Notfall-Intubationen - brain-active.com · Intubation nicht zu lange unterbrochen werden, möglichst sogar gar nicht. Es gibt keine Evidenz, dass das Überleben bei Kreislaufstillstand

© Dr. T. Fleischmann

Dr. Thomas FleischmannDr. Thomas FleischmannNotfallzentrumNotfallzentrum

Klinik Klinik HirslandenHirslanden ZZüürichrich

NotfallNotfall--IntubationenIntubationen



wie wichtig die wie wichtig die IntubationIntubation bei Notfbei Notfäällen istllen istwelche Patienten Sie welche Patienten Sie notfallmnotfallmäässigssig intubieren mintubieren müüssenssenwie Sie die Intubation optimal vorbereitenwie Sie die Intubation optimal vorbereitenwie Sie eine Notfallintubation so durchfwie Sie eine Notfallintubation so durchfüühren, dass sie gleich gelingthren, dass sie gleich gelingtwie Sie sich helfen kwie Sie sich helfen köönnen, wenn es doch nicht sofort klapptnnen, wenn es doch nicht sofort klapptwelche Alternativen Ihnen noch zur Verfwelche Alternativen Ihnen noch zur Verfüügung stehengung stehen

Wir besprechenWir besprechen……


Die Bedeutung der Notfallintubation Die Bedeutung der Notfallintubation ist unumstritten...ist unumstritten...

Die Die endotrachealeendotracheale IntubationIntubation ist eine der ist eine der lebensrettendstenlebensrettendsten MassnahmenMassnahmen der der Notfallmedizin. Eine Reihe von Notfallpatienten kann ohne Notfallmedizin. Eine Reihe von Notfallpatienten kann ohne IntubationIntubation nicht nicht gerettet werden. Wir besprechen noch, welche Notfallpatienten gerettet werden. Wir besprechen noch, welche Notfallpatienten intubiertintubiert werden werden mmüüssen.ssen.

Die Die endotrachealeendotracheale IntubationIntubation nimmt vor allem aus zwei Grnimmt vor allem aus zwei Grüünden ein zentrale Rolle nden ein zentrale Rolle ein: Zum ersten ist sie die mit Abstand sicherste Methode zum Frein: Zum ersten ist sie die mit Abstand sicherste Methode zum Freihalten der eihalten der Atemwege, kein anderes Verfahren reicht an sie heran. Das ist eiAtemwege, kein anderes Verfahren reicht an sie heran. Das ist einer der Grner der Grüünde, nde, warum sie bei bewusstlosen Patienten so wichtig ist.warum sie bei bewusstlosen Patienten so wichtig ist.

Zum zweiten schafft sie die besten Voraussetzung fZum zweiten schafft sie die besten Voraussetzung füür eine kontrollierte Beatmung, r eine kontrollierte Beatmung, zum Beispiel bei schwer zum Beispiel bei schwer hypoxischenhypoxischen Patienten oder bei Patienten im Schock, sei Patienten oder bei Patienten im Schock, sei es durch Volumenmangel, es durch Volumenmangel, kardiogeneskardiogenes Pumpversagen oder andere Ursachen. Pumpversagen oder andere Ursachen.


…… aber sie ist manchmal gar nicht aber sie ist manchmal gar nicht so einfachso einfach

Die Die endotrachealeendotracheale IntubationIntubation ist also gerade im Notfall wichtig und lebensrettend. Sie ist ist also gerade im Notfall wichtig und lebensrettend. Sie ist aber auch eine der schwierigsten und komplexesten aber auch eine der schwierigsten und komplexesten MassnahmenMassnahmen der der Notfallmedizin.Notfallmedizin.

Das liegt unter anderem daran, dass im Notfall oft unter Das liegt unter anderem daran, dass im Notfall oft unter grossemgrossem Zeitdruck und Zeitdruck und Handlungsdruck Handlungsdruck intubiertintubiert werden muss werden muss –– die die HypoxietoleranzHypoxietoleranz von Notfallpatienten ist von Notfallpatienten ist gering.gering.

Dazu kommt, dass es unter Notfallbedingungen kaum vorhersehbar iDazu kommt, dass es unter Notfallbedingungen kaum vorhersehbar ist, ob die st, ob die IntubationIntubationschwierig werden wird oder nicht. schwierig werden wird oder nicht.

Und selbst wenn dies vorhersehbar wUnd selbst wenn dies vorhersehbar wääre, es re, es äändert nichts ndert nichts –– der Patient muss ja der Patient muss ja trotzdem trotzdem intubiertintubiert werden. werden.

Damit steht dem hohen lebensrettenden Potenzial der Damit steht dem hohen lebensrettenden Potenzial der IntubationIntubation ein nicht unerhebliches ein nicht unerhebliches Risiko gegenRisiko gegenüüber, dass sie schwierig wird oder gar scheitert. Wie Sie sich daber, dass sie schwierig wird oder gar scheitert. Wie Sie sich da helfen, helfen, besprechen wir. besprechen wir.


NotfNotfäälle und lle und endotracheale Intubationendotracheale IntubationDie endotracheale Intubation ist der unangefochtene GoldstandardDie endotracheale Intubation ist der unangefochtene Goldstandard der der

Atemwegssicherung.Atemwegssicherung.

Aber unter Notfallbedingungen sind:Aber unter Notfallbedingungen sind:4 % der Intubationen schwierig4 % der Intubationen schwierig1 % der Intubationen scheitert1 % der Intubationen scheitert

Damit wird die schwierige Intubation zu einer erwartbaren und plDamit wird die schwierige Intubation zu einer erwartbaren und planbaren Granbaren Größöße. Wenn e. Wenn man oft genug Patienten in Notfallsituationen intubiert, wird maman oft genug Patienten in Notfallsituationen intubiert, wird man frn früüher oder spher oder spääter ter auf eine schwierige oder unmauf eine schwierige oder unmöögliche Intubation treffen.gliche Intubation treffen.


FehlFehl--IntubationenIntubationenFakten 1Fakten 1

Es ist erschreckend, aber leider wahr: Unter Notfallbedingungen Es ist erschreckend, aber leider wahr: Unter Notfallbedingungen ist die Rate der ist die Rate der zunzunäächst unerkannten Fehlintubationen hoch: Es sind je nach Studie zchst unerkannten Fehlintubationen hoch: Es sind je nach Studie zwischen wischen 6 und 25%!6 und 25%!

Noch beunruhigender: Diese Rate ist gleich hoch, ob die IntubatiNoch beunruhigender: Diese Rate ist gleich hoch, ob die Intubation als schwierig on als schwierig oder nicht schwierig empfunden wird. Boder nicht schwierig empfunden wird. Bööse se ÜÜberraschungen sind also mberraschungen sind also mööglich. glich. Nicht einmal die Intubation unter Sicht ist ein absolut sicheresNicht einmal die Intubation unter Sicht ist ein absolut sicheres Zeichen der Zeichen der endotrachealenendotrachealen Intubation.Intubation.

Durch klinische Zeichen werden Fehlintubationen in 95% der FDurch klinische Zeichen werden Fehlintubationen in 95% der Fäälle erst nach 5 lle erst nach 5 Minuten erkannt. Was ist die Folge?Minuten erkannt. Was ist die Folge?

81% dieser Patienten sterben81% dieser Patienten sterben18% dieser Patienten haben Dauersch18% dieser Patienten haben Dauerschäädenden


In etwa 30% der In etwa 30% der öösophagealen(!) Intubationen werden beidseitige Atemgersophagealen(!) Intubationen werden beidseitige Atemgerääusche usche dokumentiert. Atemgerdokumentiert. Atemgerääusche sind usche sind kein kein sicheres Zeichen der endotrachealen sicheres Zeichen der endotrachealen Intubation.Intubation.

Bei 85% der Bei 85% der öösophagealen Intubationen beschlsophagealen Intubationen beschläägt der Tubus. Auch das Beschlagen gt der Tubus. Auch das Beschlagen des Tubus ist des Tubus ist kein kein sicheres Zeichen der endotrachealen Intubation.sicheres Zeichen der endotrachealen Intubation.

