen in einem kürzeren Kran-kenhausaufenthalt, geringeren postoperativen Schmer-zen, einer schnelleren Rekonvaleszenzzeit und einem gu-ten kosmetischen Ergebnis [2, 3, 5].

Indikationen

Hormonaktive Tumoren, wie bei:Phäochromozytom,einseitigem Conn-Adenom,Cushingadenom,Inzidentalom ≥ 5 cm.

Relative Indikation bei Inzidentalom von 3 – 5 cm Größe.

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KontraindikationenNebennierenvergrößerung mit Malignitätsverdacht (unscharfe Begrenzung, invasives Wachstum in Nach-barorgane, Inhomogenität, venöse Thromben, lokore-gionäre Lymphknoten).Größe über 8 cm. Nebennierentumoren ab dieser Grö-ße weisen ein hohes Entartungsrisiko auf. Bei malig-ner Entartung ist die weite En-bloc-Entfernung mit umgebendem Fettgewebe bzw. mit lokoregionärer Lymphadenektomie notwendig. Entfernung kleinerer Karzinome und solitärer Metastasen sollte nur von laparokopisch erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.

Zugangswege

Transperitonealer Zugang: Nierengefäße und V. cava bzw. Aorta sind optimal darstellbar.Retroperitonealer Zugang: Vorteil des retroperitone-alen Zugangs ist die geringere Beeinflussung der post-operativen Darmmotilität. Zusätzlich ist die Gefahr der Milz- und Pankreasverletzung auf der linken Seite sowie der Leber- und Gallenblasenverletzung auf der rechten Seite geringer. Der retroperitoneale Zugang ist besonders für kleine Tumoren unter 5 cm geeignet und bringt Vorteile nach extensiver Abdominalchirurgie. Voraussetzung ist genügend Erfahrung mit retroperito-

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neoskopischen Eingriffen wie Nephrektomie, Tumor-nephrektomie oder Pyeloplastik [2].

Notwendige präoperative Diagnostik

Obligate LabordiagnostikFreie (unkonjungierte) Metanephrine und Normetane-phrine im tiefgefrorenen EDTA-Plasma oder 24-Std.-Ausscheidung der Katecholamine/Metanephrine im Urin,2-mg-Dexamethasonhemmtest,Serumkalium.

Weiterführende LabordiagnostikBei V. a. auf Conn-Syndrom:

Aldosteronbestimmung im Serum und im 24-Std.-Sammelurin,Quotient aus Serumaldosteron und Plasma-Renin-Ak-tivität (PRA).

Bei V. a. Cushingadenom:Cortisolausscheidung im 24-Std.-Sammelurin,hochdosierter Dexamethasonhemmtest,CRH-Test.

Bei V. a. Phäochromozytom:Clonidintest bei grenzwertigen Katecholamin-/Meta-nephrin-Werten.

Obligate bildgebende und FunktionsdiagnostikSonographie,CT-Abdomen oder MRT.

Fakultative bildgebende und FunktionsdiagnostikAngiographie (DSA) bei V. a. infiltratives Wachstum,transösophageale Endosonographie,MIGB-Szintigraphie bei V. a. Phäochromozytom,selektive venöse Blutentnahme aus den Nebennieren-venen bei besonderer Fragestellung.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

Seitenunabhängige RisikenPleuraverletzung (CO2-Absorption, erhöhter Atem-druck),Blutungskomplikationen (z. B. Nierengefäßverletzung).

Seitenabhängige RisikenMilz-, Pankreasverletzung links,Leber- und Gallenblasenverletzung rechts,Duodenumverletzung,

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V.-cava-Verletzung mit Ausriss der kurzen Nebennie-renvenen,Konversion zur offenen Operation bei:

Kavaverletzung,intraoperativ dringendem Verdacht auf infiltrativ malignes Wachstum.

Spezielles Instrumentarium

1 × 12-Charr-Trokar für Instrumente/Stapler,2 × 5-Charr-Trokar für Instrumente,1 × 10-Charr-Optiktrokar,30 °-Endoskop,Ultraschallskalpell,Gefäßclips (Titan oder z. B. „Hemo-lock Ligation Clip", selbstverschließend),Leberretraktor (z. B. Diamond-Flex Liver Retractor),bipolare Pinzette,monopolare Schere,Ballondilatator,Sauger,Bergebeutel.

