Nomenklatur der (lumbalen) Bandscheiben - drewes · PDF fileBei der Protrusion ist der Durchmesser der Hernie kleiner als der Durchmesser an der Basis. Nomenklatur der (lumbalen)

EinleitungLange Zeit genügten zur Beurteilung der Bandscheibendie 2 Begriffe Protrusion und Prolaps:▪ Eine Protrusion der Bandscheibe stand für die

breitbasige Vorwölbung der Bandscheibe, die kon-servativ zu behandeln war.

▪ Der Prolaps oder Vorfall der Bandscheibe stand füreine umschriebene dorsalseitige Vorwölbung derBandscheibe, die bei entsprechender Klinik auchchirurgisch behandelt werden konnte.

Die bildgebenden Methoden, die zur Differenzierungvon Protrusion und Prolaps verwendet wurden, warenCT und Myelografie, die methodisch nach keiner weite-ren morphologischen Differenzierung verlangten. DieCT als Einzeilen-CT war bei der Bandscheibenbeurtei-lung an die axiale Schnittführung mit moderater Kon-trastauflösung gebunden. Auch für die Myelografie alsSummationsmethode war die Unterscheidung in die 2Begriffe, Protrusion und Prolaps, ausreichend.

Mit der Weiterentwicklung der CT und der Einführungder MRT in die Bandscheibendiagnostik war auf radio-logischer Seite der Startschuss gefallen, die BegriffeProtrusion und Prolaps weiter zu differenzieren. Dazugab es erstmals 1995 eine multidisziplinäre Zusam-menfassung, danach im Jahr 2001 ein weiteres Up-date. Die aktuelle Version aus dem Jahr 2014 wurdevon 3 Fachgesellschaften zusammengestellt: derNorth American Spine Society, der American Societyof Spine Radiology und der American Society of Neuro-radiology [1].

Diese Arbeit verfolgte 2 Ziele:▪ die Nomenklatur der Bandscheiben zu aktualisieren

und zu erweitern▪ die Terminologie zum Thema Bandscheibe zu stan-

dardisieren

Auch wenn die endgültige Bewertung der neuen Band-scheibennomenklatur noch aussteht, geht der Trend zudetaillierten Begriffen und auch zur Notwendigkeit,eine neue deutschsprachige Terminologie zusammen-zustellen und zu vereinbaren.

Bandscheibennomenklatur von1995 und 2001Die Begriffe Protrusion und Prolaps bekommen einengemeinsamen Überbegriff, nämlich den der Herniationder Bandscheibe. Dieser gemeinsame Begriff wird wie-der geteilt in breitbasige (klassisch: Protrusion) und fo-kale Bandscheibenherniation (klassisch: Prolaps), wo-bei die Teilung mathematisch definiert ist (▶Abb.1).Die fokale Herniation wird erstmals in 2 Formen diffe-renziert und der Begriff Bulging eingeführt (▶Abb.2).

Morphologie der Bandscheiben-vorwölbungen

Zunächst unterscheidet man zwischen einem symme-trischen Bulging, bei dem die ganze Zirkumferenz be-troffen ist, und einem asymmetrischen Bulging, beidem mehr als 180° der Zirkumferenz der Bandscheibeinvolviert ist. Diese Formen werden noch nicht als ab-norm bzw. pathologisch gewertet.

Eine breitbasige Bandscheibenherniation liegt vor(▶Abb.3a), wenn mehr als 25% (90°) der Zirkumferenzbetroffen ist (klassisch: Protrusion).

Von einer fokalen Bandscheibenherniation(▶Abb.3b) wird gesprochen, wenn weniger als 25%(90°) der Zirkumferenz der Bandscheibe betroffen ist(klassisch: Prolaps). Die fokale Herniation wird unter-teilt in Protrusion und Extrusion:▪ Bei der Protrusion ist der Durchmesser der Hernie

kleiner als der Durchmesser an der Basis.

Nomenklatur der (lumbalen) BandscheibenJulia B. Breitenseher, Matthias Pones, Martin J. Breitenseher

CME-Fortbildung

Lange Zeit ist man für die Beurteilung der Bandscheibe mit 2 Begriffen ausge-kommen: Protrusion und Prolaps. Mit der Weiterentwicklung der CT und Einfüh-rung der MRT in die Bandscheibendiagnostik war jedoch eine Differenzierungnotwendig. Im folgenden Beitrag werden die erweiterten Begriffe der Band-scheibennomenklaturen vorgestellt und erläutert.

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▪ Bei der Extrusion ist der Durchmesser des sich vor-wölbenden Materials im Zentrum größer als an derBruchpforte.

MerkeBulging ist in dieser Nomenklatur ein nicht patholo-gischer Begriff. Die pathologische Herniation wirdanhand des Grenzwerts von 90° in breitbasig oderfokal unterschieden. Fokale Herniationen werden inPro- und Extrusionen eingeteilt.

Lage und Ausdehnung derBandscheibenvorwölbung

Neben der Morphologie der Bandscheibenvorwölbungwird die Lage der Herniation festgestellt: Diese ist me-dian oder paramedian, beide auch als zentral bezeich-net, mediolateral (auch subartikulär), foraminal undextraforaminal gelegen (▶Abb.4).

