Niv Update

Einleitung

Die nichtinvasive Beatmung (NIV) ermöglicht eineBeatmung ohne den Einsatz eines Tubus oder die Anla-ge eines Tracheostomas. Hauptvorteil der akuten NIVist das Vermeiden von Komplikationen der endotra-chealen Intubation, besonders der infektiösen Kompli-kationen. Die erste deutschsprachige S3-Leitlinie zurNIV als Therapie der akuten respiratorischen Insuffi-zienz (ARI) machte das Wissen über Indikationen undGrenzen der NIV in der Praxis verfügbar und empfiehltdie NIV als Methode derWahl bei der ARI [1]. Trotzdemwird die NIV entsprechend nationaler und internatio-naler Daten gerade auch bei der akuten Exazerbationeiner chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung(AECOPD) noch viel zu wenig flächendeckend ange-wendet. Erweitert wurde das Einsatzspektrum der NIVdurch eine S2-Leitlinie zur chronischen respiratori-schen Insuffizienz [2].

Die akute respiratorische Insuffizienz wird pathophy-siologisch unterteilt in 2 Formen:█ hypoxämisches Lungenversagen, verursacht durchDiffusionsstörungen, Verteilungsstörungen oderShunt,

█ ventilatorisches Versagen mit Hyperkapnie als Folgeeiner Überlastung oder Erschöpfung der Atempumpe.

Bei länger bestehender ventilatorischer Insuffizienzkommt es zu einer renalen Kompensation der Hyper-kapnie durch eine Erhöhung des Bikarbonatpools unddamit eine Korrektur des pH-Werts. Deshalb ist für dieIndikation zur Akut-NIV bei hyperkapnischer respira-torischer Insuffizienz nicht die Höhe des pCO2-Werts ansich, sondern die Kombination von erhöhtem pCO2 undrespiratorisch verursachter Azidose entscheidend.

Aufgabe der Beatmung bei akuter respiratorischerInsuffizienz ist einerseits die Entlastung der Atemmus-kulatur, andererseits die Behandlung einer schwerenOxygenierungsstörung. Vor allem beim hyperkapni-schen, aber auch beim hypoxämischen respiratorischenVersagen hat die NIV ihren Stellenwert. Allerdings istsie trotz vieler Vorteile keine Methode, die die invasiveBeatmung bei allen Indikationen ersetzen kann.

Im Folgenden soll eine aktuelle Übersicht zur Behand-lung der akuten respiratorischen Insuffizienz gegebenwerden. Hierbei werden die wichtigsten Indikationenaufgeführt sowie Tipps für die praktische Anwendungder NIV in der jeweiligen Situation gegeben.

Die NIV sollte man primär unter Berücksichtigung

der Kontraindikationen bei der akuten respiratori-

schen Insuffizienz einsetzen, um Komplikationen

einer invasiven Beatmung zu vermeiden.

Nichtinvasive Beatmung – updateJens Geiseler, Clemens Kelbel

Die nichtinvasive Beatmung erweitert das therapeutische Spektrum bei respiratorischerInsuffizienz und unterstützt eine frühe Beatmungsentwöhnung. Gute Gründe dafür, siein der Intensivmedizin künftig häufiger einzusetzen als bislang üblich.

Intensivmedizin up2date 9 ê2013 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1326627 êVNR 2760512013141211087

Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 101

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Praktische Durchführungder NIV

Voraussetzungen. Grundvoraussetzung für die NIV istdie Beachtung der Kontraindikationen (Infobox 1).Aufgrund der zunehmenden Erfahrung von NIV-Teamsergeben sich relative Kontraindikationen, die bei einerausgewiesenen Expertise des Teams eine NIV-Durch-führung trotzdem zulassen. Dies gilt z.B. bei komatösenZuständen bei hyperkapnischer ARI. In Expertenhandist eine NIV erfolgreich durchführbar, es muss jedochkurzfristig zu einer Vigilanzverbesserung kommen, umnicht eine andere Ätiologie der Vigilanzstörung zuübersehen.

Grundvoraussetzung zur Durchführung einer NIV

bei ARI ist die vorhandene Kompetenz eines Inten-

sivteams zur Intubationsnarkose.

Alle Mitglieder des Behandlungsteams müssen dieDurchführungs-Kriterien einer NIV beherrschen. Dazugehören Maskenkunde, Absaugen einschließlich derBronchoskopie unter NIV bis hin zu intensivmedizini-schen Fähigkeiten.

Durch den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwi-schen Patient und Behandlungsteam mit Vorstellungder Personen, Erklärungen des Verfahrens und Zuwen-dung in einer ruhigen Atmosphäre ist die Ankopplungz.B. einer Nasen-Mund-Maske erfolgreich möglich.Die Maske wird zunächst ohne Fixierung durch denBetreuenden an das Gesicht des Patienten angekoppelt,mit leichten Korrekturen können Leckagen vermiedenwerden.

Abb.1 stellt einen klinischen Algorithmus zur Durch-führung einer NIV bei akuter respiratorischer Insuffi-zienz (ARI) dar.

Beatmungsmodus. Für die dyspnoischen, agitiertenARI-Patienten eignen sich assistierende Beatmungs-modi, da sie bei hohem Atemantrieb eine bessere Syn-chronisierung zwischen Patient und Beatmungsgeräterzielen. Diese Synchronisierung ist eine besondereHerausforderung an das NIV-Team. Dazu gehörenneben der Analyse der Druck- und Flusskurven [3] auchdas Zusammenspiel von Interface und Beatmungsgerät.So kann z.B. beim Einsatz eines Helms die Patienten-Ventilator-Synchronisierung durch Triggerphänomeneund eine falsche Steuerung der Beendigung der Beat-mungsunterstützung verschlechtert werden. In einerStudie mit Gesunden von Moerer et al. waren diePatienten-Ventilator-Synchronität, das Triggerverhal-ten und der Atemkomfort deutlich besser, wenn beieiner NIV über einen Helm eine NAVA („neurally adjus-ted ventilatory assist“) eingesetzt wurde [4]. NAVAberuht auf der Steuerung des Beatmungsgeräts anhandder elektrischen Aktivität des Zwerchfells, die über eineMagensonde abgeleitet wird.

Beatmungsgerät. Als Beatmungsgerät eignen sich so-wohl Intensivrespiratoren (mit NIV-Modus), als auchGeräte, die speziell für die NIV entwickelt wurden.Unter besonderen Umständen können auch Geräte fürdie außerklinische Beatmung verwendet werden.