Es gibt nur ein einzige sicheres Zeichen der endotrachealen IntuEs gibt nur ein einzige sicheres Zeichen der endotrachealen Intubation bation ––kennen Sie es?kennen Sie es?

Dazu spDazu spääter mehr. Jetzt mter mehr. Jetzt müüssen wir unsere Notfallpatienten erst einmal intubieren. ssen wir unsere Notfallpatienten erst einmal intubieren. Aber welche?Aber welche?

FehlFehl--IntubationenIntubationenFakten 2Fakten 2


IntubationsindikationenIntubationsindikationen 11

Eines ist wichtig: Eines ist wichtig: Die Indikation zur Intubation stellt der Patient!Die Indikation zur Intubation stellt der Patient!

Damit ist folgendes gemeint: Bestimmte Patienten profitieren sehDamit ist folgendes gemeint: Bestimmte Patienten profitieren sehr von der Intubation r von der Intubation und nehmen ohne Intubation mund nehmen ohne Intubation mööglicherweise Schaden.glicherweise Schaden.

Die endotracheale Intubation unter Notfallbedingungen ist unbestDie endotracheale Intubation unter Notfallbedingungen ist unbestritten manchmal ritten manchmal schwierig. Aber wenn die Indikation besteht, dann muss sie ein dschwierig. Aber wenn die Indikation besteht, dann muss sie ein darin erfahrener arin erfahrener Arzt auch durchfArzt auch durchfüühren.hren.

Wann mWann müüssen Sie an eine Intubation denken?ssen Sie an eine Intubation denken?


In folgenden FIn folgenden Fäällen sollten Sie prllen sollten Sie prüüfen, ob die Indikation zur Intubation besteht:fen, ob die Indikation zur Intubation besteht:

Bewusstsein: Bewusstsein: GCS unter 9GCS unter 9Atmung: Atmung: SaOSaO22 unter 90%unter 90%Kreislauf: Kreislauf: SchockSchock

Es gibt noch weitere Indikationen, aber die meisten intubationspEs gibt noch weitere Indikationen, aber die meisten intubationspflichtigen Patienten flichtigen Patienten erfassen Sie mit diesen Kriterien.erfassen Sie mit diesen Kriterien.

ErklErkläärungen:rungen:GCS: Glasgow Coma ScaleGCS: Glasgow Coma ScaleSaOSaO22: Sauerstoffs: Sauerstoffsäättigungttigung



Bewusstsein: Bewusstsein: GCS unter 9GCS unter 9Atmung: Atmung: SaOSaO22 unter 90%unter 90%Kreislauf: Kreislauf: SchockSchock

Dies gilt natDies gilt natüürlich nur dann, wenn diese Werte nicht durch andere, weniger invrlich nur dann, wenn diese Werte nicht durch andere, weniger invasive asive MaMaßßnahmen verbessert werden knahmen verbessert werden köönnen. Beispiele sind die Glucosennen. Beispiele sind die Glucose--Gabe bei Gabe bei Bewusstlosen mit HypoglykBewusstlosen mit Hypoglykäämie oder die Sauerstoffgabe oder nichtmie oder die Sauerstoffgabe oder nicht--invasive invasive Beatmung bei ateminsuffizienten Patienten, wenn sie sich darunteBeatmung bei ateminsuffizienten Patienten, wenn sie sich darunter entsprechend r entsprechend verbessern.verbessern.



Intubation und ReanimationIntubation und Reanimation

Nach den neuesten Reanimationsrichtlinien, zum Beispiel des EuroNach den neuesten Reanimationsrichtlinien, zum Beispiel des European pean ResuscitationResuscitation Council, ist die Intubation bei Reanimationen nicht mehr Council, ist die Intubation bei Reanimationen nicht mehr unbedingt erforderlich. Vor allem sollte die Herzdruckmassage weunbedingt erforderlich. Vor allem sollte die Herzdruckmassage wegen einer gen einer Intubation nicht zu lange unterbrochen werden, mIntubation nicht zu lange unterbrochen werden, mööglichst sogar gar nicht. Es glichst sogar gar nicht. Es gibt keine Evidenz, dass das gibt keine Evidenz, dass das ÜÜberleben bei Kreislaufstillstand durch eine berleben bei Kreislaufstillstand durch eine Intubation verbessert wird.Intubation verbessert wird.

Setzt der Spontankreislauf jedoch wieder ein, dann sollte der PaSetzt der Spontankreislauf jedoch wieder ein, dann sollte der Patient in der Regel tient in der Regel intubiertintubiert werden.werden.

Ausnahme: Sofortiges Erwachen nach einer Ausnahme: Sofortiges Erwachen nach einer DefibrillationDefibrillation. .


Intubation und ReanimationIntubation und Reanimation

Wenn Sie sich fWenn Sie sich füür die Reanimationsrichtlinien des European r die Reanimationsrichtlinien des European ResuscitationResuscitationCouncil interessieren, dann klicken Sie aufCouncil interessieren, dann klicken Sie auf

www.erc.eduwww.erc.edu

Dort finden Sie wertvolle Informationen zur Reanimation, die denDort finden Sie wertvolle Informationen zur Reanimation, die den Stellenwert der Stellenwert der Beatmung und der Beatmung und der IntubationIntubation in dieser besonderen Notfallsituation in dieser besonderen Notfallsituation beschreiben. beschreiben.

http://www.erc.edu/


IntubationsvorbereitungIntubationsvorbereitung

Nun wird es ernst. Die Nun wird es ernst. Die IntubationsindikationIntubationsindikation besteht und es geht dem Patienten besteht und es geht dem Patienten immer schlechter, je limmer schlechter, je läänger wir warten.nger wir warten.

Nun kommt eines der Geheimnisse einer geglNun kommt eines der Geheimnisse einer geglüückten ckten IntubationIntubation: Oft entscheidet : Oft entscheidet die die IntubationsvorbereitungIntubationsvorbereitung, ob eine , ob eine IntubationIntubation gleich gelingt oder nicht. gleich gelingt oder nicht.

Die Mehrzahl der GrDie Mehrzahl der Grüünde fnde füür das Scheitern einer r das Scheitern einer IntubationIntubation liegt vor der liegt vor der IntubationIntubation, der Rest sind entweder Fehler bei der Technik oder eine , der Rest sind entweder Fehler bei der Technik oder eine schwierige Anatomie. All das werden wir besprechen.schwierige Anatomie. All das werden wir besprechen.

Aber wie bereiten Sie eine Aber wie bereiten Sie eine IntubationIntubation richtig vor?richtig vor?Die gesamte Vorbereitung und DurchfDie gesamte Vorbereitung und Durchfüührung einer hrung einer NotfallintubationNotfallintubation besteht besteht aus aus „„8 P8 P““. Wenn Sie sich diese . Wenn Sie sich diese „„8 P8 P““ merken, dann werden Sie sicher merken, dann werden Sie sicher durch den gesamten Vorgang geleitet.durch den gesamten Vorgang geleitet.


Die Die 8 P8 P der Notfallintubationder Notfallintubation

PreoxigenationPreoxigenationPreparationPreparationPremedicationPremedicationPositioningPositioningParalysisParalysisPlacementPlacementProofProofPostintubationPostintubation ManagementManagement


Die Die 8 P8 P der Notfallintubationder Notfallintubationim Zeitverlaufim Zeitverlauf

PreoxigenationPreoxigenation -- 5 min5 minPreparationPreparation -- 5 min5 minPremedicationPremedication -- 3 min3 minPositioningPositioning -- 2 min2 minParalysisParalysis -- 45 sec 45 sec PlacementPlacement 0 0 ProofProof + 30 sec+ 30 secPostintubationPostintubation ManagementManagement + 1 min+ 1 min


PreoxigenationPreoxigenation

Beginnen Sie Beginnen Sie sofortsofort mit der mit der PrPrääoxigenationoxigenation, sobald Sie anfangen an eine , sobald Sie anfangen an eine IntubationIntubation zu zu denken.denken.

Geben Sie so viel Sauerstoff wie mGeben Sie so viel Sauerstoff wie mööglich, glich, mindestens 10 l/minmindestens 10 l/min üüber eine Maske mit ber eine Maske mit Reservoir oder ein Reservoir oder ein NonNon--RebreathingRebreathing--VentilVentil –– alles andere ist zu wenig!alles andere ist zu wenig!