Die Ausdehnung kann im Verhältnis zum Spinalkanalbeschrieben werden, z. B. wie viele Drittel des Spinalka-nals in der sagittalen Ausdehnung betroffen sind. We-niger als ein Drittel bedeutet ein geringes Volumender Herniation, ein bis zwei Drittel eine mäßige undmehr als zwei Drittel eine ausgeprägte Einengung. Dievergleichbare Graduierung kann auch zur Beschrei-bung der Neuroforamenstenose angewendet werden.Die Ausdehnung einer Bandscheibenherniation nach

kranial oder kaudal wird in der sagittalen Ebene im Ver-hältnis zur Anatomie erfasst, nämlich Bandscheiben-niveau, infrapedikuläres Niveau, Bogenwurzelniveauund suprapedikuläres Niveau. Eine alternative Eintei-lung ist in Dritteln der Höhe des Wirbelkörpers mög-lich, mit einem Plus nach kranial oder einem Minusnach kaudal.

Begleitveränderungen derBandscheibendegeneration

Begleitveränderungen der Bandscheibendegenerationund Herniation in den angrenzenden Wirbelkörpernsind knöcherne Randanbauten, subchondrale Sklero-sierung und Erosionen an den Abschlussplatten. Das an-grenzende Knochenmark zeigt Veränderungen im Sin-ne eines Knochenmarködems (Typ I der Modic-Klassifi-kation), einer Fettmarkkonversion (Modic-Typ II) odereiner Fibrosierung/Sklerosierung (Modic-Typ III) [2].

Bandscheibennomenklatur von2014Im Vergleich zu 2001 sind folgende Ergänzungen undErweiterungen hinzugekommen.

Anulus-fibrosus-Risse

Als frühe Stadien oder Begleitzeichen der Degenerationsind Risse des Anulus fibrosus gemeint [3]. Diese wer-den bevorzugt als „fissure“ bezeichnet, nicht mehr als„tear“, weil der Begriff „tear“ im Englischen eine trau-matische Genese impliziert. Das Wort „fissure“ hat imEnglischen dagegen keine implizit traumatisch beding-te Ursache, vielmehr kann eine „fissure“ auch aus-schließlich degenerativ entstehen. Im Deutschen istder Begriff „Riss“ jedoch eher ursachenneutral undkann hier gleichlautend als rein deskriptiver Begriff ein-gesetzt werden. Diese Anulus-fibrosus-Risse könnenentlang der 3 räumlichen Hauptebenen ausgerichtetsein, nämlich als transversaler Riss, als radiärer Rissoder als konzentrischer Riss (▶Abb.5).

High-Intensity-Zone

Von diesen Begriffen zu unterscheiden wäre der Begriff„high intensity zone“ (HIZ). Die HIZ ist ein Abschnitthoher Signalintensität im Anulus fibrosus in einer T2wSequenz, die üblicherweise im äußeren Anteil desAnulus fibrosus lokalisiert ist. Eine HIZ und ein Anulus-fibrosus-Riss sind keine Synonyme, da eine HIZ einenAnulus-fibrosus-Riss, aber auch Granulationsgewebeim Anulus fibrosus repräsentieren kann. Der Nachweiseiner HIZ impliziert keine Traumagenese und auch kei-ne Schmerzzuordnung.

MerkeHIZ und Anulus-fibrosus-Riss dürfen nicht synonymverwendet werden.

a b

c d

▶Abb. 1 Bandscheibenherniation breitbasig und fokal. Ist eine Zirkum-ferenz von weniger als 180° der Bandscheibe betroffen, spricht man voneiner Bandscheibenherniation. Diese kann grundsätzlich in eine breit-basige Herniation und in eine fokale Herniation unterteilt werden. a Diebreitbasige Herniation betrifft mehr als 90° der Bandscheibenzirkum-ferenz (Schema). b Die fokale Herniation betrifft weniger als 90° derZirkumferenz. c Breitbasige Bandscheibenherniation in der axialen T2wAufnahme. d Fokale Bandscheibenherniation in der axialen T2w Auf-nahme.

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Dallas-Klassifikation

Die Dallas-Klassifikation beschreibt die unterschied-liche Ausdehnung von Bandscheibenrissen in der CT-Diskografie und verwendet dafür 5 Stufen. Sie dient indieser Arbeit zum Vergleich der morphologischen De-tails mit der MRT, die auch zunehmend diese Details er-fassen kann, ist aber nicht als Renaissance der CT in derBandscheibendiagnostik zu sehen.▪ Grad 0: normal▪ Grad 1: Kontrastmittel im inneren Drittel▪ Grad 2: Kontrastmittel in den inneren zwei Dritteln▪ Grad 3: Kontrastmittel in der gesamten Breite des

Anulus fibrosus▪ Grad 4: Kontrastmittelaustritt entlang der Band-

scheibenoberfläche▪ Grad 5: Kontrastmittelaustritt nach epidural

Bulging statt breitbasiger Herniation

Ein unsicherer Punkt findet sich an der Stelle, wo diebreitbasige Bandscheibenherniation, nämlich bei einerVorwölbung von über 90°, durch den Begriff Bulgingersetzt wird. Diese Änderung ist im begleitenden Sche-ma widersprüchlich abgebildet und – obwohl doch

wesentlich – weder kommentiert noch mit Literaturhinterlegt. Auch besteht ein Widerspruch zum Gesamt-konzept dieser Arbeit, die in einer stärkeren Differen-zierung der Bandscheibenveränderungen liegt. Auf-grund dieser Widersprüche stellt sich die Frage, obden Autoren nicht ein Fehler unterlaufen ist oder aucheine einseitige chirurgische Handschrift vorliegt.

Ursachen von Bandscheibenschädigungen

Hat sich die bisherige Klassifikation auf die Degenerati-on als Ursache der Bandscheibenschädigungen be-schränkt, werden in der aktuellen Klassifikation weitereUrsachen angeführt.