Gerade auch unter einer NIV-Therapie einer ARI

bedarf der Patient einer Überwachung auf der

Intensivstation mit der Möglichkeit einer Therapie-

eskalation (z. B. Intubation) bei Versagen der NIV.

Masken. Die Besonderheit der nichtinvasiven Beat-mung sind die als Zugangsweg eingesetzten Masken imVergleich zum Tubus bei der invasiven Beatmung. DieVorteile der Maske sind in Infobox 2 aufgelistet.

Die am häufigsten eingesetzten Maskenmodelle sindoronasale und nasale Masken. Weitere Formen sind dieGanzgesichtsmasken, „nasal pillows“, Mundstücke undder Helm. Auf dem Markt gibt es eine Vielzahl ver-schiedener Formen, Größen und Designs. In der Initial-phase der Therapie der ARI sind besonders Mund-Nasen-Masken vorteilhaft, da hiermit eine Leckageüber den geöffneten Mund nicht entstehen kann.Im weiteren Verlauf, besonders bei der chronischrespiratorischen Insuffizienz, kann man dann indivi-duell auf verschiedene Maskentypen und -bauartenwechseln.

Infobox 1

Kontraindikationen für die nichtinvasive Beatmung.

absolute Kontraindikationen:█ fehlende Schutzreflexe der obe-

ren Atemwege█ fehlende Spontanatmung,

Schnappatmung█ fixierte und funktionelle Ver-

legung der Atemwege█ gastrointestinale Blutung oder

Ileus

relative Kontraindikationen:█ Koma, sofern nicht durch Hyper-

kapnie bedingt█ massive Agitation

█ massiver Sekretverhalt trotz

Bronchoskopie█ schwergradige Hypoxämie oder

Azidose (pH<7,1)█ Deutliche metabolische Kompo-

nente der Azidose█ hämodynamische Instabilität

(kardiogener Schock, Myokard-

infarkt)█ anatomische und/oder subjek-

tive Interface-Inkompatibilität█ Zustand nach oberer gastro-

intestinaler Operation

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Nichtinvasive Beatmung – update102

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Wichtig ist eine optimaleMaskenanpassung, umDruckläsionen zu vermeiden. Dabei muss man berück-sichtigen, dass bei gleicher Maskengröße eine breitereAuflagefläche und ein geringerer effektiver Beat-mungsdruck den Kontaktdruck besonders in derExspirationsphase reduzieren [5]. Die Prädilektions-stellen für derartige Druckläsionen sind der Nasenrü-cken, die Wangen und die Stirn, aber auch der Verlaufder Haltegurte an nicht behaarten Bereichen des Kopfesund des Nackens. Abpolsterungen können das Risiko

von Läsionen, die bis zu Nekrosen gehen können, ver-mindern.

Eine mögliche Alternative zu Masken kann der Helmsein. Dies gilt vornehmlich für postoperative, hypoxä-mische Konstellationen, besonders wenn Kontraindi-kationen gegen eine Maskenapplikation vorliegen [6].Nachteile des Helms sind jedoch der größere Totraum,die veränderte Triggerempfindlichkeit und möglicheDruckstellen an den Achselhöhlen. Olivieri et al.berichten, dass neue Helmgenerationen ohne Achsel-höhlenfixierung auskommen und dabei eine bessereEffektivität einer druckunterstützten Beatmung (PSV)gegenüber den bisherigen Helmgenerationen aufwei-sen können [7]. Weitere Studien der neuen Helmgene-ration sind notwendig, gerade auch im Hinblick auf diemögliche Indikation zur NIV in Abhängigkeit von derDiagnose.

Analgesie und Sedierung. Ein Vorteil der NIV ist dieAnwendung beimwachen Patienten. Ein unruhigerPatient mit durch Atemnot bedingter Angst erfordertjedoch eine medikamentöse Therapie, da Angst undAgitation den Sauerstoffverbrauch und die Kohlen-

Indikation▪ hyperkapnische ARI (pH < 7,35)▪ kardial bedingtes Lungenödem▪ hypoxämische ARI▪ Vermeiden eines Extubationsversagens (vor kritischen RSBI > 105*)▪ nach klinischen Kriterien bei drohender Intubation

Kontraindikationen▪ siehe Infobox 1

Intubation

NIV-Beginn▪ Patienten informieren▪ Nasen-Mund-Maske anpassen▪ „pressure support ventilation“ (kardiales Lungenödem ggf. auch CPAP)▪ PEEP ≥ 5 cm H2O▪ IPAP ≥ 15 cm H2O▪ FiO2-Einstellung mit Ziel SaO2 > 90%▪ Absaugen (ggf. Bronchoskopie)

NIV-Versagen▪ Verschlechterung ▪der respiratorischen Azidose ▪der Sauerstoffsättigung < 90% ▪des neurologischen Zustands ▪der Hämodynamik ▪der Atemfrequenz > 35/min▪Versagen des Absaugens▪ Maskenintoleranz

Fortführen der NIV▪ inhalative Therapie (wenn indiziert)▪ Magenüberblähung beachten▪ adäquate Titrierung von IPAP und EPAP▪ Atemwegsbefeuchtung▪ Sekret absaugen (ggf. Bronchoskopie)

ggf. NIV als außerklinische Beatmung

Stabilität über 24 h NIV-Pause

NIV-Pause – ÜberwachungRSBI ansteigend oder > 105 oder Anstieg des pCO2

NIV-TherapieEnde

neinja

ja

nein

neinja

janein

Monitoring▪ Atemfrequenz▪ Herzfrequenz, Blutdruck▪ Sauerstoffsättigung / fakultativ Kapnometrie▪ Patient-/Beatmungsgeräte-Synchronität▪ Maskenleckagen▪ Blutgasanalysen nach 30 und 60 min

Maßnahmen zur Pat.-Harmonisierung▪ Maskenoptimierung▪ ggf. Morphin 5–10 mg i.v. oder s.c. (oder unter Monitorbedingungen ggf. Propofol)▪ an NIV-Pausen denken

Abb.1 Algorithmus zur Durchführung einer NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI). ARI: akute respiratorische Insuffizienz; EPAP: exspiratorischerAtemwegsdruck; IPAP: inspiratorischer Atemwegsdruck; FiO2: inspiratorische Sauerstoffkonzentration; NIV: nichtinvasive Beatmung; RSBI: „rapid shallowbreathing index“ (hyperkapnisches Atemversagen); SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung.