Die Lungen haben ein Luftreservoir von etwa 4 l. Wenn es gelingtDie Lungen haben ein Luftreservoir von etwa 4 l. Wenn es gelingt diesen Raum mit diesen Raum mit Sauerstoff zu fSauerstoff zu füüllen statt mit Luft, dann toleriert der Patient die llen statt mit Luft, dann toleriert der Patient die ApnoeApnoe und und HypoxieHypoxieim Zusammenhang mit der im Zusammenhang mit der IntubationIntubation besser und lbesser und läänger nger –– er und Sie gewinnen Zeit.er und Sie gewinnen Zeit.

FFüühren Sie wegen der Aspirationsgefahr aber keine Maskenbeatmung dhren Sie wegen der Aspirationsgefahr aber keine Maskenbeatmung durch, urch, ausserausser bei bei einem Atemstillstand.einem Atemstillstand.


BeatmungsformenBeatmungsformen FiO2FiO2

MundMund--NaseNase--BeatmungBeatmung 0,170,17

BeutelbeatmungBeutelbeatmung 0,210,21

Beutel + 10 L O2Beutel + 10 L O2 0,350,35

Beutel + O2Beutel + O2--ReservoirReservoir 0,90,9

Beutel + Beutel + DemandventilDemandventil 0,970,97--1,01,0

Diese Tabelle gibt Ihnen einen Diese Tabelle gibt Ihnen einen ÜÜberblick berblick üüber die unter Optimalbedingungen ber die unter Optimalbedingungen erreichbaren maximalen erreichbaren maximalen inspiratorischeninspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen bei Sauerstoffkonzentrationen bei verschiedenen Beatmungsformen.verschiedenen Beatmungsformen.In der RealitIn der Realitäät liegen die Werte oft deutlich darunter.t liegen die Werte oft deutlich darunter.

PreoxigenationPreoxigenation


PreparationPreparation 11

Bereiten Sie alle Materialien fBereiten Sie alle Materialien füür die Intubation vor.r die Intubation vor.

Es ist besser, wenn Ihre Mitarbeiter alles vorbereiten und Sie dEs ist besser, wenn Ihre Mitarbeiter alles vorbereiten und Sie dies nur ies nur üüberwachen, dann berwachen, dann haben Sie einen wesentlich besseren haben Sie einen wesentlich besseren ÜÜberblick.berblick.

Was brauchen Sie?Was brauchen Sie?

TubusTubusMann I.D. 8,0Mann I.D. 8,0--8,5; Frau 7,58,5; Frau 7,5--8,0; Kind 4+LJ/4 8,0; Kind 4+LJ/4 PlastikfPlastikfüührungsstab eingelegt + gebogenhrungsstab eingelegt + gebogeneine eine TubusgrTubusgröössesse darunter muss bereit liegendarunter muss bereit liegen

LaryngoskopLaryngoskop (Funktion gepr(Funktion geprüüft?)ft?)

BeatmungsbeutelBeatmungsbeutel mit Maske (aufgesteckt, abgezogen ist sie schnell)mit Maske (aufgesteckt, abgezogen ist sie schnell)

ErklErkläärung:rung:I.D.: Innerer DurchmesserI.D.: Innerer Durchmesser


Was brauchen Sie noch?Was brauchen Sie noch?

Grosse AbsaugungGrosse AbsaugungDie Absaugung muss unmittelbar bereit liegen und laufen Die Absaugung muss unmittelbar bereit liegen und laufen –– ein Griff von Ihnen ein Griff von Ihnen muss genmuss genüügen, wenn der Patient erbricht.gen, wenn der Patient erbricht.

TubusfixationTubusfixationLassen Sie sich das von Ihnen gewLassen Sie sich das von Ihnen gewüünschte Fixationsmaterial vorher bereit legen, nschte Fixationsmaterial vorher bereit legen, denn nach Intubation brauchen Sie es rasch.denn nach Intubation brauchen Sie es rasch.

BeatmungsgerBeatmungsgeräättStellen Sie wStellen Sie wäährend der Vorbereitungen das Beatmungsmuster ein, damit Sie das hrend der Vorbereitungen das Beatmungsmuster ein, damit Sie das BeatmungsgerBeatmungsgeräät nach der Intubation nur noch einschalten mt nach der Intubation nur noch einschalten müüssen. Machen Sie ssen. Machen Sie das lieber selbst und verlassen Sie sich nie auf ein vorher eingdas lieber selbst und verlassen Sie sich nie auf ein vorher eingestelltes estelltes Beatmungsmuster.Beatmungsmuster.



Das ist noch nicht alles.Das ist noch nicht alles.

Der Patient muss gut Der Patient muss gut üüberwacht sein:berwacht sein:

PulsoximetriePulsoximetrieEKG / RREKG / RRKapnometrieKapnometrieZwei sichere venZwei sichere venööse Zugse Zugäängenge

Noch etwas: Das alternative Beatmungsinstrumentarium Noch etwas: Das alternative Beatmungsinstrumentarium -- dazu kommen wir dazu kommen wir noch noch -- muss jetzt schon bereit liegen.muss jetzt schon bereit liegen.



PremedicationPremedication 11

Nur sehr tief bewusstlose Patienten kNur sehr tief bewusstlose Patienten köönnen Sie ohne Narkose intubieren. In allen nnen Sie ohne Narkose intubieren. In allen anderen Fanderen Fäällen mllen müüssen Sie narkotisieren.ssen Sie narkotisieren.

Seien Sie dabei Seien Sie dabei grosszgrosszüügiggig mit Narkosemedikamenten. Es ist mit Narkosemedikamenten. Es ist wesentlichwesentlich schwieriger schwieriger einen zu flach narkotisierten Patienten zu einen zu flach narkotisierten Patienten zu intubierenintubieren als einen tief narkotisierten als einen tief narkotisierten oder gar oder gar relaxiertenrelaxierten Patienten.Patienten.

Folgende Medikamentengruppen stehen Ihnen je nach Ihrer ErfahrunFolgende Medikamentengruppen stehen Ihnen je nach Ihrer Erfahrung zur Verfg zur Verfüügung:gung:

AnalgetikaAnalgetikaHypnotikaHypnotikaSedativaSedativaNarkotikaNarkotika


Wir gehen nicht weiter auf die Narkose unter Notfallbedingungen Wir gehen nicht weiter auf die Narkose unter Notfallbedingungen ein. Dies ist ein ein. Dies ist ein eigenes Thema und in der Literaturliste finden Sie gute Quellen.eigenes Thema und in der Literaturliste finden Sie gute Quellen.

Nur so viel: Wichtig ist eine zuverlNur so viel: Wichtig ist eine zuverläässige Wirkung und ein schneller Wirkungseintritt. ssige Wirkung und ein schneller Wirkungseintritt.

Und noch etwas ist wirklich wichtig:Und noch etwas ist wirklich wichtig:Es ist kaum vorherzusehen, welche Medikamentendosis in der NotfaEs ist kaum vorherzusehen, welche Medikamentendosis in der Notfallsituation llsituation erforderlich ist, bis Ihr Patient sicher und schonend intubiert erforderlich ist, bis Ihr Patient sicher und schonend intubiert werden kann.werden kann.

Lassen Sie sich daher Lassen Sie sich daher immer die doppelte der erwarteten Dosis aufziehenimmer die doppelte der erwarteten Dosis aufziehen. .

Glauben Sie es: Sie werden es nie bereuen dies zu tun, aber garaGlauben Sie es: Sie werden es nie bereuen dies zu tun, aber garantiert einmal ntiert einmal bereuen, wenn Sie es nicht getan haben.bereuen, wenn Sie es nicht getan haben.Versprochen.Versprochen.

PremedicationPremedication 22


PositioningPositioning 11

Jetzt kommen wir zu einem Punkt, dessen Bedeutung nicht selten uJetzt kommen wir zu einem Punkt, dessen Bedeutung nicht selten unterschnterschäätzt wird: tzt wird: Die Lagerung des Patienten und die Position des Arztes.Die Lagerung des Patienten und die Position des Arztes.