Die Bandscheibenschädigung durch Trauma beinhaltetZeichen der Bandscheibenverletzung wie den Riss mitT2w signalreicher Herniation in Kombination mit einerFraktur und/oder Dislokation. Zur Traumagenese sindnicht die wiederholten Mikrotraumata zu rechnen. Eswird auch klar festgehalten, dass bei Vorliegen einerTraumaanamnese bereits bei der Beschreibung daraufzu achten ist, dass nur eindeutige traumatische Verän-derungen als solche zu interpretieren sind, im Zweifels-

Alte Nomenklatur < 90° 90 –180° 180–360°(klassische Bezeichnung)

Protrusion

Prolaps

Nomenklatur 1995 – 2001

symmetrisches Bulging

asymmetrisches Bulging

breitbasige Herniation

fokale Herniation

Nomenklatur 2014

Bulging

fokale Herniation

contained disc

uncontained disc

„breitbasige Vorwölbung“, einer genauen Zirkumferenz nicht zuzuordnen, am ehesten 90–180°

umschriebene Vorwölbung, einer genauen Zirkumferenz nicht zuzuordnen, am ehesten < 90°

Bedeckung der Herniation

keine Bedeckung der Herniation

ganze Zirkumferenz betroff en

mehr als 180° betroff en

mehr als 90° betroff en

weniger als 90° betroff en

integriert den Begriff der breitbasigen Herniation in den Begriff Bulging, gilt also ab einer Zirkumferenz von mehr als 90°

weniger als 90° betroff en▪ Protrusion: DM der Hernie kleiner als

an der Basis▪ Extrusion: DM des Hernie im Zentrum

größer als an der Bruchpforte

▶Abb. 2 Unterschiede der Bandscheibennomenklaturen in Bezug auf die Ausdehnung entlang der Bandscheibenzirkumferenz (360–180°,180–90° und<90°); DM=Durchmesser; * “contained disc“ und „uncontained disc“ sind 2014 morphologisch definiert und können daher denbisherigen Begriffen nicht genau zugeordnet werden; wichtige Begriffe sind für die Zukunft offengelassen wie Bandscheibenbreite, bivekto-rieller Prolaps, mechanische Auswirkung und Vertebrostenose, um ein halbwegs komplettes Bild, nicht nur chirurgisch, zu erlangen.


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fall jedoch Bandscheibenveränderungen einer degene-rativen Vorschädigung zuzuordnen sind.

Als eine weitere Kategorie der Ursachen einer Band-scheibenschädigung werden Entzündung und Infek-tionen angeführt mit den Begriffen der entzündlichenDiszitis, der Spondylitis, entzündlichen Veränderungenan den Abschlussplatten und den Modic-Typ-I-Verän-derungen im Knochenmark.

Als absolute Rarität werden Neoplasmen genannt, dieprimär oder metastatisch entstehen können.

Schließlich gibt es noch die Kategorie der paradiskalenRaumforderung oder Zyste unsicheren Ursprungs.Meistens sind intraspinale Zysten meningealen oder sy-novialen Ursprungs. Eine Minderheit kann aber auchaus der Bandscheibe heraus entstehen. Von Bandschei-ben ausgehende Zysten oder Hämatome, die ohne einesonstige Ursache entstehen, können akut oder chro-nisch sein, und mit oder ohne einer sonstigen Band-scheibenveränderung einhergehen.

Gedeckte und ungedeckteBandscheibenherniation

Ein Begriff, auf den in umfangreicher Weise eingegan-gen wird, ist die gedeckte („contained“) oder unge-deckte („uncontained“) Bandscheibenherniation(▶Abb. 6):

▪ Eine Bandscheibenherniation ist als „contained“ zubezeichnen, wenn das verlagerte Bandscheibenma-terial noch durch einen äußeren Abschnitt des Anu-lus fibrosus oder des hinteren Längsbandes bedecktist.

▪ Umgekehrt ist eine Bandscheibenherniation als„uncontained“ zu bezeichnen, wenn eine Bede-ckung durch Anulus fibrosus oder hinteres Längs-band fehlt.

MerkeIst eine Bandscheibenherniation gedeckt, findet manglatt verlaufende Ränder sowohl in der CT als auchin der MRT. Wenn der dorsale Rand einer Bandschei-benherniation irregulär begrenzt ist, dann liegt typi-scherweise eine Form vor, die als ungedeckt zu be-zeichnen ist.

Im Fall einer gedeckten Herniation tritt in der CT-Dis-kografie kein Kontrastmittel in den Spinalkanal aus.Um die Beziehung zum hinteren Längsband zu be-schreiben, verwenden manche Autoren die Begriffesubligamentär, extraligamentär, transligamentär oderperforiert. Dabei kann der Begriff subligamentär äqui-valent zum Begriff „contained“ verwendet werden.Die veralteten Bezeichnungen kapsulär und subkapsu-lär sollten hingegen nicht mehr verwendet werden.Dislozierte Bandscheibenfragmente werden manchmalauch als „freie“ Fragmente bezeichnet. Ein „freies“Fragment ist synonym zu einem sequestrierten, jedochnicht zu einem ungedeckten. Auch für den Begriff „mi-grierende Bandscheibenherniation“ ist mit höhererWahrscheinlichkeit der Begriff „uncontained“ anzu-wenden.

