Krikoiddruck

nötig oder schädigend ?

Annja-Petra Mathis

Weiterbildung in Anästhesiepflege und Reanimation Departement Anästhesie - Universitätsspital Basel

Kurs Juni 07

1

Vorwort

Motivation

Wie oft habe ich es schon erlebt. Man bereitet eine RSI (rapid sequence Induktion) vor.

Eine Person steht am Kopf zur Präoxigenierung, eine Person steht bereit zur Medika-

mentenverabreichung und eine zusätzliche Person steht bereit, um den Krikoiddruck zu

machen. Nicht selten hört man dann den Satz: “Wir machen zwar noch Krikoiddruck,

aber eigentlich wäre dieser nicht mehr nötig.“ Auf meine Bitte mir doch zu erklären

warum man dann noch Krikoiddruck mache, bekam ich jeweils sehr verschieden

Antworten. Einige für mich ebenfalls einleuchtend, andere aber nicht nachvollziehbar.

Ich war jeweils nicht befriedigt mit dieser Situation. Einmal abgesehen von der Begrün-

dung gab es auch immer wieder Zweifel an der Technik, wie ich diesen Krikoiddruck

ausüben soll.

Mit der Abschlussarbeit zur Anästhesiepflegefachfrau bot sich mir eine gute Gelegen-

heit, mich intensiv mit diesem Thema auseinander zu setzten. Bereits bei meinen ersten

Nachforschungen stieß ich auf viele Pro- und Contra-Argumente. Dies motivierte mich

zur genauen Bearbeitung dieses Themas.

Ziele

Ziel dieser Arbeit ist die Vertiefung der Thematik. Ich möchte herausfinden was evidenz-

basierte Praxis zum Thema Krikoiddruck ist und mir eine eigene Meinung dazu bilden,

welche ich erklären und vertreten kann. Weiter soll diese Arbeit eine Hilfe für Mitschüler*

und Mitarbeiter* werden, sich mit den vielen Antworten besser zurechtzufinden.

Dank

Mein herzlichsten Dank gilt Andreas Berset, Assistenzarzt am Departement Anästhesie

des Universitätsspital Basel. Für die Fachliche Unterstützung und die Durchsicht meiner

Arbeit. Die Diskussionen und Anmerkungen waren für mich sehr hilfreich und unterstüt-

zend. Danke auch meinem Freund David für die Hilfe bei der Bearbeitung und Gestal-

tung der Arbeit. Und zu guter letzt danke Christoph Schori. Die Gespräche mit dir waren

motivierend.

*Es wird in dieser Arbeit die männliche Form verwendet, die weibliche ist sinngemäß mitgemeint.

2

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Fragestellung 3 2. Aufbau und Methodik 3 3. Eingrenzung 3

Hauptteil

4. Rapid Sequence Induction /

Ileus Einleitung oder auch Schnell- /Crusheinleitung 4

5. Was ist Krikoiddruck /Sellick Handgriff 7

6. Geschichte des Krikoiddrucks 8

7. Pro- Contra- Krikoiddruck 9

7.1 Pro Krikoiddruck 9

7.2 Contra Krikoiddruck 11

8. Wie steht das UHBS zum Thema Krikoiddruck? 13

9. Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt? 13

Schlussteil

10. Konklusion 15

11. Eigene Meinung 15

12. Diskussion 17

13. Literaturverzeichnis 18

3

Einleitung

1. Fragestellung

Ich lasse mich von folgenden Fragestellungen leiten:

1) Ist bei einem erwachsenen Patienten Krikoiddruck bei einer Rapid Sequence Inducti-

on noch sinnvoll?

2) Wie steht das UHBS (Universitätsspital Basel) zum Thema Krikoiddruck?

3) Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt?

2. Aufbau und Methodik

Meine Arbeit ist durch Literaturrecherchen und Telefongespräche entstanden. Ich

verwendete Fachbücher und ausgewählte publizierte Literatur aus elektronischen

Datenbanken, wie PubMed.

Im ersten Teil werde ich aufzeigen was eine RSI ist und was als Best practic in der

Literatur beschrieben wird. Im zweiten Teil möchte ich die Pro- und Contra-Argumente

zum Krikoiddruck darstellen. Drittens zeige ich die Handhabung des Krikoiddruck am

UHBS auf und werde diese mit einigen Meinungen aus anderen Spitälern vergleichen.

