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244 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) Übersichten MRT in der Sportmedizin Die kernspintomographischen Untersuchungen in der Sportmedizin am Bewegungsapparat bieten den Vorteil der multiplanaren Untersuchung gleichzeitig für Weichteile, Kapselbandbereich, Knochen und Gelenk- oberflächen. Hierfür stehen geschlossene und offene Hoch- und Nieder- feldgeräte sowie dedizierte MRT Systeme zur Verfügung. Nachteilig sind bisher die weiterhin hohen Kosten sowie die Kontraindikationen und bei einer hohen Sensitivität die häufig geringe Spezifität der Befunde. Ent- sprechend muss im Einzelfall das diagnostische Vorgehen in Bezug auf die konkurrierenden bildgebenden Verfahren wie Sonographie und Com- putertomographie abgestimmt werden. Besondere Indikationen ergeben sich für Schulterschäden wie Labrumlä- sionen bei der Schulterluxation, superiore Labrum-Läsionen (SLAP), tran- sitorische Ischämie („Bone bruise“) nach Kontusionen oder im Rahmen von Kapselbandläsionen und für Osteonekrosen wie auch für die Osteochondrosis dissecans. Radiologisch inapparente Frakturen wie vor allem die Scaphoid-Frakturen sowie auch kleine Bänder wie z.B. bei sca- pholunären (SL)- und scaphotriquetrum (ST) -Läsionen der Hand können hochauflösend durch 3-D-Gradientenechotechniken dargestellt werden. Auch im Wirbelsäulen- und Ileosacral- (ISG) Bereich sind traumatische und/oder degenerative Veränderungen sowie Instabilitäten, v.a. im Bezug auf den Spinalkanal, sehr gut nachweisbar und von entzündlichen und tumorösen Veränderungen abzugrenzen. Besondere Indikationen ergeben sich am Kniegelenk für Kreuzband- und Meniskusläsionen. Im Sport bedeutend sind auch Ermüdungsfrakturen, die mit einer der Szintigraphie entsprechenden Sensitivität nachweisbar und anatomisch lokalisierbar sind. Auch Muskelläsionen, vom Muskelkater und -zerrun- gen bis hin zur abschließenden Verlaufsbeurteilung größerer Verletzun- gen sind darstellbar. Die unblutige Differenzierung der verschiedenen Muskelfasertypen, die auch zunehmend durch die Magnetresonanzspek- troskopie (MRS) erfolgen kann, ist heute schon experimentell möglich, stellt aber noch keine Routineuntersuchung dar. Durch eine Verbesserung und Verkleinerung der Systeme mit schnelleren Sequenzen kann die be- gonnene Entwicklung dynamischer Untersuchungsmöglichkeiten für die Sportmedizin in Zukunft eine noch größere Bedeutung gewinnen. Schlüsselwörter: Überlastungsschäden, Sonographie, Muskelverletzun- gen, Gelenkverletzungen, Weichteilschäden Zusammenfassung MRI examinations in sports medicine provide the benefit of a wide range of examinations for soft tissue, capsules, bones and articular surfaces. Open and closed high voltage and low voltage MRI systems can be used. Disadventageous are the high costs of the examinations, certain contrain- dications and the high sensibility despite of the often low specifity. There- fore the indication for an MRI examination has to be evaluated and com- pared with other techniques of examination like CT and ultrasound. To reach a high quality in the result of an MRI, clinical criterias have to be evaluated to specify the indication and the sequences demanded. There are special indications for the shoulder like the lesions of the labrum after shoulder dislocations or slap lesions. Other indications are for example a transitoric ischemia (bone bruise) after a contusion or due to capsular lesions as well as for osteonecrosis and osteochondrosis dis- secans. Inapparent fractures, invisible in x-rays, especially like the sca- phoid fractures can safely be seen in 3-D-gradient echo techniques. Concerning the spinal column and the iliosacral joint traumatic or de- generative lesions in contrast to instabilities, especially concerning the spinal cannel, can be demonstrated, proved and very well differentiated from inflammatory and cancerous processes. Special indications are re- vealed to the knee joint, where especially lesion of the crucial ligaments and meniscus can be seen. Important for the MRI diagnosis in sports medicine are slow appearing fractures, also possible to be seen with thigh sensitivity in a scintigra- phy, which can anatomically be located in an MRI and muscular lesions ranging from muscular bruise to distorsion to disruption as well as the differentiation of different muscle faser types, which is an increasing in- dication for the MR spectroscopy. The further improvement with smaller systems and faster sequences in- cluding dynamic examinations will increase the indications for an MRI in sports medicine. Key words: MRI, ultrasound, muscle lesion, sports injuries, joint lesion, soft tissue lesion, overuse Summary H. Mellerowicz 1 , S. Wilke 1 , M. Lautenbach 1 , M. Weyreuther 3 , J. Maeurer 4 , J. Matussek 1 , B. Jäger 5 , G. Schwetlick 6 Stellenwert der Kernspintomographie am Bewegungsapparat in der Sportmedizin Value of MRI of the locomotor system in sports medicine 1 Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin in der Zentralklinik Emil v. Behring, Stiftung Oskar - Helene - Heim, Berlin 2 Immanuel-Krankenhaus, Rheumaklinik Berlin, Orthopädisches Zentrum, Abt. Obere Extremität 3 Radiologische Abteilung, Zentralklinik Emil v. Behring Stiftung Oskar - Helene - Heim, Berlin 4 Praxis für Radiologie und Kernspintomographie München 5 ESAOTE BIOMEDICA Deutschland GmbH Neufahrn, 6 Pfeiffer Stiftung Magdeburg

Übersichten MRT in der Sportmedizin · Übersichten MRT in der Sportmedizin globin, Hämoglobin, Hämosiderin und Ferritin bedingt, die sich initial im Verletzungsbereich intrazellulär,

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244 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002)

Übersichten MRT in der Sportmedizin

Die kernspintomographischen Untersuchungen in der Sportmedizin am

Bewegungsapparat bieten den Vorteil der multiplanaren Untersuchung

gleichzeitig für Weichteile, Kapselbandbereich, Knochen und Gelenk-

oberflächen. Hierfür stehen geschlossene und offene Hoch- und Nieder-

feldgeräte sowie dedizierte MRT Systeme zur Verfügung. Nachteilig sind

bisher die weiterhin hohen Kosten sowie die Kontraindikationen und bei

einer hohen Sensitivität die häufig geringe Spezifität der Befunde. Ent-

sprechend muss im Einzelfall das diagnostische Vorgehen in Bezug auf

die konkurrierenden bildgebenden Verfahren wie Sonographie und Com-

putertomographie abgestimmt werden.

Besondere Indikationen ergeben sich für Schulterschäden wie Labrumlä-

sionen bei der Schulterluxation, superiore Labrum-Läsionen (SLAP), tran-

sitorische Ischämie („Bone bruise“) nach Kontusionen oder im Rahmen

von Kapselbandläsionen und für Osteonekrosen wie auch für die

Osteochondrosis dissecans. Radiologisch inapparente Frakturen wie vor

allem die Scaphoid-Frakturen sowie auch kleine Bänder wie z.B. bei sca-

pholunären (SL)- und scaphotriquetrum (ST) -Läsionen der Hand können

hochauflösend durch 3-D-Gradientenechotechniken dargestellt werden.