Gute Lagerung des Patienten bedeutet:Gute Lagerung des Patienten bedeutet:Kopf hoch, OberkKopf hoch, Oberköörper hoch, Trage hochrper hoch, Trage hoch

Also: Also: SchnSchnüüffelstellung des Patientenkopfes (z.B. Tuch unterlegen), ffelstellung des Patientenkopfes (z.B. Tuch unterlegen), leichte Oberkleichte Oberköörperhochlagerung (zur Aspirationsprophylaxe)rperhochlagerung (zur Aspirationsprophylaxe)Hochfahren der Trage bis zur BrusthHochfahren der Trage bis zur Brusthööhe des Arztes, so mhe des Arztes, so mööglich glich (erleichtert die Sicht und verhindert eine gebeugte Zwangshaltun(erleichtert die Sicht und verhindert eine gebeugte Zwangshaltung)g)


Nun geht es um uns. Gute Position wNun geht es um uns. Gute Position wäährend der Intubation bedeutet zum einen hrend der Intubation bedeutet zum einen das Hochfahren der Trage, damit haben wir bessere Sicht und stehdas Hochfahren der Trage, damit haben wir bessere Sicht und stehen nicht en nicht in einer wackeligen Beugehaltung. Der Rin einer wackeligen Beugehaltung. Der Rüücken des Intubierenden sollte cken des Intubierenden sollte gerade sein.gerade sein.

Stehen Sie wStehen Sie wäährend der Intubation nicht zu nah am Patienten hrend der Intubation nicht zu nah am Patienten –– Ihr Arm sollte Ihr Arm sollte etwas gestreckt sein. Das klingt paradox, aber steht man zu nah etwas gestreckt sein. Das klingt paradox, aber steht man zu nah am am Patienten, dann hat man eine schlechtere und eine nur zweidimensPatienten, dann hat man eine schlechtere und eine nur zweidimensionale ionale Sicht mit nur einem Auge. Steht man etwas weiter weg, dann ist dSicht mit nur einem Auge. Steht man etwas weiter weg, dann ist die ie ÜÜbersicht wesentlich besser und man sieht dreidimensional in den bersicht wesentlich besser und man sieht dreidimensional in den Rachenraum.Rachenraum.

Probieren Sie es aus Probieren Sie es aus –– Sie werden schnell Sie werden schnell üüberzeugt sein.berzeugt sein.

Die nDie näächste Grafik gibt Ihnen einen guten Eindruck.chste Grafik gibt Ihnen einen guten Eindruck.

PositioningPositioning 22


IntubationspositionIntubationsposition


ParalysisParalysis ??

Dies ist ein heikler Punkt. In Deutschland wird in NotfallsituatDies ist ein heikler Punkt. In Deutschland wird in Notfallsituationen meist mit Narkose, ionen meist mit Narkose, aber ohne aber ohne RelaxationRelaxation intubiertintubiert. In anderen L. In anderen Läändern, zum Beispiel den USA, ist ndern, zum Beispiel den USA, ist dies anders: Dort sind die Narkosetiefen geringer, aber die Notfdies anders: Dort sind die Narkosetiefen geringer, aber die Notfallpatienten allpatienten werden werden relaxiertrelaxiert. Verwendet wird in der Regel . Verwendet wird in der Regel SuccinylcholinSuccinylcholin, da die Wirkung mit , da die Wirkung mit meist nur 5 meist nur 5 –– 8 Minuten recht kurz ist.8 Minuten recht kurz ist.

FFüür die r die RelaxierungRelaxierung spricht, dass die Patienten dann wesentlich leichter und sicherspricht, dass die Patienten dann wesentlich leichter und sicherer er zu zu intubierenintubieren sind als ohne sind als ohne RelaxationRelaxation..

Wir kWir köönnen hier keinen generellen Rat geben. Wenn Sie Erfahrung mit nnen hier keinen generellen Rat geben. Wenn Sie Erfahrung mit MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien haben, dann werden Sie diese sicher in Betracht ziehen. haben, dann werden Sie diese sicher in Betracht ziehen. Haben Sie die Erfahrung nicht, dann sollten Sie diese nie und niHaben Sie die Erfahrung nicht, dann sollten Sie diese nie und nimmer in einer mmer in einer Notfallsituation erwerben Notfallsituation erwerben –– dies gilt dies gilt üübrigens fbrigens füür alle notfallmedizinischen r alle notfallmedizinischen MassnahmenMassnahmen..

Wenn Sie sich zu einer Wenn Sie sich zu einer RelaxierungRelaxierung entschlossen haben, dann sollte ab jetzt bis zum entschlossen haben, dann sollte ab jetzt bis zum Ende der Ende der IntubationIntubation zur Aspirationsprophylaxe der zur Aspirationsprophylaxe der SellickSellick--HandgriffHandgriff, also Druck , also Druck auf den Ringknorpel (nicht den auf den Ringknorpel (nicht den LarynxLarynx), ausge), ausgeüübt werden.bt werden.


ParalysisParalysis ??

Zur Zur NotfallNotfall--IntubationIntubation und zur Verwendung von und zur Verwendung von MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien gibt es auch eine gibt es auch eine Website der European Society of Website der European Society of AnaesthesiologistsAnaesthesiologists..

Die Website enthDie Website enthäält weitere Informationen und Tipps.lt weitere Informationen und Tipps.

Sie finden sie unter:Sie finden sie unter:

http://www.euroanesthesia.org/education/rc_vienna/13rc1.htmhttp://www.euroanesthesia.org/education/rc_vienna/13rc1.htm

http://www.euroanesthesia.org/education/rc_vienna/13rc1.htm


PlacementPlacement

Jetzt geht es los. Sie haben Ihren Patienten gut vorbereitet undJetzt geht es los. Sie haben Ihren Patienten gut vorbereitet und sich selbst in die sich selbst in die richtige Position gebracht.richtige Position gebracht.

Jetzt mJetzt müüssen Sie den Tubus platzieren ssen Sie den Tubus platzieren –– und das ist manchmal ein sehr komplexer und das ist manchmal ein sehr komplexer Prozess, den Sie bei begrenzter Sicht in einem engen Raum und unProzess, den Sie bei begrenzter Sicht in einem engen Raum und unter Zeitdruck ter Zeitdruck durchfdurchfüühren mhren müüssenssen……

Folgendes hilft Ihnen dabei sehr:Folgendes hilft Ihnen dabei sehr:

Intubation ist auch ein mentaler Prozess. Konzentrieren Sie sichIntubation ist auch ein mentaler Prozess. Konzentrieren Sie sich auf die paar auf die paar Sekunden vor Ihnen, lSekunden vor Ihnen, läänger brauchen Sie nicht.nger brauchen Sie nicht.Lassen Sie sich nicht stLassen Sie sich nicht stöören. Das einzige was Sie jetzt wissen wollen ist, wenn ren. Das einzige was Sie jetzt wissen wollen ist, wenn mehr als 30 Sekunden vergangen ist mehr als 30 Sekunden vergangen ist –– dann dann mmüüssen ssen Sie stoppen und Sie stoppen und zwischenoxigenierenzwischenoxigenieren..Sie brauchen ein klares Konzept fSie brauchen ein klares Konzept füür den Vorgang der Intubation. Ich nenne es r den Vorgang der Intubation. Ich nenne es den den Pfad der Tugend. Pfad der Tugend. Dies bedeutet: Eine Intubation erfolgt in vier aufeinander Dies bedeutet: Eine Intubation erfolgt in vier aufeinander folgenden Schritten.folgenden Schritten.In jedem Schritt suchen Sie eine anatomische Struktur. Diese leiIn jedem Schritt suchen Sie eine anatomische Struktur. Diese leitet Sie zu der tet Sie zu der nnäächsten Struktur des nchsten Struktur des näächsten Schrittes. Den nchsten Schrittes. Den näächsten Schritt machen Sie erst, chsten Schritt machen Sie erst, wenn die anatomische Struktur zuvor eindeutig sichtbar ist.wenn die anatomische Struktur zuvor eindeutig sichtbar ist.