Zuletzt möchte ich meine eigene Meinung zum Thema Krikoiddruck äußern.

3. Eingrenzung

In dieser Arbeit beschränke ich mich auf nicht nüchterne, erwachsene Patienten. RSI bei

Kindern klammere ich aus. Die Kinderanästhesie ist in verschiedenen Bereichen

unterschiedlich zu der Erwachsenenanästhesie und dies würde den Rahmen dieser

Untersuchung sprengen.

4

Hauptteil

4. Rapid Sequence Induction / Ileus Einleitung oder auch Schnell-

/Crusheinleitung

Definition:

Crush-Intubation: "Zügige endotracheale Intubation und sofortige Blockung des Cuffs,

ohne den Patienten zuvor mit einer Maske beatmet zu haben. Soll i.R. einer Allgemein-

anästhesie von Notfallpatienten die Gefahr der Aspiration verringern."

(aus 10)

Ziel einer RSI ist es, bei einer Narkoseeinleitung von nicht nüchternen geltenden

Patienten, eine Aspiration von Magensaft/Mageninhalt zu verhindern.

Zum Vorgehen bei einer RSI gibt es viele verschiedene Meinungen. Punkte die in der

Literatur immer wieder diskutiert werden sind: Soll man vor der Einleitung am wachen

Patienten den Magen mit Hilfe einer Magensonde absaugen oder nicht? Soll die

Magensonde zur Druckentlastung während der Einleitung belassen werden oder soll sie

wieder entfernt werden, damit sie keine Schiene für den Magensaft ist. Soll man den

Oberkörper des Patienten hoch, flach oder sogar in Trendelenburglagerung bringen? Ist

es besser zu präcurarisieren oder nicht? Ist es besser vor der Einleitung Opiate zu

geben oder nicht?

Im Lehrbuch Anästhesie von Larsen wird folgendes beschrieben4:

Zur Lagerung für eine RSI wird eine steile Oberkörper-Hochlagerung empfohlen, weil bei

dieser das Risiko zum passiven Zurücklaufen von Mageninhalt am niedrigsten ist.

Allerdings wird hierdurch die optimale Schnüffelposition, welche die Sicht auf den

Laryngs erleichtert, schwieriger.

5

Ebenso hat Sellick eine einfache und präzise Anleitung zur Lagerung für den best

möglichen Krikoiddruck gegeben.1 Er beschreibt eine Flachlagerung mit einer starken

Reklination. Ziel dieser Lagerung ist, dass man die Intubation und so die Atemwegsi-

cherung mit Cuffverschluss schnellst möglich durchführen kann.

In der Praxis hat sich gezeigt, dass eine leichte Antitrendelenburglagerung mit einer

optimalen Schnüffelposition die beste Kombinationslagerung für eine RSI ergibt.1

Zur Magenentleerung wird gesagt, dass man bei einer schon vorhandenen Magensonde

diese nach dem aktiven Absaugen zur Atmosphäre offen stehen lassen soll und nicht

entfernt werden soll. Die Sonde soll eine Luftentleerungsmöglichkeit bieten und so

Druckaufbau im Magen verhindern. Beim wachen Patienten vor Einleitung eine Magen-

sonde zu legen, wird allerdings nicht befürwortet.7

Die Narkoseeinleitung

Eine über mehrere Minuten dauernde Präoxigenierung ist unumstritten. Ebenfalls ist

eine intravenöse Einleitung absolut indiziert. Gibt es trotz guter Prämedikation Probleme

mit der Kooperation des Patienten, wird eine intramuskuläre Sedierung empfohlen.

Eingeleitet wird meist mit einer rasch wirkenden Substanz wie zum Beispiel Propofol

oder Thiopental. Auch Opiate werden bei den meisten Standards eingesetzt.5 Wird zur

Intubation Succinylcholin zur Muskelrelaxation und dadurch zur Erleichterung der

Intubation verwenden, besteht durch die Muskelfaszilationen die Gefahr einer Erhöhung

des intergastralen Druckes. Somit kann es leichter zu einer Sphinktereröffnung führen.