Alter der Bandscheibenherniation

Eine akute oder frische Bandscheibenherniation kannmit einer paradiskalen entzündlichen Reaktion undeiner relativen Signalanhebung des hernierten Band-scheibenmaterials in T2w Sequenzen einhergehen. Sol-che Veränderungen können jedoch über Monate per-sistieren. Eine frische Bandscheibenherniation kannauf T2w Aufnahmen ein höheres Signal aufweisen alsdie Ursprungsbandscheibe (▶Abb. 7). Dabei ist zu be-denken, dass eine frische Bandscheibenherniation auchauf eine alte Bandscheibenherniation aufgepfropft seinkann. Eine frische Bandscheibenherniation kann sichspontan ohne spezifische Behandlung zurückbilden.Für die chronische oder alte Bandscheibenherniationgibt es keine einheitlich akzeptierten Definitionen,was das zeitliche Intervall betrifft, um akut, subakutund chronisch zu differenzieren. Ist eine Bandscheiben-herniation im Laufe von Kontroll-MRTs unverändert,kann diese als chronische oder alte Bandscheibenher-niation festgehalten werden. Zeichen chronischerBandscheibenherniationen sind Gasgehalt oder Kalzifi-kationen in der CT (▶Abb. 7), die jedoch andererseits

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▶Abb. 3 Die fokale Bandscheibenherniation kann in eine Bandscheiben-protrusion und -extrusion eingeteilt werden. a Bei der Protrusion derBandscheibe ist die Längsausdehnung im zentralen Abschnitt der Vor-wölbung geringer als an der Basis der Vorwölbung. b Von einer Extrusionder Bandscheibe spricht man, wenn der Durchmesser des zentralen vor-gewölbten Bandscheibenmaterials größer ist als die Basis der Bandschei-benvorwölbung. c Das sagittale T2w MR-Bild bietet 2 fokale Bandschei-benherniationen, L4 /5 als Protrusion, L5 /S1 als Extrusion.

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▶Abb. 4 Position von Bandscheibenherniationen. a Je nach Klassifikation unterscheidet man einen medianen von einem paramedianen Ab-schnitt. Beide überlappen sich weitgehend mit der Angabe eines zentralen Abschnitts. Ist die Bandscheibenherniation weiter lateral gelegen,spricht man auch von einer mediolateralen Position, für die auch der Begriff zentral noch zutrifft und die sich teilweise mit einer subartikulärenPosition überlappt. Einheitlich sind die Bezeichnungen für eine foraminale, nämlich im Neuroforamen gelegene Bandscheibenherniation, undeine noch weiter lateral davon gelegene – extraforaminale – Herniation. b Mediane Bandscheibenherniation auf einer axialen T2w MR-Auf-nahme. c Mediolaterale Bandscheibenherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme. d Foraminale Bandscheibenherniation auf einer axialenT2w MR-Aufnahme. e Extraforaminale Bandscheibenherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme.

konzentrischer Riss

radiärer Riss

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transversaler Riss

▶Abb. 5 Zeichen einer frühen Bandscheibendegeneration sind Rissbildungen im Anulus fibrosus der Bandscheibe. a Die Risse können nachder Orientierung eingeteilt werden in horizontale, radiäre und konzentrische Risse. Sie können auch als Begleitzeichen von Herniationen derBandscheibe sichtbar sein. b Im sagittalen T2w MR-Bild ist ein Anulus-fibrosus-Riss als horizontale signalreiche Linie zu erkennen. c Auf deraxialen T2w Aufnahme stellt sich der Riss als sektorförmige Signalanhebung dar.


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eine zusätzliche akute Bandscheibenherniation nichtausschließen.

Standardbegriffe

Weitere Punkte oder Details zur Terminologie werdenin der Originalarbeit in alphabetischer Reihenfolge fest-gehalten. Die Begriffe werden in dieser Liste als „Stan-dard“, „Nichtstandard“ und als „Synonyme“ eingeord-net. Ein Beispiel dafür ist der Begriff „Prolaps“ bzw.„Diskusprolaps“, der in dieser Liste als nicht demStandard entsprechend angeführt wird. Dabei wird an-gemerkt, dass er durch den Standardbegriff „Diskus-herniation“ ersetzt werden soll. Insbesondere soll derBegriff auch nicht dazu beitragen, die fokale Band-scheibenherniation in Protrusion und Extrusion präziserzu unterscheiden.

Deutschsprachige Terminologie derBandscheibeDie Nomenklatur der Bandscheibenbegriffe wirft zu-sätzliche Fragen in der Verwendung anderer Sprachenauf. So sind in der deutschen Fachsprache die Begriffe„Bandscheibenprotrusion und Bandscheibenprolaps“

nach wie vor regelmäßig verwendete Begriffe. Diesesind seit langer Zeit in der Radiologie, Orthopädie undUnfallchirurgie gut verankert und differenzieren dieBandscheibenveränderung verlässlich in 2 Gruppen.Mit der Verwendung des Begriffs „Bandscheibenher-niation“ können, kritisch gesehen, alle degenerativenBandscheibenveränderungen abgedeckt werden. Auchfür den alten (klassischen) Begriff „Protrusion und Pro-laps“ ist der Begriff „Bandscheibenherniation“ somitein undifferenzierter Überbegriff. Die ergänzenden Be-griffe „breitbasig“ und „fokal“ sind damit eindeutigeSynonyme zu den klassischen Begriffen Protrusion undProlaps. Diese Differenzierung wurde mit dem aktuel-len Update relativiert, da die breitbasige Herniation inein Bulging umbenannt wurde. Diese Umbenennungist fragwürdig, da sie ohne Kommentar oder Literatur-angabe geschehen ist.

