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Obstipation und DivertikuloseEin Update unter besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Darmflora und Ballaststoffe

Dr. Sabine Poschwatta-Rupp, Gießen

Schätzungsweise suchen etwa 800 000 Menschen pro Jahr ihre Hausarztpraxis aufgrund einer Verstopfung und damit assoziierter Beschwerden auf. Beklagt werden unter anderem unregelmäßige, zum Teil unvollständige Entleerungen kleiner Mengen festen Stuhls unter gro-ßer Anstrengung sowie zum Teil beglei-tende Blähungen.

Obstipation ist heutzutage das häufigs-te Beschwerdebild im Verdauungstrakt. Die Ursachen können neben Lebensstil-faktoren unter anderem neurologische oder endokrine Grunderkrankungen be-ziehungsweise mechanische Störungen sein – auch als Nebenwirkung diverser Medikamente ist die Obstipation verbrei-tet. Patienten mit neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen stellen derzeit die größte Risikogruppe für die Entwicklung einer Obstipation dar.

Da sowohl bei vielen Betroffenen als auch in den Fachkreisen viele überholte Annahmen zu Ursachen und Therapie kursieren, soll diese Übersicht zur Klä-rung beitragen und Informationen für eine angemessene Therapie liefern.

Definition und Häufigkeit der Obstipation

Da das Symptom „Obstipation“ subjek-tiv sehr unterschiedlich wahrgenommen wird, differieren die Angaben zur Prä-valenz in der Literatur erheblich. Viele Patienten verstehen darunter bereits ge-legentlich harte Stühle oder eine Stuhl-frequenz von zwei Tagen, andere leiden unter Schmerzen und der Notwendigkeit großer Anstrengung bei der Stuhlentlee-rung. Als Obstipation („Verstopfung“) bezeichnet man eine gestörte Stuhlpassa-ge durch den Dickdarm beziehungsweise Mastdarm und After beziehungsweise ein Symptom einer Motilitätsstörung des Colons und/oder Rektums oder Aus-druck einer Fehlfunktion des Sphincter-apparates. Spontane Stuhlentleerungen erfolgen bei den Betroffenen im Abstand von drei oder mehr Tagen. In der Normal-bevölkerung schwankt die Stuhlfrequenz zwischen drei Stuhlentleerungen pro Woche bis zu drei Entleerungen am Tag.

Verlässliche Angaben zur Prävalenz lie-fern Untersuchungen, die die Rom-Kri-terien zur Diagnose einer Obstipation zugrunde gelegt haben.

Rom-Kriterien (nach Longstreth et al., 2006)

• Mindestens zwei der folgenden Symptome bei mindestens einem Viertel der Defäkationen während drei der zurückliegenden sechs Mo-nate, dauernd oder intermittierend: – Heftiges Pressen – Knollige oder harte Stühle – Gefühl der inkompletten Entlee-

rung – Gefühl der analen Blockierung – Manuelle Manöver zur Stuhlent-

leerung – Zwei oder weniger Entleerun gen

pro Woche• Kein weicher Stuhlgang ohne Laxan-

zien• Reizdarmsyndrom ausgeschlossen

Einer Arbeit von Higgins et al. (2004) zu-folge liegt die Prävalenz in Nordamerika bei etwa 12 bis 19 Prozent. Weltweit scheint die Häufigkeit bei circa zwölf Prozent zu liegen (Wald et al., 2006 in Degen et al., 2008). Aus epidemiologi-schen Untersuchungen in Kanada und den USA gehen Prävalenzen bis zu 27

Prozent hervor (Pare et al., 2001; Stewart et al., 1999; Sonnenberg u. Koch, 1989; in Degen, 2008).

Frauen sind zwei bis drei Mal häufiger betroffen als Männer, ältere Personen mehr als junge Erwachsene. 70 Prozent der Laxanzien werden an Personen über 50 Jahre abgegeben. Insbesondere in der Gruppe der Pflegebedürftigen leiden über 50 Prozent an einer Obstipation. Auf der anderen Seite sind es immerhin 25 Prozent der Familien, die mit dem Beschwerdebild Obstipation ihrer Kin-der eine pädiatrische Praxis aufsuchen (Krammer et al., 2008).

Je geringer das Einkommen, je kürzer die Ausbildung und je niedriger die so-zioökonomische Schicht, umso höher die Prävalenz. Vermutlich besteht hier ein Zusammenhang mit unterschiedlichen Ernährungsgewohnheiten. Eine Korrela-tion zwischen Körpergewicht und Präva-lenz der Obstipation besteht nicht (De-gen et al., 2008).

Ursachen und Ausprägungsformen der Obstipation

So komplex der Prozess des Stuhl-transports durch den Darm einschließlich der Stuhlentleerung ist, sind auch die Ur-sachen einer Obstipation sehr vielfältig. Normalerweise steigt die Darmperistaltik beim morgendlichen Aufstehen. Spätes-tens nach der ersten Mahlzeit setzt der gastrokolische Reflex ein und fördert die Entleerung, sofern folgende Bedingun-gen erfüllt sind:

• Vorhandensein eines ausreichenden Stuhlvolumens.

• Ungestörter Ablauf der Dünn- und Dickdarmmotilität für den Stuhltrans-port zum Rektum.

• Normale Sensibilität des Anorektums zur Erkennung der Präsenz von Stuhl, um den Entleerungsprozess zu star-ten.

Wird der Entleerungsprozess chro nisch unterdrückt (zum Beispiel in der mor-gendlichen Eile), verlangsamt sich die

R Foto: S. Poschwatta-Rupp

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Colontransitzeit und führt schließlich zum Verlernen des Entleerungsreflexes (nach Hammer, 2008) .

Generell kann eine Obstipation akut oder chronisch sein. Die akute Form kann sich innerhalb weniger Stunden bis Tage entwickeln. Anzeichen für eine akute Obstipation sind persistierende, heftige Schmerzen, verbunden mit Meteorismus, gegebenenfalls Fieber und Schocksymp-tomen. Eine akute Obstipation durch ei-nen Darmverschluss (Ileus) kann sich sehr schnell entwickeln. Hier besteht sofort diagnostischer und gegebenenfalls not-

fallmedizinischer Handlungsbedarf.Es können jedoch auch relativ bana-le Ursachen für eine vorübergehende Obstipation zugrunde liegen. Bereits das Nichtvorhandensein einer Toilette im Moment des Stuhldrangs kann ge-nügen. Auch Reisen mit veränderten Ernährungsgewohnheiten und Tages-rhythmen, keine eigene Toilette oder Bettlägerigkeit und Fieber können Auslö-ser einer Verstopfung sein, insbesondere bei jüngeren Menschen. Nach Rückkehr beziehungsweise Aufnahme der norma-len Lebensweise normalisiert sich das Stuhlverhalten sehr schnell wieder.

Bei älteren Personen sollte man nicht vergessen, obstruktive Ereignisse wie Divertikulitis oder Coloncarzinom aus-zuschließen.