Optimale Intubation Optimale Intubation Stufe 1Stufe 1

Weite MundWeite MundööffnungffnungRasches Eingehen von rechtsRasches Eingehen von rechtsWegschieben der Zunge nach linksWegschieben der Zunge nach linksVorschieben bis zu den Vorschieben bis zu den ValleculaeValleculae


Langsam vorarbeiten Langsam vorarbeiten auf der Mittellinie der Zunge auf der Mittellinie der Zunge bis die bis die EpiglottisEpiglottis sichtbar wirdsichtbar wird



Langsam weiter vorarbeiten Langsam weiter vorarbeiten auf der Mittelinie der Zunge auf der Mittelinie der Zunge bis die bis die AryAry--KnorpelKnorpel sichtbar werdensichtbar werden



Jetzt Zug nach Jetzt Zug nach hintenhinten--obenobenbis die bis die StimmbStimmbäändernder sichtbar sindsichtbar sindjetzt den Tubus von rechtsjetzt den Tubus von rechtsunter Sicht einfunter Sicht einfüührenhren



PlacementPlacement

Das Das mmüüssen ssen Sie ein paar Mal unter Anleitung gemacht haben.Sie ein paar Mal unter Anleitung gemacht haben.

Wie oft? Das kann niemand so genau sagen. Nach etwa 50 bis 80 InWie oft? Das kann niemand so genau sagen. Nach etwa 50 bis 80 Intubationen tubationen haben Sie etwas mehr Routine und Gelassenheit. haben Sie etwas mehr Routine und Gelassenheit.

Noch etwas: Wie tief platzieren Sie den Tubus?Noch etwas: Wie tief platzieren Sie den Tubus?Dazu folgende Regel: Dazu folgende Regel: Tubustiefe bei Erwachsenen 20 Tubustiefe bei Erwachsenen 20 -- 22 cm, 22 cm, Tubustiefe bei Kindern 12 cm + LJ/2Tubustiefe bei Kindern 12 cm + LJ/2


ProofProof

Jetzt kommt ein sehr Jetzt kommt ein sehr sehrsehr wichtiger Punkt. Wir besprachen ja schon, dass eine wichtiger Punkt. Wir besprachen ja schon, dass eine FehlintubationFehlintubation unter Notfallbedingungen nicht so ganz selten ist. Sie wird abeunter Notfallbedingungen nicht so ganz selten ist. Sie wird aber oft r oft erst dann erkannt, wenn die Gefahr ferst dann erkannt, wenn die Gefahr füür den Patienten schon sehr gror den Patienten schon sehr großß ist. Weder ist. Weder die die IntubationIntubation unter Sicht, noch Atemgerunter Sicht, noch Atemgerääusche beim Auskultieren, noch ein usche beim Auskultieren, noch ein Beschlagen des Tubus, noch Brustkorbbewegungen, noch ZwerchfellbBeschlagen des Tubus, noch Brustkorbbewegungen, noch Zwerchfellbewegungen, ewegungen, noch eine zunnoch eine zunäächst gute Sauerstoffschst gute Sauerstoffsäättigung sind sichere Zeichen einer ttigung sind sichere Zeichen einer endotrachealenendotrachealen IntubationIntubation..

Das einzige sichere Zeichen der Das einzige sichere Zeichen der endotrachealenendotrachealen IntubationIntubation ist der ist der exspiratorischeexspiratorische CO2CO2--Nachweis.Nachweis.

Man kann es Ihnen nur mit Nachdruck ans Herz legen: Sichern Sie Man kann es Ihnen nur mit Nachdruck ans Herz legen: Sichern Sie jede jede IntubationIntubation mit mit einer einer KapnometrieKapnometrie oder oder KapnographieKapnographie ab.ab.Es geht einfach um zu viel.Es geht einfach um zu viel.

Ausnahme: Reanimation, da wird kein CO2 mehr produziert.Ausnahme: Reanimation, da wird kein CO2 mehr produziert.


PostintubationPostintubation TreatmentTreatment

Ein paar wichtige MaEin paar wichtige Maßßnahmen kommen noch:nahmen kommen noch:

BlockenBlocken: Nicht zu fest, leichter Druck gen: Nicht zu fest, leichter Druck genüügt.gt.Inzwischen ist das Blocken des Tubus auch bei Kindern zulInzwischen ist das Blocken des Tubus auch bei Kindern zuläässig. ssig. BeissschutzBeissschutz: Nehmen Sie einen : Nehmen Sie einen GuedeltubusGuedeltubus oder ein oder ein TubusfixationssetTubusfixationsset..FixationFixation: Fixieren Sie den Tubus wirklich sicher.: Fixieren Sie den Tubus wirklich sicher.SekundSekundääre re TubusdislokationenTubusdislokationen sind ohne sind ohne KapnometrieKapnometrie nur schwer zu erkennen. nur schwer zu erkennen. Nehmen Sie ein Nehmen Sie ein TubusfixationssetTubusfixationsset oder eine Mullbinde. Pflaster sind meist zu oder eine Mullbinde. Pflaster sind meist zu unsicher.unsicher.BeatmungBeatmung anschlieanschließßen: Das Beatmungsmuster haben Sie ja schon eingestellt. en: Das Beatmungsmuster haben Sie ja schon eingestellt. MonitoringMonitoring: Beatmungsdruck + : Beatmungsdruck + KapnometrieKapnometrie + + PulsoximetriePulsoximetrie + Blutdruck + + Blutdruck + Herzfrequenz Herzfrequenz NarkosetiefeNarkosetiefe: Merken Sie rechtzeitig, wenn der Patient wacher wird.: Merken Sie rechtzeitig, wenn der Patient wacher wird.


Beispiel Beispiel NotfallNotfall--IntubationIntubation

Lassen Sie uns das alles an einem Beispiel durchdenken.Lassen Sie uns das alles an einem Beispiel durchdenken.

Sie werden als NotSie werden als Notäärztin/Notarzt zu einer jungen Frau gerufen, die als Fahrradfahrerztin/Notarzt zu einer jungen Frau gerufen, die als Fahrradfahrerin rin von einem PKW angefahren wurde. von einem PKW angefahren wurde.

Sie finden folgende Situation vor:Sie finden folgende Situation vor:

18 Jahre alte Frau, bewusstlos, ungezielte Reaktion auf Schmerzr18 Jahre alte Frau, bewusstlos, ungezielte Reaktion auf Schmerzreize, Glasgow eize, Glasgow Coma Coma ScaleScale 7, Blutung aus Nase und Ohren7, Blutung aus Nase und OhrenRippenfrakturen rechts, Beckenfraktur, Oberschenkelfraktur rechtRippenfrakturen rechts, Beckenfraktur, Oberschenkelfraktur rechtssRR 100/80, HF 116/min, SaO2 96%RR 100/80, HF 116/min, SaO2 96%



Frage 1:Frage 1:

Besteht eine Besteht eine IntubationsindkationIntubationsindkation??

Ja ?Ja ?

Nein ?Nein ?



Frage 1:Frage 1:

Besteht eine Besteht eine IntubationsindkationIntubationsindkation??

Aber ja.Aber ja.

Es bestehen sogar zwei Indikationen zu Es bestehen sogar zwei Indikationen zu IntubationIntubation::SchSchäädelhirntrauma mit Bewusstlosigkeit und zu erwartender Volumenmandelhirntrauma mit Bewusstlosigkeit und zu erwartender Volumenmangelschock gelschock

durch die Beckendurch die Becken-- und die Oberschenkelfraktur.und die Oberschenkelfraktur.

Wir kommen auf diesen Fall zurWir kommen auf diesen Fall zurüück.ck.


Intubation schwierig?Intubation schwierig?

Und wenn die Und wenn die IntubationIntubation doch nicht gleich klappt? Sie sehen die anatomischen doch nicht gleich klappt? Sie sehen die anatomischen Leitstrukturen nicht?Leitstrukturen nicht?

Nach 30 Sekunden Nach 30 Sekunden mmüüssenssen Sie definitiv stoppen! Wenn Sie die StimmbSie definitiv stoppen! Wenn Sie die Stimmbäänder bis nder bis dahin nicht gefunden haben, finden Sie dahin nicht gefunden haben, finden Sie siesie bei diesem Versuch nicht mehr.bei diesem Versuch nicht mehr.