Infobox 2

Vorteile der Maske als Beatmungszugang gegen-

über Endotrachealtubus█ geringere Inzidenz nosokomialer Pneumonien█ geringerer Bedarf an Analgetika und Sedativa█ konsekutiv geringere hämodynamische Instabilität█ Reduktion anderer nosokomialer Infektionen durch

Vermeiden zentraler Venenkatheter und Harn-

blasenkatheter█ Kommunikationsmöglichkeit erhalten█ physiologische Ernährung█ physiologischer Hustenstoß erhalten



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dioxidbildung steigern und eine effektive Beatmungerschweren oder gar verhindern können.

Eine Kombination von Analgetika und Sedativa ist

nicht empfehlenswert, da hierdurch der Ateman-

trieb und die Schutzreflexe der oberen Atemwege

gefährlich beeinträchtigt werden können.

In Europa werden Opioide bei der Einleitung der NIV inder akuten Situation bevorzugt [8]. Empfehlenswert isteine Synchronisierung und Harmonisierung mit Mor-phin 5–10mg i.v. über 10min oder subkutan. Zwarliegen keine randomisierten Studien zur Gabe vonMorphin bei der NIV–Einleitung vor, doch es wurdenachgewiesen, dass eine effektive Linderung desAtemnotgefühls mit Morphin zu erreichen ist [9]. Auchandere Opiate wie Remifentanil, Fentanyl und Sufenta-nil wurden bei NIV untersucht. Alternativ ist die Gabe

von Propofol möglich, wenn Sicherheitsaspekteberücksichtigt werden [10]. Eine aktuelle Analyse zusedierenden Maßnahmen unter NIV legt nahe, dassunter besonderen Bedingungen –wie etwa bei einerBronchoskopie – die kontinuierliche Gabe eines sedie-renden Präparats vorteilhaft sein kann [11]. Weitererandomisierte Studien für eine definitive Aussage lie-gen aber bislang noch nicht vor.

Anfeuchtung und Erwärmung der Inspirationsluft. ImGegensatz zur invasiven Beatmung wird die Aufberei-tung der Inspirationsluft bei der NIV als optional ange-sehen [12]. Eine physiologische Studie an gesundenProbanden zeigte, dass ein Wassergehalt der Inspira-tionsluft von 15mg/l gut toleriert wird. Deswegen soll-te man bei länger andauernder NIV, z.B. bei AECOPD,eine aktive Befeuchtung verwenden, da diese bezüglichAtemarbeit und CO2-Elimination klare Vorteile gegen-

Abb.2 Beispielefür Maskenmodelle.a Nasenmaske(Mirage Activa LT,ResMed DeutschlandGmbH, Bremen)b Mund-Nasen-Maske (Amara,Philips RespironicsGmbH, Herrsching)c Ganzgesichtsmaske(PerforMax, PhilipsRespironics GmbH,Herrsching).



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über einemHME-Filter („heat andmoisture exchanger)aufweist und bei den häufig vorkommenden Leckagendie Befeuchtungseffizienz im Gegensatz zu HME-Filtern nicht beeinträchtigt ist. Zur Verbesserung vonAdhärenz und Komfort wird in den aktuellen AARC-Leitlinien eine aktive Befeuchtung bei NIV mit demEvidenzlevel 2B empfohlen [13].

Inhalationstherapie. Die Inhalationstherapie beiAECOPD stellt gerade auch bei der NIV einen Eckpfeilerder Therapie dar. Die Depositionsrate ist höher, wennman die NIV aussetzt und unter Spontanatmung inha-lieren lässt [14]. Sollte der Patient jedoch keine Spon-tanatmung tolerieren, muss man die Inhalation wäh-rend der NIV durchführen. Hierzu kommen In-line-Spacer oder Düsenvernebler infrage. Für weitere Ein-zelheiten wird auf die aktuelle Übersichtsarbeit vonDhand verwiesen [15].

Bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ist eine

effektive Inhalationstherapie unter NIV unerlässlich.

Hyperkapnisches Atemversagen

Das hyperkapnische Atemversagen ist definiert durcheinen pH-Wert unter 7,35 und einen PaCO2-Wert über45mmHg. Häufige Ursachen sind AECOPD, eineDekompensation bei Obesitas-Hypoventilation, Infektebei neuromuskulären Erkrankungen oder schwerenThoraxdeformitäten sowie postoperativ z.B. ein Narko-seüberhang. Auch bei akutem kardiogenem Lungen-ödem kann eine Hyperkapnie auftreten. ImWeiterenwerden die AECOPD und das Obesitas-Hypoventilati-ons-Syndrom exemplarisch besprochen.

Akut exazerbierte COPD. Bei der COPD kommt es durcheinen erhöhten Atemwegswiderstandmit dynamischerLungenüberblähung und Abflachung des Zwerchfellszu einer Verringerung der Kraftentwicklung desZwerchfells als wesentlichem Atemmuskel. Diedadurch entstehende muskuläre Erschöpfung geht miteiner exspiratorischen Flussbegrenzung einher undmanifestiert sich klinisch als Hyperkapnie. Die klini-schen Zeichen der Erschöpfung der Atemmuskulatursind in Infobox 3 dargestellt.

Die Methode der Wahl zur mechanischen Unterstüt-zung bei einem primären Versagen der Atempumpe istdie NIV (Abb.3). Zahlreiche Studien haben deren Nut-zen bei der akuten hyperkapnischen respiratorischenInsuffizienz im Rahmen einer COPD-Exazerbationbelegt. Durch einen frühzeitigen NIV-Einsatz könnendie Intubationsrate und die Mortalität signifikantgesenkt werden [16]. Dieser Effekt und der damitbesondere Stellenwert der NIV liegt in der Reduktionder Atemarbeit mit einer Optimierung der Balancezwischen erforderlicher und aufgebrachter Atemarbeitbegründet.