Deshalb wird in einigen Artikeln eine Präcurarisation mit einem nicht depolarisierenden

Muskelrelaxanz empfohlen. Dies ist allerdings umstritten, da Succinylcholin ebenfalls

eine Erhöhung des gastroösophagalen Sphinktertonus bewirken soll und so schon

selbst vor einer Sphinktereröffnung schützt. Eine nationale Studie zur Anwendung einer

RSI hat ergeben, dass die Präcurarisierung nicht zu den häufigsten Standards gehört.5

Ist der Patient nun bewusstlos wird auf den Krikoidknorpel einen Druck von 40 Newton

ausgeübt.5 Einige wenige Autoren empfehlen bereits einen Druck von 10 N beim

wachen Patienten.7 Auf keinen Fall soll der Patient zwischen Einleitung und Intubation

Maskenbeatmet werden. Sobald die Muskelrelaxation vorhanden ist, wird laryngosko-

6

piert und intubiert, die Tubuslage verifiziert und der Krikoiddruck losgelassen. Die

Narkose kann nun wie gewohnt weitergeführt werden.5

Bei Extubation ist zu beachten, dass alle Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind,

eine suffiziente Atmung vorhanden ist und der Patient wach ist.

Abbildung 1

7

5. Was ist Krikoiddruck /Sellick Handgriff

Definition nach Pschyrembel: manuelle Aspirationsprophylaxe durch Druck auf den

Ringknorpel (Krioiddruck) während der Narkoseeinleitung; führt zum Verschluss der

Ösophagus. (S.1527)

Definition nach Larsen: Hierbei wird der Kehlkopf von einem Helfer durch Druck (ca. 4,5

kg) auf den Ringknorpel (“Krikoidknorpel”) nach hinten gegen die Wirbelsäule verscho-

ben und der Ösophagus hierdurch verschlossen. (S. 491)

Definition nach Sellick : Dieses Manöver beinhaltet einen temporärenVerschluss des

oberen Ösophagusendes, durch Zurückdrücken des Krikoidknorpels gegen die Wirbel-

säule.1

Für einen optimalen Krikoiddruck wird mit dem Daumen auf einer Seite und mit dem

Mittelfinger und Zeigefinger auf der anderen Seite des Krikoidknorpels mit 4 kg nach

hinten zur Wirbelsäule gedrückt. Diese Methode nennt man Einhandtechnik. Bei der

Zweihandtechnik wird die andere Hand in den Nacken geschoben und damit ein

Gegendruck ausgeübt. Verbreiteter ist allerdings die Einhandtechnik.

Abbildung 2 Abbildung 3

8

6. Geschichte des Krikoiddrucks

Der Krikoiddruck wurde erstmals in einer Publikation von Monro 1770 erwähnt. Er wurde

als Prävention von Magenaufblähung während Lungenbeatmung beschrieben. 1776

wurde von Hunter der Druck auf den Larynxs wieder aufgenommen. Auch er beschrieb

es als eine Prävention zur Magenaufblähung, sagte allerdings, dass zu viel Druck die

Lungenbeatmung erschweren würde. Brian Sellick beschrieb dann 1961 erstmals den

Krikoiddruck zur Verhinderung von Regurgitation während der Anästhesieeinleitung. Ob

er sich von den Studien von Monro und Hunter beeinflussen ließ, ist nicht ersichtlicht.2

Sellicks Erkenntnisse stammen von einer Studie die er mit 26 Patienten mit hohem

Aspirationsrisiko gemacht hatte. In 23 Fällen war kein Regurgitieren oder Erbrechen

während der Einleitung mit Krikoiddruck beobachtet worden. Bei drei Fällen aber folgte

auf Entlastung des Krikoiddruckes nach Intubation und Cuffen eine Regurgitation von

Magensaft in den Pharynxbereich. Sellick interpretierte dies als Evidenz für die Ausfüh-

rung von Krikoiddruck. Nach der Veröffentlichung seiner Studie wurde weltweit in den

Anästhesiekreisen der Krikoiddruck zur Prävention von Regurgitation und pulmonale

Aspiration bei RSI eingeführt. Und tatsächlich wurden zu der Zeit nach Selliks Erkennt-

nissen weniger Todesopfer aufgrund pulmonaler Aspiration festgestellt.6

9

7. Pro- Contra- Krikoiddruck

Es gibt sehr viele Diskussionen ob der Krikoiddruck zur Verhinderung von Aspiration

dient oder ob Krikoiddruck eher Schaden und Komplikationen auslöst. Ich möchte hier

einige Beispiele aufzeigen und sie von der Pro wie auch von der Contra Seite betracht.

Mir ist durchaus bewusst, dass es weitere Argumente geben würde.