Nahtmaterial

Polyglactinnähte (z. B. Vicryl 1 oder 2) für die Faszie,selbstauflösender Hautfaden (z. B. Caprosyn 4-0).

Vor Beginn der Operation

Beim Phäochromozytom ist eine 2-wöchige einschlei-chende Vorbehandlung mit dem Alphablocker Phe-noxybenzamin (20 – 220 mg/d) erforderlich, bis eine Orthostasereaktion erreicht ist.Parallel dazu ist Volumengabe notwendig, zunächst oral, perioperativ über ZVK unter Kontrolle des ZVD. Erst nach erfolgter Alphablockade ist bei reflektori-scher Tachykardie die Gabe eines Betablockers indi-ziert. Beim aldosteronproduzierenden Nebennieren-adenom ist eine mehrwöchige Vorbehandlung mit Spironolacton (Zieldosis 200 – 400 mg/d) erforderlich. Bei Patienten mit schwerem Hyperkortisolismus kann eine Vorbehandlung mit Steroidbiosynthesinhibitoren sinnvoll sein.CT-Bilder auf dem Bildschirm/Röntgenschirm (Identi-fikation von Patient und Seite).Großzügige Abdeckung des Operationsfeldes zum mög-lichen Umstieg.

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Operation Step-by-Step (lateraler transperitonealer Zugang)

Lagerung

Trokarplatzierung links bzw. rechts

Rechtsseitiger Zugang: Abpräparation des Colon ascendens und des Duodenums rechts,

Lebermobilisation, Freilegung der rechten Nierenvene

Linksseitiger Zugang: Abpräparation der linken Kolonflexur und des Colon descendens, Milz- und

Pankreasmobilisation, Freilegung der linken Nierenvene

Freilegung des Nierenoberpols

Präparation und Ligatur der Nebennierengefäße

Bergung der Präparate mit dem Bergebeutel

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Der Patient wird in Seitenlagerung gebracht, mit ei-ner gepolsterten Stütze hinter dem Os sacrum und der Schulter als Dekubitusprophylaxe. Es erfolgt eine zu-sätzliche Fixation mit einem Klebeband (z. B. Microfo-am-Pflaster, Größe 10 cm × 2,7 m, Fa. 3M) an der Hüfte und der Schulter (Abb. 1). Operateur und Assistent ste-hen vor dem Patienten.

§STEP1

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Der Operationstisch wird um 15 – 30° nach dorsal ge-kippt. Der Hassan-Trokar wird pararektal im Ober-bauch nach einer ca. 2 – 3 cm langen Inzision unter Sicht platziert.Ein Pneumoperitoneum wird mit 12 mmHg etabliert. Alternativ kann es mit der Verres-Nadel erzeugt wer-den.Ein 5-mm-Trokar wird unterhalb des Rippenbogens und ein 12-mm-Trokar im Unterbauch in der vorderen Medioklavikularlinie unter Sicht eingebracht. Für eine rechtsseitige Operation ist ein 4. Trokar notwendig, um die Leber zu retrahieren. Dieser wird in der Mittellinie substernal platziert.

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Der Tisch wird in strenge Seitenlagerung zurückge-kippt, um den Darm der Schwerkraft nach zur ande-ren Seite fallen zu lassen. Das 30 °-Laparoskop wird in den mittleren Port eingebracht. Die kranial und kau-dal gelegenen Trokare dienen als Instrumentenports (Abb. 2).

Aufgrund der Seitenlagerung ist die Schaffung des Pneumoperitoneums mit der Verres-Nadel oft er-schwert. Um Darmverletzungen sicher zu vermei-den, ist die offene „Hassan-Technik“ zu empfehlen, zumal das Präparat durch die Inzisionsstelle gut entfernt werden kann.

§ STEP1

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Rechtsseitiger Zugang: Die Inzision des Peritoneums erfolgt lateral der rechten Kolonflexur, die nach medi-al abpräpariert wird. Das hintere Peritonealblatt wird unterhalb der Leber inzidiert, um die Leber retrahieren zu können.