Infobox 3

Klinische Zeichen der Erschöpfung der Atem-

pumpe akut exazerbierter COPD█ schnelle, flache Atmung (Quotient aus Atem-

frequenz zu Tidalvolumen>105 kritisch)█ Schaukelatmung (paradoxe Zwerchfellbeweglich-

keit)█ vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur



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Bei einem COPD-Patienten mit hyperkapnischerDekompensation stellt man zunächst den PEEP (beieinigen Beatmungsgeräten auch EPAP, „exspiratorypositive airway pressure“) auf ca. 5mbar ein. Die inspi-

ratorische Druckunterstützung orientiert sich amAtemzugvolumen und beträgt anfangs mindestens15mbar. Ja nach Beatmungsparametern sind inspirato-rische Druckwerte bis 30mbar erforderlich. Ein ver-bleibender inspiratorischer Druck von 15mbar beieinem hyperkapnischen ARI wird ineffektiv sein.

Die Parametereinstellung sollte auf eine Reduzierungder dynamischen Überblähung hinarbeiten. Dazu kannes erforderlich sein, den PEEP zu erhöhen, wozu es aberkeine einheitliche Datenlage gibt. Camarez et al.beschreiben, dass offensichtlich verschiedene Param-eter für die dynamische Überblähung verantwortlichsind – nur bei einem Teil der Patienten lässt sich miteinem PEEP die dynamische Überblähung durch dieÜberwindung der Atemwegsobstruktion reduzieren.Im Einzelfall muss man dies letztlich mit einem exter-nen PEEP-Versuch prüfen [17].

Den flow-gesteuerten Trigger für den Inspirationshubsollte man so empfindlich wie möglich, aber auchunempfindlich wie nötig einstellen, um Autotriggerun-gen zu vermeiden. Der inspiratorische Fluss sollte hochsein–entsprechend ist eine steile inspiratorische Ram-pemit ca. 0,2s zu wählen. Die inspiratorische Sauer-stoffkonzentration (FiO2) richtet sich nach der Sauer-

stoffsättigung, die über 90% liegen sollte. In der Regelsind dazu keine FiO2-Werte über 0,5 erforderlich, docheine Hypoxämie aufgrund des erhöhten Sauerstoff-bedarfs der Atemmuskulatur sollte vermiedenwerden.Ein effizientes Atemzugvolumen liegt bei 6–8ml/kgIdealgewicht. Je nach Leckagesituation können jedochauch bis zu 10ml/kg Idealgewicht notwendig werden.Die Beachtung der Flow- und Druckkurven des Beat-mungsgeräts hat dabei positive Auswirkungen auf phy-siologische Parameter und den Patientenkomfort [4].

Patienten mit einer chronischen Insuffizienz der Atem-pumpe können nach einer akuten Exazerbation einelängere mechanische Unterstützung in Form einernächtlichen NIV benötigen. Sie profitieren von denpositiven Auswirkungen auf die Atemmuskulatur. DieIndikation besteht bei COPD-Patienten mit einer per-sistierenden Hyperkapnie (paCO2>55mg) und/odereinem BE-Wert über 6mmol/l. Erste Langzeitergebnis-se dokumentieren den Nutzen einer außerklinischenLangzeit-NIV-Therapie nach akuter Exazerbation [18].Dabei kommt offensichtlich einer „High-intensity“-Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken und demErreichen einer Normokapnie besondere Bedeutung zu[19]. Dieses Regime führt bei der chronischen Behand-lung mit einem höheren inspiratorischen Volumenoffensichtlich zu einer geringeren Triggerunterstüt-zung.

Obesitas-Hypoventilation. Merkmale des Obesitas-Hypoventilations-Syndroms sind ein BMI von über35kgKG/m2, eine Tageshyperkapnie und der Aus-schluss anderer Ursachen einer Hypoventilation. ZurÜberlastung der Atempumpe kommt es u.a. durch dieerniedrigte Compliance der Lunge sowie die fast immervorliegende Obstruktion der oberen Atemwege. Ursa-che der Erniedrigung der Compliance ist der adiposi-tasbedingte Zwerchfellhochstand, der besonders imLiegen zum Tragen kommt–daher tritt besondersnachts eine verstärkte alveoläre Hypoventilation auf.

Nach einer französischen Studie werden ca. 29% derPatienten mit Obesitas-Hypoventilations-Syndromakut dekompensiert auf eine NIV eingestellt [20].Carillo et al [21] berichten bei dieser Indikation über173 Patienten, die prospektiv in der Phase der akutenDekompensation mit einer NIV beatmet wurden. DieErfolgsrate–definiert als Vermeidung von Intubationund Überleben von mindestens 24h nach Verlegungaus der Intensivstation –war höher als in der Ver-gleichsgruppe mit AECOPD: geringere Rate an spätemNIV-Versagen (7% vs. 13%), geringere Hospitalmortali-tät (6% vs. 18%) und ein höheres 1-Jahres-Überleben

Abb.3 NIV im Einsatz auf der Intensivstation.



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(Odds ratio 1,83, 95%-CI 1,24–2,69). Praktisch wichtigsind die Einstellung eines ausreichend hohen PEEP zurEröffnung bzw. dem Offenhalten der oberen Atemwegeund die Einstellung eines ausreichend hohen Unter-stützungsdrucks zur Entlastung der Atempumpe.

Die NIV ist die Methode der Wahl beim hyperkapni-

schen Atemversagen.

Hypoxämisches Atemversagen

Das hypoxämische Atemversagen ist ätiologisch eineinhomogene Gruppe. Hilfreich ist die Unterscheidungin eine kardiale und nichtkardiale Ätiologie.

NIV bei kardialem Lungenödem. Beim kardialen Lun-genödem können sehr gute Therapieerfolge mit CPAP(„continuous positive airway pressure“) erreicht wer-den. Es ist aber zu berücksichtigen, dass eine CPAP-Therapie keine NIV ist. CPAP verbessert das Ventila-tions-Perfusions-Verhältnis, senkt die kardiale Vor-und Nachlast und reduziert damit die Atemarbeit. DieCPAP-Therapie ist effektiv–ein erhöhtes Risiko fürmyokardiale Ischämien oder Infarkte besteht nicht,vielmehr liegen positive Effekte vor. Dabei zeigte eineCochrane-Analyse zum kardiogenen Lungenödem, dasssowohl CPAP als auch NIV effektiv die Krankenhaus-mortalität, Intubationsrate und die Aufenthaltsdauerauf der Intensivstation senken können [22].

Es wird empfohlen, beim kardialen Lungenödem

CPAP als Methode der ersten Wahl einzusetzen, da

die Evidenz für die NIV aufgrund zu geringer

Patientenzahlen statistisch unklar blieb.