R Foto: S. Poschwatta-Rupp

R Tab. 1: Ursachen für eine akute beziehungsweise vorübergehende Obstipation

R Tab. 2: Ursachen einer sekundären, chronischen Obstipation (Daten aus Hammer, 2008; Krammer et al., 2009; Manz, 2009; Hofmann, 2010)

Bei der chronischen Obstipation diffe-renziert man zwischen der habituellen (primären) und sekundären Form, wobei letztere ein Symptom der vorliegenden Grunderkrankung oder Nebenwirkung

der pharmakologischen Therapie dar-stellt. Der therapeutische Schwerpunkt liegt dann in der Behandlung der Grund-erkrankung.

Typische Ursachen einer sekundären Ob-stipation sind in Tabelle zwei zusammen-gefasst.

Einflussfaktoren Beispiele

Mechanische Störungen Stenosen, Tumoren, Divertikulitis, Hernien, Fremdkörper, Rektumprolaps, Rectozele

Psychische Einflüsse Stress, innere Unruhe, keine eigene Toilette

Umgebungsfaktoren Reisen, andere Tagesrhythmen, andere Speisen, Bettlägerigkeit

Medikamente Antacida (aluminium- und kalziumhaltig), Antiemetika, Schlaftabletten

MechanischeObstruktionen

Endokrine und metabolische Ursachen

Neurologische und psychiatrische Ursachen

Muskel- und Binde- gewebskrankheiten

– Coloncarzinom – Externe Kompression – Morbus Crohn – Divertikulitis – Adhäsionen – Intussuszeption – Colonvolvolus – Endometriose – Hernie – Rektumprolaps – Rectozele

– Hypothyreose – Hyperparathyreodismus – Diabetes mellitus – Porphyrie – Hypokaliämie – Hypomagnesiämie, – Hypercalzämie – Urämie – Hohe Progesteronspiegel – (2. Zyklushälfte oder

Schwangerschaft, letztes Trimenon)

– Morbus Parkinson – Apoplex – Multiple Sklerose – Rückenmarksverletzun-

gen – Autonome Neuropathie – Depressionen – Essstörungen

– Amyloidose – Sklerodermie

Oft sind anale Erkrankungen wie zum Beispiel eine Analfissur oder die Neben-wirkung bestimmter Medikamente der Grund. Neben Opiaten, di- und trizykli-

schen Antidepressiva sowie Eisenpräpa-raten beeinflussen viele pharmazeutische Wirkstoffe die Darmtätigkeit. Es lohnt sich, alternative Wirkstoffe in Erwägung

zu ziehen. Eine Auswahl relevanter Wirk-stoffe zeigt Tabelle drei.

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Diese Maßnahmen sind insbesondere dann erfolgreich, wenn anamnestisch oder über Ernährungs- und Trinkproto-kolle Defizite festgestellt wurden. Gera-

de bei im Heim lebenden Senioren muss mit Exsikkose, ballaststoffarmer Kost und Inaktivität gerechnet werden. Um dem Pflegepersonal nicht zur Last zu fallen,

wird der Stuhldrang gegebenenfalls un-terdrückt. Dies kann mittel- bis langfristig zu Defäkationsstörungen führen.

Kann eine sekundäre Obstipation aus-geschlossen werden, liegt eine primäre beziehungsweise habituelle (auch idio-pathische, funktionelle) Obstipation vor. Dies ist bei etwa 95 Prozent der Patienten der Fall. Es muss hier von einer gestörten Transportfunktion des Darms bei intak-ten Strukturen ausgegangen werden. In den meisten Fällen (circa 60 Prozent der Patienten) handelt es sich um eine Normal-Transit-Obstipation. Von einer Outlet-Obstipation spricht man, wenn es sich um eine Entleerungsstörung han-delt. Davon sind circa 25 Prozent betrof-fen. Die Slow-Transit-Obstipation, unter anderem bedingt durch Störungen des enterischen Nervensystems oder idiopa-

thisches Megacolon, liegt bei circa 13 Prozent der Patienten vor. Die Transitzeit übersteigt in diesen Fällen 60 Stunden. In drei Prozent der Fälle überschneiden sich die Ausprägungsform Slow-Transit und Outlet-Obstipation (Krammer et al., 2009).

Ursachen und Therapie der primären, chronischen Obstipation

Seit Jahrzehnten werden Lebensstilfak-toren als Hauptursache der chronischen Obstipation vermutet. In der Tat wird die Bedeutung dieser Ursachen erheb-lich überschätzt, denn meist ist eine habituelle Obstipation Folge von Moti-litätsstörungen, einer anorektalen Fehl-

funktion sowie Begleiterscheinung eines Reizdarmsyndroms. Dennoch ist es sinnvoll, zunächst anam-nestisch abzuklären, ob es hinsichtlich der Ernährung einschließlich Flüssig-keitszufuhr sowie körperlicher Aktivität Optimierungsbedarf gibt. Manche allge-meinen Maßnahmen sind leicht umzu-setzen, und durchaus lohnenswert, auch wenn die Datenlage eher unsicher ist. Auf jeden Fall wird empfohlen, die Be-troffenen über eine „normale“ Stuhlfre-quenz aufzuklären, denn hier kursieren oft falsche Vorstellungen. Weitere Hilfs-maßnahmen, die sich zum Teil bewährt haben, können abhängig von der jeweili-gen Anamnese sehr wirksam sein:

R Tab. 3: häufig obstipierende Medikamente und Alternativen (Daten aus Krammer et al., 2009 nach Ammon, 2001 in Krammer et al., 2009)

R Tab. 4: Allgemeinmaßnahmen zur Therapie der chronischen Obstipation, ergänzt nach Krammer et al., 2009

ArzneimittelgruppeMögliche NebenwirkungObstipation

Potenzielle Alternativen

Analgetika Opiode Tramadol, transdermales Fentanyl

Antacida Aluminium-, beziehungsweise calziumhaltige Präparate

Magnesiumhaltige Präparate

Antidepressiva Trizyklische MAO-Hemmer Mianserin (tetrazyklisch), Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Antiemetika Antihistaminika, Serotonin-antagonisten Keine Alternative bekannt

Antihypertensiva Phenytoin, Carbamazepin, Primidon Andere Antiepileptika

Eisensupplemente Keine Alternative bekannt

Gallensäurebindende Mittel Colestyramin, Colestipol Keine Alternative bekannt

Parkinson-Mittel Anticholinerge, dopaminerge Keine Alternative bekannt

Neuroleptika Phenothiazine, atypische Neuroleptika

Butyrophenone, Diphenylbutylpiperidine

Spasmolytika Oxybutynin, Trospiumchlorid Transdermales Oxybutynin

Aufklärung über normale Stuhlfrequenz empfohlen

Nüchtern ein Glas Wasser trinken ungesichert, in Einzelfällen wirksame Stimulation des gastrokolischen Reflexes

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (> 1,5 l) ungesichert, in Einzelfällen wirksam

Regelmäßiger Toilettengang nach dem Frühstück (genügend Zeit einplanen!)

ungesichert, in Einzelfällen wirksam

Faserreiche Kost (25 bis 30 g/Tag) empfohlen (cave: Kontraindiziert bei intestinaler Obstruktion!)