Auch im Wirbelsäulen- und Ileosacral- (ISG) Bereich sind traumatische

und/oder degenerative Veränderungen sowie Instabilitäten, v.a. im Bezug

auf den Spinalkanal, sehr gut nachweisbar und von entzündlichen und

tumorösen Veränderungen abzugrenzen. Besondere Indikationen ergeben

sich am Kniegelenk für Kreuzband- und Meniskusläsionen.

Im Sport bedeutend sind auch Ermüdungsfrakturen, die mit einer der

Szintigraphie entsprechenden Sensitivität nachweisbar und anatomisch

lokalisierbar sind. Auch Muskelläsionen, vom Muskelkater und -zerrun-

gen bis hin zur abschließenden Verlaufsbeurteilung größerer Verletzun-

gen sind darstellbar. Die unblutige Differenzierung der verschiedenen

Muskelfasertypen, die auch zunehmend durch die Magnetresonanzspek-

troskopie (MRS) erfolgen kann, ist heute schon experimentell möglich,

stellt aber noch keine Routineuntersuchung dar. Durch eine Verbesserung

und Verkleinerung der Systeme mit schnelleren Sequenzen kann die be-

gonnene Entwicklung dynamischer Untersuchungsmöglichkeiten für die

Sportmedizin in Zukunft eine noch größere Bedeutung gewinnen.

Schlüsselwörter: Überlastungsschäden, Sonographie, Muskelverletzun-

gen, Gelenkverletzungen, Weichteilschäden

ZusammenfassungMRI examinations in sports medicine provide the benefit of a wide range

of examinations for soft tissue, capsules, bones and articular surfaces.

Open and closed high voltage and low voltage MRI systems can be used.

Disadventageous are the high costs of the examinations, certain contrain-

dications and the high sensibility despite of the often low specifity. There-

fore the indication for an MRI examination has to be evaluated and com-

pared with other techniques of examination like CT and ultrasound. To

reach a high quality in the result of an MRI, clinical criterias have to be

evaluated to specify the indication and the sequences demanded.

There are special indications for the shoulder like the lesions of the

labrum after shoulder dislocations or slap lesions. Other indications are

for example a transitoric ischemia (bone bruise) after a contusion or due

to capsular lesions as well as for osteonecrosis and osteochondrosis dis-

secans. Inapparent fractures, invisible in x-rays, especially like the sca-

phoid fractures can safely be seen in 3-D-gradient echo techniques.

Concerning the spinal column and the iliosacral joint traumatic or de-

generative lesions in contrast to instabilities, especially concerning the

spinal cannel, can be demonstrated, proved and very well differentiated

from inflammatory and cancerous processes. Special indications are re-

vealed to the knee joint, where especially lesion of the crucial ligaments

and meniscus can be seen.

Important for the MRI diagnosis in sports medicine are slow appearing

fractures, also possible to be seen with thigh sensitivity in a scintigra-

phy, which can anatomically be located in an MRI and muscular lesions

ranging from muscular bruise to distorsion to disruption as well as the

differentiation of different muscle faser types, which is an increasing in-

dication for the MR spectroscopy.

The further improvement with smaller systems and faster sequences in-

cluding dynamic examinations will increase the indications for an MRI

in sports medicine.

Key words: MRI, ultrasound, muscle lesion, sports injuries, joint lesion,

soft tissue lesion, overuse

Summary

H. Mellerowicz1, S. Wilke1, M. Lautenbach1, M. Weyreuther3, J. Maeurer4, J. Matussek1, B. Jäger5, G. Schwetlick6

Stellenwert der Kernspintomographie am Bewegungsapparat in der Sportmedizin

Value of MRI of the locomotor system in sports medicine

1 Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin in der Zentralklinik Emil v. Behring, Stiftung Oskar - Helene - Heim, Berlin

2 Immanuel-Krankenhaus, Rheumaklinik Berlin, Orthopädisches Zentrum, Abt. Obere Extremität 3 Radiologische Abteilung, Zentralklinik Emil v. Behring Stiftung Oskar - Helene - Heim, Berlin4 Praxis für Radiologie und Kernspintomographie München5 ESAOTE BIOMEDICA Deutschland GmbH Neufahrn, 6 Pfeiffer Stiftung Magdeburg

Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 245

MRT in der Sportmedizin ÜbersichtenVerletzungen, Verletzungsfolgen und Überlastungsproblemeam Bewegungsapparat im Sport sind im überwiegendenMaße an den Weichteilen sowie den Gelenken lokalisiert(59). Hier kann in vielen, wenn nicht gar den meisten Fällen,allein durch klinische Untersuchungen keine abschließendeDiagnose festgelegt werden.

Gerade aber im Leistungs- und Profisport wird vomSportmediziner, möglichst schon am Unfallort, eine schnel-le, möglichst abschließende Diagnose erwartet, um im Span-nungsfeld zwischen Athlet, Trainer, Physiotherapeut / Mas-seur und Verein eine frühzeitige maximal effizient zielge-richtete Behandlung zur schnellen Reintegration in denTrainingsablauf und das Wettkampfgeschehen zu ermögli-chen. Gerade deshalb ist es, wie schon von Assheuer et al (3)beschrieben, besonders peinlich und nachhaltig schädigend,wenn sich Athleten wiederholt frustranen Belastungsversu-chen unterziehen und Wettkämpfe akut abgebrochen werdenmüssen. Entsprechend werden zur Absicherung der Diagno-se heute weitgehend bildgebende Verfahren eingesetzt. Dasführt dazu, dass häufig auf Verlangen der Athleten unkri-tisch, insbesondere kernspintomographische Untersuchun-gen durchgeführt werden, mit denen sie sich dann in densportmedizinischen Ambulanzen vorstellen.

Die Kernspintomographie (MRT) hat sich im letzten Jahr-zehnt in der Diagnostik am Bewegungsapparat fest etabliert,wobei sie nicht zuletzt aus Kostengründen am Ende des dia-gnostischen Algorhythmus stehen sollte.

In der vorliegenden Arbeit soll der Stellenwert der Kern-spintomographie für die einzelnen typischen sportmedizini-schen Fragestellungen am Bewegungsapparat im Vergleichzu den konkurrierenden Untersuchungsmethoden wie Sono-graphie, Röntgen und Computertomographie (CT) analysiertwerden.

Die Darstellung erfolgt primär in axialen, ggf. dann in koro-naren und sagittalen Schnittebenen. Zur anatomischen Dar-stellung sowie Nachweis einer fettigen Degeneration findendie T1 gewichteten Spinechosequenzen Anwendung. Flüs-sigkeiten zeigen sich signalreich in den T2-gewichtetenSpinechosequenzen und noch sensitiver wie z.B. bei Ödemenauf Bildern von fettreduzierten Sequenzen (STIR; SPIR u.a.)(47,61,66).