In einer Metaanalyse haben Weng et al. 2010 dieErgebnisse der Cochrane-Analyse bestätigt und festge-stellt, dass es beim klinischen Outcome keinen signifi-kanten Unterschied zwischen CPAP und NIV gibt [23].Yamamoto et al. berichten, dass auch das pulmonaleÖdem im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts mitCPAP sicher und gut zu behandeln ist, wobei in dieserStudie 83% der Patienten eine CPAP-Therapie und 17%eine NIV erhielten [24]. Dabei sah das Studienpro-grammvor, dass wenn unter einer 30-minütigen CPAP-Therapie eine Dyspnoesymptomatik persistierte, aufdie NIV gewechselt wurde. Die NIV konnte bei 83% derPatienten, die im Rahmen eines Myokardinfarkts einLungenödem erlitten hatten, erfolgreich eine Intuba-tion vermeiden.

NIV bei ARI. Die hypoxämische ARI nichtkardialerGenese hat meist eine entzündliche Ursache. Ist dieReduktion der Gasaustauschfläche so ausgeprägt, dasseine nasale Sauerstoffzufuhr nicht mehr ausreicht, isteine NIV unter Berücksichtigung der Kontraindikatio-nen (Infobox 1) zu erwägen, wobei die NIV auch einenbedeutenden Vorteil zum Schutz der Atempumpe voreiner drohenden Erschöpfung darstellt.

NIV bei Pneumonie. Zum Stellenwert der NIV beimhypoxämischen Lungenversagen durch eine Pneumo-nie liegen nicht so viele Daten wie beim hyperkapni-schen Atemversagen vor. In einer prospektiven spani-schen Studie bei 250 Patienten mit ambulant erworbe-ner Pneumonie war eine erfolgreiche NIV-Therapie miteinem besseren Überleben assoziiert [25]. Im Rahmeneiner „bilevel-positive“ Beatmung lag der anfänglicheinspiratorische Druck bei 12 cmH2O und wurde je nachPatiententoleranz um 2–3 cmH2O bis auf 25 cmH2Oerhöht. Der exspiratorische Druck begann mit 5 cmH2Ound wurde um 1–2 cmH2O erhöht, bis eine ausrei-chende Oxygenierung vorlag. Die FiO2 wurde sogewählt, dass eine Sauerstoffsättigung von über 92%oder ein Sauerstoffpartialdruck über 65mmHg erzieltwurde. Dabei haben besonders Patienten mit vorbeste-henden kardialen und pulmonalen Erkrankungen vonder NIV profitiert. Patienten mit erstmaligem Atemver-sagen profitierten weniger–offensichtlich muss manbei diesem Patientenkollektiv eine unnötige Verzöge-rung einer Intubation vermeiden [25].

NIV bei immunsupprimierten Patienten. Patienten mitImmunsuppression – z.B. bei malignen Erkrankungen,unter Chemotherapie, nach Transplantation oder beiAIDS–entwickeln häufig ein respiratorisches Versagen.Ursachen sind Infektionen, aber auch nichtinfektiöseUrsachenwie die Exazerbation einer Grunderkrankungwie der COPD, therapiebedingte Nebenwirkungen odereine alveoläre Hämorrhagie.

Nach den Daten älterer Arbeiten besteht bei diesenPatienten ein erhebliches Sterberisiko, wenn sie aufeiner Intensivstation behandelt werden müssen. DieMortalität bei invasiver Beatmung liegt bei bis zu 90%.Mit einer NIV kann die Intubationsrate bei akutemhypoxämischem Versagen unter Immunsuppressiongesenkt werden. Eine Beobachtungsstudie über 5 Jahreaus Italien [26] zeigt, dass die NIV bei akutem respira-torischem Versagen primär zu selten eingesetzt wird,nämlich nur bei 21% der Patienten – die Intubationsra-te betrug dagegen 42%. Die Prognose der Patienten warnach einer primären, erfolgreichen NIV signifikant



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besser gegenüber einer primären invasiven Beatmungoder einer invasiven Beatmung nach NIV-Versagen.

Adda et al. identifizierten retrospektiv bei 99 Patientenmit ARI bei hämatologischer Grunderkrankung alsUrsache des Scheiterns der NIV folgende Faktoren [27]:

█ erhöhte Atemfrequenz unter NIV,█ Verzögerung zwischen der Aufnahme auf die Inten-sivstation und dem Beginn der NIV,

█ Notwendigkeit einer Vasopressoren-Therapie odervon Nierenersatzverfahren,

█ Lungenversagen (ARDS).

Bei der Einleitung und Durchführung der NIV bei mali-gnen Erkrankungen sollte man Vorhersageparameterfür die Versagenswahrscheinlichkeit berücksichtigen.

Bei hypoxämischem respiratorischem Versagen

unter Immunsuppression sollte man frühzeitig eine

NIV einleiten, obwohl die Erfolgsraten deutlich

niedriger sind als beim hyperkapnischen Versagen.

NIV bei ARDS. Das ARDS („acute respiratory distresssyndrom“, vital bedrohliche Schädigung der Lunge) istnicht die Domäne der NIV – schon allein aufgrund derNotwendigkeit zur Aufrechterhaltung hoher Atem-wegsdrücke zur Rekrutierung und Verhinderung derDerekrutierung von Gasaustauschfläche. In speziali-sierten Zentren mit erfahrenen Teams kann dieMethode bei ausgewählten Patienten unter strengerÜberwachung erwogenwerden. Zhan et al. konnten beieiner milderen Verlaufsform des akuten Lungenversa-gens, einem ALI („acute lung injury“), mit der NIV dieIntubationsrate von 36,8% auf 4,8% senken, wobei einPEEP zwischen 4 und 16 cmH2O und IPAP-Werte zwi-schen 10–36 cmH2O angegeben werden [28].

Die Untersuchung von Nicolini et al. zeigt, dass der NIVeine besonderer Bedeutung bei Pandemien zukommenkann [29]. Ziel der Multicenter-Studie war das Vermei-den einer Intubation. Bei 98 eingeschlossenen Patien-ten mit einer H1N1-Infektion und einem PaO2/FiO2 vonunter 300 konnte in 48% der Fälle eine Intubation ver-mieden werden, wenn frühzeitig eine NIV eingeleitetworden war. Auf Basis einer Meta-Analyse weisenAgarwal et al. darauf hin, dass selbst bei erfahrenenTeams eine NIV-Versagensrate von 50% bei Patientenmit ALI/ARDS besteht und dass bei solchen Patientendie NIV verantwortungsvoll und umsichtig eingesetztwerden muss. Dazu schlagen sie ein Protokoll vor,anhand dessen Patienten in frühen Stadien von ALI/

ARDS mit höchstens geringgradiger Organdysfunktiontherapiert werden sollten [30].