Obstipierende Lebensmittel, zum Beispiel Weißmehlprodukte meiden

empfohlen

Körperliche Aktivität (mindestens 15 bis 20 Minuten/Tag) ungesichert, in Einzelfällen wirksam

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R Tab. 5: Vorkommen von Ballaststoffen in pflanzlichen Lebensmitteln

Lebensmittel Ballaststoffklasse

Vollkorngetreide, Nüsse, Samen Cellulose, Hemicellulose, Lignin

Gemüse, Hülsenfrüchte, Obst Poly- und Oligosaccharide (Pektin, Gummi arabicum, Carra-geen, Inulin, Fructooligaosaccharide, …)

pflanzliche Zellwände generell Wachse, Saponine, Tannine

Bedeutung der Ballaststoffe und der Darmflora für die Stuhlfrequenz und das Stuhlvolumen

In der Regel werden unter Ballaststoffen unverdauliche Reste pflanzlicher Nah-rung verstanden – die biologische Defi-nition bezeichnet sie als „Kohlenhydra-te, die im Dünndarm nicht enzymatisch abgebaut werden und folglich den Dick-darm erreichen“. Somit kann man im weiteren Sinne auch Laktose (Milchzu-cker) als Ballaststoff bezeichnen, zumin-dest hinsichtlich seiner Wirkung auf den Verdauungstrakt. Während Ballaststof-fe noch vor etwa 150 Jahren als Abfall galten und höchstens als Viehfutter Ver-wendung fanden, werden sie heute als wichtiger Bestandteil unserer täglichen Nahrung wertgeschätzt.

Eine ballaststoffarme Kost wird oft kau-sal mit einer Obstipation in Verbindung gebracht. Auch wenn dies nicht immer zutrifft (Krammer et al., 2009), spielen sie für die Darmfunktion eine bedeuten-de Rolle. Bereits Justus von Liebig hatte in seinen „chemischen Briefen“ im Jahre 1859 festgestellt, dass die westfälische Bevölkerung, die für ihren Pumpernickel-konsum bekannt war, im Vergleich zu den Bürgern der Nachbarländer ein deut-lich höheres Stuhlvolumen ausschied.

Zitat: „…und es gibt kein Land, in wel-chem sich die Verdauungswerkzeuge der Menschen in besserem Zustand be-finden. Die Grenzen des Niederrheins und Westphalen lassen sich an der ganz besonderen Größe der Überres-te genossener Mahlzeiten erkennen,

welche Vorübergehende an Hecken und Zäunen hinterlassen, und es sind diese ausgezeichneten Dokumente des Verdauungswerthes, welche den Ärzten in England vielleicht die Idee eingeflößt haben, den englischen Gro-ßen Brod aus ungebeuteltem Mehl zu empfehlen, welches in vielen Häusern einen Bestandteil des Frühstückes aus-macht.“ (Kasper, 2000, S. 188).

Ballaststoffe dienen der Pflanze als Ge-rüstsubstanz und Leitungsbahn für Was-ser und Nährstoffe sowie als Schutz-schicht zur Abwehr von Parasiten. In der Pflanzenwelt sind sie weit verbreitet. Ihre Beschaffenheit und Struktur sind auf ihre Aufgaben in der Pflanze ausgerichtet.

Beim Menschen entfalten Ballaststoffe diverse Wirkungen, abhängig von ihrer Zusammensetzung und Struktur sowie von der Aktivität der Darmflora.

Allgemeine Wirkungen der Ballast-stoffe

• Quellend, wasserbindend• Binden Gallensäuren (leichte Sen-

kung des Cholesterinspiegels)• Blutzuckerregulierend und sättigend• Beeinflussung der Nährstoffverwertung

Die Hauptkomponenten der Ballaststof-fe sind Nicht-Stärke-Polysaccha ride (zum Beispiel Cellulose, Hemicellulose) und Pectine. Diesen Kohlenhydratpolyme-ren ist das Fehlen einer α-Glucosidase-Bindung gemeinsam. Aus diesem Grund ist eine enzymatische Spaltung durch in-testinale Enzyme nicht beziehungsweise kaum möglich (Krammer et al., 2009). Ein wesentlicher Unterschied liegt aller-dings in ihren Löslichkeitseigenschaften und dem Grad der bakteriellen Verwer-tung durch die Darmflora.

Die rasterelektronenmikroskopische Aufnahme zeigt einen wasserunlösli-

chen Ballaststoffpartikel, der aus einer menschlichen Stuhlprobe isoliert wurde. Die enthaltenen Wachse an der Oberflä-che sowie Lignin der Gerüstsubstanzen werden nicht beziehungsweise kaum mikrobiell abgebaut, Hemicellulosen und Cellulose etwa zur Hälfte. Hemicellulo-se, Hauptbestandteil der Getreidefasern, wird im mittleren bis distalen Colon fer-mentiert und sorgt somit für eine deutli-che Absenkung des pH-Wertes im Darm bei einer ballaststoffreichen Ernährungs-weise. Pectin und lösliche Pflanzengum-mis werden dagegen bereits im proxi-malen Colon fermentiert, Carrageen im gesamten Dickdarm (Poschwatta-Rupp, 1996).

Wasserunlösliche Ballaststoffe – Beispiele und ihre Wirkungen

Cellulose, Hemicellulose, Lignin:• Füllwirkung, erhöhen Stuhlmasse• Steigern Motilität im Dünn- und

Dickdarm• Werden von der Darmflora teilweise

(Cellulose, Hemicellulose) oder nicht fermentiert (Lignin)

Wasserlösliche Ballaststoffe – Beispiele und ihre Wirkungen:

Pectin, Pflanzengummis, Psyllium (Flohsamen), Inulin:• Gelbildner, hohes Wasserbindungs-

vermögen• Erhöhen Gleitfähigkeit des Stuhls• Erhöhen die Bakterienmasse im Darm• Regen über Bakterienstoffwechsel

Peristaltik an

Offensichtlich spielt die Darmflora in die-sem Zusammenhang eine wesentliche Rolle. Mindestens 800 verschiedene Bak-terienarten besiedeln den menschlichen Darm, wobei Artenvielfalt und Besied-lungsdichte nach distal hin zunehmen. Ihre zentrale Funktion liegt in der Unter-

R Ballaststoffpartikel Blattunterseite REM-Foto: S. Poschwatta-Rupp

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stützung der Immunabwehr und Aufbau von Immunstrukturen – nicht umsonst spricht man vom „Immunsystem Darm“. Die Saccharolyten unter den Darmbe-wohnern liefern als Stoffwechselproduk-te unter anderem kurzkettige Fettsäuren, die nicht nur eine wichtige Energiequel-le für die Epithelzellen des Dickdarms darstellen. Sie regen auch die glatte Muskulatur des Darmes an und fördern so die Peristaltik. Ihr osmotischer Effekt trägt zu einem Wassereinstrom in das Darmlumen bei. Der Stuhl wird schneller ausgeschieden. Weiterhin bewirken die kurzkettigen Fettsäuren eine leichte Ab-senkung des intraluminalen pH-Wertes und stabilisieren ein leicht saures Milieu, das den nützlichen Vertretern der Darm-flora ideale Lebensbedingungen bietet. Pathogene Keime werden dagegen in ihrem Wachstum gehemmt.