Die Muskulatur stellt sich in den T1 und T2-gwichtetenSpinechosequenzen relativ signalarm dar. Sie ist gut vondem in den T1-gewichteten Spinechosequenzen signalrei-cheren Knochen abzugrenzen, bei dem nur die Corticalisbandförmig signalarm zur Darstellung kommt. In den T2-ge-wichteten Spinechosequenzen sind die Muskulatur leichtund die Gefäße deutlich signalreich zu sehen. Durch eineKontrastmitteluntersuchung mit Gadolinium DTPA (Gd-DT-PA) sind auch in T1-gewichteten Spinechosequenzen die Ge-fäße und ggf. ein Übertritt von Flüssigkeit in die Gewebe sig-nalreich als Enhancement darstellbar (6, 39,40). Zu beachtenist, dass die Untersuchungen immer nach einer ausreichendlangen (30- minütigen) Ruhephase durchgeführt werden, da

MRT der Muskulatur und Weichteile

muskuläre sportliche Aktivitäten sehr schnell zu einem biszu 40 %igen Anstieg der Signalintensität in den T2-gewich-teten Spinechosequenzen führen, was auf die verstärkteDurchblutung sowie auf eine Vermehrung der extrazel-lulären Flüssigkeit zurückgeführt wird (19). Auch weisen dieverschiedenen Muskelfasertypen verschieden hohe Signalin-tensitäten in einzelnen Wichtungen auf (1).

Indikationen für die Kernspintomographie im Sport beste-hen bei speziellen Muskelverletzungen soweit sie nicht durchandere bildgebend Verfahren abschließend abgeklärt werdenkönnen (39, 40). Muskelverletzungen sind außerordentlichhäufig: Abhängig von der jeweiligen Untersuchung sowie derSportart werden sie zwischen 6,6 bis 80 % pro Jahr angege-ben (39, 59). Die verschiedenen Muskelverletzungsformen wieMuskelkater, Muskelzerrung, Muskelbündelriss („Muskelfa-serriss“), Muskelriss, Muskelkontusion, Muskelabriss (Parstendinosa) sowie nachfolgend Muskelnarbe/ Fibrose undposttraumatische Myositis ossificans lassen sich in der kern-spintomographischen Untersuchung als sensitivstes bildge-bendes Verfahren nachweisen (1, 3, 6, 14, 19, 39, 40, 54, 51).Während die Sonographie (7,5 mHz Sonde) nach der klini-schen Untersuchung für die Darstellung von Muskelverlet-zungen mit Gewebsunterbrechungen von mindestens 5 mm,einer Flüssigkeitsansammlung von mindestens 1 ml und biszu einer Gewebetiefe von ca. 7 cm geeignet ist (39), kann mitder Kernspintomographie vom Muskelödem, welches beimMuskelkater auftritt, bis zu einer kleinen Zerreißung auch intiefen Muskelschichten ein multiplanarer Nachweis erreichtwerden (1, 6, 19, 39, 40, 54, 61) (Abb. 1). Hierbei zeigt sich

beim Muskelödem lediglich eine geringe Verbreiterung desMuskelvolumens in den T1-gewichteten Spinecho - Bildern,während sich die Flüssigkeit des Ödems signalreich in den T2-gewichteten Spinechosequenzen darstellt (6, 19, 54, 66).

Blutungen im Rahmen von Kontusionen und Muskelzer-reißungen sind in einer zeitlichen Abfolge wechselnd signa-langehoben in den T2- und dann T1-gewichteten Spinecho-bildern zu sehen (Abb. 2). Dieses ist durch die unterschiedli-chen magnetischen Eigenschaften der Abbauprodukte desBlutes von Hämoglobin zu Oxyhämoglobin, Desoxyhämo-

Abbildung 1: Oberschenkel im Seitenvergleich axiale Schnittebenen, T 1-gewichtete Spinechosequenz. 2,5 Wochen nach Kontusionsverletzung im Be-reich des Musculus vastus intermedius. Umschriebene Signalanhebung mitsignalfreiem zentralen Bereich (<-). D: In Organisation befindliches Häma-tom.

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Übersichten MRT in der Sportmedizin

globin, Hämoglobin, Hämosiderin und Ferritin bedingt, diesich initial im Verletzungsbereich intrazellulär, dann aberzunehmend periläsionär, teilweise extrazellulär im Interstiti-um aber auch intrazellulär in den Makrophagen befinden(14, 25, 39). Durch die Gegenüberstellung der anatomischen

Darstellung in den T1-gewichteten Bilder in Hinsicht auf dasAusmaß der Blutung sowie des darum liegenden Ödems las-sen sich wertvolle Hinweise in Bezug auf die Prognose aberauch auf die Therapie gewinnen (39, 40).

Im Rahmen der Abheilung entwickelt sich dann konkur-rierend zur Muskelregeneration eine narbige Fibrose (39). Die-se ist in T1- und T2-gewichteten Spinechosequenzen sig-nalarm und damit häufig nur schwer zu beurteilen (39). Beientsprechenden Indikationen wie z. B. frustranen Belastungs-versuchen lassen sich dann durch kontrastmittelgestützte T1-Spinechosequenzen mit Gd- DTPA Narbenbildungen reprodu-zierbar nachweisen. (39, 40) (Abb. 3). Entsprechend ist dasMRT als sensitivste Methode geeignet auch kleinste Muskel-verletzungen sowie den Verlauf abschließend abzuklären (1,3, 6, 14, 39, 40, 54, 61). Hier lassen sich wertvolle Hinweisefür die Therapie geben, wobei in den meisten Fällen aber ei-ne ausreichende Beurteilung durch die Sonographie gegeben

ist (39). Während letzteres Verfahren für den Nachweis vonMuskelhernien durch dynamische Untersuchung mit „realtime“ Darstellung besser geeignet erscheint, sind Kompart-mentsyndrome und die Rabdomyolyse besser durch die kern-spintomographische Untersuchung darstellbar (37, 39, 72).

Die posttraumatische Myositis ossificans ist dagegenprimär in der Sonographie und darüber hinaus noch besserin der Computertomographie zu sehen, da sich Verkalkungenund kortikaler Knochen in der Kernspintomographie primärnur signalfrei zeigen. Erst sekundär erreicht man einenNachweis in den T1-gewichteten Spinechosequenzen indemder Knochen durch das signalreiche Fettmark zur Darstel-lung kommt (47, 66).

Weitergehend sind durch die anatomische Darstellung inden T1-gewichteten Spinechosequenzen Atrophien deutlichsichtbar (6, 61, 66). Entsprechend kann die Kernspintomo-graphie zur Differenzierung von Muskeltraumata zu neuro-genen und anderen Muskelerkrankungen (Myositis, Myoto-nien, Muskeldystrophien) genutzt werden (6, 66). Auch kön-nen hier gezielte Muskelpunktionen durchgeführt werden(6). In Zukunft wird ein weitergehendes Indikationsfeld fürdie Sportmedizin durch die Nutzung der Magnetresonanz-spektroskopie (MRS) erreicht werden. Schon heute lassensich hiermit experimentell die Einzelelemente des Phosphat-stoffwechsels im Rahmen der Energiegewinnung in ausge-suchten Muskelvolumina nachweisen. Damit ist ein direkternicht invasiver Einblick in den Muskelstoffwechsel möglich,der energetische Reserven und den Energieumsatz ein-schließt (1, 6, 66). Durch Verbesserungen der Methoden wirdin Zukunft auch der Nachweis anderer Elemente wie Sauer-stoff, Kohlenstoff technisch leichter möglich, so dass für dieSportmedizin aus dieser Richtung noch weitere Entwicklun-gen zu erwarten sind. Aber heute schon ist experimentelldurch die bildgebende Darstellung der Protonen eine we-sentliche Erweiterung der sportmedizinisch Diagnostik mög-lich, da hiermit eine nicht invasive Muskeltypendifferenzie-rung erfolgen kann (1, 6, 39, 66).