Aber Sie Aber Sie mmüüssenssen den Patienten jetzt den Patienten jetzt zwischenoxigenierenzwischenoxigenieren..

Das machen Sie mit dem Beatmungsbeutel. Vergessen Sie den hohen Das machen Sie mit dem Beatmungsbeutel. Vergessen Sie den hohen SauerstoffflowSauerstoffflow und Reservoir oder und Reservoir oder DemandDemand--VentilVentil nicht. nicht.

ZwischenoxigenierenZwischenoxigenieren Sie aber auch sich selbst. Und lassen Sie sich nicht aus der Sie aber auch sich selbst. Und lassen Sie sich nicht aus der Ruhe bringen. Es ist nicht ungewRuhe bringen. Es ist nicht ungewööhnlich, dass man einen zweiten hnlich, dass man einen zweiten IntubationsversuchIntubationsversuch braucht. braucht.

Wir bauen jetzt zusammen einen Algorithmus auf. Wo stehen wir?Wir bauen jetzt zusammen einen Algorithmus auf. Wo stehen wir?


NotfallNotfall--IntubationenIntubationenAlgorithmusAlgorithmus

Stufe 1: Endotracheale IntubationStufe 1: Endotracheale IntubationStufe 2: Optimierte Stufe 2: Optimierte IntubationIntubation


Intubation schwierig?Intubation schwierig?OptimierungOptimierung

Sie mSie müüssen jetzt beim zweiten Versuch etwas anders machen als beim ersssen jetzt beim zweiten Versuch etwas anders machen als beim ersten ten --sonst verlsonst verlääuft der zweite Versuch genau so wie der erste.uft der zweite Versuch genau so wie der erste.

Was kWas köönnen Sie optimieren? Vor allem drei Bereiche: nnen Sie optimieren? Vor allem drei Bereiche:

LagerungLagerungNarkosetiefeNarkosetiefe ((RelaxationRelaxation?) ?) TechnikTechnik


Optimierung LagerungOptimierung Lagerung

Denken Sie an das, was wir bereits Denken Sie an das, was wir bereits üüber die Lagerung des Patienten und Ihre ber die Lagerung des Patienten und Ihre eigene Position gesagt haben:eigene Position gesagt haben:

Kopf hochKopf hochOberkOberköörper hochrper hochTrage hochTrage hoch

Und stehen Sie nicht zu nah am Patienten Und stehen Sie nicht zu nah am Patienten –– Sie haben bei leicht gestrecktem Sie haben bei leicht gestrecktem Arm eine bessere Arm eine bessere ÜÜbersicht.bersicht.


Optimierung NarkosetiefeOptimierung Narkosetiefe

Die Die IntubationIntubation eines zu flach narkotisierten Patienten ist wesentlich schwierieines zu flach narkotisierten Patienten ist wesentlich schwieriger als bei ger als bei einer tieferen Narkose. Wehrt sich der Patient sogar gegen die einer tieferen Narkose. Wehrt sich der Patient sogar gegen die IntubationIntubation, dann , dann kann sie kaum gelingen.kann sie kaum gelingen.

ÜÜberlegen Sie, ob Sie die Narkose nicht vertiefen wollen. Der Gedberlegen Sie, ob Sie die Narkose nicht vertiefen wollen. Der Gedanke, dass der anke, dass der Patient dann vielleicht nicht mehr genug Eigenatmung hat, ist gePatient dann vielleicht nicht mehr genug Eigenatmung hat, ist geffäährlich: Diese hrlich: Diese Schwelle haben Sie mit der Narkoseeinleitung lSchwelle haben Sie mit der Narkoseeinleitung läängst ngst üüberschritten. Sie mberschritten. Sie müüssen ssen den Patienten in diesem Stadium beatmen, ob mit oder ohne Tubus.den Patienten in diesem Stadium beatmen, ob mit oder ohne Tubus.

Manchmal ist es sinnvoll mehr der bereits gewManchmal ist es sinnvoll mehr der bereits gewäählten Medikamente zu geben. hlten Medikamente zu geben. Manchmal wurden auch keine Analgetika gegeben Manchmal wurden auch keine Analgetika gegeben –– dann wdann wääre jetzt der re jetzt der Zeitpunkt dies zu tun.Zeitpunkt dies zu tun.

Wenn Sie die Erfahrung damit haben, dann kWenn Sie die Erfahrung damit haben, dann köönnen Sie jetzt den Einsatz von nnen Sie jetzt den Einsatz von SuccinylcholinSuccinylcholin erwerwäägen.gen.


Optimierung TechnikOptimierung Technik

Gehen Sie beim zweiten Versuch ganz bewusst nach dem StufenschemGehen Sie beim zweiten Versuch ganz bewusst nach dem Stufenschema vor, a vor, dem Pfad der Tugend. Dabei fdem Pfad der Tugend. Dabei füührt Sie eine anatomische Struktur zur hrt Sie eine anatomische Struktur zur nnäächsten.chsten.

Noch einmal die Stufen:Noch einmal die Stufen:

Stufe 1:Stufe 1: von rechts, schnell: von rechts, schnell: ValleculaeValleculaeStufe 2:Stufe 2: Mitte, langsam:Mitte, langsam: EpiglottisEpiglottisStufe 3:Stufe 3: Mitte, langsam:Mitte, langsam: AryAry--KnorpelKnorpelStufe 4:Stufe 4: Nach schrNach schrääg oben: Stimmbg oben: Stimmbäändernder



Kommen wir auf unseren Fahrradunfall zurKommen wir auf unseren Fahrradunfall zurüück und stellen wir uns die ck und stellen wir uns die

Frage 2:Frage 2:

Sie leiten die Narkose ein und versuchen zu Sie leiten die Narkose ein und versuchen zu intubierenintubieren. . Die junge Frau wird unruhig dabei und wDie junge Frau wird unruhig dabei und wüürgt. Sie haben keine gute Sicht auf die rgt. Sie haben keine gute Sicht auf die

StimmbStimmbäänder.nder.

Wie gehen Sie vor? Wie gehen Sie vor?



Frage 2:Frage 2:

Wie gehen Sie vor?Wie gehen Sie vor?

In diesem Fall ist ganz klar, was Sie vor dem zweiten In diesem Fall ist ganz klar, was Sie vor dem zweiten IntubationsversuchIntubationsversuchoptimieren moptimieren müüssen: ssen: Die Narkosetiefe!Die Narkosetiefe!

Dies ist nicht ungewDies ist nicht ungewööhnlich, der Narkosemittelbedarf ist schwer abzuschhnlich, der Narkosemittelbedarf ist schwer abzuschäätzen tzen und nicht selten benund nicht selten benöötigt man mehr als anfangs erwartet. tigt man mehr als anfangs erwartet.

Brechen Sie den Brechen Sie den IntubationsversuchIntubationsversuch ab, ab, zwischenoxigenierenzwischenoxigenieren Sie und vertiefen Sie und vertiefen Sie die Narkose, so wie wir das besprochen haben. Sie die Narkose, so wie wir das besprochen haben.



Frage 3:Frage 3:

Sie konnten die junge Frau nach der Vertiefung der Narkose einfaSie konnten die junge Frau nach der Vertiefung der Narkose einfach und sicher ch und sicher intubierenintubieren..

Was ist die Was ist die einzige sichereeinzige sichere Methode zum Nachweis, dass der Tubus wirklich in Methode zum Nachweis, dass der Tubus wirklich in der Trachea liegt?der Trachea liegt?



Frage 3:Frage 3:

Was ist die Was ist die einzige sichereeinzige sichere Methode zum Nachweis, dass der Tubus wirklich in Methode zum Nachweis, dass der Tubus wirklich in der Trachea liegt?der Trachea liegt?

Das ist ganz und gar eindeutig: Das ist ganz und gar eindeutig: Die Die KapnometrieKapnometrie oder oder KapnographieKapnographie..

Bitte fBitte füühren Sie hren Sie siesie nach einer nach einer NotfallNotfall--IntubationIntubation immer durch, wenn der Patient immer durch, wenn der Patient einen Spontankreislauf hat und somit CO2 produziert.einen Spontankreislauf hat und somit CO2 produziert.