Die mit der neuen Nomenklatur sinnvolle Differenzie-rung der fokalen Herniation (Prolaps) in Protrusionund Extrusion ist in der alten Nomenklatur mit Prolapsnicht gegeben. Der Begriff Protrusion wird in der deut-schen und englischen Sprache bzw. Nomenklatur völligunterschiedlich verwendet. Nach der alten, klassischenNomenklatur gilt die Protrusion als breitbasige Band-

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▶Abb. 6 Begriffe „contained“ (gedeckte) oder „uncontained“ (ungedeckte) Bandscheibenherniation. a „Contained“ bedeutet, dass das ver-lagerte Bandscheibenmaterial noch durch einen äußeren Abschnitt des Anulus fibrosus oder des hinteren Längsbandes bedeckt ist. b Umge-kehrt bedeutet „uncontained“, wenn eine Bedeckung durch Anulus fibrosus oder hinteres Längsband fehlt. c Gedeckte Bandscheibenherniation(„contained disc“) axial (T2w MR-Aufnahme). d Gedeckte Bandscheibenherniation („contained disc“) sagittal (T2w MR-Aufnahme). e Unge-deckte Bandscheibenherniation („uncontained disc“) axial (T2w MR-Aufnahme). f Ungedeckte Bandscheibenherniation („uncontained disc“)sagittal (T2w MR-Aufnahme).

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▶Abb. 7 Hinweise auf das Alter einer Bandscheibenherniation. Zeichen einer alten Bandscheibenherniation sind ein eventueller Gasgehaltder Bandscheibe (signallos) und Verkalkungen (signallos und signalreich), die jeweils in der Bandscheibe und in der Herniation vorliegen kön-nen. a Eine höhere Signalintensität ist Zeichen einer frischen Herniation, wobei aber nicht jede frische Herniation mit einer höheren Signal-intensität einhergeht. b Zeichen einer alten Bandscheibenherniation sind ein eventueller Gasgehalt der Bandscheibe (signallos) und Verkal-kungen (signallos und signalreich), die jeweils in der Bandscheibe und in der Herniation vorliegen können. c Zeichen einer frischen Band-scheibenherniation mit höherer Signalintensität der Herniation sagittal. d Zeichen einer frischen Bandscheibenherniation mit höherer Signal-intensität der Herniation axial. e Zeichen einer alten Bandscheibenherniation mit Gasgehalt als signallose Linie auf einer T1w Aufnahme.f Zeichen einer alten Bandscheibenherniation mit Gasgehalt als signallose Line auf einer T2w Aufnahme. g Verkalkung einer Herniation aufeiner sagittalen T1w Aufnahme. h Verkalkung einer Herniation auf einer sagittalen T2w Aufnahme. i Verkalkung einer Herniation auf einemsagittalen CT-Bild. j Verkalkung einer Herniation auf einem axialen CT-Bild. k Umschriebener Retrospondylophyt am kaudalen Rand der Her-niation auf einer T1w Aufnahme. l Umschriebener Retrospondylophyt am kaudalen Rand der Herniation auf einer T2w Aufnahme.


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scheibenherniation, die vom Prolaps (fokale Bandschei-benherniation) zu differenzieren ist und in der neuenNomenklatur als eine der 2 speziellen Formen der foka-len Bandscheibenherniation, nämlich der Differenzie-rung in Protrusion und Extrusion. Mit dem Wegfall derbreitbasigen Herniation im aktuellen Update könnteauch argumentiert werden, dass der alte deutschspra-chige Begriff Protrusion dem neuen englischen Begriffder Protrusion gar nicht so unähnlich ist, da er jeweilszwischen dem Normalbefund bzw. dem Bulging unddem Prolaps bzw. der Extrusion zu liegen kommt. An-dererseits könnte der Begriff Prolaps dem Begriff Extru-sion und nicht der fokalen Herniation gegenüberge-stellt werden – dies umso mehr, da für die altendeutschsprachigen Begriffe die strenge mathemati-sche Definition nicht vorliegt.

Auch sind für einzelne englische Begriffe die deutsch-sprachigen Übersetzungen nicht eindeutig und müssenhier erst zugeordnet werden. Beispiele sind Begriffewie „contained“ und „uncontained“. Auch inhaltlichsind bei diesen beiden Begriffen Fragen offen, z. B., obnicht trotzdem eine „uncontained disc“ anzunehmenwäre, wenn eine Migration oder ein Sequester vorliegtund das Bild eines „contained disc“ besteht.

Die englischsprachige Nomenklatur bewertet in der ak-tuellen Ausgabe Begriffe nach „Standard“ und „Nicht-standard“, also solche, die in Zukunft verwendet undsolche, die vermieden werden sollen. Kritisch betrach-tet, besteht der Eindruck, dass sprachliche Unterschie-de und Feinheiten der strukturierten Befundung undder maschinengesteuerten Medizin untergeordnetwerden.

Wünsche an die weitereEntwicklungUm dieses Konzept auch im deutschsprachigen Raumumsetzen zu können, bedarf es der gemeinsamen Ini-tiative der zuständigen Fachgesellschaften. Hier wirddie Nomenklatur bzw. Terminologie einen ganz zentra-len Punkt einnehmen. Welche Begriffe sollen in Zu-kunft verwendet werden? Welche sollen vermieden

werden? Welche Begriffe sind Synonyme? Ein besonde-res Problem ist das der Sprache und der Übersetzungbzw. der daraus sich ableitenden sprachlichen Unter-schiede. Ein inhaltliches Problem der Nomenklatur istauch in den unmittelbaren Auswirkungen und Be-schränkungen auf die Bandscheibe zu sehen. Beispiels-weise haben die mechanischen und auch die entzündli-chen Effekte der Bandscheibenherniation eine wichtigeklinische Relevanz. Diese wird in der Nomenklatur nurgestreift. Auch damit zusammenhängende Begriffewie „Vertebrostenose, zentral oder lateral“ kommennicht vor. Die im Deutschsprachigen sehr gängigen Be-griffe wie „weiche“ und „harte Stenose“ werden bes-tenfalls gestreift. Weitere fehlende Begriffe sind dieBandscheibenhöhe und die bivektorielle Bandschei-benherniation.