NIV bei Lungenfibrose. Ein ARI im Rahmen einer Lun-genfibrose hat bei Beatmungsnotwendigkeit eineschlechte Prognose und der Einsatz der NIV ist kritischzu beurteilen. Die NIV hat als nichtinvasive Methodedie Möglichkeit, beimwachen Patienten das Symptom„Atemnot“ zu therapieren und eine akute Infektion zubehandeln. Über signifikante Vorteile für das Überlebendurch den Einsatz der NIV bei einer Lungenfibrosewurde bislang aber noch nicht berichtet.

Fazit. Zusammenfassend liegt für die NIV bei hypoxä-mischem ARI aufgrund der heterogenen und multifak-toriellen Ätiologie keine so klare Evidenz vor wie beimhyperkapnischen ARI. In Einzelfällen und unterBerücksichtigung des Erfahrenheitsgrades des Teamskann die NIV erwogen werden. Dabei muss manberücksichtigen, dass entsprechend hohe Beatmungs-drücke erforderlich sind.

Die NIV-Anwendung beim hypoxämischen Lungen-

versagen erfordert Erfahrung, Umsicht und das

Respektieren der Grenzen der Methode.

NIV bei der Beatmungs-entwöhnung

Einerseits bedeutet eine Verzögerung der Extubationein erhöhtes Risiko nosokomialer Infektionen unddamit einer Verschlechterung der Prognose. BesondersPatienten mit einer chronischen Atemwegserkrankungoder neuromuskulären Erkrankungen, die aus patho-physiologischen Gründen schon eine maximale Bean-spruchung der Atempumpe haben, sind durch einezusätzliche akute Infektion gefährdet und es droht eineprolongierte Beatmung mit rezidivierendem Entwöh-nungsversagen. Andererseits haben Patienten mitCOPD, die primär erfolgreich entwöhnt wurden, einerhöhtes Reintubationsrisiko. Daher sind bei solchenPatienten besondere Strategien zur Beatmungsent-wöhnung notwendig.

Für eine erfolgreiche Entwöhnung sind die Atemmus-kulatur und besonders die Funktion des Zwerchfellseine zentrale Determinante. Insbesondere bei Patien-ten mit vorbestehender Hyperkapnie oder mit einerHyperkapnie nach Extubation hat sich die NIV bewährt.Im Folgenden werden die einzelnen Indikationenbesprochen.



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NIV nach sehr früher Extubation. Ältere Arbeiten, u.a.von Nava [31], haben gezeigt, dass eine frühe Extuba-tion bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankun-gen in einem Stadiummöglich ist, in dem ein Spontan-atemversuch fehlgeschlagen ist, sofern unmittelbarnach der Extubation eine NIV angeschlossen wird. Die-se Ergebnisse bestätigt eine aktuelle Cochrane-Analyse[32], die eine signifikante Reduktion der Letalität,nosokomialer Infektionen und der Aufenthaltsdauerauf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus erbrachte.

Bach et al. publizierten Daten von neuromuskulärErkrankten, die trotz fehlender Spontanatemaktivitätmit sofortiger NIV in Kombination mit intensivemSekretmanagement in fast allen Fällen ohne Tracheo-tomie extubiert werden konnten [33].

NIV zur Prophylaxe eines Post-Extubationsversagens.

Etwa 10–20% der Patienten, die primär erfolgreichextubiert werden, entwickeln ein Post-Extubationsver-sagen. Bei 106 Patienten, die nach Extubation eineHyperkapnie aufwiesen, untersuchten Ferrer et al. [34]prospektiv randomisiert den Effekt einer prophylakti-schen NIV für die Dauer von 24h. Ein erneutes respira-torisches Versagen trat in der NIV-Gruppe deutlich sel-tener auf (15% vs. 48%, adjustierte Odds ratio 0,17, 95%-CI 0,06–0,44). Hierdurch wurde auch die 90-Tage-Mortalität signifikant gesenkt. In einer Kohorte mitüberwiegend nicht hpyerkapnischen Patienten konn-ten diese positiven Ergebnisse nicht bestätigt werden[35].

Obwohl die Risikofaktoren für ein Post-Extubations-versagen in Studien nicht einheitlich definiert sind,wird die NIV prophylaktisch empfohlen bei einermanifesten Hyperkapnie nach Extubation, bei signifi-kanten Komorbiditäten und/oder bei einer Sekretpro-blematik.

Ähnliche Ergebnisse wurden in mehreren Studien zurpostoperativen Situation gefunden–eine aktuelleMeta-Analyse zeigt hier ebenso eine signifikanteReduktion der Reintubationsrate sowie eine Verringe-rung von Pneumonien und der Krankenhausmortalität[36].

Die NIV kann die Entwöhnungszeit verkürzen durch

eine Reduzierung der Re-Intubationsrate und der

Inzidenz nosokomialer Infektionen.

NIV bei prolongierter Entwöhnung. Besonders Patien-ten mit chronischer Atempumpenschwäche, z.B. beiObesitas-Hypoventilations-Syndrom oder COPD, wei-

sen nicht selten eine prolongierte Entwöhnungsphaseauf. Nach der Dekanülierung würde ohne eine nachfol-gende NIV zur Behandlung der Atempumpenschwächeein erneutes respiratorisches Versagen drohen. EineUmfrage in pneumologischen Entwöhnungszentrenergab, dass rund die Hälfte der erfolgreich entwöhntenund dekanülierten Patienten außerklinisch mit einerNIV intermittierend beatmet werden [37].

NIV im Rahmen vonInterventionen

Auch bei grenzwertiger respiratorischer Situation kön-nen medizinische Maßnahmenwie z.B. eine Broncho-skopie oder transösophageale Echokardiografie not-wendig sein. Der Einsatz der NIV im Rahmen dieserInterventionen kann den Bedarf einer Sedierung und/oder Analgesie reduzieren und stellt eine gute Prophy-laxe und Alternative gegenüber einer ansonsten not-wendigen Intubation dar [38].

