Notfall(pharmako)therapie beim Asthma bronchialep100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/03.12.2015... · Asthma-Anfall - Bronchospasmus DIVI-Kongress 2015 Leipzig Notfalltherapie

Notfall(pharmako)therapie beim Asthma bronchiale

Jens Geiseler

Klinik für Intensivmedizin, Schlaf- und Beatmungsmedizin

Asklepios Fachkliniken München-Gauting

Curriculum Beatmung, Essen 2012

Disclosure

• No conflict of interest

Notfalltherapie des Asthma bronchiale

DIVI-Kongress 2015 Leipzig

Asthma bronchiale

• Weltweit ca. 300.000.000 Menschen betroffen

• Hospitalisationsrate wegen Asthma: 11-21 % der in Notaufnahmen behandelten Patienten

• Verantwortlich für jeden 250. Todesfall

• Großteil der Todesfälle vermeidbar


Massoli et al., Allergy 2004


Asthma – unterschiedliche Phänotypen



Gauthier et al., Am J Respir Crit Care Med 2015, epub ahead

Asthma – ACOS - COPD


Asthma• heterogene Erkrankung• chronische Atemwegsinflammation• Historie respiratorischer Symptome

(Atemgeräusche, Kurzatmigkeit, Brustenge, Husten)

• Variabilität über die Zeit und in der Intensität

• variable Atemflusslimitation

COPD• vermeidbar und behandelbar• persistierende Atemflusslimitation,

i. d. R. progressiv• verstärkte chronische Entzündungs-

reaktion der Atemwege und Lunge auf Noxen

• Exazerbationen verstärken die Erkrankung

Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) • persistierende Atemflusslimitation • in Assoziation mit asthma-typischen

und COPD-typischen Eigenschaften

Nach GINA 2015Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Pathophysiologie des Asthma bronchiale

• Chronische Entzündung der Atemwege

• Variable intermittierende Symptome

• Atemwegsobstruktion

• Bronchiale Hyperreagibilität

DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale

Schweres Asthma


Definition schweres Asthma: Hochdosis-ICS-Therapie + mindestens ein weitererController (oder +/- orales Kortison), um eine Symptomkontrolle zu erzielen

ERS/ATS Guidelines on severe asthma – Eur Respir J 2014Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Asthma-Anfall - 2 Formen

• Slow-Onset-Asthma (80-90%)

– Entwicklung über mehr als 6 Stunden bis Wochen

– Häufige Auslöser: Atemwegsinfekte

– Obstruktion meist weniger stark ausgeprägt

– Langsames therapeutisches Ansprechen – Entzündung im Vordergrund


• Sudden-Onset-Asthma (10-20 %)

– Entwicklung über 3-6 Stunden

– Auslöser: Allergene, Belastung, Stress

– Obstruktion der Bronchien deutlich ausgeprägt

– Schnelles therapeutisches Ansprechen – Bronchospasmusim Vordergrund


Definition Status asthmaticusakute Exazerbation eines Asthma bronchiale, die auf die initiale Therapie mit Bronchodilatatoren nicht anspricht

Graduierung der Schwere des Asthma-Anfalls


Albertson TE et al., Clin Rev Allerg Immunol 2015


Asthma-Anfall - Bronchospasmus


Asthma-Anfall – weitere Veränderungen der Atemwege


Kontraktion der Atyemwegsmuskulatur

Atemwegsödem durch erhöhte Gefäßpermeabilität

Atemwegsverdickung

Erhöhte Sekretproduktion

Riedl-Seifert R. 2000Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Hyperkrinie - Dyskrinie


Mucus plugging:HypersekretionEntzündliches Exsudat


Bronchialausgüsse durch eingedicktes Sekret

Mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients.



Asthma – massive Überblähung

Hyperinflation bei einem Patienten, der im Status asthmaticus verstorben ist



Untersuchungsbefund

• Normal• Giemen• Stille Lunge (silent chest)• Zyanose• Somnolenz• Sprechdyspnoe• Tachypnoe > 25-30 /min• Tachykardie > 110/min• SaO2 > 91-92%• Überblähter Thorax• Akzessorische Muskulatur• Einziehen Interkostalräume

Netter



Nach McFadden ER, Am J Respir Crit Care Med 2003

Ventilation/Perfusion



Thoraxübersichtsaufnahme



National Review of asthma deaths

• Review der Akten von Verstorbenen in UK zwischen Februar 2012 bis Januar 2013

• 276 potentielle Fälle näher untersucht – letztlich nach Analyse Asthma als primäre Todesursache in 195 Patienten

• In ca. 2/3 der Patienten vermeidbare Faktoren im Verlauf der Krankengeschichte entdeckt


Levy ML, Breathe 2015Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Ergebnisse NRAD

• Komplette Betreuung der Asthma-Patienten (akut und chronisch) zufriedenstellend nur in 16 % der Patienten (bei Kindern und Jugendlichen nur in 4 % der 28 Pat.)