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Landmark: Colon ascendens, V. cava

Der Zugang zur V. cava erfordert gelegentlich Mobilisa-tion des Duodenums nach medial. Dadurch wird auch der Nierenhilus exponiert (Abb. 3).

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Oft erfordert der Zugang zur weiteren Mobilisation der Leber die Durchtrennung der triangularen und koro-naren Ligamente. Durch einen 5-mm-Trokar wird eine Fasszange eingeführt, die Leber angehoben und an der lateralen Bauchwand am Ansatz des Zwerchfells fixiert. Die Nebenniere wird zugänglich (Abb. 4).

Gefahr der Gallenblasenverletzung bei Leberretrakti-on. In diesem Fall ist eine laparoskopische Cholezys-tektomie notwendig.

§STEP1

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Bei angehobener Leber erfolgt nach Freipräparation der Vorderfläche der V. cava und des Abgangs der Nie-renvene die Dissektion nach kranial, bis die Nebennie-renvenen identifiziert werden. Diese imponieren auf der rechten Seite sehr kurz und münden direkt in die V. cava (Abb. 5).

Die rechten Nebennierenvenen sind kurz, Ausrissge-fahr!

§STEP1

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Landmark: Milz, Pankreas, linke Kolonflexur

Linksseitiger Zugang: Die Trokare werden wie beim rechtsseitigen transperitonealen Zugang gesetzt. Nach orierentierender Laparoskopie und Identifizierung von Milz, Niere und linker Kolonflexur wird diese nach me-dial abpräpariert, anschließend das Colon descendens.

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Die Mobilisation der Milz ist entscheidend, um zur Nebenniere zu gelangen. Mit Durchtrennung der Lig. lienorenalis, lienocolica und der seitlichen Milzauf-hängung erlaubt die seitliche Patientenlagerung, dass Milz und Pankreas ohne Halteinstrumente nach medial absinken (Abb. 6).

Landmark: Nierenvene

Die Exposition der Nierenvene ist notwendig, um den Abgang der Nebennierenvene zu identifizieren.

Die Freipräparation der Nierenvene kann auch stumpf mit dem Saugerende erfolgen.

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Bei größeren Nebennierentumoren sollte der Nieren-oberpol bzw. die gesamte Niere komplett mobilisiert und nach kaudal gekippt werden.

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Landmark: Aorta

Nach Durchtrennung der Nebennierenvene kann die Nebennierenarterie, die direkt aus der Aorta abzweigt, ligiert und durchtrennt werden (Abb. 7).Die verbleibende Blutzufuhr an der medialen, kranialen und kaudalen Oberfläche kann mit der Ultraschallsche-re oder der bipolaren Pinzette kontrolliert werden.

Nebenniere nicht mit der Zange fassen, da wegen fehlender Kapsel die Oberfläche leicht einreißt und blutet.

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Die avaskulären lateralen Verbindungen werden am Schluss durchtrennt, wodurch die Nebenniere frei ist und mit einem Bergesack geborgen werden kann. Die Entfernung des Präparates erfolgt vorzugsweise durch die Inzisionsstelle, in die der Hassan-Trokar einge-bracht wurde. Für größere Tumoren kann der Schnitt erweitert werden.Danach wird das Pneumoperitoneum auf einen Druck von 5 mmHg reduziert, um eventuelle Blutungen zu identifizieren.

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Operation Step-by-Step (retroperitonealer Zugang)

Lagerung und Zugang

Ballondilatation

Trokarplatzierung

Rechtsseitige retroperitoneale Adrenalektomie

Linksseitige retroperitoneale Adrenalektomie

Bergung des Präparates und Wunderverschluss

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Die Lagerung des Patienten erfolgt in strenger 90 °-Sei-tenlagerung. Der Operationstisch ist minimal geknickt. Weiche Gelkissen werden an den möglichen Druck-stellen platziert. Der Patient wird mit einem Klebeband fixiert (Abb. 8).