Einen wesentlichen Problembereich im Sport bilden die Ver-letzungen, Verletzungsfolgen und Überlastungsschäden der

oberen Extremität (59). Neben der diagnosti-schen Klärung der Ursachen der Beschwerdenund ggf. zur Planung einer notwendigen opera-tiven Therapie ist die Information des Sportlersüber die weitere Sportfähigkeit notwendig (34).Dies wird durch die bildgebenden Verfahrennachhaltig unterstützt (39, 61).

SchultergürtelIm Bereich des Schultergürtels sind neben denakuten Verletzungen, wie z.B. Frakturen, Luxa-tionen und Akromioklavikulargelenksverlet-zungen, vor allem Überlastungssyndrome unddegenerative Läsionen von besonderer Bedeu-tung, wie sie als Schwimmer-, Werfer-, Golfer-

Obere Extremität

Abbildung 2a/b: Unterschenkel, sagitale Schnittebene , T1- und T2-gewich-tete Spinechosequenzen. 6 Wochen nach Kontusionsverletzung. In der T1-gewichteten Spinechosequenz signalgeminderte abgegrenzte etwas inhomo-gene Zone, die von signalreichem Subcutangewebe umgeben ist. In der T2-gewichteten Spinechosequenz abgegrenztes intermediäres relativhomogenes Signal von einer kapselartigen signalgeminderten Struktur um-geben (<-). D: bereits fortgeschritten organisiertes Hämatom subcutan.

Abbildung 3a/b: Unterschenkel an der Ratte nach experimenteller Muskeldurchtrennung beid-seits und Naht/Klebung rechts, coronare Schnittebene, T1-gewichteter Spinechechosequenz na-tiv (a) u. nach i.v. Kontrastmittelgabe (Gd-DTPA) (b). 3 Wochen nach Durchtrennung undNaht/Fibrinklebung rechts und verbleibender Dehiszenz links. Im Nativbild homogene signal-freie Darstellung des Unterschenkels (a), deutliches Enhancement nach der Kontrastmittelgabeim Bereich beider operierter Oberschenkel (b). Auf der nicht genähten linken Seite umgrenzteSignalminderung (Æ)als Ausdruck eines großen Narbenbereiches. D: Zust. n. Muskeldurchtren-nung mit Regeneration rechts und ausgedehnter Narbenbildung links.

Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 247

MRT in der Sportmedizin Übersichtenschulter usw. in der Literatur Erwähnung finden (22). Nebenden Sportarten mit bekannt hohem Risiko für Schulterver-letzungen (Kontaktsportarten, Ski usw.) werden in der Lite-ratur aber vereinzelt auch Sportarten beschrieben, bei denenprimär nicht an eine Schulterproblematik gedacht wird (z. B.Kricket, Snooker, Surfen usw.) (34).

Neben der Anamnese und klinischen Untersuchung hat dieRöntgenuntersuchung des Schultergürtels zur Darstellungvon knöchernen Verletzungen einen wesentlichen Stellenwert(21). Für Frakturen, wie z. B. die häufige Klavikulafraktur, istdie Röntgenuntersuchung meist vollständig ausreichend. Beider Sprengung des akromioklavikulären Gelenkes (ACG) istneben der gehaltenen Aufnahme mit 5 kp Gewichtsbelastungdie dynamische sonographische Untersuchung unter Traktionebenfalls aussagekräftig. Eine weitergehende Diagnostikdurch die Kernspintomographie zur Abbildung des Discus ar-ticularis und der Bänder bedingt hier in der Regel keine Än-derung der therapeutischen Maßnahmen und stellt damit kei-ne Indikation für diese Untersuchungsform dar. Bei Frakturendes glenohumeralen Gelenkes kann hingegen die weiterge-hende Darstellung z.B. durch die CT notwendig sein (5).

Für die Darstellung der schultergelenknahen Weichteile,Kapsel-, Band- und intraartikulären Labrumläsionen stehendie sonographische, die computertomographische und diekernspintomographische Untersuchung zur Verfügung. Be-sonders die technische Weiterentwicklung der MRT durchhöhere magnetische Feldstärken, stärkere Gradientenfelder,Off-Center-Technik (Patient muss nicht mehr auf der Schulterliegen, um diese in das Zentrum des Magnetfeldes zu bringen),offene System etc. lässt eine weitere Verbesserung der Bild-qualität bei kürzeren Untersuchungszeiten und ggf. „echtendynamischen“ Untersuchungen erwarten (33). In der Praxiswerden für die meisten raumbedingten und chronischenSchmerzen am Schultergelenk heute kernspintomographischeUntersuchungen vom Sportler schon bei der Erstvorstellungin der sportärztlichen Beratung vorgelegt. Diese Entwicklungist jedoch kritisch zu sehen. Die Indikation zur Durchführungder verschiedenen bildgebenden Verfahren sollte vielmehr an-hand ihrer diagnostischen Wertigkeit beurteilt werden.

Rupturen der Rotatorenmanschette können oft suffizientsonographisch vollständig abgeklärt werden. Hedtmann undFett und andere Arbeitsgruppen haben in ihren Untersu-chungen eine Sensitivität von 95,4% bei einer Spezifität von92,8% gefunden (27). Lediglich Teil- und die seltenen sub-akromialen Rupturen sollten ggf. weitergehend kernspinto-mographisch abgeklärt werden (61) (Abb. 4).

Die intakte Rotatorenmanschette stellt sich auf T1- undT2-gewichteten Spinechosequenzen sowie fettsupprimiertenAbbildungen signalarm dar (20, 45, 61, 63, 66). Partielle (in-klusive intratendinöse) und komplette Läsionen sind ggf.auch durch die indirekte Arthrographie zu erfassen (50, 61,73). Die anderen bildgebenden Verfahren nicht ausreichendzugänglichen subakromialen Veränderungen der Rotatoren-manschette (z.B. durch exophytenbedingte Kompression ausdem AC-Gelenk) können mit der MRT hervorragend darge-stellt werden, so dass eine erweiterte Diagnostik z.B. des Im-pingement-Syndroms möglich wird (20, 45). Die primäre

bildgebende Diagnostik in Hinsicht auf eine Einengung derRotatorenmanschette und der Bursa unter dem ventrolatera-len Akromionanteil, unter dem Lig. coracoacromiale sowiedem Processus coracoideus ist aber durch die Sonographiesehr gut möglich (37).