• Bei 67 % der Patienten: Identifikation eines wichtigen vermeidbaren Faktors

• 45 % der Verstorbenen: keine medizinische Unterstützung während des tödlichen Asthma-Anfalls

• 77% der Verstorbenen hatten keinen detaillierten Aktionsplan (Therapie, Erkennen einer akuten Verschlechterung)


Levy ML, Breathe 2015

Differentialdiagnose des Status asthmaticus

• Allergische bronchopulmonale Aspergillosis• Aspiration • Bronchiektasen-Erkrankung• Bronchiolitis Bronchiolitis obliterans• Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)• Churg-Strauss Syndrom• Cystic Fibrosis• Fremdkörperaspiration• Linkszerzinsuffizienz• Lungenembolie• Pneumothorax• Vocal cord dysfunction



Therapeutische Ziele der Therapie des Status asthmaticus

• Schnelle Rückbildung der Atemwegsobstruktion durch– intensiven Einsatz von β-II-Sympathomimetika

– Frühzeitigen Einsatz von oralen Kortikosteroiden

• Korrektur der Hypoxämie durch Gabe von Sauerstoff

• Verhinderung der Komplikationen des Asthma bronchiale (Pneumothorax, Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand, Medikamenten-bedingte Toxizität)


Medikamentöse Therapie I


Spina, Curr Opin Pulm Med 2013Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Medikamentöse Therapie II

• Kurz wirksame inhalative β2-Sympathomimetika (Reliever)– Wirkung an β2-Rezeptoren der glatten Muskulatur – Bronchodilatation

– Inhalation mit MDI +/- Spacer oder Feuchtvernebler, keine Verwendung von DPI

– Intermittierende vs. kontinuierliche Gabe: widersprüchliche Daten

– Kein Unterschied zu Epinephrin

• Epinephrine s.c.: nicht in den Guidelines –

reservieren für schwerste Atemwegsobstruktion

• β2-Sympathomimetika intravenös – keine Daten für routinemäßigen Einsatz (Evidenz A GINA 2015)

– eventl. Vorteile bei schwerster Überblähung

– Bedoradrin: i.v. – keine Auswirkungen auf Lungenfunktion, aber bessere Beeinflussung der Dyspnoe (House et al., Respir Med 2015)


Potentielle Nebenwirkungen der β2-Sympathomimetika

• Tachykardie

• Paradoxer Bronchospasmus (Polymorphismus des Gens für den β2-Rezeptor mögliche Ursache)

• Erhöhte bronchiale Hyperreagibilität

• Hpyokaliämie

• Hyperglycämie (durch Stimulation der Gluceneogenese in der Leber)

• Lactazidose


Medikamentöse Therapie III - Anticholinergika

• Muskarin-Rezeptor: 5 Subtypen – M3-Rezeptor auf glatten Muskelzellen

• Stimulation des M3-Rezeptors: verhindert die β2-SM-induzierte Muskelrelaxation und fördert die Mukusproduktion

• Keine Zulassung durch die FDA für den Status asthmaticus

• Verschiedene Daten: Kombination SAMA/SABA zeigt stärkere Verbesserungen der Lungenfunktion (Rodrigo, Thorax 2005, Rodrigo, Am J Respir Crit Care Med 2000)


Medikamentöse Therapie IV - Kortikosteroide

• Antiinflammatorische Effekte auf einzelne Zellen und auf Gewebe durch Bindung an den Glucocorticoid-Rezeptor

Promotion der Synthese von anti-inflammatorischen Zytokinen

Inhibition der Transkription pro-inflammatorischer Zytokine

Sekundär: Reduktion von T-Lymphozyten, Mastzellen, eosinophilen und dendritischen Zellen


Medikamentöse Therapie IV - Kortikosteroide

• Indikation nach GINA 2015

– Initiale Gabe von β2-SM erfolglos

– Bereits orale Kortikosteroidtherapie

– Bereits anamenstisch Asthma-Anfälle, die OCS erforderten

• Gabe i.v. bzw. oral, beginnend mit 1 mg/kg KG alle 6 Std.

