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Noch immer wird zu schnell geschossen

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Page 1: Noch immer wird zu schnell geschossen

Akute Atemwegsinfektionen

Noch immer wird zu schnell geschossenInfektionen der Atemwege sind überwiegend viral bedingt. Eine Primärbe-handlung mit Antibiotika ist meist weder nötig noch hilfreich. Im Gegenteil: Nicht indizierte Antibiotika begünstigen Resistenzen und können den Patien-ten sogar schaden. Auf Antibiotika zunächst zu verzichten, heißt nicht, dem therapeutischen Nihilismus zu verfallen. P�anzliche Therapien erlauben eine evidenzbasierte Behandlung bei akuten Atemwegsinfekten.

− Infektionen der oberen Atemwege werden meist von Viren verursacht. Für die akute Rhinosinusitis (ARS) nennt die Deutsche Gesellscha� für Allgemeinme-dizin (DEGAM) einen Anteil bakteriel-ler Infektionen von maximal 30% [1]. Andere Quellen setzen die Bakterien-quote eher noch niedriger an. So spricht die Deutsche Gesellscha� für Hals-Na-sen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. (DGHNO KHC) von 0,5–2% bakterieller Infektionen bei der ARS [2]. Bei Halsschmerzen und akutem Husten ist es ähnlich: Die DEGAM geht bei Halsschmerzen von einer Virenquo-te von bis zu 80% aus [3]. Die Deutsche Gesellscha� für Pneumologie bezeich-

net den akuten Virusinfekt als „die häu-�gste Ursache des Hustens“ [4]. Und auch in den oberen Abschnitten der un-teren Atemwege, bei der akuten Bronchi-tis, gelingt ein Nachweis bakterieller Er-reger nur bei weniger als 10% der Patien-ten [5].

Von der Nase bis zum Bronchus: Viren dominieren das FeldDas Erregerspektrum bei akuten Atem-wegsinfektionen ist in allen Lokalisatio-nen zwischen Nase und Bronchien ähn-lich. Rund 30–50% dieser Infektionen gehen auf das Konto der Rhinoviren. Für weitere 10–15% zeichnen Coronaviren verantwortlich. 5–15% der banalen Er-kältungen werden durch In�uenzaviren verursacht. Und RS-Viren, Parain�uen-za-Viren und Adenoviren kommen je-weils auf rund 5% [6].

Trotz dieser relativ eindeutigen ätio-logischen Ausgangssituation werden weltweit bei Infektionen der oberen Atemwege und auch bei Bronchitiden noch immer häu�g sofort Antibiotika eingesetzt. So weist die DGHNO KHC darauf hin, dass europaweit bei 70–90% der Patienten mit der Diagnose einer akuten Rhinosinusitis Antibiotika ver-schrieben werden. Zwar geht die Rate seit den 90er-Jahren etwas zurück. Aku-te Atemwegsinfektionen bleiben aber weiterhin der häu�gste Grund für eine Verordnung von Antibiotika in der hausärztlichen Versorgung [7]. Auch in Deutschland wird zwei von drei Patien-ten mit akuter Bronchitis von Anfang an ein Antibiotikum verordnet [5].

Pauschale Antibiose ohne Nutzen Die hohen Verordnungsquoten von An-tibiotika bei akuten Infekten der oberen

Atemwege sind aus mehreren Gründen problematisch. Zum einen sind Antibio-tika aufgrund des dominant viralen Er-regerspektrums in der Regel wirkungs-los. So zeigte eine englische Studie bei unselektierten Patienten mit akuter Bronchitis in der Allgemeinarztpraxis, dass sich eine Antibiotikatherapie weder auf die Heilungszeit noch auch die Dau-er der Arbeitsunfähigkeit auswirkte [8]. Die Ho�nung, dass eine Antibiotikabe-handlung zu einer schnelleren Gene-sung beitrage, ist demnach meist falsch.