Bemerkenswert ist in diesem Kontext, dass sich die Darmflora bei obstipier-ten Personen qualitativ und quantitativ deutlich von der Flora beim Gesunden unterscheidet. Die Gesamtkeimzahl so-wie die Menge der Bifidobakterien sind reduziert, dagegen steigen Bakterien der Fäulnisflora (zum Beispiel Proteus, lacto-senegative Enterobakterien) an (Schulze, 1992).

Eine regelmäßige Zulage von Lactulose, Psyllium oder Carrageen hat eine deut-liche Zunahme der Bakterienmasse im Stuhl zur Folge. Der pH-senkende Effekt ist jedoch nicht so ausgeprägt wie bei einer ballaststoffreichen, fettarmen Kost (sog. „prudent diet“) (Heckers, Zielinsky, 1985).

Inulin und Oligofructose haben offen-sichtlich dosisabhängig einen laxieren-den Effekt (Krammer et al., 2009). Zum einen wird ein größeres Stuhlvolumen erreicht, zum anderen kann mit einer osmotischen Wirkung und einer Stimu-

lation der glatten Muskulatur durch die Metaboliten, die kurzkettigen Fettsäu-ren, gerechnet werden. Diese Hinweise müssen anhand größerer Kollektive sys-tematisch überprüft werden, bevor kon-krete Empfehlungen zur Anwendung bei Obstipation ausgesprochen werden.

Folglich sollten die Ballaststoffe und ihre Wirkungen immer differenziert sowie im Kontext mit der Darmflora betrachtet werden.

Ballaststoffe als Nahrung für die Darmbakterien

Die Wirkungen:• Vermehrung erwünschter Bakterien• Bildung kurzkettiger Fettsäuren (zum

Teil Senkung des intraluminalen pH)• „pflegen“ die Dickdarmschleimhaut

durch Lieferung kurzkettiger Fettsäu-ren

• Förderung der Darmperistaltik durch die Fettsäuren

• Beeinflussung der Darm-Transitzeit (Passagezeit)

• Antidiarrhoisch (Gelbildung wasser-löslicher Ballaststoffe)

Bedeutung weiterer Ernährungsfaktoren

Betrachtet man die Ernährungsweise obstipierter mit der Kost nicht obstipier-ter Personen, stellen einige Untersucher fest, dass beide Kollektive vergleichbare Ballaststoffmengen aufnehmen. Inter-essant ist jedoch, dass Obstipierte oft weniger Mahlzeiten aufnehmen als Kon-trollpersonen. Dabei nehmen sie weniger Energie und mehr Protein auf (Krammer et al., 2009).

Dass Nahrungsprotein die Selektion proteolytischer Bakterien (unter ande-rem Clostridien) im Darm fördert, wird schon lange vermutet. Immerhin beein-flusst unsere Nahrung das Substratan-gebot für die Mikroorganismen im Darm (Poschwatta-Rupp, 1996). Ob hier ein Zusammenhang zur Stuhlfrequenz be-steht, müsste untersucht werden. Auch der Einfluss des Proteinverzehrs auf den Flüssigkeitshaushalt im Kontext mit der Transitzeit müsste geklärt werden.

Heute ist immerhin bekannt, dass die Flüssigkeitszufuhr oft erst bei einer deut-lichen Unterschreitung des täglichen Bedarfs von zwei bis drei Litern, bezie-

hungsweise bei dehydrierten Patienten, einen relevanten ursächlichen Faktor für eine Obstipation darstellt.

Einfluss der körperlichen Aktivität

Die körperliche Aktivität korreliert in be-grenztem Maß mit der Darmfunktion. Bewegung hat einen Einfluss auf die motorische Funktion des Darms. Auch der Schlaf-Wach-Rhythmus korreliert mit der Darmtätigkeit. Während der Darm im Schlafzustand fast inaktiv ist, steigt nach dem Aufstehen die Colonaktivität. Insbesondere bei normalerweise körper-lich Aktiven kann eine längere Inaktivität zu einer Verlängerung des Colontransits führen. Allerdings beeinflusst eine mäßi-ge körperliche Aktivität die Darmfunkti-on in der Regel nicht, es sei denn, es han-delt sich um ein intensives Training. Dies stimuliert die Darmtätigkeit deutlich.

Mäßige Aktivität kann bei leichter Obsti-pation hilfreich sein – bei schwerer Obsti-pation ist durch Bewegungsmaßnahmen keine Linderung zu erwarten. Offensicht-lich sind hier mehrere Einflussfaktoren beteiligt (Krammer et al., 2009).

Praktisches Vorgehen in der Therapie

Jede therapeutische Maßnahme verfolgt das Ziel der subjektiven Beschwerdefrei-heit des Patienten. Die Wahl der Maß-nahme hängt sowohl von der Ursache der Obstipation als auch von der Ausprä-gungsform ab.

Bei sekundärer Obstipation ist das The-rapiekonzept abhängig von der Grund-krankheit. Bei der primären, funktionellen Form sollten zunächst die Lebensstilfak-toren korrigiert werden, sofern möglich – vorausgesetzt, ein akutes Geschehen wurde zuvor ausgeschlossen. Bei Perso-nen mit einer niedrigen Ballaststoffzu-fuhr kann zum Beispiel eine Anpassung an die von der DGE empfohlenen 30 Gramm pro Tag bereits zur Linderung beitragen. Bei intestinaler Obstruktion ist diese Maßnahme kontraindiziert, bei neurologischen Störungen und Immobi-lität meist nicht sehr wirksam.

Die Ernährungsberatung sollte den Pa-tienten dabei unterstützen, wie er diese empfohlene Ballaststoffmenge erreichen kann. Zunächst lässt sich über eine Erhö-hung des Obst- und Gemüseanteils der Kost eine verbesserte Aufnahme löslicher

R Ausschnitt Darmflora REM-Foto: S. Poschwatta-Rupp

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Ballaststoffe erreichen. Am besten lässt sich der Betroffene motivieren, wenn die Ernährungsumstellung mit Lebens-mitteln erfolgt, die dem Patienten nicht völlig fremd sind. Idealerweise lässt man ihn einiges verkosten.