Die traumatische und posttraumatisch-rezidivierendeSchulterluxation hat bei einer Inzidenz von 1,5-1,7% für trau-matische Luxationen zwischen dem 18. und 70. Lebensjahr,mit einer Rezidivhäufigkeit von 94 % im Alter bis zum 20. Le-bensjahr das wesentliche Risiko einer dauernden Einschrän-kung der schulterbedingten Leistungsfähigkeit (34, 48, 49).Während bisher die intraartikuläre Doppelkontrast-Compu-tertomographie (Arthro-CT) als invasive Maßnahme den „Gol-den Standard“ darstellt und die Sonographie nur mit Spezial-sonden (Finger-Tip-Sonden) und in der Hand des Geübten ei-ne verlässliche Darstellung erreichen lässt, ist die ebenfallsnicht-invasive Kernspintomographie vor allem in den T2-ge-wichteten Spinechosequenzen eine geeignete Methode zurDarstellung des Labrum glenoidale (33, 66, 71). (Abb. 5).

Nach Resorptiondes Hämatoms unddes Ergusses ist al-lerdings die Darstel-lung in den T1-/T2-gewichteten Se-quenzen häufignicht mit hinrei-chender Qualität zuerreichen. Es ist da-her ggf. auch eineindirekte Arthro-graphie (Gadolini-um-DTPA) mit Be-wegung der Schul-ter oder die inDeutschland nochnicht zugelasseneintraartikuläre Kon-trastmitteldarstel-lung nötig, um den Nachweis einer Labrumläsion oder Kap-seltasche (sog. Luxationstasche, ggf. Broca-Hartmann-Läsi-

Abbildung 4a/b: Schulter in coronarer Schnittebene , T1- und fettreduzierteSequenz. In T1-gewichteten Spinechosequenz : Supraspinatussehne homo-gen auf das Tuberculum majus übergreifend, lediglich das subacromiale Fetterscheint vermindert(a). In der fettreduzierten Sequenz deutliche Signalan-hebung mit Unterbrechung der Supraspinatussehne . Auch in der Bursa so-wie im Gelenk Signalanhebungen im Sinne einer Flüssigkeitsvermehrung(b). D: Rotatorenmanschettenruptur .

Abbildung 5: Schulter, axialer Schnitt. fettredu-zierte Sequenz. Eine Woche nach vorderer Schul-terluxation. Dehiszentes abgerissene ventro cau-dales Labrum glenoidale signalarm, zerrissen(<-) ventral des vorderen unteren Glenoidrandesumgeben von einer signalangehobenen Schicht(Luxationstasche, flüssigkeitsgefüllt ). D: traumatischer vorderer Labrumabriss mitLuxationstasche

248 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002)

Übersichten MRT in der Sportmedizin

on) erbringen zu können (18, 56, 61, 66). Da für letzteres kei-ne Luft eingespritzt werden muss, ist die Verträglichkeit fürden Sportler deutlich besser als bei der Arthro-CT, die häu-fig von den Patienten als sehr unangenehm empfunden wird(33, 48). Für den Nachweis der meist überlastungsbedingtenVerletzungen des superioren Labrum glenoidale ggf. mit Ab-riss der Bizepssehne an ihrem Ursprung (SLAP-Läsion) ist in

besonderem Maßedie Kernspintomo-graphie indiziert, dahier multiplanar inden T1- und T2-ge-wichteten Spine-chosequenzen eineDarstellung dieserRegion möglich ist(61, 66). (Abb. 6).

Degenerationenund Verletzungender langen Bizeps-sehne im Bereichdes Sulcus oder derdistalen Bizepsseh-ne können bei Be-achtung der physi-kalischen Grundbe-dingungen derSonographie leichtund reproduzierbarzum Nachweis desmeist eindeutigenklinischen Bildes er-

bracht werden (37). Eine Indikation zur Kernspintomographiebesteht hier nur im besonderen Ausnahmefall (14).

Andere Veränderungen im Bereich des Schultergürtels wieOsteonekrosen, Chondrosen, Tumore usw. sind über die reinradiologische röntgendiagnostische Darstellung hinaus weit-gehend durch die MRT-Untersuchung gut darstellbar (61, 66).

EllenbogenTraumatische Läsionen und Fehlbelastungsfolgen im Bereichdes Ellenbogens ergeben sich im Sport in deutlich geringe-rer Anzahl als an anderen Regionen der oberen Extremität(59). Degenerationen und Reizerscheinungen vor allem desulnaren Bandapparates, die Osteonekrose mit Osteochondro-sis dissecans, Chondromatosen und Bursitiden sind aber vonbesonderer Problematik. Soweit hier Klinik, Röntgenverfah-ren oder die Sonographie nicht ausreichen, sind diese Läsio-nen in den Spinechosequenzen und vor allem fettsuppri-mierten Darstellungen gut nachweisbar (28, 43, 58, 61, 66).Wie auch im Bereich der Hand müssen Oberflächenspulengenutzt werden (61, 66).

Dedizierte Magnetresonanztomographen aus dem Nieder-feldbereich mit magnetischen Feldstärken von weniger als 0,3Tesla sind für die Region der distalen oberen Extremität in be-sonderem Maße geeignet (35). Sie erlauben an Patienten, beidenen keine Untersuchung in Großgeräten möglich ist (Me-

tallimplantate in den nicht untersuchten Extremitäten, Herz-klappenträger, Platzangst etc.), MRT-Untersuchungen vorzu-nehmen. Grund hierfür ist neben der geringeren magnetischenFlussdichte auch, dass nur die untersuchte Extremität in denMagnetkern eingebracht wird. Die (im Vergleich zu Großgerä-ten) deutlich angenehmere Position des Patienten bei der oftlänger andauernden Untersuchung, der direkte Kontakt zumUntersucher, der geringe Raumbedarf des Gerätes, die schnel-le Verfügbarkeit und die geringeren Kosten sprechen weiter-hin für einen Einsatz des Niederfeld-MRT (24, 30).

HandAn den Handgelenken und im Bereich der Hände sind Frak-turen (distaler Radius, Daumensattelgelenk, Metacarpaliaund Kahnbein) häufig. Auch Bandläsionen, z.B. die Rupturdes skapholunären (SL) Bandes (ggf. als Begleitverletzungder distalen Radiusfraktur), des ulnaren Daumenseitenban-des (sog. Skidaumen) und Ausrisse der sog. palmaren Plattevor allem im Bereich der proximalen interphalangial (PIP) -Gelenke (ggf. auch mit Luxation der Gelenke) sind z.B. in denBallsportarten aber auch bei Skistürzen nicht selten (7, 17).Auch hier können die meisten Verletzungen nach Erfassungder Anamnese und klinischen Untersuchung durch konven-tionelle Röntgenuntersuchungen abschließend geklärt wer-den. Bei bekannt hoher Inzidenz der Skaphoidfraktur beson-ders beim meist jungen Sportler besteht ein besonderer Be-darf an früher Diagnostik und Einleitung einer suffizientenTherapie, um die überaus schwerwiegenden Folge der Pseud-arthrose und ggf. Nekrose zu vermeiden. Radiologische Me-thoden sind dazu oft nicht ausreichend. Die MRT (Abb. 7) istin der Lage neben morphologischen Veränderungen auchStörungen der Per-fusion des Kno-chens abzubilden(10). Zusätzlichkönnen möglicheWeichteilverletzun-gen (Kapsel-Band-apparat) erfasstwerden (7). Die Ab-bildung des Ska-phoid sollte dabei indrei Ebenen (koro-nar, schräg-sagittalin Skaphoid-längsachse, ggf.axial) mittels T1-und T2-gewichteterSpinechosequenzenin Schichtdickenvon 3mm oder we-niger erfolgen. Hierbietet die MRT-Un-tersuchung eine hervorragende Möglichkeit die Frakturdar-stellung und ggf. auch eine Minderperfusion von Fragmen-ten frühzeitig und mit großer Sicherheit zu erlangen (9, 35).Gerade bei der Beurteilung der Skaphoidpseudarthrose kann

Abbildung 7: Handwurzel coronare Schnittebene,T1-Spinechosequenz. Im Bereich des Os scaphoi-deum bei ansonsten regulärer signalreicher Dar-stellung signalarme Unterbrechung der Kno-chenstruktur (<-).D: Skaphoidfraktur (ohne Nekrose).