Eine aktuelle, randomisierte Studie bei über 1000 Patienten aus zwölf Län-dern mit Infektionen der Bronchien ohne Hinweise auf eine Pneumonie kommt zu einem ähnlichen Ergebnis. Die Patienten erhielten entweder eine Antibiotikathera-pie mit Amoxicillin oder Placebo. Weder bei der Symptomdauer noch beim mitt-leren Schweregrad der Symptome gab es einen Unterschied zwischen den Grup-pen. Dies galt sowohl für junge Patienten als auch für solche jenseits des 60. Le-bensjahrs. Zu neuen Symp tomen oder ei-ner Verschlechterung der Symptome kam es in der Antibiotikagruppe zwar etwas seltener. Der Unterschied war aber nur knapp signi�kant (p = 0,043), die Num-ber-Needed-To-Treat mit 30 hoch [9].

Nicht indizierte Antibiotika können dem Patienten schadenDer sehr geringe Zusatznutzen in dieser internationalen Multicenterstudie, der sich zudem nicht auf den Primärparame-ter auswirkte, wurde erkau� mit uner-wünschten Wirkungen der Antibiotika. Übelkeit, Hitzewallungen und Diarrhö waren signi�kant häu�ger (p = 0,025, Number-Needed-To-Harm 21). Auch eine anaphylaktische Reaktion trat in der Amoxicillingruppe auf. Nicht indizierte Antibiotikatherapien nutzen also nicht nur nicht, sie können auch schaden.

Das beschränkt sich nicht auf die un-mittelbare �erapiephase. Mittlerweile gibt es erste Hinweise darauf, dass wie-derholte Antibiotikatherapien in frühen

Akuter Husten: Fast immer sind Viren schuld.

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Lebensjahren mit später au�retenden Gesundheitsproblemen korreliert sind. Für Aufsehen gesorgt hat kürzlich eine dänische Kohortenstudie, die einen Zusammenhang zwischen Antibiotika-einnahme im Kindesalter und dem Auf-treten chronisch-entzündlicher Darmer-krankungen herstellte. Dies traf v. a. auf den M. Crohn zu, wobei das Risiko umso größer war, je häu�ger die Kinder Antibiotika bekommen hatten [10].

Niedergelassene Ärzte unterschätzen ResistenzproblematikNeben diesen individuellen Risiken nicht indizierter Antibiotikatherapien besteht bei übertriebenem Antibiotika-einsatz zusätzlich das epidemiologische Risiko einer Begünstigung der Resistenz-entwicklung. So fand ein im Jahr 2010 publizierter systematischer Review ei-nen klaren Zusammenhang zwischen der Antibiotikaverordnung in der Haus-arztpraxis bei Atemwegsinfekten bzw. urogenitalen Infekten und dem Au�re-ten von resistenten Bakterien bei dem-selben Patienten in den zwei bis zwölf Monaten danach [11]. Dabei war die Re-sistenzgefahr umso größer, je länger die Antibiotika gegeben bzw. je mehr Anti-biotikazyklen eingesetzt wurden.

Dieser Zusammenhang zwischen eige-nem Verordnungsverhalten und der Ent-wicklung von Resistenzen wird gerade in der ambulanten Medizin o� noch nicht ausreichend berücksichtigt. Das legt die Studie „Ein�üsse auf die ärztliche Ver-schreibung von Antibiotika“ (EVA) des Robert Koch-Instituts nahe, bei der im August 2008 über 10 000 Fragebögen ver-sandt wurden (Rücklaufquote 34%). Hier zeigte sich u. a., dass nur gut ein Drittel der Niedergelassenen der Au�assung war, dass das individuelle Verordnungsverhal-ten Ein�uss auf die Resistenzsituation in der jeweiligen Region hat [12].

Nur wenige Patienten brauchen sofort ein AntibiotikumWie sollte der Arzt nun bei Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen konkret vorgehen, wenn er einerseits auf nicht indizierte Antibiotika verzichten möch-te, andererseits seine Patienten aber auch nicht einfach ohne jegliche �era-

pie im Regen stehen lassen möchte? Die Leitlinien der allgemeinmedizinischen, HNO-ärztlichen und pneumologischen Fachgesellscha�en geben hier insofern einen praktikablen Rahmen vor, als sie relativ klare Kriterien für die Auswahl jener wenigen Patienten de�nieren, die eine sofortige Antibiotikatherapie bei akuten Atemwegsinfektionen benötigen (siehe Kasten).