Bewährt hat sich auch eine sukzessive Umstellung von Weißmehlprodukten auf

Vollkorn, indem beim Backen zunächst Vollkornmehl hinzugemischt wird. Der Vollkornanteil kann dann schrittweise gesteigert werden. Die meisten Patienten nehmen dankbar den Tipp auf, Speisen mit Nüssen und Saaten anzureichern. Wer Vorbehalte gegenüber Vollkornnu-deln hat, sollte ruhig mal mehrere Sorten von verschiedenen Herstellern probieren,

denn die geschmacklichen Unterschiede sowie die Konsistenz differiert erheblich. Wenn eine Verkostung im Rahmen der Beratung ermöglicht wird, kann dies sehr motivierend sein. Ein einfaches Beispiel zeigt, dass ein ausreichender Ballaststoff-verzehr mit üblichen Lebensmitteln leicht realisierbar ist.

Sinnvoll ist es in diesem Zusammenhang, im Beratungsgespräch über die Quali-tätsunterschiede zwischen Mehrkorn- und echten Vollkornprodukten aufzu-klären. Folgende Qualitätsmerkmale sind entscheidend:

„Mehrkorn“ bedeutet in der Regel ein Auszugsmehlprodukt mit aufgestreuten Körnern und/oder Saaten.• Auch „Kraftkorn“, „Vollwert“ oder

ähnliche Bezeichnungen weisen auf Mehrkornprodukte mit Auszugsmehl hin.

• Dunkle Brote und Brötchen können ihre Farbe durch Malzfärbung erlan-gen. Es sind – abgesehen vom Pum-pernickel – meist keine Vollkornwaren.

• Nur wenn „Vollkorn“ deklariert ist, handelt es sich um ein echtes Voll-kornprodukt aus dem ganzen Ge-

treidekorn. Dies kann auch fein ver-mahlen oder geschrotet sein. Der Vollkornanteil beträgt mindestens 90 Prozent.

• Wer sichergehen möchte, kann sich in der Bäckerei Zutatenlisten vorle-gen lassen.

• Die besten Bezugsquellen für echtes Vollkorngebäck sind Biobäcker, Na-turkostläden und Reformhäuser.

R (siehe auch: www.was-wir-essen.de/abisz/brot_ einkauf_merkmale_vollkornbrot)

Bei Patienten mit einer anorektalen Funk-tionsstörung (Outlet-Obstipati on) steht neben einer Aufklärung über Funktion und Bedeutung des gastrokolischen Re-flexes Stuhlgangtraining, Beachtung des Stuhldrangs sowie das Einplanen des morgendlichen Toilettengangs nach dem Frühstück im Vordergrund. Der Reflex

kann zusätzlich durch Gabe eines Gly-cerinsuppositoriums unterstützt werden. Zur Steigerung des Stuhlwassergehaltes können vorübergehend saline Laxanzien eingesetzt werden. Hilfreich ist, insbe-sondere bei resistenten Funktionsstörun-gen, Biofeedback zum Wiedererlernen der Funktionen der Beckenbodenmus-kulatur. Bei langfristig persistierenden Beschwerden kann auch eine Psychothe-rapie in Erwägung gezogen werden.

Führen diese allgemeinen Maßnahmen nicht zum Erfolg, können bewährte Quellmittel (Weizenkleie, Flohsamen, Leinsamen, Methylzellulose) in Verbin-dung mit einer erhöhten Flüssigkeitszu-fuhr zum Einsatz kommen, zumindest bei einer Obstipation, der nicht aus-schließlich eine Entleerungsstörung zu-grunde liegt.

R Tab. 6: Beispiel für einen Tages-Ballaststoffverzehr von mind. 30 Gramm Daten: BLS 3.01 im Optidiet 5.1.003

RGemischte Bio-Vollkornbrötchen, Foto: S. Poschwatta-Rupp

Anzahl Lebensmittel Menge Ballaststoffgehalt

3 Scheiben Vollkornbrot 135 g 11,00 g

3 Kartoffeln, gegart 250 g 2,98 g

1 Portion Möhren 200 g 7,24 g

1 Apfel, roh 125 g 2,51 g

1 Birne, roh 140 g 3,92 g

1 Hand Nüsse, roh 40 g 4,70 g

Summe: 32,20 g

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Weiterhin kann auch an Pro- und Präbio-tika gedacht werden. Probiotika („pro bios“ = „für das Leben“) sind physiolo-gische Bakterien (meist Milchsäurebakte-rien), die zur Unterstützung der körperei-genen Darmflora zugeführt werden. Sie überleben die Magenpassage weitge-hend und beeinflussen durch ihren Stoff-wechsel das intraluminale Milieu sowie das Darmimmunsystem.

Definition Probiotika:

„A live microbial feed supplement which benificially affects the animal by improving its intestinal microbial balance“ (Fuller, 1999) beziehungs-weise “Lebender mikrobieller Zusatz, der für die Gesundheit von Vorteil ist“ (Salminen et al., 1998).

Da sich die Stoffwechselaktivitäten und Wirkmechanismen der einzelnen Bakte-rienstämme beträchtlich unterscheiden, sollten sie je nach Einsatzgebiet gezielt ausgewählt werden. Einige Studien und Anwendungsbeobachtungen an Patien-ten mit Reizdarmsyndrom oder Obstipa-tion liefern Hinweise auf die spezifischen Wirkungen.

R (ergänzt und modifiziert nach Groeneveld, 2010) *Leinsamen enthalten Cadmium

Ziel Maßnahmen Hinweise

Erhöhung der Ballaststoffzufuhr

• 5 Portionen Obst/Gemüse pro Tag• Trockenobst• Hülsenfrüchte• Vollkornprodukte• max. 20 g Leinsamen*

3 x Obst, 2 x Gemüse, je nach Verträglichkeit; durch Kräuter, Gewürze, Nüsse und Saaten ergänzen, gegebenenfalls zuzüglich Flohsa-menschalen: verträglicher als Kleie, da nicht blähend;

GenügendFlüssigkeit

• Trink- und Mineralwasser• Kräuter- und Früchtetee• Kaffee (2 bis 3 Tassen/Tag)• Pflaumensaft• Sauerkrautsaft

Stimulierend wirken kalte Getränke, kohlen-säure- und sulfathaltiges Mineral- und Heil-wasser

Regelmäßiger Mahlzeitenrhythmus

• Drei Hauptmahlzeiten und ein bis zwei Zwischenmahlzeiten

Pausen zwischen den Mahlzeiten einhalten: Hungerkontraktionen des Magens regen die Peristaltik an

Möglichst wenig obstipierende Lebensmittel

• Daher sparsam mit:• Auszugsmehlprodukten• starkem Schwarztee• Heidelbeeren• Bitterschokolade, Kakao• Bananen• hartgekochten Eiern• Karottensuppe

Milchschokolade ist weniger stopfend, da geringerer Kakaoanteil, weichgekochte oder gebratene Eier stopfen meist nicht, rohe oder bissfest gegarte Karotten stopfen in der Regel nicht

Bakterienstamm Wirkung Quelle

Streptococcus faecium • lindert allgemeine Beschwerden beim RDS• Linderung bei Obstipation