SchlussfolgerungenHat es die neue Nomenklatur wirklich geschafft, beisymptomatischen Patienten zu einer eindeutigerenund schlüssigeren Diagnose zu führen? Hat sie eine un-mittelbare Relevanz bei der Therapieentscheidung, ins-besondere für ein chirurgisches Vorgehen? Diese Ent-scheidungen sind nach wie vor im Wesentlichen kli-nisch getriggert, der zusätzliche Nachweis einer ent-sprechenden Morphologie ist jedoch ein wichtiger Fak-tor. Aufgrund der sehr hohen Inzidenz von Bandschei-benerkrankungen, der Notwendigkeit, symptomati-sche und asymptomatische Segmente zuzuordnen undgemeinsam mit der bildgebenden Diagnostik Therapie-entscheidungen zu treffen, steigt der Druck auf die ra-diologisch bildgebende Diagnostik nach Klarheit unddiagnostischer Sicherheit. Neben immer präziser wer-denden Leitlinien, die die Indikation der einzelnen Me-thoden bereits sehr klar herausarbeiten, ist jetzt dieKernkompetenz der Radiologie in der Detailanalyseder Morphologie gefragt, nämlich diese maximal aus-zureizen. Eine interdisziplinäre deutschsprachige Ter-minologie hätte unstrittige medizinische Relevanz, un-abhängig von zukünftigen Themen wie standardisier-ten Befunden und Ähnlichem.

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▶Abb. 8 Breitbasige degenerative Bandscheibenvorwölbung. Im Vergleich zur fokalen Bandscheibenherniation überschreitetdie Vorwölbung an der Zirkumferenz der Bandscheibe das Ausmaß von 90°. a Breitbasige Bandscheibenherniation (Protrusionin der alten Nomenklatur). Die Vorwölbung an der Zirkumferenz der Bandscheibe liegt über 90°. b Fokale Bandscheibenher-niation (Prolaps in der alten Nomenklatur). Die Vorwölbung an der Zirkumferenz der Bandscheibe beträgt unter 90°. c SagittaleT2w Aufnahme rechts paramedian. d Sagittale T2w Aufnahme median. e Sagittale T2w Aufnahme links paramedian. f AxialeT2w Aufnahme.

FALLBEISPIEL

Grundsätzliche Einteilung der degenerativenBandscheibenvorwölbungenDegenerative Bandscheibenvorwölbungen werdennach der alten Nomenklatur in Protrusion und Pro-laps, nach der neueren Nomenklatur in breitbasigeund fokale Herniation eingeteilt.

Im vorliegenden Fall lassen die T2w MRT-Aufnahmendie Breitbasigkeit der degenerativen Bandscheiben-vorwölbung erkennen, womit als Diagnose eine Pro-trusion (alt) bzw. breitbasige Bandscheibenhernia-tion (neu) gestellt werden kann (▶Abb. 8).


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▶Abb. 9 Fokale Bandscheibenherniationen in den Segmenten L4 /5 und L5 /S1. Im Segment L4 /5 handelt es sich um eine Pro-trusion, im Segment L5/S1 um eine Extrusion. a Sagittale mediane T2w Aufnahme. b Axiale T2w Aufnahme im Segment L4/5.Die Breitbasigkeit der fokalen Herniation ist gut zu erkennen. c Axiale T2w Aufnahme im Segment L5/S1. Die Distanz an derBasis der Vorwölbung ist geringer als im Zentrum, sodass der Begriff Extrusion einer fokalen Bandscheibenherniation anzu-wenden ist. Zusätzlich liegt eine migrierende Bandscheibenkomponente in diesem Segment vor.

FALLBEISPIEL

Weitere Differenzierung bei Vorliegen eines Pro-laps bzw. einer fokalen BandscheibenherniationBei der fokalen Bandscheibenherniation unterschei-det man Protrusion und Extrusion, nämlich einebreitbasige und eine schmalbasige fokale Vorwöl-bung. Auf diese Differenzierung könnte grundsätz-lich auch der Begriff Prolaps angewandt werden,nämlich protrusions- und extrusionsartiger Prolaps.Hier stößt man jedoch an die sprachlichen Grenzen,

da im Zusammenhang mit dem Begriff Prolaps derBegriff Protrusion einen Prolaps ausschließt. Ausdiesem Grund wäre diese weitere Differenzierung andie neuere Nomenklatur gebunden.Im vorliegenden Fall finden sich 2 fokale Bandschei-benherniationen an der LWS, sowohl im SegmentL4/5 als auch im Segment L5/S1 (▶Abb.9). Im Seg-ment L4/5 handelt es sich um eine Protrusion, imSegment L5/S1 um eine Extrusion.