7.1 Pro Krikoiddruck

Zuerst möchte ich erwähnen, dass Krikoiddruck seit 1961 in vielen Institutionen zum

Standart einer RSI gehört. Noch wird er praktiziert, was bedeutet, dass nicht genug

handfeste Argumente vorhanden sind um den Gesamtnutzen zu widerlegen.

Ebenfalls gab es eine Reduktion von Todesfällen aufgrund von Aspiration seit Einfüh-

rung von Sellicks Krikoiddruck. Deshalb befürchtet man, dass auch wieder mehr

Todesfälle aufgrund von Aspiration auftreten werden,wenn man zur RSI ohne Krikoid-

druck zurückkehrt.7

Kadaverstudien die von B. Sellick gemacht wurden zeigen deutlich, dass ein passives

Zurücklaufen von Mageninhalt mit Krikoiddruck verhindert werden kann, sogar wenn

sich der Patient in Trendelenburglagerung befindet.1 Hierzu wurde Kontrastmittel in den

Magen gefüllt und anhand Röntgenbilder konnte so der tatsächliche Verschluss des

Ösophagus gezeigt werden.3

Da B. Sellick sich nicht über die nötige Kraft mit der man auf den Krikoidknorpel drücken

muss äusserte, wurde dies später anhand verschiedener Studien erforscht. Mehrere

Autoren fassen zusammen, dass mit 40 Newton (4kg) ein Verschluss des Ösophagus

bewirkt wird. Ob bereits am wachen Patient mit 10 Newton gedrückt werden soll, ist man

sich nicht einig, da beim wachen Patient die Gefahr besteht, dass der Krikoiddruck

Erbrechen auslöst. 2 3 6 Untersuchungen zeigten, dass der Druck im Magen bei einer

RSI mit Succinylcholin ungefähr 25mmHg beträgt. Daher sollte ein Kraftaufwand von

10

30N eigentlich genügen zum Oesophagusverschluss. Bei 30 N ist zudem das Komplika-

tionsrisiko sehr gering.7

Es wird teilweise argumentiert, dass der Krikoiddruck die Maskenbeatmung erschweren

kann. Dem widersprechen Baskett & Baskett (2004) in ihrem Artikel über die Erkennt-

nisse von Brian Sellick. Sie sagten, dass eine Maskenbeatmung mit Krikoiddruck sehr

wohl möglich sei. Durch den Krikoiddruck wird der Ösophagus so zusammengedrückt,

dass eine Magenüberblähung verhindert wird. Gibt es also ein Problem bei der Intubati-

on, ist eine Oxygenierung über eine Maske dank Kirkoiddruck durchaus möglich.

Die Optimierung der Kopflagerung spielt auch eine wichtige Rolle. Hiermit wird zudem

bereits ein partieller Verschluss des Ösophagus bewirkt. Mit der Erhöhung der Schultern

und einer starken Reklination wird der Ösophagus bereits komprimiert und es ist nur

noch ein leichter Druck nötig zum vollständigen Verschluss.2 Diese Lagerung bietet

zusätzlich optimale Intubationsbedingungen. Ebenfalls kann ein modifizierter Krikoid-

druck zu einem BURP (Backward Upwards Rightward Pressure) führen und so eine

Intubationshilfe sein.2

Kam es trotz Krikoiddruck zu Aspirationszwischenfällen, so war ein Grund häufig, dass

der Krikoiddruck zu früh losgelassen wurde.3 Erwähnt wird zu diesem Aspekt, dass

Aspirationszwischenfälle vor allem auch nach Extubationen beobachtet wurden.7

Ein weiteres Argument für den Krikoiddruck, welches in der Praxis auch immer wieder

genannt wird, ist, dass bei einer RSI mit Krikoiddruck jeweils mindestens drei Personen

anwesend sind. Hat man tatsächlich ein Regurgitationsproblem, so hat man bereits

mehr Ressourcen zur Hilfe als bei einer Zweimann-Einleitung.