Krammer et al.,2005Clarke et al., 2012

E. coli Nissle • lindernd bei RDS-Obstipation• erhöht Stuhlfrequenz

Krammer et al.,2005Möllenbrink, Bruckschen, 1994, DGE, 2011

Bifidobacterium animalis DN173010

• erhöht Stuhlfrequenz bei RDS-Obstipation Clarke et al., 2012DGE, 2011

Bifidobacterium bifidum MIMBb75

• Linderung abdomineller Schmerzen und Blähungen• verbesserter Stuhlgang• erhöhtes Wohlbefinden

Clarke et al., 2012

Bifidobacterium infantis 35624

• Linderung abdomineller Schmerzen und Blähungen• verbesserter Stuhlgang• erhöhtes Wohlbefinden

Clarke et al., 2012

Bifidobacterium longum • verbesserte Stuhlkonsistenz• Linderung abdomineller Schmerzen und Schmerzen bei

der Defäkation• Erhöhung Stuhlfrequenz bei Kindern

Guerra et al. 2011

Lactobacillus casei undLactobacillus casei Shirota

• Lindernder Effekt bei RDS-Obstipation Krammer et al.,2005Koebnick, 2003DGE, 2011

Praktische Ernährungstherapie bei Obstipation: ein Überblick

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Ob grundsätzlich Einzelstämme oder Mischungen verschiedener Bakteri-enstämme effektiver sind, ist noch nicht vollständig geklärt. Hinweise liefern ei-nige vergleichende Studien, die unter anderem beim Reizdarmdsyndrom Vor-teile von Mischpräparaten gegenüber Einzelstämmen herausarbeiten konnten (Chapman et al., 2011). Vorstellbar ist ein synergistischer Effekt durch mikro-bielle Interaktionen. Dies muss anhand höherer Probiotikadosen sowie längerer Beobachtungszeiträume und größerer Fallzahlen systematisch untersucht wer-den.

Eine weitere therapeutische Möglichkeit bieten Präbiotika, lösliche Ballaststof-fe, die selektiv von speziellen Stämmen der Darmflora fermentiert werden. Ihre Abbauprodukte, hauptsächlich kurzket-tige Fettsäuren, fördern das Wachstum erwünschter Milchsäurebakterien im Darm. Indirekt induzieren sie positive Wirkungen auf den menschlichen Orga-nismus. Oligofructose und Inulin fördern zum Beispiel das Wachstum der Bifido-bakterien, stimulieren den Stoffwechsel der Epithelzellen des Colons und erhö-hen die Effizienz der Mineralstoffresorp-tion im Darm (Schulz und Kunz, 2002).

Definition Präbiotika:„Nondigestible food ingredients that beneficially affect the host by selectively stimulating the growth and/or activity of one of a limited number of bacte-ria in the colon that can improve host health“ (Gibson, Roberfroid, 1995).

Um den gesundheitsfördernden Effekt von Pro- und Präbiotika zu verstärken, werden sie häufig miteinander kombi-niert. Dann spricht man von Synbiotika beziehungsweise Symbiotika. Die hypo-thetischen Wirkmechanismen müssen noch in vivo belegt werden.

Synbiotika

„Kombination aus Probiotika und Präbio-tika mit dem Ziel, einen synergistischen beziehungsweise additiven Effekt zu errei-chen“ (nach Schulz, Kunz, 2002).Im Darm finden die Mikroben viele Sub-strate vor, die der menschlichen Verwer-tung entgangen sind. Sie werden als „colonic food“ bezeichnet, das heißt jeg-liche Nahrung für die Darmmikroben, die nicht selektiv die Vermehrung bestimmter Bakterienstämme fördert. Abgeschilferte Epithelzellen, Darmsekrete sowie alle Nah-rungsbestandteile, die nicht enzymatisch abgebaut wurden, das heißt lösliche (zum Beispiel Pectin, Pflanzengummis) und un-lösliche Ballaststoffe (zum Beispiel Hemi-cellulose), resistente Stärke und Dextrine sowie Oligosaccharide (nicht vom Fructo-setyp) werden von vielen Bakterienspezi-es partiell oder ganz verwertet. Auch hier können kurzkettige Fettsäuren entstehen und somit möglicherweise ähnlich positive Effekte erzielt werden wie mit Präbiotika.

Definition „colonic food“:„Verwertbares Substrat für die Darm-flora, das durch die menschlichen Ver-dauungsenzyme nicht gespaltet wur-de“ (nach Schulz, Kunz, 2002).

Einsatz von Laxanzien

Ist auch nach Ballaststoffzulagen sowie Pro- und Präbiotikagaben kein Therapie-erfolg in Sicht, müssen unterstützend La-xanzien hinzugezogen werden. Je nach Art der Funktionsstörung können unter-schiedliche Wirkstoffe zum Einsatz kom-men. Meist werden osmotisch wirkende Präparate eingesetzt wie Lactulose oder Polyethylenglycol (Makrogol). Durch Wasserbindung vermehrt sich das Stuhl-volumen, wobei es bei Lactulose durch den mikrobiellen Abbau zu Meteorismus kommen kann. Sulfatsalze wie Glauber- oder Bittersalz sollten nicht langfristig eingenommen werden, ansonsten kön-nen Störungen des Elektrolythaushaltes auftreten. Stimulierende Laxanzien regen die Darmmuskulatur direkt an. Hierzu gehören der Wirkstoff Prucaloprid sowie einige pflanzliche, anthrachinonhaltige Präparate wie zum Beispiel Aloe (Hof-mann, 2010).

Chirurgische Behandlung

Lediglich bei einigen mechanischen Ursa-chen der Obstipation kann die chirurgi-sche Intervention die Therapie der Wahl sein. Im Falle der chronischen Obstipati-on hat sie kaum Bedeutung. Eine Aus-nahme wäre zum Beispiel die subtotale Colonresektion mit ileorectaler Anasto-mose bei therapieresistenter Transitzeit-verzögerung des Colons. So kann die Obstipation mit ihren Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen gelindert wer-den. Vorausgesetzt ist eine strenge Indi-

R (Tab. 7: Wirkungen von Probiotika bei Obstipation beziehungsweise RDS-assoziierter Obstipation: Studienübersicht RDS = Reizdarmsyndrom, KKFS = kurzkettige Fettsäuren

Bakterienstamm Wirkung Quelle

Lactobacillus casei Rhamno-sus GG

• Steigerung der Stuhlfrequenz• Linderung abdomineller Schmerzen bei Kindern

Tabbers et al. 2011, Pijpers et al., 2009

Lactobacillus casei Rham-nosus, Propionibacterium freudenreichii

• Leichter signifikanter Anstieg der Stuhlfrequenz Ouwehand AC et al., 2002

Lactobacillus plantarum • Linderung abdomineller Schmerzen und Blähungen• Linderung bei RDS-Obstipation• erhöhtes Wohlbefinden

Krammer et al.,2005Clarke et al., 2012

Lactobacillus para-casei IMPC 2.1 + 180 g Artischocke/d

• Steigerung der Produktion KKFS• Erhöhung der Stuhlfrequenz• weichere Stühle• geringeres Gefühl unvollständiger Entleerung

Riezzo et al., 2012

Bifidobacterium lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus

• Steigerung der Stuhlfrequenz• Verbesserung der Stuhlkonsistenz (Bristol Stuhlform-

Skala)• weniger Schmerzen bei der Defäkation

Yang et al., 2008

VFEDaktuell 130 І 201220

TITElThEmA

kationsstellung vor derartigen Eingriffen (Hammer, 2008).