Abbildung 6: Schulter , coronare Schnittebene,T2-Spinecho Sequenz. Chronischer Elevations-und Antetorsionsschmerz bei einem Handball-spieler. Leichte Signalanhebung in und um dasGlenohumeralgelenk. Das Labrum supraglenoida-le ist signalreich an der Basis abgegrenzt, caudalist der Einriss bis in das Gelenk reichend. D:SLAP-Lesion mit geringradigem Schultererguss

Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 249

MRT in der Sportmedizin Übersichtendie MRT in Kombination mit dem Röntgenbild die Fragen desLängenverlustes sowie der Dislokation und Perfusionsver-hältnisse der Fragmente beantworten (12, 51, 52). Da dasKnochenmarksignal in der MRT im Wesentlichen einem Fett-marksignal mit entsprechender Perfusion entspricht undOsteozyten nicht isoliert abgebildet werden, kann die Vita-lität des Knochens mit dieser Methode aber nicht direkt be-stimmt werden (12).

Darüber hinaus sind auch die SL- und LT-Bandläsionendarstellbar (61). Die Veränderungen im Bereich des Discus

triangularis (inklu-sive der Einflüsseauf das Gesamtsy-stem des trian-gulären fibrokarti-laginären Komple-xes: TFCC) sindkernspintomogra-phisch diagnosti-zierbar (ggf. nachKontrastmittelin-jektion). Die dia-gnostische Sicher-heit ist aber nichtmit der Wertigkeitder Arthroskopiedes Handgelenkes

(und dem dabei gleichzeitig möglichen therapeutischen Vor-gehen) vergleichbar (52), (Abb. 8).

Dagegen ist die MRT nicht zur Diagnostik der ulnaren Sei-tenbandläsion des Daumens notwendig, da diese klinischund verifiziert durch gehaltene Röntgenaufnahmen sowieauch durch die Sonographie abzuklären ist (52).

Am häufigsten sind hier neben den muskulären ProblemenEnthesiopathien im Bereich der Adduktoren (als eine we-sentliche i. R. der sog. „Fußballerleiste“) vorzufinden. So-weit nicht die klinische Untersuchung (von Hernien) und dieSonographie (Gelenkergüsse, Bursitiden sowie oberflächli-che muskuläre und knöcherne Läsionen) sowie eine kon-ventionelle Röntgen- oder CT- Untersuchung knöcherneAbrisse, Frakturen und Nekrosen als Ursache der Beschwer-den abklären kann, ist die Magnetresonanztomographie her-vorragender in der Lage, entsprechende Veränderungen inden STIR und T2- sowie T1-gewichteten Spinechosequenzendarzustellen. Entsprechend können v.a. knöcherne Prozessewie Osteonekrosen, Osteochondrosen, Veränderungen desLabrum glenoidale aber auch Gelenkergüsse und Bursitiden(vor allem Bursa iliopectinea) sowie muskuläre Prozesse in-klusive Enthesiopathien gefunden werden (61, 66). Bei einernegativen Darstellung ist eine iv-Kontrastmittelgabe mitGadolinium zu erwägen (61, 66).

Ermüdungsfrakturen, wie sie gelegentlich im Ausdauer-laufsport am Schenkelhals auftreten, sind der kernspintomo-graphischen Untersuchung in hervorragender Weise zugäng-

Becken und untere Extremität

lich (13, 36). Hier zeigt sich die Frakturzone durch eine feinlokalisierte Signalminderung in den T1-Spinechosequenzenumgeben von einer Signalerhöhung in den T2-Spinechose-quenzen oder auch in fettunterdrückten Bildsequenzen (66).

KniegelenkDie Kapselbandverletzungen des Kniegelenkes haben in denletzten 20 Jahren eine erhebliche Zunahme erfahren, nach-dem durch veränderte Technik und Ausrüstung bei einer Ver-minderung der Frakturrate in der unteren Extremität eineZunahme der Kapselbandläsion im Kniegelenk erfolgte (59).Dies betrifft vor allem den alpinen Skisport, aber auch dieBallsportarten (59). Für den Nachweis von Kreuzbandverlet-zungen aber auch Meniskusrissen wie auch für die Osteone-krosen und Osteochondrosen gibt es neben der MRT keineandere Methode, die mit einer entsprechend hohen Nach-weisrate aufwarten kann (4, 23, 24, 46, 55, 57, 64, 65, 67, 70)(Abb. 9). Lediglich die Innen- und Außenbänder haben eineetwas schlechtere Diagnostikrate. Hier kann durch die klini-sche Untersuchung und ggf. die Sonographie bei in der Regelheute fehlendenoperativen Kon-sequenzen dieabschließendeDiagnostik inbezug auf dieTherapie bereitsausreichen. Al-lerdings ist dieDifferenzierungzwischen einemInnenmeniskus-riss und einerisolierten In-nenbandschädi-gung oft alleinklinisch nicht ausreichend, so dass die Sonographie hier undmeist auch die MRT – Untersuchung in diesem Fall sicher-lich indiziert sind (66).

Für die Meniskusverletzungen gilt allerdings, dass bereitsklinisch und auch arthroskopisch irrelevante Degenerationendes Meniskus inder Kernspinto-mographiesichtbar werden(60), Nur Verän-derungen jen-seits eines TypIII nach Lotyschet al. und mitDurchbruch derDegenerationennach intraarti-kulär sollten ei-ner arthroskopi-schen Therapiezugeführt wer-

Abbildung 8: Handgelenk, coronare Schnittebe-ne, fettreduzierte Sequenz. Im Bereich des trian-gulären fibrösen Knorpelkomplexes (TFCC) zeigtsich der Discus triangularis im Randbereich un-terbrochen und signalangehoben (<-).D: Einriss des Discus triangularis (arthroskopischgesichert).

Abbildung 9: Knie, parasagittale Schnittebene im Be-reich der Fossa intercondylaris, T1-gewichtete Spine-chosequenz. Gelenkkapsel erweitert, hinteres Kreuz-band angeschnitten, vorderes Kreuzband deutlichunterbrochen, proximal dorsal nicht darstellbar. D: vordere Kreuzbandruptur mit Gelenkerguss.

Abbildung10: Knie, sagittal mediale Schnittebene,fettreduzierte Sequenz. Deutliche Signalanhebung imGelenk und oberen Recessus. Innenmeniskus sig-nalarm gut abgrenzbar, im Hinterhornbereich deut-lich signalreich und bis in das Gelenk unterbrochen(<-). D: Typ-III-Läsion des Innenmeniskus.