Für die Deutsche Gesellscha� für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie ist die akute Rhino-sinusits generell keine Indikation für eine Antibiotikatherapie. Selbst eine eindeutig bakterielle Rhinosinusitis müsse nur bei starken Beschwerden, Fieber über 38,3 °C, Zunahme der Beschwerden im Verlauf, drohenden Komplikationen sowie bei immunsupprimierten Patienten antibio-tisch behandelt werden [2]. Auch die DE-GAM legt die Antibiotika-Latte relativ hoch. Sie fordert für die Antibiotikaver-ordnung bei der ARS starke bis sehr star-ke Beschwerden, alternativ einen Sekret-nachweis in der Bildgebung [1]. Beim akuten Husten sollte gemäß DEGAM an eine Antibiotikatherapie überhaupt nur bei schweren Grunderkrankungen ge-dacht werden [13].

Sputumfarbe, CRP und Mikro-biologie helfen meist nicht weiterDie Deutsche Gesellscha� für Pneumo-logie und Beatmungsmedizin ist da noch strenger: Eine Antibiotikatherapie bei akutem Husten sieht sie als generell nicht erforderlich an und unterstreicht das mit einem starken Empfehlungsgrad. Die an-tibiotische Behandlung von Patienten mit akuter viraler Bronchitis sei ein

„häu�ger Fehler“, der zu über�üssigen Kosten und zu einer Zunahme von Anti-

biotikaresistenzen führe [4]. Die DGP räumt auch mit einem verbreiteten Miss-verständnis auf, indem sie darauf hin-weist, dass eine gelbe oder grüne Verfär-bung des Sputums bei akuter Bronchitis nicht mit einer höheren Wahrscheinlich-keit bakterieller Infektionen einhergehe. In einer Studie ließen sich nur bei 12% der Bronchitispatienten mit gelb-grü-nem Sputum Bakterien nachweisen [14]. Bei COPD-Patienten gilt das allerdings nicht. In der DGP-Leitlinie heißt es: Die akute Exazerbation der COPD, die häu-�g mit vermehrtem Husten einhergeht, ist hingegen in der Häl�e der Fälle (meist dann, wenn purulentes Sputum expekto-riert wird) bakterieller Natur und spricht dann auf Antibiotika an. Empfohlen wird in der Regel eine kalkulierte anti-biotische �erapie.

Erhöhte CRP-Werte lassen die Leit-linien ebenfalls nicht als „Marker“ für eine bakterielle Genese des Atemwegsin-fekts gelten. Das gilt insbesondere bei akutem Husten, wo sich der CRP-Wert in mehreren Studien als nicht geeignet hinsichtlich der Di�erenzierung zwi-schen viraler und bakterieller Entzün-dung erwies [13]. Patienten mit Atem-wegsinfekten, bei denen im Nasenab-strich Moraxella catarrhalis, Pneumo-kokken oder Haemophilus in�uenzae nachgewiesen werden kann, pro�tierten in einer randomisiert-kontrollierten Studie von der Antibiotikatherapie [15]. Im allgemeinmedizinischen Alltag dürf-te sich solch ein Vorgehen allerdings nur schwer umsetzen lassen. Einfacher um-setzbar ist die Bestimmung von Pro-Cal-citonin, die eine gewisse Di�erenzierung von bakteriellen und viralen Infekten er-laubt. Hier ist allerdings die Finanzie-rung weiter ungeklärt.

Indikationen

Welche Patienten mit akutem Husten brauchen Antibiotika?