11

7.2 Contra Krikoiddruck

Mehrere Autoren setzten sich kritisch mit der ursprünglichen Studie von B. Sellick

auseinander. Kritisiert wurde insbesondere die Grösse der Studie. Es waren gerade mal

26 Patienten mit hohem Aspirationsrisiko, die an der Studie teilnahmen. Eine Kontroll-

gruppe gab es nicht. Die Anästhesieeinleitungen wurden in elektiven Verhältnissen

durchgeführt. In 23 Fällen war keine Regurgitation vor oder nach der Einleitung mit

Krikoiddruck ersichtlich. Nur bei drei Fällen war nach der Intubation und nach loslassen

vom Krikoiddruck eine Regurgitation von Mageninhalt in den Pharynx sichtbar. Sellick

nahm diese drei Beispiele später als Evidenz für den Krikoiddruck.3 6 Heute wird der

Krikoiddruck aber häufig auch in der Notfallmedizin angewendet, obwohl Sellicks Studie

nicht von Notfällen ausging. Ebenso wird bemängelt, dass Sellick keine Angaben über

die Kraftanwendung des Krikoiddruck machte und es wird nichts über die Medikamente

und deren Interaktionen gesagt. Gerade bei einer RSI, wo nach wie vor häufig Succinyl-

cholin eingesetzt wird, muss man sich fragen, welchen Einfluss dieses Medikament auf

den Sphinctertonus hat.

Und obwohl ab 1961 das Sellickmanöver weltweit standardmässig zur RSI gehört,

beschäftigte man sich in der Literatur erst ab den 70er Jahren, in grösserem Masse

sogar erst ab den 90er Jahren wieder mit diesem Thema.

Verschiedene Studien zur Lage des Krikoidknorpels zeigten, dass der Ösophagus in nur

49% der Fälle gerade hinter dem Krikoidknorpel liegt. 3 6 Wenn man nun bei diesen

Fällen Krikoiddruck anwendet, wird kein kompletter Verschluss erreicht und somit wäre

eine Regurgitation trotzdem möglich.

Wie wir gesehen haben ist Maskenbeatmung bei Krikoiddruck möglich. 1 In einigen

Studien konnte aber gezeigt werden, dass die Maskenbeatmung deutlich erschwert ist

und dass in mehr als 50% der Atemwege durch den Krikoiddruck teilweise verschlossen

wird. 2 3 6 Gerade bei Frauen sei dies häufiger zu beobachten, da sie eine kleinere

Anatomie haben. Das Tidalvolumen wird erheblich kleiner und man erhöht den Inspirati-

onsdruck. Dies hat zur Folge, dass die Gefahr der Magenaufblähung steigt. Da aber in

den meisten Fällen bei einer RSI nicht zwischenbeatmet wird, kann man dieses Argu-

ment wohl eher ausser Acht lassen. Durch den teilweisen Verschluss der Atemwege ist

aber auch ein passives Gaseinströmen nur erschwert möglich.

12

Man hat sich auch ausführlich mit der nötigen Kraft für den Krikoiddruck beschäftigt.2 3 6

Es zeigte sich, dass mit 40 Newton ein Verschluss des Ösophagus erreicht werden

kann, allerdings gleichzeitig teilweise schlechterer Sicht auf die Stimmritzen produziert.

Bei einer Kraft von 10 Newton wurde keine Sichtverschlechterung nachgewiesen, aber

damit wird der Ösophagus auch nicht verschlossen. Es zeigte sich auch, dass der

Sphingtertonus des Magens abhängig ist vom Tonus im oberen trachealen Bereich.

Erhöht man nun den Druck im oberen Bereich, nimmt der Sphinctertonus ab. Eine

Sphincteröffnung ist leichter zu erwarten.3 7

Ein anderer Aspekt ist auch die Technik, mit welcher der Krikoiddruck ausgeführt wird.

Es hat sich gezeigt, dass viele verschiedene Handhabungen verbreitet sind. Der genaue

Ort, sowie der Kraftaufwand sind bei vielen Anästhesiepersonen nicht bekannt. Häufig

wird ein modifizierter BURB angewandt, was für den eigentlichen kompletten Verschluss

des Ösophagus nichts nützt. Gelingt die Intubation nicht unter Krikoiddruck, wird häufig

der Krikoiddruck weggelassen. Durch die verminderte Sicht kann es zu Zeitverzögerung

in der Atemwegsicherung kommen, was zu einer Entsättigung des Patienten führen

kann.