250 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002)

Übersichten MRT in der Sportmedizin

den, da die Grad II Läsionen sehr häufig langfristig unver-ändert bleiben (66, 70) (Abb. 10).

Solitär, in Verbindung zu Kontusionen, aber auch zuBandläsionen, sind kernspintomographisch häufig deutlicheSignalveränderungen im Sinne einer streifigen Signalver-minderung in den T1-gewichteten Spinechosequenzen sowieSignalhebungen in T2-gewichteten Echosequenzen in denepiphysären und metaphysären Gelenkanteilen zu sehen.Diese gehen meist mit einer entsprechenden klinischenSchmerzsymptomatik einher. Diese Veränderungen werdenals transitorische Osteoporose oder „Bone bruise“ bezeichnet(8, 69). Hier finden sich in histologischen Untersuchung um-schriebene nekrotische Anteile in den Knochen, die aber auf-grund ihres Ausmaßes deutlich von Osteonekrosen undOsteochondrosen zu unterscheiden sind (66). (Abb. 11)Über die radiologischen und sonographischen Verfahrenhinaus sind auch Veränderungen im Bereich der Knorpel so-wie die „Flake fractures“ der kernspintomographischen Un-tersuchungen zugänglich (31, 42). Hier sind vor allem Gra-dientenechosequenzen sowie protonengewichtete Spinecho-sequenzen anzuwenden, die eine gute Darstellung derKnorpeloberflächen ermöglichen. Entsprechend kann dieMRT Diagnostik hervorragend nicht nur für akute sondernauch für die Diagnostik und die Einordnung aller anderenKnorpelläsionen eingesetzt werden. (2,15,54,61,63,67). Neu-este Untersuchungen zeigen, dass mit Kontrastmittelunter-suchung (Gd- DPTA) oder sogar nur durch Injektionen vonphysiologischer Kochsalzlösung mittels MRT biochemische,biomechanische und Matrixdegenerationen zu erkennensind (11, 38), Damit ist es nicht nur möglich occulte Läsio-nen und Degenerationen frühzeitig bildgebend abzuklärensondern auch eine postoperative Beurteilung z.B. in bezugauf die Sportfähigkeit nach Knorpeltransplantation und –er-satz (z.B. Mosaikplastik) wird erreicht. (2, 11, 15, 38, 54, 63)Bandinstabilitäten können auch indirekt im T1-Spinechobildund entsprechenden Röntgenfunktions- und gehaltenenAufnahmen durch die anatomische Verschiebung der Ge-lenkpartner gezeigt werden. Eine Bewegungsuntersuchungentsprechend einer Realtime-Darstellung im MRT wird jetztannäherungsweise möglich, indem hier schnelle Gradien-tenechosequenzen kinematisch zusammengesetzt werden.

Diese Darstellung wird in Zukunft zur weiterenAbklärung des „Patellattrekking“ (Bewegungder Patella im Gleitlager), (was zur Zeit nur un-befriedigend durch sog. Defileeröntgenaufnah-men möglich ist) sowie zur Beurteilung der an-terioren und posterioren Stabilität vermehrt An-wendung finden (66). Diese Untersuchung istvor allem für den Sport sinnvoll, da sich Insta-bilitäten, Blockierungen und Dislokationenmeist in speziellen Bereichen der Bewegung dar-stellen und zielgerichtet einer Therapie zuge-führt werden können.

FußBei der Achillessehnenruptur ist die Diagnose vorallem klinisch durch Palpation einer Sehnende-

hiszenz zu stellen. An bildgebenden Verfahren kann hier inerster Linie die Sonographie zur genauen Lokalisation derSehnenenden hinzugezogen werden. Ein MRT ist nur bei kli-nisch nicht eindeutigen Fällen oder sonographisch nicht aus-reichend abzuklärenden Partialrupturen notwendig (29). Beider Peritendinitis ist die Sonographie in der Regel ausrei-chend (37).

Am Sprunggelenk ist die Außenbandruptur eine der häu-figsten Läsionen im Sport (59). Die Diagnostik sollte die kon-ventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen und als Er-gänzung sog. gehaltene Aufnahmen umfassen. Reflektori-sche Muskelanspannung und posttraumatisches Ödemkönnen hier allerdings zu falsch negativen Befunden führen.Mit der MRT kann man sowohl den Bandapparat des OSGdarstellen als auch das Ausmaß ligamentärer Verletzung be-urteilen (66). Dennoch sind aufgrund der meist fehlendenoperativen Konsequenzen hier die klinische und radiologi-sche Untersuchung ausreichend. Nur bei unklaren Prozessenin Bezug auf die Syndesmose und bei Verdacht auf chondra-le Abrisse („ Flake fractures“) ist eine kernspintomographi-sche Untersuchung sinnvoll. Weitergehend kann bei anhal-tender klinischer Symptomatik eine wertvolle Abklärung imMRT in Bezug auf eine „Bone bruise“ - Symptomatik in der

Abbildung 11a/b: Knie, coronare und sagittale Schnittebene, T1-gewichtetes Spinechobild beieinem 9-jährigen Kind. In beiden Ebenen: medialer Femurcondylus subchondral: diffuse Signal-minderung (<-), intermediäres, glatt begrenztes Signal des Gelenkknorpels: gering bis gar nichtverändert.D: Osteochondrosis dissecans Typ I nach Kramer et al.

Abbildung 12a/b: Vorfuß, coronar, T1 und fettreduzierte Sequenz. ImSchaftbereich des Metatarsale II deutlich abgegrenzte signalarme Unterbre-chung(a) in der fettreduzierten Sequenz hier Signalanhebung (b)(<-).D: Ermüdungsfraktur im der Diaphyse Metatarsale II bei einer Tänzerin.

Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 251

MRT in der Sportmedizin ÜbersichtenDifferentialdiagnose einer Osteonekrosezu einer Osteochondrose bis zurOsteochondrosis dissecans oder desMeniskoidsyndroms (Umbau einer sicheinklemmenden synovialen Zotte in denlateralen Winkel des OSG) erfolgen (61,66, 69). Bei der Differenzierung von ab-gesprengten knöchernen Fragmentenvon akzessorischen Knochen kann dieMRT durch Darstellung oder Fehlen ei-nes Ödems ebenfalls hilfreich sein. Dar-über hinaus sind weiter distal lateral beianhaltenden Schmerzsymptomatikendifferenzialdiagnostisch auch eine Sy-novialitis beim Sinus tarsi - Syndrom imMRT zu finden (66) wie auch Verände-rungen im Tarsaltunnel (66), die in derRegel über die radiologischen und sono-graphischen Möglichkeiten hinausgehen(66). Metatarsalgien z.B. als Symptom ei-ner Ermüdungs (Stress-) Fraktur, infolgevon Überlastungen, können, wie auchdie Enthesiopathien kernspintomogra-phisch mit einer der Szintigraphie ent-sprechenden Sensitivität und darüberhinaus mit einer deutlich höheren loka-lisationsspezifischen Genauigkeit zuge-ordnet werden (13, 36) (Abb. 12).