− Patienten mit eitrigem Auswurf und gleichzeitig Komorbidität (KHK, Diabetes mellitus, COPD, Immuninkompetenz)

− Patienten mit eitrigem Auswurf im höheren Alter

− Patienten mit länger als einer Woche anhaltender Symptomatik plus CRP-Erhöhung und Leukozytose

■ Quelle: DGP

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Phytomedizin in der Initialtherapie wirkt symptomatisch und kausalDie Quintessenz all dieser Daten und Empfehlungen ist, dass es für primärme-dizinisch tätige Ärzte derzeit nicht mög-lich ist, die Abgrenzung zwischen vira-len und bakteriellen Infekten bei Patien-ten mit akuten Atemwegsinfekten kon-sequent und kostenneutral zu betreiben. Der erste �erapieschritt besteht daher in der Regel in symptomlindernden All-gemeinmaßnahmen. So emp�ehlt die DEGAM bei Husten, Halsschmerzen oder ARS je nach Symp tomen ausrei-chende Flüssigkeitszufuhr, Wasserdampf- in hala tionen, Analgetika und Antitus-siva.

Zunehmend stellen die Leitlinien der Fachgesellscha�en zusätzlich den Wert phytotherapeutischer Maßnahmen in der „Erstlinientherapie“ bei Atem-wegsinfektionen heraus. Anders als An-tibiotika haben Phytotherapeutika, die in der Regel Kombinationen aus mehre-ren p�anzlichen Wirksto�en sind, nicht nur einen einzigen Wirkmechanismus, sondern wirken multimodal. Sie können sowohl entzündungshemmende als auch antivirale und antibakterielle sowie wei-tere E�ekte aufweisen. So führten be-stimmte Extrakt-Kombinationen bei-spielsweise zu einer dosisabhängigen Steigerung der Chloridionen-Sekretion und hatten damit einen sekretolytischen E�ekt. Auch eine Modulierung von Ent-zündungsmediatoren und direkte anti-virale E�ekte konnten für einige Phyto-pharmaka nachgewiesen werden.

Klar sollte sich der Arzt allerdings darüber sein, dass p�anzliches Präparat nicht gleich p�anzliches Präparat ist. Gerechtfertigt ist der Einsatz eines Phy-

totherapeutikums vor allem dann, wenn es in klinischen Studien seine E�ektivi-tät unter Beweis gestellt hat. Deutlich wird das z. B. in der DGP-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten. Hier wurde in der Rubrik ExpektoranZien eine Kombination aus �ymian und Efeu bzw. �ymian und Primel als ein-zige �erapieoption gegen akuten Hus-ten empfohlen, zudem mit starkem Empfehlungsgrad [4]. Dabei konstatiert die Leitlinie, dass sich die Empfehlung explizit nur auf die Präparate bezieht, die in den in der Leitlinienempfehlung aufgeführten klinischen Studien unter-sucht wurden.

Weil Phytotherapeutika aufgrund ih-rer multimodalen Wirkweise sowohl symptomatisch als auch kausal wirken, sind sie nicht nur in der Initialtherapie von Atemwegsinfekten angesiedelt. Sie eignen sich auch als Kombinationspart-ner, wenn der Arzt sich wegen ausblei-bender Besserung doch für eine Antibio-tikatherapie entscheidet. So emp�ehlt die DEGAM-Leitlinie „Rhinosinusitis“ explizit, mit Phytotherapie, Damp�nha-lation und Schmerzlinderung zu begin-nen und, sollte eine Antibiotikatherapie nötig werden, das Antibiotikum zusätz-lich zu den genannten Maßnahmen zu verordnen [1].

Wie erklär‘ ich es dem Patienten?Bleibt die Frage, wie ein solches abge-stu�es Vorgehen, bei dem das Antibio-tikum die Eskalationsstufe darstellt, dem Patienten kommuniziert werden kann. Viele Ärzte haben den Eindruck, dass Patienten mit Atemwegsinfekten ein Antibiotikum geradezu erwarten. Das ist aber möglicherweise ein Trug-

schluss. So hat die EVA-Studie des RKI 1076 Personen zu ihren Erwartungen im Hinblick auf die �erapie bei akuten Atemwegsinfekten befragt. 93% gaben an, ein Antibiotikum nur einnehmen zu wollen, wenn es unbedingt nötig ist. Bei einer Erkältung erwarten demnach nur 10,5% der Befragten die Verordnung ei-nes Antibiotikums, bei einer Lungenent-zündung sind es 92,7%.