Vorurteile, Mythen zur Pathogenese und Therapie der Obstipation

Überlieferte Traditionen und Haus mittel sowie unvollständige oder fehlinterpre-tierte Informationen tragen beim Ver-braucher und zum Teil in Fachkreisen zur Verunsicherung bei. Daher sind hier die üblichen Irrtümer und ihre Korrekturen zusammenfassend dargestellt:

Eine ballaststoffarme Ernährungs weise ist die Ursache von Obstipation.

Falsch: Die ballaststoffarme Ernäh rung ist nicht die alleinige Ursache für eine Obstipation. Trotzdem lohnt sich das Führen eines Ernährungs- und Stuhlpro-tokolls. Viele Patienten verzehren weni-ger Ballaststoffe als die empfohlenen 30 g. Manchmal sind kleine Korrekturen be-reits lindernd.

Obstipation ist die Folge einer ungenü-genden Flüssigkeitszufuhr und kann durch eine Steigerung der Trinkmenge behoben werden.

Falsch: Es gibt keine Evidenz dafür, dass die Stuhlkonsistenz durch die Flüssig-keitszufuhr klinisch relevant beeinflusst werden kann. Es liegt zudem keine Evi-denz vor, die belegen würde, dass Obs-tipation erfolgreich durch die Erhöhung der Trinkmenge behandelt werden kann. Allerdings wirkt eine Trinkmenge von weniger als 500 ml/Tag stuhlverhärtend. Für die Quellwirkung der zugeführten Ballaststoffe sind 1,5 bis 2 Liter/Tag nö-tig.

Unverdaute Nahrung, die zu lange im Darm verweilt, produziert Giftstoffe, die Krankheiten verursachen.

Falsch: Es gibt keine Evidenz für die The-orie, dass der Darminhalt bei zu langer Verweildauer krankheitsverursachende Toxine produziert.

Eine bewegungsarme Lebensweise führt zu Obstipation. Diese kann durch körperliche Aktivität positiv beeinflusst werden.

Richtig und falsch: Die Darmtätigkeit scheint durch körperliche Aktivität be-einflussbar zu sein, viele andere Faktoren

sind aber ebenso wichtig. Bei jungen, schwer obstipierten Patienten hat eine Erhöhung der körperlichen Aktivität wahrscheinlich keinen Einfluss. Bei Äl-teren könnte sie zwar einen positiven Effekt haben, aber nur als Teil einer um-fassenden Behandlung.

Laxanzien schädigen das enterische Nervensystem der Darmwand.

Falsch: Untersuchungen zeigen, dass richtig dosierte Laxanzien keinen schä-digenden Einfluss auf den Darm haben.

Laxanzien erhöhen das Risiko für ein Kolorektalkarzinom.

Falsch: Es gibt keine Daten, die Laxanzi-en als unabhängigen Risikofaktor für ein Kolorektalkarzinom bestätigen.

Bei langfristiger Laxanzieneinnahme zeigen sich ein Gewöhnungseffekt und eine Toleranzentwicklung.

Falsch: Es gibt keine Studienresultate, die auf einen Gewöhnungseffekt oder eine Toleranzentwicklung bei Laxanzien hinweisen.

Laxanzien verursachen körperliche Ab-hängigkeit und Sucht.

Falsch: Laxanzien weisen kein Suchtpo-tential auf, ein Missbrauch vor allem bei psychiatrischen Patienten kann jedoch vorkommen.

Divertikulose und Divertikelkrankheit

Divertikel des Dickdarms sind in den Industrieländern ein verbreitetes Phä-nomen. Man versteht darunter eine gutartige Veränderung der Schleimhaut in Form von Ausstülpungen der Schleim-haut durch Lücken in der Muskelschicht an den Eintrittsstellen der Blutgefäße. Hauptmanifestations ort ist das distale Colon, insbesondere das Sigmoid.

Die Prävalenz liegt in den Industrielän-dern bei 20 bis 30 Prozent und steigt mit zunehmendem Lebensalter (Hofmann, 2010, Smith et al., 2011). Während unter den 40-Jährigen etwa fünf Prozent be-troffen sind, liegen die Häufigkeiten bei den 60-Jährigen bei 30 Prozent und 60 Prozent bei den Personen, die älter sind als 70 Jahre. In der Gruppe der Hoch-betagten (mindestens 85 Jahre) sind 65

Prozent von Divertikeln betroffen (Rinas, 2006, Herold, 2011).Von einer Divertikulose spricht man, wenn lediglich Divertikel ohne Symp-tome vorhanden sind. Eine Divertikel-krankheit liegt dann vor, wenn die Diver-tikel Symptome verursachen. Folgende Ausprägungen kann eine Divertikel-krankheit annehmen:

• Symptomatische, unkomplizierte Divertikulose: Es treten Symptome ohne Entzündungsreaktionen auf. Prävalenz: 30 Prozent der Divertikel-träger, wobei hier keine verlässlichen Daten vorliegen (Rinas, 2006).

• Divertikulitis: Einer beziehungswei se mehrere Divertikel sind entzündet. Die Entzündung bleibt im unkompli-zierten Verlauf lokal auf die Darm-wand beschränkt. Komplikationen wären Abszesse, Fisteln, wiederkeh-rende Krankheitsschübe mit Verstop-fung der betroffenen Darmabschnit-te bis hin zum Durchbruch in den Bauchraum. Prävalenz: 10 bis 25 Pro-zent der Divertikulosepatienten

• Divertikelblutung. Prävalenz: 5 bis 15 Prozent der Divertikulosepatien ten

R (Ünlü et al., 2012; Tarleton et al., 2001; Hofmann, 2010)

Ursachen

Wahrscheinlich sind mehrere Ursachen an der Entstehung von Divertikeln be-teiligt. Die Divertikulose wird heute zum einen als Begleiterscheinung des Alterns beurteilt. Aktuelle Studien weisen auf eine zunehmende mitochondriale Dys-funktion mit steigendem Lebensalter hin (Commane et al., 2009). Eine verän-derte Collagenzusammensetzung führt insbesondere beim älteren Menschen zu einer schwachen Widerstandskraft der Darmwand. Dies begünstigt die Di-vertikelbildung, zum anderen werden Lebensstilfaktoren wie ballaststoffarme Kost und Bewegungsmangel als rele-vante Faktoren gesehen. Diskutiert wird ferner ein Einfluss der Nahrungsballast-stoffe auf die luminale Mikroflora und deren Stoffwechsel. Die Produkte der mikrobiellen Fermentation sind zum Teil wichtige Energielieferanten für die Dick-darmschleimhaut (Tarleton, 2011; Smith et al., 2011). Auch eine lang bestehende, unbehandelte Obstipation sowie Adipo-sitas gelten als Risikofaktoren.Inwiefern die vorgenannten Ernährungs- und Bewegungsfaktoren relevant sind,

130 І 2012 VFEDaktuell 21

TITElThEmA

wird zurzeit neu diskutiert. Eine aktuel-le Querschnittstudie an 2104 Patienten konnte diese Zusammenhänge nicht re-produzieren, sondern stellte sogar eine höhere Prävalenz im Kollektiv mit der höchsten Ballaststoffaufnahme fest (Pee-ry et al., 2012).