Allerdings sollte die MRT Abklärungder Metatarsalgie nicht primär sondernerst nach Ausschöpfen der anderen Me-thoden (Röntgen) incl. auch therapeu-tisch ex iuvantibus erfolgen. Die Mor-ton-Neuralgie (66) deren Ursache meistein Pseudotumor (perineurale Fibroseeines plantaren Interdigitalnervenastes)zwischen Metatarsale 3 und 4 (seltenerzwischen dem Metatarsale 2 und 3) istlässt sich ebenfalls im MRT gut darstel-len. Hier ist vor allem der Einsatz T1 ge-wichteter fettunterdrückter Sequenzennach i.v. Kontrastmittelgabe mit Gd DP-TA zu empfehlen.

An der Wirbelsäule ergibt sich durch dieKernspintomographie die Möglichkeitmultiplanar den Intraspinalraum vonknöchernem und ligamentärem Gewebeabzugrenzen und auch die Foraminaeeindeutig darzustellen (26, 44, 61, 66).Dies kann in der Computertomographienur durch eine Rekonstruktion erreichtwerden. Entsprechend eignet sich dieKernspintomographie besonders zurweitergehenden Abklärung, ggf. auch

Wirbelsäule

Art der Verletzung/ Erkrankung Empfohlenes bildgebendes Verfahren

SchultergürtelClavikulafraktur RöntgenAcromioclavicular-Gelenkssprengung (ACG) Gehaltene Röntgenaufnahme

Dynamische SonographieFrakturen des glenohumeralen Gelenkes Röntgen, ggf. CTRupturen der Rotatorenmanschette Sonographie(nur bei Teil- u. subachromialen Rupturen) MRTImpingement-Syndrom Sonographie, MRTSchulterluxation, Kapsel-, Band- und Sonographie, intraartikuläre Labrumläsion Arthro – CT (ggf. mit Doppel-kontrast)

MRT (ggf. Arthrographie m. Gd –DPTA)

SLAP-Läsion MRTDegeneration/ Verletzung der langen Bizepssehne Sonographie

Chondrosen, Osteonekrosen Röntgen + MRTTumore Röntgen + MRT

EllenbogenDegeneration/Reizerscheinungen des Röntgen, (Sonographie), MRTKapsel BandapparatesOsteonekrose Röntgen, MRTOsteochondrosis dissecans Röntgen, MRTBursitiden Sonographie, (MRT)

HandFrakturen (distaler Radius, Daumen- Röntgensattelgelenk, Metacarpalia, Kahnbein) MRT (z.B. Frühdiagnostik Skaphoidfraktur) Bandläsionen und Instabilitäten Röntgen(z.B. Ruptur des skapholunären Bandes, MRTdes ulnaren Daumenseitenbandes etc.)

HüfteEnthesiopathien im Bereich der Adduktoren Röntgen, CT, Sonographie(sog. „Fußballerleiste“)knöch. Abrisse, Frakturen Sonographie (MRT)Gelenkergüsse Sonographie, MRTOsteonekrosen, Osteochondrosen Röntgen, MRTVeränderungen des Labrum glenoidale Sonographie,MRTErmüdungsfrakturen Röntgen, MRT

KnieKreuzbandverletzungen, Meniskusrisse MRTOsteonekrosen, Osteochondrosen Röntgen, MRTtransitorische Knochenischämie oder „Bone bruise“ MRTFlake fracture Röntgen, MRTPatelladyskinesie (Patellatrecking) Röntgen (Defilee-Aufnahmen), MRTBand- und Sehnenverletzungen incl. Über- Sonographielastungen/Degeneration (z.B. „Springerknie), (MRT)Tractus iliotibialis Syndrom (Läuferknie)

AchillesehneRuptur Sonographie, (MRT )Tendinitis Sonographie, (MRT)

SprunggelenkAußenbandruptur Röntgen, MRTSyndesmosenruptur MRTOsteochondrosis dissecans Röntgen, MRTPosttraumatische Nekrose Röntgen, MRTMeniskoidsyndroms MRTSinus tarsi - Syndrom, Tarsaltunnel MRT

FußMetatarsalgien Röntgen, MRTMorton-Neuralgie MRT

Tabelle 1a: Verletzungen/Erkrankungen des Bewegungsapparates und empfohlenes bildgebendes Verfahren

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Weiterhin sind im MRT über diePrimärdiagnostik durch das Röntgenbild hinaus Spondylo-lysen, -olisthesen und –loptosen, im anatomischen Verbundund die Nervenkompression darzustellen. Instabilitäten,traumatische, posttraumatische und degenerative Verände-rungen (26, 44, 41, 66) der Wirbelsäule mit begleitenden in-traspinalen Veränderungen als Myelopathie, die in den T2-gewichteten Spinechosequenzen sichtbar werden sind bild-gebend nachweisbar (26, 44, 41, 66) (Abb. 13). Entsprechend

wird sich mit zuneh-mender technischerEntwicklung undschnelleren Sequen-zen die Konkurrenzvon der computerto-mographischen Un-tersuchung zurKernspintomogra-phie verlagern. Fürdie im Sport eherselteneren Ursachenvon Rückenschmer-zen wie Spondylitis,Spondylodiszitis, er-gibt sich neben derSzintigraphie imMRT eine hervorra-gende Darstellung,da hier im Frühsta-dium konventionel-les Röntgen und dieCT unauffällig seinkönnen (63, 66). Für

Tumore und Metastasen stellt sie ein hochsensitives Verfah-ren dar und sollte immer dann zum Einsatz kommen, wennröntgenologisch und szintigraphisch ein Metastasenverdachtvorliegt (66). Bei der Darstellung von Schmorl’schen Körper-chen beim Morbus Scheuermann hingegen geht sie nicht we-sentlich über die Röntgenuntersuchung hinaus.

252 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 53, Nr. 9 (2002)

Übersichten MRT in der Sportmedizin

Art der Verletzung/ Erkrankung Empfohlenes bildgebendes Verfahren

WirbelsäuleNucleus prolaps Röntgen, CT, MRT

Postnukleotomiesyndrom MRT (mit KM)

Spondylolysen, -olisthesen und -loptosen, RöntgenInstabilitäten MRT

posttraumatischen und degenerativen MRT (u.U. mit KM)Veränderungen

Tumore und Metastasen Röntgen, MRT (mit KM)

Spondolytis, Spondylodiszitis MRT (mit KM)

M. Scheuermann Röntgen

Tabelle 1b: Verletzungen/Erkrankungen der Wirbelsäule und empfohlenes bildgebendes Verfahren

Abbildung 13: Lumbale und sakrale Wirbelsäu-le, sagittal, T2 Spinechosequenz. Leichte Protru-sionen zwischen L1 und L2 sowie L2/L3 mitSignalanhebung in der dorsalen Deckplatte vonL2 (Degeneration Typ II nach Modic). Die Wir-belsäule ist steilgestellt, die Nervenwurzeln imsignalreichen Liquor sind unauffällig. D: leichteProtusionen in der oberen Lendenwirbelsäuleund Degeneration an der Deckplatte von L2.

Jahrgang 53, Nr. 9 (2002) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 253

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Korrespondenzadresse:Priv. Doz. Dr. H. Mellerowicz

Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität in der Zentralklinik Emil v. Behring,

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