Das Einführen einer ILMA bei fehlgeschlagener konventioneller ITN unter Krikoiddruck

kann schwierig sein und die Intubation über die ILMA unter Krikoiddruck in Einzelfällen

nicht möglich.2 7

Krikoidruck kann die Patienten auch anders gefährden, insbesondere wenn er nicht

korrekt durchgeführt wird. So wurden Larynxsverletzungen mit anschliessenden Blutun-

gen sowie Ösophagusrupturen aufgrund Vomitus unter Krikoiddruck beschrieben. Es

gibt auch Fallbeispiele, in denen eine Krikoidfraktur oder eine Wirbelsäulenverschiebung

provoziert worden sind.4

Daher wird empfohlen, dass das Anästhesiepersonal in der genauen Anwendung des

Krikoiddrucks und für das Gefühl des Kraftaufwands trainiert wird.

Priebe (2008) sagt, dass jeder Mensch eine individuelle Lage des Krikoid und des

Ösophagus habe. Deshalb brauche es eine individuelle Kraftanwendung, damit der

Ösophagus verschlossen wird. Mit allen Aspekten des Krikoiddruck ist daher ein

Atemwegsmanagment durch den Krikoiddruck eher gefährdet.6

13

8. Wie steht das UHBS zum Thema Krikoiddruck?

Im UHBS wird bei jeder RSI Krikoiddruck ausgeführt. Gemäß aktuellem Stand des

Wissens gibt es nicht genügend handfeste und auf Evidenz basierte, zwingende

Argumente für den Verzicht oder das Beibehalten des Krikoiddrucks. Somit ist beim

momentanen Stand der Literatur die Anwendung des Krikoiddruckes “Experience“

basiert und nicht „Evidence“ basiert. Da erfahrungsgemäß der Krikoiddurck aber sinnvoll

sein kann, wird er am UHBS vorläufig beibehalten. Gemäß Literatur ist bei korrekter

Technik der Patient nicht gefährdet. Bei falscher Technik kann man aber wie erwähnt

den Patienten in eine gefährliche Lage bringen. Es sollte deshalb unbedingt darauf

geachtete werden, dass die Technik korrekt durchgeführt wird.

9. Wie wird Krikoiddruck an anderen Spitälern gehandhabt?

Ich habe zu dieser Frage 12 Telefongespräche geführt und wollte erfahren wo und mit

welcher Begründung man den Krikoiddruck noch oder eben nicht mehr anwendet und in

welche Richtung die Tendenz geht.

Die Gespräche zeigten Folgendes. In 4 Spitälern wird noch Krikoiddruck angewandt.

Argumentiert wurde teilweise damit, dass bei Aspirationskomplikationen in rechtlichen

Fällen der Krikoiddruck als Aspirationsschutz verlangt wird. Weiter wurde zur Begrün-

dung genannt, dass noch keine Untersuchungsergebnisse vorliegen welche belegen,

dass der Oesophagusverschluss bei richtiger Anwendung von Krikoiddruck nicht

möglich sei und dass der Krikoiddruck somit weiterhin zum Standart einer RSI gehört,

bis bei diesem Thema Einigkeit besteht.

In 2 Spitälern, nämlich im Kantonsspital Luzern und im Universitätsspital Genf wird den

verantwortlichen Oberärzten die freie Wahl gelassen, ob sie den Krikoiddruck anwen-

den wollen. In Genf machen die meisten Verantwortlichen den Krikoiddruck nur noch bei

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denjenigen RSI`s, wo der Patient über Übelkeit und Brechreiz klagt. Bei den anderen

nicht nüchternen Patienten will man den Krikoiddruck vermeiden.

In 6 Spitälern wurde der Krikoiddruck vor einiger Zeit abgeschafft. In den meisten dieser

Spitälern wurde das Sellickmanöver innerhalb des letzten Jahres aus dem RSI-Standart

entfernt. Die meisten Gesprächspartner haben ausgesagt, dass ihre Entscheidung

aufgrund interner Recherchen oder aufgrund von Referaten externer Personen getroffen

wurde. Ausschlaggebend war bei einigen der Gesprächspartner, dass der Krikoidknor-

pel nicht direkt vor dem Oesophagus liege. Häufig wurde aber auch genannt, dass die

Ausführung vom Krikoiddruck vom Anästhesiepersonal meist nicht korrekt gemacht

wurde und so nichts nützte und zusätzliche Gefahr für Komplikationen biete.

In dieser Tabelle ist aufgeführt in welchen Spitälern Krikoiddruck ausgeführt wird und in

welchen nicht.