Therapie

Die asymptomatische Divertikulose ist zwar nicht dringend therapiebedürftig, es sollte jedoch aufgrund epidemiolo-gischer Sachlage möglichst frühzeitig auf eine ballaststoffreiche, fleischarme Ernährung, begleitet durch gesteigerte körperliche Aktivität, umgestellt wer-den. Die Ballaststoffzufuhr sollte etwa 14 g/1000 kcal betragen (Rinas 2006). Die US-Leitlinie des National Institute of Health state empfiehlt eine tägliche Bal-laststoffzufuhr, die etwa 6 bis 10 g/Tag über der Empfehlung für Gesunde (25 bis 35 g/Tag) liegt.

Ballaststoffe führen nicht zu einer Rück-bildung der Divertikel, können aber zur Linderung der Symptomatik sowie zu ei-ner verzögerten Krankheitsentwicklung beziehungsweise einer Prävention ent-zündlicher Prozesse beitragen (Tarleton et al., 2011).

Bei einer unkomplizierten Divertikulo-se ohne Entzündungszeichen gilt zwar allgemein die Empfehlung einer ballast-stoffreichen Kost sowie einer Zulage von 30 bis 40 g Weizenkleie pro Tag, diese Maßnahme sollte jedoch aufgrund mög-licher Nebenwirkungen wie zum Beispiel Flatulenz individuell abgewogen und mit dem Patienten erörtert werden (Smith, 2011; Rinas, 2006). Die Empfehlungen basieren in erster Linie auf klinischer Er-fahrung (Tarleton, 2011).

Die Empfehlung zum Verzicht auf gro-bes Vollkorn, Saaten, Nüsse, Obst und Gemüse mit kleinen Kernen ist heute nicht mehr haltbar und sollte daher nicht ausgesprochen werden, es sei denn, der Patient entwickelt nach dem Verzehr deutliche Beschwerden. Um diesen Zu-sammenhang individuell auszuschließen, eignet sich die Führung eines Ernäh-rungs- und Symptomtagebuches.

Der Einsatz von Prä- und Probiotika kann versuchsweise erwogen werden, auch wenn hierzu erst in Kürze Studiendaten erwartet werden.

Bei auftretenden Entzündungszeichen ohne weitere Komplikationen (unkom-plizierte Divertikulitis) steht eine konser-vative Behandlung mit Antibiotika und Nahrungskarenz im Vordergrund. Bei

Versagen dieser Maßnahmen ist eine sta-tionäre Behandlung mit intravenöser An-tibiose und parenteraler Ernährung oder Elementardiät (Oligopeptide) angezeigt. Im weiteren Verlauf muss mit einer chi-rurgischen Intervention gerechnet wer-den (Rinas, 2006).

Postoperativ beziehungsweise nach der akuten Phase wird die Kost in folgender Sequenz systematisch aufgebaut:

Nach der Antibiose empfiehlt sich flan-kierend der Einsatz von konzentrierten Probiotika.

R Bild: Wikimedia Commons: Divertikel im Darm

Flüssigkost/Formeldiäten

passierte Kost

ballaststoff- und fettarme leichte Vollkost mit 10 bis 15 g Ballaststoffen/Tag

mit langsamer Steigerung des Ballaststoffgehaltes um 5 g/Woche

ballaststoffreiche Vollkost. Nüsse und Saaten sollten le-diglich in der ballaststoffarmen Phase gemieden werden, es sei denn, sie werden aus anderen Gründen nicht vertragen (Tar-leton et al., 2011).

VFEDaktuell 130 І 201222

TITElThEmA

Prävention des Divertikulitisrezidivs

Nach den Leitlinien der American Society of Colon and Rectal Surgeons wird eine langfristige Ballaststoff supplementierung zur Rezidivprophylaxe empfohlen (Tarle-ton, 2011). Retrospektive Studien kön-nen eine symptomatische Besserung mit weniger Komplikationen und weniger chirurgischen Eingriffen bei ballaststoff-reicher Kost beschreiben. Allerdings ste-hen hierzu noch randomisierte Studien aus (Rinas, 2006).

Generell sollte auf jeden Fall die Empfeh-lung des Verzichts auf grobes Vollkorn, Saaten, Nüsse, Obst und Gemüse mit Kernen bei Divertikulose und Divertikuli-tis überprüft werden (Strate et al., 2008; Tarleton, 2011).

Ausblick

Während die Obstipation bereits in der Antike bekannt war, scheint die Diverti-kulose beziehungsweise Divertikelkrank-heit eher ein Phänomen der heutigen, al-ternden Gesellschaft zu sein. Bereits das antike Griechenland verfügte über Darm-reinigungsmittel und Mittel zur Darment-leerung; seit dem Mittelalter sind in der europäischen Literatur Hinweise auf die Obstipation zu finden (Hammer, 2008). Somit ist zumindest die Obstipation nicht erst eine Zivilisationserkrankung der letz-ten 30 bis 40 Jahre – die Prävalenz war in den letzten 30 Jahren unverändert (Ham-mer, 2008).

Da die habituelle Obstipation die häu-figste Ausprägungsform ist, sollte hier der Schwerpunkt kommender Untersu-chungen liegen. Insbesondere Therapie-ansätze mit Prä- und Probiotika können richtungsweisend sein. Weiterhin lohnt sich nach wie vor eine umfassende Auf-klärung und Motivation zu einem prä-ventiven Lebensstil.

Hinsichtlich der Pathogenese und Thera-pie der Divertikelkrankheit ist noch vieles zu klären. Neben der Tatsache, dass al-tersbedingte Schwächen der Darmwand für die steigende Prävalenz mitverant-wortlich sind, gilt es, die weiteren Ursa-chen und Therapieoptionen zu klären. Die Darmflora und ihr Stoffwechsel spielt mögli cherweise eine wichtige Rolle. Weiterhin wäre zu eruieren, welche Bal-laststoffe den besten präventiven Effekt

aufweisen und ob Prä- und Probiotika gegebenenfalls zusätzliche Vorteile bie-ten.

Offensichtlich kann das Risiko einer Di-vertikulitis oder Divertikelblutung deut-lich durch körperliche Aktivität gesenkt werden. Adipositas gilt als erheblicher Risikofaktor. Daher ist es immer sinnvoll, die Betreffenden im Bedarfsfall zu einem aktiven Lebensstil zu motivieren.

Dr. biol. hom. Dipl. oec. troph.Sabine Poschwatta-RuppGothaer Str. 1735396 Gießen

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