Beispiel Beispiel KinderKinder--IntubationIntubation

Frage 4:Frage 4:

BeschBeschääftigen wir uns noch kurz mit der ftigen wir uns noch kurz mit der IntubationIntubation von Kindern.von Kindern.

Stellen Sie sich vor, Sie haben eine klare Stellen Sie sich vor, Sie haben eine klare IntubationsindikationIntubationsindikation bei einem 8 Jahre bei einem 8 Jahre alten Malten Määdchen. dchen.

Welche Welche TubusgrTubusgröössesse nehmen Sie (I.D.) ?nehmen Sie (I.D.) ?

4.0 ?4.0 ?5.0 ?5.0 ?6.0 ?6.0 ?7.0 ?7.0 ?8.0 ?8.0 ?



Frage 4:Frage 4:

Welchen Tubus nehmen Sie (I.D.) ?Welchen Tubus nehmen Sie (I.D.) ?

Denken Sie an die Formel: 4 + Lebensjahre/4Denken Sie an die Formel: 4 + Lebensjahre/4

Das wDas wääre dann 4 + 8/4 = 4 + 2 = 6re dann 4 + 8/4 = 4 + 2 = 6

Die richtige Die richtige TubusgrTubusgröössesse ist 6.0ist 6.0



Frage 5:Frage 5:

Sie konnten das MSie konnten das Määdchen schnell und sicher dchen schnell und sicher intubierenintubieren und Sie haben die und Sie haben die Tubuslage durch die Tubuslage durch die KapnometrieKapnometrie verifiziert.verifiziert.

Blocken sie den Tubus bei diesem 8 Jahre alten MBlocken sie den Tubus bei diesem 8 Jahre alten Määdchen?dchen?

Ja ?Ja ?

Nein ?Nein ?



Frage 5:Frage 5:

Blocken sie den Tubus bei diesem 8 Jahre alten MBlocken sie den Tubus bei diesem 8 Jahre alten Määdchen?dchen?

Die Antwort ist Ja.Die Antwort ist Ja.

Allerdings erst seit kurzem. Bis vor kurzer Zeit durften KindertAllerdings erst seit kurzem. Bis vor kurzer Zeit durften Kindertuben nicht geblockt uben nicht geblockt werden. Dies hat sich nur gewerden. Dies hat sich nur geäändert. Geben Sie so viel Luft in den ndert. Geben Sie so viel Luft in den CuffCuff des des Tubus, dass bei jeder Beatmung gerade etwas Luft nach oben entweTubus, dass bei jeder Beatmung gerade etwas Luft nach oben entweicht.icht.


Dritter und letzter VersuchDritter und letzter Versuch

Ist der Tubus jetzt sicher Ist der Tubus jetzt sicher endotrachealendotracheal platziert? Gut! platziert? Gut!

Wenn nicht, dann gilt jetzt das Gleiche wie beim ersten Versuch:Wenn nicht, dann gilt jetzt das Gleiche wie beim ersten Versuch:Nach 30 Sekunden Nach 30 Sekunden mmüüssenssen Sie stoppen und den Patienten Sie stoppen und den Patienten zwischenoxigenierenzwischenoxigenieren..

Nehmen Sie sich etwas Zeit und kommen Sie zur Ruhe.Nehmen Sie sich etwas Zeit und kommen Sie zur Ruhe.

FFüür den dritten r den dritten -- und letzten und letzten -- Versuch schlagen wir Ihnen eine besondere Technik vor, Versuch schlagen wir Ihnen eine besondere Technik vor, die die BURPBURP--TechnikTechnik..

Aber sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an.Aber sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an.



Stufe 1: Endotracheale IntubationStufe 1: Endotracheale IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 3: Stufe 3: BURPBURP--TechnikTechnik


BURPBURP--TechnikTechnik 11

Was ist die Was ist die BURPBURP--TechnikTechnik? BURP steht f? BURP steht füür:r:

BBackwardackwardUUpwardpwardRRightwardightwardPPressureressure


Was bedeutet das? Gar nicht so selten, in manchen Studien in etwWas bedeutet das? Gar nicht so selten, in manchen Studien in etwa 2/3 der a 2/3 der FFäälle, werden die Stimmblle, werden die Stimmbäänder oder zumindest die Arynder oder zumindest die Ary--Knorpel sichtbar, Knorpel sichtbar, wenn man den Kehlkopf in eine bestimmte Richtung bewegt: Nach dowenn man den Kehlkopf in eine bestimmte Richtung bewegt: Nach dorsal rsal ((BackwardBackward), kranial (), kranial (UpwardUpward), nach rechts (), nach rechts (RightwardRightward) und das mit ) und das mit mmäässigemssigem Druck (Druck (PressurePressure).).

Dazu lassen Sie das Dazu lassen Sie das LaryngoskopLaryngoskop in der linken Hand und gehen mit Ihrer in der linken Hand und gehen mit Ihrer rechten Hand zum Kehlkopf (nicht zum Ringknorpel wie beim rechten Hand zum Kehlkopf (nicht zum Ringknorpel wie beim SellickSellick--HandgriffHandgriff). Dann bewegen Sie den Kehlkopf wie beschrieben. Bekommen ). Dann bewegen Sie den Kehlkopf wie beschrieben. Bekommen Sie keine Sicht auf die StimmbSie keine Sicht auf die Stimmbäänder, dann versuchen Sie die gleiche nder, dann versuchen Sie die gleiche Bewegung, nur diesmal nach links.Bewegung, nur diesmal nach links.



Sehen Sie jetzt die StimmbSehen Sie jetzt die Stimmbäänder, dann muss ein Helfer den Kehlkopf in genau nder, dann muss ein Helfer den Kehlkopf in genau dieser Position fixieren, damit Ihre rechte Hand fdieser Position fixieren, damit Ihre rechte Hand füür die r die IntubationIntubation frei wird frei wird –– das das muss man vorher besprochen haben.muss man vorher besprochen haben.

Dann platzieren Sie den Tubus, aber immer nur unter Sicht, allesDann platzieren Sie den Tubus, aber immer nur unter Sicht, alles andere ist zu andere ist zu gefgefäährlich. Danach khrlich. Danach köönnen sie den Kehlkopf loslassen.nnen sie den Kehlkopf loslassen.

Sichern Sie die Sichern Sie die endotrachealeendotracheale Tubuslage Tubuslage immerimmer durch die durch die KapnometrieKapnometrie oder oder KapnographieKapnographie..



NotfallNotfall--IntubationenIntubationen-- und wenn es doch nicht klappt?und wenn es doch nicht klappt?

Wenn auch dieser dritte Wenn auch dieser dritte IntubationsversuchIntubationsversuch nicht gelingt, dann nicht gelingt, dann mmüüssenssen Sie wieder Sie wieder nach 30 Sekunden stoppen und nach 30 Sekunden stoppen und oxigenierenoxigenieren. Alle Erfahrungen und Studien . Alle Erfahrungen und Studien zeigen: Wenn man nach 30 Sekunden nichts sieht, dann sieht man azeigen: Wenn man nach 30 Sekunden nichts sieht, dann sieht man auch nach uch nach 60, 90 und 120 Sekunden nichts.60, 90 und 120 Sekunden nichts.

Jetzt kommt etwas sehr Wichtiges: Jetzt kommt etwas sehr Wichtiges: Unternehmen Sie keinen weiteren Unternehmen Sie keinen weiteren IntubationsversuchIntubationsversuch mehr!mehr!

Auch hier sind alle Erfahrungen und Studien gleich: Wenn die Auch hier sind alle Erfahrungen und Studien gleich: Wenn die IntubationIntubation beim 3. beim 3. Versuch nicht gelingt, dann gelingt sie auch beim 4., 5., 6. undVersuch nicht gelingt, dann gelingt sie auch beim 4., 5., 6. und 10. Versuch nicht. 10. Versuch nicht. Aber andere, schreckliche Dinge geschehen: Die Patienten werden Aber andere, schreckliche Dinge geschehen: Die Patienten werden tief tief hypoxischhypoxisch, die Atemwege werden stark traumatisiert und das Schlimmste: D, die Atemwege werden stark traumatisiert und das Schlimmste: Die ie FehlintubationsrateFehlintubationsrate steigt drastisch an.steigt drastisch an.