Landmark: 12. Rippe

Der Zugang erfolgt mit offener Hassan-Technik. Eine 2 cm lange Inzision erfolgt kaudal der Spitze der 12. Rippe (Abb. 8).Der M. thoracolumbalis wird in Längsrichtung stumpf auseinandergedrängt. Spaltung der thorakolumbalen Faszie mit der Schere.Mit dem Finger wird das Peritoneum nach medial ab-geschoben und ein retroperitonealer Raum geschaffen.

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In diesen wird ein Ballondilatator eingebracht und mit ca. 800 ml Luft fraktioniert aufgepumpt. Nach Entlee-rung Einführung des Dilatators Richtung Oberpol und erneute Luftinsufflation (Abb. 9). Setzen von 2 Hal-tenähten an der inzidierten thorakolumbalen Faszie. Daran wird der eingebrachte Hassan-Trokar befestigt und luftdicht an die Haut gezogen.

Einriss des Peritoneums erschwert die Operation durch verkleinerten retroperitonealen Raum. Ein Umsteigen auf die offene Operation kann durch Einbringen von Halteinstrumenten verhindert wer-den.

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Schaffen eines Pneumoretroperitoneums und Ein-bringen einer 30 °-Laparoskopieoptik. Nun wird unter Sicht der dorsale 5-mm-Trokar am Zusammentreffen der 12. Rippe und des M. erector spinae platziert sowie ein 10-mm-Port an der vorderen Axillarlinie (s. Abb. 8). Eventuell ist ein zusätzlicher 5-mm-Port für Haltein-strumente notwendig. Alternativ ist das Einbringen der Trokare unter Fingerkontrolle möglich.

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Landmark: M. psoas, Nierengefäße

Eröffnung der Gerota-Faszie bis zum Zwerchfell. Nach Darstellung des M. psoas und des Nierengefäßstiels er-folgt die Präparation der suprarenalen V. cava. Einge-hen zwischen Oberpol der Niere und inferolateralem Rand der Nebenniere. Versorgung der A. suprarenalis.

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Aufsteigende Resektion der Nebenniere mit dem ge-samten Fettgewebe bis zum Zwerchfell. Darstellung und Versorgung der V. suprarenalis (Abb. 10).

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Die Gerota-Faszie wird entlang des M. psoas in Rich-tung Zwerchfell hin inzidiert. Nach Darstellung des Nierenhilus Freipräparieren des Nierenoberpols. Da-durch ist der Zugang zur Nebennierenvene möglich, die in die Nierenvene mündet (Abb. 11). Sie wird mit einem 5-mm-Clip versorgt und durchtrennt. Die arteri-elle Versorgung der Nebenniere besteht aus multiplen kleinen Gefäßen, die von der Nierenarterie, der Aorta und der A. phrenica ausgehen können. Diese kleineren Gefäße können mit Koagulationsstrom oder mit der Ultraschallschere kontrolliert werden.Aufsteigende Resektion der Nebenniere mit dem ge-samten Fettgewebe bis zum Zwerchfell.

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Die Nebenniere wird mit einem Bergesack geborgen und durch die erweiterte Öffnung des mittleren Ports entfernt. Verschluss der Faszie und Intrakutannaht.

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Postoperative Besonderheiten

Schmerztherapie, z. B. durch Metamizol/Tramadol i. v. (Perfusor) für einen Tag,frühzeitige Mobilisation und Umstellung auf orale Schmerzmittel,Entlassung ab dem 3. postop. Tag möglich.

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Literatur

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparascopic adrenalectomy in Cushing`s syndrome and pheochromocytoma (letter). N Engl J Med. 1992; 327: 1033.

2. Gill IS, Munch LC, Grune MT.: Access for retroperitonal lapar-oscopy. J Urol. 1996;156:1120.

3. Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol. 2001; 166: 429 – 36.

4. Higashira E, Tanaka Y, Horie S, et al. A case of laparascop-ic adrenalectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1992; 83: 1130 – 3.

5. Vargas Hl, Kavoussi LR, Bartlett DL, et al. Laparascopic adrena-lectomy : a new standard of care. Urology. 1997; 49: 63 – 8.

Albers, Heidenreich, Standardoperationen in der Urologie (ISBN 3131266414), © 2005 Georg Thieme Verlag