Spital Krikoiddruck wird

gemacht bei einer RSI

Krikoiddruck wird

nicht gemacht bei

einer RSI

Universitätsspital Zürich X

Triemlispital Zürich X

Kantonspital St.Gallen X

Inselspital Bern X

Kantonspital Luzern X X

Spital Aarau X

Spital Solothurn X

Spital Olten X

Spital Liestal X

Universitätsspital Genf X X

Universitätsspital Lausanne X

Spital Lugano X

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Schlussteil

10. Konklusion

Zum Schluss möchte ich die wichtigsten Punkte zusammenfassen.

Die Lagerung vom Kopf und vom Nacken kann sich wesentlich auf den Oesophagus

und auf die Stimmritzensicht auswirken. Die Pro Krikiddruck Seite argumentiert damit,

dass mit 40 Newton Druck auf den Krikoidknorpel den Oesophagus verschlossen

werden kann. Dies wird anhand Kadaverstudien und Röntgenaufnahmen bewiesen. Die

Contra Krikoiddruck Seite argumentiert, dass der Krikoidknorpel nicht immer direkt vor

dem Oesophagus liegt und daher mit Druck nicht vollständig verschlossen werden kann.

Ebenfalls wird die Anwendungstechnik des Krikoiddrucks in Frage gestellt. Die Urstudie

von B. Sellick wird heftig diskutiert und einige Mängel offengelegt. Weiter wird von

Laryngsverletzungen, Blutungen und Vomitusreiz berichtet. Durch den Krikoiddruck

kann eine Sichtverschlechterung entstehen und damit auch die Intubation verzögern.

Im Allgemeinen sieht man anhand der verschiedenen Angaben von den Befragungen

der verschiedenen Spitälern, dass Krikoiddruck noch nicht fertig diskutiert wurde.

Fazit: Es ist wohl so, dass man sich im Thema Kridoiddruck nicht einig ist und die

Meinungen der Anästhesifachleute sich im Wandeln befinden.

11. Eigene Meinung

Wie wir gesehen haben gibt es viele Argumente, die gegen die Anwendung des Krikoid-

drucks sprechen, aber ebenso auch viele dafür. Wenn man am richtigen Ort mit ange-

passter Kraft Krikoiddruck anwendet, kann man womöglich einen Verschluss des

Ösophagus bewirken und so eine Regurgitation verhindern. Wird allerdings eine falsche

Technik am falschen Ort mit zuviel oder zu wenig Kraft gemacht, ist die Anwendung

unnützlich und kann sogar negative Komplikationen hervorrufen.

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Ich persönlich find es sehr schwierig sich für oder gegen den Krikoiddruck zu entschei-

den. Wenn Krikiddruck richtig angewendet wird, können womöglich Aspirationskomplika-

tionen verhindert werden. Auffallend ist aber, dass so viele negative Aspekte auftreten,

wenn Krikoiddruck nicht richtig angewendet wird. Und dies ist leider häufig der Fall, wie

man anhand Messergebnissen von verschiedenen Spitälern sieht. Und auch im UHBS

wurden leider einige Schwierigkeiten erkannt. Ich glaube, da eine optimale Schulung

des Anästhesiepersonals häufig nicht gewährleistet ist, wäre es besser den Krikoiddruck

wegzulassen. Stattdessen sollte man eine optimale Vorbereitungen zu einer raschen

Intubation und zum raschen cuffen des Tubus anstreben. Ebenfalls denke ich, ist es

sehr sinnvoll Patienten in eine leichte Antitrendelenburglagerung und eine optimale

Schnüffelposition zu bringen. So wird ein eventuelles passives Zurücklaufen von

Mageninhalt physikalisch erschwert und eine bessere Intubationssicht gewährleistet. In

der Praxis, ist es wichtig, dass vor einer RSI eine gute Absprache der Anästhesisten

vorhanden ist. Schwierigkeiten und deren Interventionsmöglichkeiten sollten allen klar

sein. Ebenso der Ablauf und Prioritätensetzung sollte für alle bekannt sein. Ich denke

auch, dass es wichtig ist, sich vor einer RSI die Gefahren nochmals bewusst zu machen

und Vorsichtsmassnahmen zu treffen. Zum Beispiel eine Absaugmöglichkeit bereitstel-

len und eventuell mehr personelle Ressourcen bereithalten. Grundsätzlich vertrete ich

aber die Meinung, sich an die hausinternen Richtlinien zu halten und mit den Ergebnis-

sen seiner persönlichen Erfahrungen zu arbeiten.