Denken Sie daran: Der Patient stirbt nicht an der gescheiterten Denken Sie daran: Der Patient stirbt nicht an der gescheiterten IntubationIntubation, er stirbt , er stirbt entweder an der entweder an der FehlintubationFehlintubation oder der fehlenden Ventilation. oder der fehlenden Ventilation.


NotfallNotfall--IntubationenIntubationenPlan BPlan B

Nochmals in aller Deutlichkeit: Nochmals in aller Deutlichkeit: Unternehmen Sie keinen weiteren Unternehmen Sie keinen weiteren IntubationsversuchIntubationsversuch mehr!mehr!

OxigenierenOxigenieren Sie den Patienten mit der Maske. Was der Patient jetzt braucht Sie den Patienten mit der Maske. Was der Patient jetzt braucht –– und und Sie auch Sie auch –– ist der nist der näächste Schritt in unserem Algorithmus.chste Schritt in unserem Algorithmus.

Und der ist jetzt die Und der ist jetzt die LarynxmaskeLarynxmaske..

Sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an. Sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an.



Stufe 1: Endotracheale IntubationStufe 1: Endotracheale IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 3: Stufe 3: BURPBURP--TechnikTechnikStufe 4: Stufe 4: LarynxmaskeLarynxmaske


LarynxmaskeLarynxmaske

Im Notfall hat die Im Notfall hat die LarnyxmaskeLarnyxmaske viele Vorteile: viele Vorteile: Sie ist recht schnell zu legen und gestattetSie ist recht schnell zu legen und gestattetin vielen Fin vielen Fäällen eine gute llen eine gute OxigenationOxigenation. . Die Technik muss zwar erlernt werden, Die Technik muss zwar erlernt werden, aber wirklich schwierig ist sie nicht.aber wirklich schwierig ist sie nicht.

Wenn die erforderlichen BeatmungsdrWenn die erforderlichen Beatmungsdrüücke zu hoch sind, zum Beispiel bei einem cke zu hoch sind, zum Beispiel bei einem Asthmaanfall, dann tritt eine Leckage auf. Die Asthmaanfall, dann tritt eine Leckage auf. Die LarynxmaskeLarynxmaske gewgewäährt zwar hrt zwar keinen sicheren Aspirationsschutz, aber die keinen sicheren Aspirationsschutz, aber die OxigenationOxigenation hat Vorrang.hat Vorrang.

Die Komplikationsrate der Die Komplikationsrate der LarynxmaskeLarynxmaske ist gering. Der ist gering. Der exspiratorischeexspiratorische COCO22--Nachweis ist ebenso mNachweis ist ebenso mööglich wie beim Tubus.glich wie beim Tubus.

Es gibt verschiedene GrEs gibt verschiedene Größößen fen füür die verschiedenen Lebensalter und r die verschiedenen Lebensalter und KKöörpergrrpergrößößen.en.

Die Technik des Einlegens sehen Sie auf der Die Technik des Einlegens sehen Sie auf der üübernbernäächsten Folie, aber Lernen chsten Folie, aber Lernen mmüüssen Sie es unter Anleitung am Patienten.ssen Sie es unter Anleitung am Patienten.


VorteileVorteileSchwierigkeitsgrad einfach Schwierigkeitsgrad einfach Zeitbedarf kurzZeitbedarf kurzSicherheit hochSicherheit hochKomplikationsrate geringKomplikationsrate gering

NachteileNachteilePlatzierung und Platzierung und OxigenationOxigenation gelingen nicht immergelingen nicht immerKein AspirationsschutzKein AspirationsschutzLeckage bei hohem BeatmungsdruckLeckage bei hohem Beatmungsdruck

LarynxmaskeLarynxmaske


Platzieren der Platzieren der LarynxmaskeLarynxmaske

1.1. 2.2. 3.3.

4.4. 5.5.


NotfallNotfall--IntubationenIntubationenStufe 5: Stufe 5: KoniotomieKoniotomie

FFüür den wenig wahrscheinlichen Fall, dass der Patient weder intubir den wenig wahrscheinlichen Fall, dass der Patient weder intubiert noch mit ert noch mit der der LarynxmaskeLarynxmaske beatmet werden kann, bleiben nur noch sehr wenige beatmet werden kann, bleiben nur noch sehr wenige Optionen. Optionen. Die wesentlichste ist die Die wesentlichste ist die KoniotomieKoniotomie..

Wir reden jetzt Wir reden jetzt üüber nur vereinzelte Fber nur vereinzelte Fäälle, aber dann ist die lle, aber dann ist die KoniotomieKoniotomielebensrettend. Flebensrettend. Füürchten Sie sich nicht vor dieser Marchten Sie sich nicht vor dieser Maßßnahme, sie dauert im nahme, sie dauert im Notfall nur etwa eine Minute und ist wesentlich einfacher als SiNotfall nur etwa eine Minute und ist wesentlich einfacher als Sie denken. e denken.

Wir kWir köönnen Ihnen die nnen Ihnen die KoniotomieKoniotomie hier nicht beibringen, aber es gibt Kurse dafhier nicht beibringen, aber es gibt Kurse dafüür. r. Wenn Sie NotWenn Sie Notäärztin oder Notarzt sind, dann ist es besser, wenn Sie diese rztin oder Notarzt sind, dann ist es besser, wenn Sie diese Technik beherrschen. Technik beherrschen.

Sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an. Sehen wir uns unseren Algorithmus noch einmal an.



Stufe 1: Endotracheale IntubationStufe 1: Endotracheale IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 2: Optimierte IntubationStufe 3: Stufe 3: BURPBURP--TechnikTechnikStufe 4: Stufe 4: LarynxmaskeLarynxmaskeStufe 5: Stufe 5: KoniotomieKoniotomie


Sie haben jetzt viel gelernt!Sie haben jetzt viel gelernt!

Unseren GlUnseren Glüückwunsch!ckwunsch!

Viel Erfolg!Viel Erfolg!



WeiterfWeiterfüührende Literatur Ihrende Literatur I

Roberts J, J. Roberts J, J. HedgesHedges ((edseds.): .): ClinicalClinical ProceduresProcedures in in EmergencyEmergency MedicineMedicine. . Philadelphia 2003, SaundersPhiladelphia 2003, Saunders

Marx J et al. (Marx J et al. (edseds.): .): RosenRosen‘‘ss EmergencyEmergency MedicineMedicine. Philadelphia 2006, . Philadelphia 2006, MosbyMosbyElsevierElsevier

KuhnigkKuhnigk, H et al.: Narkose in der Notfallmedizin. Stuttgart 2007, Georg, H et al.: Narkose in der Notfallmedizin. Stuttgart 2007, Georg Thieme Thieme VerlagVerlag



WeiterfWeiterfüührende Literatur IIhrende Literatur II

European Resuscitation Council: Guidelines on Resuscitation 2005European Resuscitation Council: Guidelines on Resuscitation 2005..http://www.erc.eduhttp://www.erc.edu

Mort TC: Complications of Emergency Tracheal Intubation. J IntenMort TC: Complications of Emergency Tracheal Intubation. J Intensive Care Med sive Care Med 2007; 22:2082007; 22:208--215215


http://www.erc.edu/


Benutzerkreis: Benutzerkreis: NotNotäärzte und Notfallmediziner aller Weiterbildungsstufenrzte und Notfallmediziner aller Weiterbildungsstufen

Evidenzgrad: IVEvidenzgrad: IV



Der Autor Dr. Thomas Fleischmann, Chefarzt des Notfallzentrums dDer Autor Dr. Thomas Fleischmann, Chefarzt des Notfallzentrums der Klinik er Klinik HirslandenHirslanden ZZüürich, hat keinerlei wirtschaftliche Verbindungen zu den im Text rich, hat keinerlei wirtschaftliche Verbindungen zu den im Text genannten pharmazeutischen oder medizintechnischen Produkten odegenannten pharmazeutischen oder medizintechnischen Produkten oder r Konkurrenzprodukten.Konkurrenzprodukten.


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Notfall-Intubationen - brain-active.com · Intubation nicht zu lange unterbrochen werden, möglichst sogar gar nicht. Es gibt keine Evidenz, dass das Überleben bei Kreislaufstillstand