NIV am Lebensende

Atemnot ist ein subjektiv sehr individuell empfundenesSymptom und kann sehr unterschiedliche Ursachenhaben. In palliativen Situationen sind es nicht nuronkologische Patienten, sondern auch Patienten miteiner COPD, einer terminalen Herzinsuffizienz, einerchronischen Niereninsuffizienz, einem demenziellenSyndrom oder einemMorbus Parkinson, die unter demSymptom „Atemnot“ leiden können. Neben einermedikamentösen palliativen Therapie mit Opioiden,Antidepressiva, Anxiolytika und Glukokortikoiden istdie NIV eine mögliche palliative Strategie, besonderswenn eine endotracheale Intubation patientenseitignicht gewünscht wird oder medizinisch fragwürdig ist.Dabei ist individuell zu überprüfen, ob eine Patienten-verfügung, die sich gegen eine Intubation ausspricht,auch eine NIV einschließt. Die mögliche Vor- undNachteile einer palliativen NIV sind bei der Indikati-onsstellung zu berücksichtigen (Tab.1) [39].

NIV als palliativmedizinische Maßnahme. Im Gegensatzzu früher, als die Ablehnung einer Intubation auch denEinsatz der NIV ausschloss, gibt es heute eine immermehr Patienten, die mit einer ARI auf die Intensivstati-on aufgenommen werden und die zwar einer Intubati-on widersprochen haben, aber mit einer NIV behandeltwerdenwollen. Hat die NIV in dieser Situation Vorteile?Azoulay et al. untersuchten prospektiv das Outcomedieser Patientenpopulation auf 54 Intensivstationen in



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Frankreich und Belgien. 17% der mit NIV behandeltenPatienten hatten einer Intubation widersprochen. Indieser Gruppe war die Sterblichkeit deutlich höher(44%) als im Vergleich zu den Patienten, die keine The-rapiebegrenzung verfügt hatten (12%). Die Lebensqua-lität der Überlebenden mit Intubationswiderspruch –

bestimmtmit SF-36, Impact of Event Scale und HospitalAnxiety and Depression Scale –war aber nach 90 Tagennicht schlechter als vor Krankenhausaufnahme [40].

Oft ergeben sich Probleme bei der Therapieentschei-dung älterer Patienten–zumal wenn ein Intubations-widerspruch vorliegt. In dieser Situation bietet die NIVgerade bei Patienten über 75 Jahre eine gute und gang-bare Alternative für die Intubation. Allerdings mussman auch in solchen Situationen den Willen desPatienten sowie mögliche Vor- und Nachteile respek-tieren (Tab.1). Eine entsprechende Aufklärung vonPatient und Angehörigen ist notwendig. Dabei mussman aber berücksichtigen, dass auch die NIV eine Beat-mung ist und dass eine Situation mit dauernder NIV-Beatmung eintreten kann, die nicht dem Patientenwil-len entspricht.

Eine NIV am Lebensende erfordert eine verantwor-

tungsvolle Handhabung unter Einbeziehung des

Patienten und der Angehörigen.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben, dass kein Inte-ressenkonflikt besteht.

Über die Autoren

Jens Geiseler

Dr. med. 1983–1990 Studium der

Humanmedizin an der Technischen

Universität München. 1991 Promo-

tion. 1991–1998 tätig in der Medizi-

nischen Klinik I (Kardiologie) und

Medizinischen Klinik II (Gastroentero-

logie) der Kreisklinik München-

Pasing. Ausbildung zum Facharzt für

Innere Medizin und Notfallmedizin.

Seit 1999 Asklepios Fachkliniken München-Gauting.

Ausbildung zum Pneumologen und Intensivmediziner.

2000–2008 Oberarzt an der Klinik für Intensivmedizin

und Langzeitbeatmung, Asklepios Fachkliniken München-

Gauting. Seit 2009 Chefarzt der Klinik für Intensiv-, Schlaf-

und Beatmungsmedizin an den Asklepios Fachkliniken

München-Gauting.

Kernaussagen█ Die NIV ist eine Bereicherung in den therapeuti-

schen Möglichkeiten einer ARI.█ Besonders Patienten mit hyperkapnischem Atem-

versagen profitieren von einer NIV.█ Von den Pneumoniepatienten profitieren beson-

ders diejenigen mit vorbestehenden kardialen und

pulmonalen Erkrankungen von der NIV.█ Die NIV kann eine wesentlich frühere Beatmungs-

entwöhnung ermöglichen und das Risiko eines Post-

Extubationsversagens reduzieren.█ Beim kardialen Lungenödem ist nicht die NIV,

sondern CPAP die Methode der ersten Wahl.█ Die Expertise des NIV-Teams mit Respektierung der

Indikationen, Kontraindikationen und Einschrän-

kungen der NIV ist ein Garant für eine erfolgreiche

NIV-Therapie.

Tabelle 1

Mögliche Vor- und Nachteile der NIV als palliative Maßnahme.

Vorteile Nachteile

█ Überlebensverbesserung bei einigenPatienten

█ unrealistische kurative Therapiehoff-nungen unter Inkaufnahme möglicherNebenwirkungen (z. B. Druckstellendurch Maske, bis hin zu Hautnekrosen)

█ gute Integrationsmöglichkeit in einpalliatives Konzept

█ mittelmäßige Ergebnisse mit Verlänge-rung des Sterbeprozesses

█ Reduktion des Dyspnoeempfindens █ Patientenkomfort und Angehörigen-empfinden ist bisher nicht untersucht

█ Ermöglichung einer Patienten-kommunikation

█ keine Daten zum Stellenwert der NIV ineiner adäquaten Behandlungskette

█ gut durchführbar in einem erfahre-nem NIV-Team mit der Möglichkeit,bei NIV-Versagen die Therapie imSinne der Palliation um Opioideoder anxiolytische Medikamente zuerweitern

█ hohe Mortalitätsrate

█ potenzieller Konflikt über den Sinn derNIV beim Patienten, Angehörigen oderPersonal



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Clemens Kelbel

Dr. med. 1979–1985 Studium der

Humanmedizin an der Johannes-

Gutenberg-Universität Mainz. 1985

Promotion. 1985–1994 tätig in der

II. Medizinischen Klinik (Kardiologie)

und III. Medizinischen Klinik (Pneu-

mologie) der Johannes-Gutenberg-

Universität Mainz mit Ausbildung zum

Facharzt für Innere Medizin, Intensiv-

medizin und Pneumologie. 1995–2007 Leitender Ober-

arzt der Abteilung Innere II des Klinikums Lüdenscheid.