Ebenfalls sieht man anhand der Aussagen der Verantwortlichen von den verschiedenen

Spitälern, dass Krikoiddruck bei einer RSI nach wie vor ein Diskussionsthema ist. Die

Meinungen wandeln sich aber. Ich vermute, dass sich in einigen Jahren die Meinungen

eher gegen den Krikoiddruck verschieben werden. Sich dann wieder mit dieser Thema-

tik auseinander zu setzten wäre bestimmt sehr interessant.

Rückblickend auf meine Fragestellungen muss ich also sagen, dass ich keine klare

Antwort auf meine erste Frage geben konnte. Die Auseinadersetzung mit den Meinun-

gen des UHBS und anderen Spitälern ist mir aber gelungen. Mit der Erarbeitung dieses

Themas konnte ich aber die Vor und Nachteile des Krikoiddrucks erkennen und kann

nun mein Handeln besser einschätzen und besser durchführen.

17

12. Diskussion

Zum Schluss möchte ich mir einige Gedanken über meine Arbeit und meine Arbeitswei-

se machen. Ich habe mich intensiv mit dem Thema Krikoiddruck beschäftigt. Ich konnte

aus der Literatur viele pro und contra Argumente entnehmen und auch viele Diskussio-

nen führen, die mir viele verschiedene Ansichten gezeigt haben. Es war erstaunlich wie

sehr das Thema Krikoiddruck eine Unstimmigkeit und ein Zweifeln bei den Anästhesie-

fachpersonen auslöst. Ich musste allerdings erkennen, dass es noch keine ideale

Lösung für oder gegen den Krikoiddruck gibt und auch ich mich nicht klar dafür oder

dagegen entscheiden kann.

Mit dieser Arbeit konnte ich meine Kenntnisse in der Literatursuche vertiefen. Ich war

erstaunt wie gut man auch fremdsprachige Fachliteratur, vor allem englisch, verstehen

kann. Mir fiel es mit der Zeit immer leichter mich in der Fachliteratur zurechtzufinden

und ich fand gefallen beim Lesen der verschiedenen Fachartikel, auch solche die

eigentlich nicht zu meinem Diplomarbeitthema gehörten. Ich denke ich konnte Vertrauen

finden und werde mich in Zukunft bestimmt öfters mit verschiedenen Fachartikeln

auseinandersetzten.

Ich hoffe, dass diese Arbeit für meine Mitarbeiter eine Fachinformation ist, welche ihnen

hilft mit den Fragen zum Krikoiddruck umzugehen.

18

13. Literaturverzeichnis

1 Baskett, P. J. F. & Baskett, T. F. (2004) Brian Sellick, Cricoid Pressure and the Sellick

Manoeuvre. Resurcitation, 61(1), 5-7.

2 Brimacombe,J.& Berry, A. M. (1997) Rreview Article Cricoid pressure. Canadian

journal of anaesthesiea, 44(4),414-425.

3 Ellis, D. Y., Harris, T. & Zidemann, D. (2007) Cricioid Pressure in Emergency Depart-

ment Rapid Sequence Tracheal Intubations: A Risk-Benefit Analysis. Annals of Emer-

gency Medicine, 50(6), 653-665.

4 Larsen, R. (2006) Anästhesie. München Jena: Urban & Fischer, 8. Auflage.

5 Morrris, J. & Cook,T. M. (2001) Rapid sequence induction: a national survey of prac-

tice. Anaesthesia, 56, 1090-1115.

6 Priebe,H-J. (2008) Cricoid Pressure: More ritual than effective measure?. Workshop

Euro Anaesthesia, 217-221.

Pschyrembel, W. (2002) Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. Berlin New York: Walter

de Gruyter, 259. Auflage.

7 Vanner, R. G. & Asai, T. (1999) Editorial Safe use of cricoid pressare. Anaesthesia,

54,1-3.

8 http://www.narkosearzt-hamburg.de/crush%20induction.htm (Zugriff am 19.1.09)

19

Abbildungen

Abbildung 1: Schünke, M. & Schünke, G. (2004) Der Körper des Menschen Einführung

in Bau und Funktion. Stuttgart New York: Georg Thieme.

Abbildung 2: http://www.pflege-reanimation.de/bilder/intubation9.jpg ( Zugriff am 4.1.09)

Abbildung 3: http://pflege.klinikum-grosshadern.de/campus/intensiv/intubat/11.gif (Zugriff

am 4.1.09)