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▶Abb. 10 Extrusion einer fokalen Bandscheibenherniation. a Besonders das sagittale MR-Bild zeigt nicht nur die umschriebeneVorwölbung von Bandscheibenmaterial, sondern auch den geringeren Durchmesser an der Basis als im Zentrum der Vorwöl-bung. Diese fokale Bandscheibenherniation ist somit als Extrusion zu bezeichnen. Zusätzlich findet sich auf Höhe der Band-scheibe und kaudal eine zusätzliche migrierende Bandscheibenkomponente. Es handelt sich somit auch offensichtlich um ei-nen „uncontained disc“. Der Abschnitt der Migration ist auf der T2w Aufnahme deutlich signalreicher als der Abschnitt der Ex-trusion. b In der weiteren Analyse zeigt sich eine sehr umschriebene schmalbasige Vorwölbung von Bandscheibenmaterial, diean der Basis mit geringerer Ausdehnung als im Zentrum der Vorwölbung imponiert. Damit ist der Begriff Extrusion bei Vorlie-gen einer fokalen Bandscheibenherniation anzuwenden. Als Nebenbefund finden sich kleine intraspongiöse Bandscheibenher-niationen L4 /5 im Wirbelkörper L4 mit Fettmarkkonversion.

FALLBEISPIEL

Fokale Bandscheibenherniation im Segment L5/S1Im vorliegenden Fall ist nicht nur die umschriebeneVorwölbung von Bandscheibenmaterial, sondernauch der geringere Durchmesser an der Basis als imZentrum der Vorwölbung zu erkennen (▶Abb.10a).Diese fokale Bandscheibenherniation ist somit als

Extrusion zu bezeichnen. In der weiteren Charakte-risierung dieser Vorwölbung zeigt sich eine sehrumschriebene schmalbasige Vorwölbung von Band-scheibenmaterial, die an der Basis mit geringererAusdehnung als im Zentrum der Vorwölbung impo-niert (▶Abb.10b).

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▶Abb. 11 Extrusion einer intraforaminellen Bandscheibenherniation.a T1w Aufnahme. Die Vorwölbung der Bandscheibe ist an der Basisschmäler als im Zentrum. b T2w Aufnahme. Auch hier ist die schmälereBasis zu erkennen, sodass die Subklassifikation Extrusion und nicht Pro-trusion anzuwenden ist.

FALLBEISPIEL

Differenzierung einer intraforaminellenBandscheibenherniationDie umschriebene Vorwölbung von Bandscheibenmaterial imNeuroforamen L4/5 erfüllt die Kriterien einer fokalen Band-scheibenherniation. Diese ist an der Basis schmäler als im Zen-trum, sodass sie als Extrusion zu bezeichnen ist (▶Abb.11).


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Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Über die Autoren

Julia B. Breitenseher

Dr. med. 2006–2012 Studium der Hu-manmedizin in Wien. 2012 Promotion ander Universität Wien. Ab 2012 Assistenz-ärztin an der Universitätsklinik für Radio-diagnostik und Nuklearmedizin der Medi-zin-Universität Wien.

Matthias Pones

Dr. med. 1999–2005 Studium der Hu-manmedizin in Wien. 2005 Promotion anMedizin-Universität Wien, danach Turnusund Assistenzarzt an der Universitätsklinikfür Radiodiagnostik und Nuklearmedizinder Medizin Universität Wien. Seit 2015Oberarzt.

KERNAUSSAGEN

▪ Die erste Bandscheibennomenklatur von 1995 bis 2001 hattezu einer klaren Definition und Vereinheitlichung der Begriffeim Themenbereich der lumbalen Bandscheibenerkrankun-gen, besonders auch im interdisziplinären Gebrauch, ge-führt.

▪ Das Update 2014 (Version 2.0) bietet Erweiterungen, insbe-sondere zu den Themen frühe degenerative Bandscheiben-veränderungen oder weitere Ursachen für Bandscheibener-krankungen.

▪ Sehr umfangreich und als Hauptteil zu sehen ist die Termi-nologie selbst, nämlich die Begriffe im Rahmen der Band-scheibenterminologie in solche einzuteilen, die Standard sindoder Synonyme darstellen und solche Begriffe, die vermiedenwerden sollen.

▪ Begriffe wie „contained“ und „uncontained“ sowie die Zu-ordnung der Bandscheibenherniation auf der zeitlichen Ach-se sind neu. Begriffe, die vermieden werden sollen, sind z. B.„tear“ oder „prolapse“.

▪ Ähnliche interdisziplinäre Abstimmungen der jeweiligenFachgesellschaften sind auch für den deutschsprachigenRaum wünschenswert.

a b c

▶Abb. 12 Extrusion einer fokalen Bandscheibenherniation, die sich ins Neuroforamen vorwölbt. a Die schmale Basis und dieVorwölbung ins Neuroforamen sind auf der T2w Aufnahme zu erkennen. b Schmale Basis der Bandscheibenherniation undVorwölbung ins Neuroforamen. c Auf der axialen T2w Aufnahme ist die Vorwölbung ins Neuroforamen gut zu erkennen.Außerdem zeigt sich ein migrierender Bandscheibenabschnitt, womit die Kriterien eines „uncontained disc“ erfüllt sind.

FALLBEISPIEL

Extrusionsartige fokale Bandscheibenherniationin ein lumbales NeuroforamenDie Herniation wölbt sich mit einer schmalen Basisins Neuroforamen vor. Sie ist teilweise signalreich

und lässt einen migrierenden Bandscheibenab-schnitt erkennen , womit die Kriterien eines „uncon-tained disc“ erfüllt sind (▶Abb.12).

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Martin J. Breitenseher

Prof. Dr. med., Promotion, Facharzt fürRadiologie und Habilitation an der Univer-sität Wien. Zur Zeit Chefarzt am Institutfür Radiologie am Landesklinikum Hornund Leitung der Muskuloskeletalradiolo-gie der Sigmund Freud PrivatuniversitätWien.