Seit 2007 Chefarzt der Medizinischen Klinik II, Klinik für

Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin des

Klinikums Westfalen, Betriebsteil Knappschaftskranken-

haus Dortmund.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Clemens Kelbel

Klinikum Westfalen – Knappschaftskrankenhaus

Dortmund

Medizinische Klinik II

Klinik für Pneumologie, Intensivmedizin und

Schlafmedizin

Am Knappschaftskrankenhaus 1

44309 Dortmund

E-Mail: [email protected]

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CME

CME-Fragen

█1Was zählt nicht zu den Vorteilender NIV gegenüber der invasivenBeatmung?

A Bei der NIV tritt eine beatmungsassoziierte Pneumonie seltener auf.

B Die NIV benötigt weniger Sedierung und Analgesie als eine invasive Beatmung.

C Beatmungsassoziierte Lungenschäden (Barotrauma) werden bei der NIV in der Regel seltenerbeobachtet.

D Die NIV ist den invasiven Beatmungsverfahren ebenbürtig und kann auch ohne zeitlicheUnterbrechung durchgeführt werden.

E Bei der NIV bleibt die Kommunikationsmöglichkeit des Patienten erhalten.

█2Welche Aussage zur NIV bei derakuten respiratorischen Insuffizienzist richtig?

A Die größte Evidenz für einen Vorteil der NIV liegt für das hyperkapnische Atemversagen vor.

B Beim kardiogenen Lungenödem ist die NIV das Verfahren der Wahl.

C NIV beim kardiogenen Lungenödem führt zu einer höheren Myokardinfarktrate.

D In Händen eines erfahrenen Teams ersetzt NIV die invasive Beatmung.

E Bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ist eine Inhalationstherapie unter NIV kontraindiziert.

█3Welche Aussage zu Begleit-maßnahmen der NIV ist richtig?

A Für die NIV bei einer ARI ist immer eine Konditionierung der Inspirationsluft erforderlich.

B Bei länger andauernder NIV sollte man HME-Filter einer aktiven Befeuchtung vorziehen.

C Die AARC-Leitlinien raten von einer Befeuchtung ab.

D Die Indikation zur Inhalationstherapie unter NIV bei ARI darf man nur sehr streng stellen.

E Muss unter NIV eine Inhalationstherapie durchgeführt werden, so sind der Einsatz vonIn-Line-Spacern oder Düsenvernebler zu bevorzugen.

█4Welche Aussage zur NIV bei einerCOPD ist richtig?

A Bei der Einleitung einer NIV stellt man den PEEP auf 10mbar ein.

B Die IPAP-/PEEP-Einstellung sollte auf eine Aufrechterhaltung der dynamischen Überblähunghinarbeiten.

C Den inspiratorische Fluss sollte man lang und langsam wählen.

D Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) sollte so gewählt werden, dass dieSauerstoffsättigung über 90% ist.

E Die inspiratorische Druckunterstützung orientiert sich am Atemzugvolumen, beträgt anfangsjedoch höchstens 10mbar.

█5Welche Aussage zum hypoxämi-schen Lungenversagen ist richtig?

A Ursache ist eine Erschöpfung der Atempumpe.

B Die NIV hat beim hypoxämischen Lungenversagen keinen Stellenwert.

C Bei der NIV reichen im Gegensatz zur invasiven Beatmung niedrigere Drücke aus.

D Patienten mit einer Pneumonie unter Immunsuppression können von einer NIV profitieren.

E Die NIV führt beim hypoxämischen Lungenversagen aufgrund einer Lungenfibrose zu einemsignifikanten Vorteil für das Überleben.

Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin

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CME-Fragen Nichtinvasive Beatmung – update

█6Welche Aussage zum palliativenEinsatz der NIV ist richtig?

A Die NIV lässt sich nicht sinnvoll in ein palliatives Konzept einbinden.

B Der Wille des Patienten ist in der Phase der akuten respiratorischen Insuffizienz zweitrangig.

C Eine Verlängerung des Sterbeprozesses durch NIV in palliativer Absicht muss vermieden werden.

D Wenn eine NIV in palliativer Absicht eingesetzt wird, sind Opiate oder Anxiolytika kontraindiziert.

E Die NIV ist bei moribunden Patienten keine geeignete Maßnahme zur Reduktion der Dyspnoe.

█7Welche Aussage zur NIV bei derBeatmungsentwöhnung ist richtig?

A Die NIV ist bei der Entwöhnung verzichtbar.

B Die NIV ist beim Entwöhnungsprozess eine wichtige Maßnahme zur Entlastung der Atempumpe.

C Die NIV erhöht bei der Entwöhnung das Risiko nosokomialer Infektionen.

D Ist eine verzögerte Entwöhnung absehbar, darf man die NIV nicht einsetzen.

E Bei einer vorbestehenden oder sich nach der Extubation einstellenden Hyperkapnie ist eine NIVkontraindiziert und eine umgehende Re-Intubation erforderlich.

█8Welche Aussage zu den Voraus-setzungen für eine NIV ist richtig?

A Vor jeder NIV-Anwendung sollte man eine bronchoskopische Absaugung durchführen.

B Bei jeder Akut-NIV ist eine Analgesie und Sedierung erforderlich.

C Die NIV eignet sich besonders für Patienten, bei denen die Schutzreflexe der oberen Atemwegeausgefallen sind.

D Für COPD-Patienten ist die NIV eine Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten.

E Bei Aspirationen sollte man vor der bronchoskopischen Absaugung die Oxygenierung mit der NIVoptimieren.

█9Was zählt nicht zu den Kontra-indikationen der NIV?

A fehlende Spontanatmung

B akut exazerbierte COPD

C gastrointestinale Blutung

D stark agitierter Patient

E Ileus

█10Welche Aussage zur NIV alsPalliativmaßnahme ist richtig?

A Die NIV kann man immer bedenkenlos einsetzen, wenn eine Patientenverfügung einer Intubationwiderspricht.

B Bei älteren Patienten über 75 Jahre kommt eine NIV als Palliativmaßnahme nicht infrage.

C Eine NIV sollte man bei jeder Agonie zur Linderung der Atemnot einsetzen.

D Eine NIV kann beim palliativen Einsatz unrealistische kurative Therapiehoffnungen wecken.

E In der Terminalphase ist ein deutlich besserer Patientenkomfort durch die NIV eindrucksvollbelegt.

CME

Nichtinvasive Beatmung – update

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Niv Update