• Beginn der Wirkung: nach 4 - 6 Stunden

• NW: Hyperglykämie, Hypokaliämie

• Inhalative Therapie mit Glcukokortikoiden: wenig Daten – bei Kindern in Studien i.v. Gabe besser wirksam


Theophyllin

• Kein Stellenwert mehr laut GINA 2015 wegen – schwächerer bronchodilatatorischer Wirkung

– geringerer therapeutischer Breite



Neue Bronchodilatatoren


Spina, Curr Opin Pulm Med 2013Notfalltherapie des Asthma bronchiale



Doppelblind, multizentrischSABA + Placebo vs. SABA + 2 g MgSO4 i.v. vs. SABA + 3 x 500 mg MgSO4 p.i.

Vielleicht geringer Effekt auf Hospitalisierung durch i.v. MgSO4, die anderen Effekteunterhalb der minimal clinical important difference

Goodacre et al., Lancet Respir Med 2013


© Global Initiative for Asthma

NEW!Notfalltherapie des Asthma bronchiale

Nichtinvasive Beatmung beim Status asthmaticus

• Evidenz im Vgl. zur AECOPD gering

(Evidenz D nach GINA 2015)

• Indikation: schweres respiratorisches Versagen

• Effekte: – Unloading der Atemmuskulatur

– Großenteils Verzicht auf Sedierung

– Vermeidung von infektiösen Komplikationen

– Günstige Effekte auf den Gasaustausch

– Besserung der Lungenfunktion, Verkürzung des KH-Aufenthaltes (Level Ib, S3-LL NIV bei ARI, Westhoff et al. 2015)


Studienlage zur NIV bei Status asthmaticus


Carsson, Curr Opin Crit Care 2014

Von 112 mit NIV behandelten Patienten bei Status asthmaticus: Intubation bei 19 Patienten notwendig (17%)

Murase K et al., Respirology 2010


Invasive Beatmung bei Status asthmaticus


Leatherman, Chest 2015

Problem: exzessive pulmonale HyperinflationFolgen: Barotrauma (3-6 % unter invasiver Beatmung)

und Hypotension


Invasive Beatmung bei Status asthmaticus



Indikation: • progrediente respiratorische Azidose• Progrediente Erschöpfung der Atemmuskulatur

Notwendig:• Bestimmung des Ausmaßes der Hyperinflation• Anpassung der Beatmungsparameter an die

schwere Hyperinflation• Management der Hyperkapnie und deren Folgen


Einstellen der Beatmungsparameter



Niedrige AtemfrequenzLange ExspirationszeitNiedrige AtemminutenvoluminaHohe Inspirationsflüsse


Einstellung PEEPe• Rationale:

• PEEPi – Zunahme der Atemarbeit

• Kompensation von PEEPe – leichter Triggern möglich

• Verringerung der Überblähung??

EELV ↓

EELV ↓ EELV ↑

Camarez et al., Crit Care Med 2005

Dortmund, Januar 2016 37

Einstellen der Beatmungsparameter




Hyperkapnie unter Beatmung bei Asthma

• Häufiger Befund

• Ursache: erhöhte Totraumventilation bei massiver alveolärer Überblähung

• Versuch der Normalisierung des pCO2

führt zu weiterer Überblähung – Risiko Barotrauma + Auswirkungen auf Hämodynamik

• Risiko von Hirnödem und negativer Inotropie durch Hyperkapnie eher gering beim Status asthmaticus




Weitere Therapieoptionen

• Selten notwendig– Heliox (Gas geringerer Dichte – laminarer Fluss)

• Absenken eines erhöhten pCO2 durch Reduktion der alveolären Überblähung (Auto-PEEP )

• Evidenz B: kein routinemäßiger Einsatz (GINA 2015)

– Inhalative Anästhesie (Isofluran – AnaConDa) – Abnahme von Überblähung und Auto-PEEP

– Extrakorporale Lungenersatzverfahren (ASAIO J 2009)• 24 Einsätze beim Status asthmaticus, Überleben 82%

– Bronchoskopie (anekdotisch zur Entfernung der Mucus plugs)


Zusammenfassung

• Verhinderung von Status asthmaticus durch bessere Betreuung der Asthma-Patienten und adaptierte Therapie

• Inhalative SABA Eckpfeiler der Therapie

• Differentialdiagnosen beachten

• NIV und IV nur selten notwendig – Achten auf Vermeidung einer weiteren alveolären Überblähung

• Weitere Therapiemaßnahmen können im Einzelfall notwendig werden (ECMO, AnaConDa...)



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