Korrespondenzadresse

Dr. Julia B. BreitenseherUniversitätsklinik für Radiologieund NuklearmedizinMedizinische Universität Wien/AKH WienWähringer Gürtel 18–20A-1090 WienE-Mail: [email protected]

Literatur

[1] Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ et al. Lumbar disc no-menclature: version 2.0. Recommendations of the combi-ned task forces of the North American Spine Society, theAmerican Society of Spine Radiology and the American So-ciety of Neuroradiology. The Spine Journal 2014; 14: 2525–2545

[2] Modic MT, Steinberg PM, Ross JS et al. Degenerative diskdisease: assessment of changes in vertebral body marrowwith MR imaging. Radiology 1988; 166: 01 (Pt. 1) 193–199

[3] Breitenseher M. Der MR-Trainer Wirbelsäule. Stuttgart:Thieme; 2010

Bibliografie

DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-122606Radiologie up2date 2017; 17: 63–77© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1616-0681

Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumbalen)… Radiologie up2date 2017; 17: 63–77

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Punkte sammeln auf CME.thieme.de

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter http://cme.thieme.de\hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

Unter eref.thieme.de/ZZWHP86 oder über den QR-Code kommen Sie direktzum Artikel zur Eingabe der Antworten.

VNR 2760512017152372761

Frage 1

Welche der folgenden Fachgesellschaften haben die „lumbardisc nomenclature: version 2.0“ im Spine Journal 2014 zusam-mengestellt?

A North American Spine Society und American Society ofNeuroradiology

B North American Spine Society, American Society of SpineRadiology und Radiological Society of North America

C North American Spine Society, American Society of SpineRadiology und American Society of Neuroradiology

D Radiological Society of North America, American Society ofSpine Radiology und American Society of Neuroradiology

E Radiological Society of North America und American So-ciety of Neuroradiology

Frage 2

Welche der folgenden Angaben zur Lage einer fokalen Band-scheibenherniation auf Bandscheibenniveau ist nicht richtig?

A medianB mediolateralC interpedikulärD foraminalE extraforaminal

Frage 3

Welcher der folgenden Begriffe ist in einer anatomisch orien-tierten Zuordnung der kraniokaudalen Ausdehnung einesBandscheibensequesters kein Standard?

A BandscheibenniveauB suprapedikuläres NiveauC BogenwurzelniveauD supraartikuläres NiveauE infrapedikuläres Niveau

Frage 4

Welcher der folgenden Sektorwerte gilt, bezogen auf die ge-samte Zirkumferenz, als Grenzwert für die Begriffe breitbasigeund fokale Bandscheibenherniation?

A 45°B 90°C 110°D 180°E Es gibt keinen fixen Grenzwert.

Frage 5

Welche der folgenden Aussagen zur Einteilung einer fokalenHerniation in Protrusion und Extrusion ist richtig?

A Eine Protrusion ist immer größer als eine Extrusion.B Bei der Protrusion ist der Durchmesser an der Bandschei-

benbasis kleiner als der Durchmesser der Hernie.C Bei der Protrusion sind zwischen 90° und 180° der Band-

scheibenzirkumferenz betroffen.D Die Extrusion hat schwerwiegendere klinische Konsequen-

zen.E Bei der Extrusion ist der Durchmesser im Zentrum größer

als an der Bruchpforte.

Frage 6

Frühe Stadien oder Begleitzeichen der Bandscheibendegenera-tion sind Risse des Anulus fibrosus. Welche der folgenden Ein-teilungen für diese Risse ist richtig?

A transversal, radiär, konzentrischB transversal, schräg, konzentrischC schräg, sagittal, konzentrischD schräg, sagittal, transversalE radiär, sagittal, transversal

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Fortsetzung ...

Frage 7

Welche der folgenden Zuordnungen bei der Graduierung derCT-Diskografie ist nicht richtig?

A Grad 1: Kontrastmittel im inneren Drittel des Anulus fibro-sus

B Grad 2: Kontrastmittel in den äußeren zwei Dritteln desAnulus fibrosus

C Grad 3: Kontrastmittel in der gesamten Breite des Anulusfibrosus

D Grad 4: Kontrastmittelaustritt aus der BandscheibeE Grad 5: Kontrastmittelaustritt nach epidural

Frage 8

Welche der folgenden Ursachen für Bandscheibenveränderun-gen war bereits in den früheren Versionen (vor Version 2.0 der„lumbar disc nomenclature“ 2014) enthalten?

A DegenerationB TraumaC entzündliche und infektiöse BandscheibenerkrankungenD NeoplasmenE von Bandscheiben ausgehende Zysten und Hämatome

Frage 9

Welche der folgenden Aussagen zu den Begriffen „contained“und „uncontained“ ist richtig?

A Diese Begriffe betreffen die Indikation der bildgebendenDiagnostik.

B Diese Begriffe gelten besonders für traumatisch entstan-dene Bandscheibenherniationen.

C Die Begriffe geben Auskunft darüber, ob die Bandschei-benherniation durch einen äußeren Abschnitt des Anulusfibrosus oder das hintere Längsband bedeckt ist.

D Die Begriffe weisen auf eine hohe bzw. weniger hohe Ope-rationswahrscheinlichkeit hin.

E Die Begriffe finden sich in einem Sammelcontainer, dievermieden werden sollten.

Frage 10

Welche der folgenden Begriffe sollten gemäß der Version 2.0der „lumbar disc nomenclature“ 2014 nicht als Standard ge-führt werden?

A fissuresB extrusionC discusherniationD prolapseE uncontained


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Nomenklatur der (lumbalen) Bandscheiben - drewes · PDF fileBei der Protrusion ist der Durchmesser der Hernie kleiner als der Durchmesser an der Basis. Nomenklatur der (lumbalen)