Prädiktiv für eine Erwartungshal-tung „pro Antibiotikum“ war u. a. die Meinung, dass eine Erkältung oder Grippe wirksam mit diesen Medika-menten behandelt werden könne. 41,4% der Personen, die ein Antibiotikum bei einer Erkältung erwarten, waren dieser Au�assung. Gerade daran zeigt sich die enorme Bedeutung einer adäquaten Pa-tientenkommunikation: Wer seinen Pa-tienten erläutert, dass keine Wirksam-keit zu erwarten ist, hat gute Chancen, dass diese Botscha� auch ankommt. Da-für spricht auch eine andere Zahl aus der EVA-Studie: 70,8% der Personen, die die Verschreibung eines Antibiotikums er-warten, gaben an, dass sie ihrem Arzt vertrauen, wenn dieser sagt, ein Antibio-tikum sei nicht nötig [12].

Philipp Grätzel von Grätz ■

Literatur:1. DEGAM, Leitlinie 10 „Rhinosinusitis“2. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-

Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie; S2-Leit-linie „Rhinosinusitis“

3. DEGAM, Leitlinie 14 „Halsschmerzen“4. Deutschen Gesellschaft für Pneumologie

und Beatmungsmedizin, S3-Leitlinie „Dia-gnostik und Therapie von erwachsenen Pati-enten mit akutem und chronischem Husten“

5. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft; Arzneiverordnung in der Praxis 2007; 34:99–100

6. Terho Heikkinen; The Lancet 2003; 361:51–597. Naomi Stanton; Br J Gen Pract 2010; 60(581):

e466–e4758. John Macfarlane; Thorax 2001; 56(2):109–149. Little P; Lancet Infect Dis 2013; 13(2):123–910. Hviid A; Gut 2011; 60(1):49–5411. Costelloe C; BMJ 2010; 340:c209612. Velasco E/Robert Koch-Institut; Ein�üsse auf

die ärztliche Verschreibung von Antibiotika in Deutschland (EVA-Studie); 1/2009; http://ars.rki.de/download/2009-02-06EVA_BMG-Schlussbericht.pdf

13. DEGAM Leitlinie „Akuter Husten“14. Altiner A; Scand J Prim Health Care 2009;

27:1–415. Kaiser L; Lancet 1996; 347:1507–10

DEGAM-Empfehlung

Welche ARS-Patienten brauchen Antibiotika?

− Patienten mit drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie)

− Patienten mit starken bzw. sehr starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungs-werten

− Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Hämophilus in�uenzae im Nasenab-strich

− Patienten mit Sekretnachweis im CT

■ Quelle: DEGAM

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Literatur:1. DEGAM, Leitlinie 10 „Rhinosinusitis“2. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-

Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie; S2-Leit-linie „Rhinosinusitis“

3. DEGAM, Leitlinie 14 „Halsschmerzen“4. Deutschen Gesellschaft für Pneumologie

und Beatmungsmedizin, S3-Leitlinie „Diag-nostik und Therapie von erwachsenen Pati-enten mit akutem und chronischem Husten“

5. Arzneimittelkommission der deutschen Ärz-teschaft; Arzneiverordnung in der Praxis 2007; 34:99-100

6. Terho Heikkinen; The Lancet 2003; 361:51-597. Naomi Stanton; Br J Gen Pract 2010; 60(581):

e466-e4758. John Macfarlane; Thorax 2001; 56(2):109-149. Little P; Lancet Infect Dis 2013; 13(2):123-910. Hviid A; Gut 2011; 60(1):49-5411. Costelloe C; BMJ 2010; 340:c209612. Velasco E/Robert Koch Institut; Einflüsse auf

die ärztliche Verschreibung von Antibiotika in Deutschland (EVA-Studie); 1/2009; http://ars.rki.de/download/2009-02-06EVA_BMG-Schlussbericht.pdf ‎

13. DEGAM Leitlinie “Akuter Husten”14. Altiner A; Scand J Prim Health Care 2009;

27:1-415. Kaiser L; Lancet 1996; 347:1507-10

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