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PflegeManagement Risikomanagement

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Patientensicherheit

Offener Umgang mit Sicherheitslücken

Im Jahr 1999 erschien der richtungwei-sende Report „To Err Is Human“ (Irren ist menschlich): Eine Hochrechnung

auf Basis zweier Studien ergab, dass in den USA jährlich zwischen 44.000 und 98.000 Patienten aufgrund eines ärztli-chen Fehlers im Krankenhaus versterben und dass die meisten Fehler systembe-dingte Ursachen haben [1].

Ärzte und Pflegende waren bisher der festen Überzeugung, dass „ (...) errors and mishaps are caused by carelessness for which the responsible individual should be punished”[2]. Fehler wurden also als persönliches Versagen wahrgenommen. Ein Umdenkungsprozess setzte langsam ein. Der Report hatte aufgezeigt, dass ein personenorientierter Umgang mit Fehlern

Das ist gerade noch einmal gut gegangen – brenzlige Situationen kennt jede Pflegekraft und hofft darauf, nie wieder in eine solche zu geraten. Doch mit Hoffen ist es nicht getan. Nur wenn kritische Ereignisse systematisch erfasst und bewertet werden, lassen sich zu-mindest organisationsbedingte Sicherheitslücken schließen.

Eigenschaften eines Meldesystems

▶ Freiwilligkeit: Die Meldung eines kritischen Ereignisses oder Beinahe-Schadens durch einen Mitarbeiter ist freiwillig.

▶ Anonymität (Vertraulichkeit): Rückschlüsse auf die meldende Person oder betroffene Patienten sind nicht möglich.

▶ Sanktionsfreiheit: Mitarbeiter werden für Systemfehler nicht verantwortlich gemacht.

▶ Analyse durch Experten: Die Analyse erfolgt durch Experten, die aufgrund ihrer Fach- und Methodenkompetenzen auch tiefer liegende systemische Ursachen identifizieren.

▶ Unabhängigkeit: Das Meldesystem ist unabhängig von internen Strukturen, die den Meldenden oder den Nutzer bestrafen könnten.

▶ Systemorientierung: Die Analyse und die Verbesserungsmaßnahmen beziehen sich auf die Organisation Krankenhaus (Systeme, Prozesse, Produkte).

▶ Zeitnahe Rückmeldung und Umsetzung: Der Meldende kann erkennen, dass aus der Meldung sinnvolle Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet werden.

zu kurz greift, denn: „The same set of cir-cumstances can provoke similar errors, regardless of the people involved“[3]. Fehler sind demnach häufig Symptome eines kranken Systems, beispielsweise das eines Krankenhauses. Sie weisen auf sy-stemische Sicherheitslücken hin. Die system-orientierte Perspektive akzeptiert, dass Menschen Fehler machen. Fehler-häufigkeit und Fehlerschwere allerdings hängen eng mit der Organisation und den Prozessen des jeweiligen Krankenhauses zusammen und sind somit beeinflussbar.

Meldesysteme – auf den Spuren systemischer SicherheitslückenMeldesysteme sind Berichts- und Lern-systeme, die es ermöglichen, systemische

Sicherheitslücken proaktiv im Kranken-haus zu identifizieren und zu schließen: Mitarbeiter machen damit frühzeitig auf vermeidbare Risiken oder mögliche Feh-lerquellen aufmerksam. Die Meldungen der Mitarbeiter zu sicherheitsrelevanten Ereignissen geben wichtige Hinweise zur Verbesserung der Patientensicherheit. Im ersten Schritt erfolgt eine systematische Ursachenanalyse. Daraus werden Maß-nahmen abgeleitet, um die aufgezeigten Risiken beziehungsweise mögliche Feh-lerquellen zukünftig zu vermeiden oder zumindest zu reduzieren.

Zur Vermeidung einer strafrechtlicher Verfolgung sollten möglichst nur kritische Ereignisse oder Beinahe-Schäden gemel-det werden. Dies „sind alle Ereignisse, die zu einer körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung der Patienten hätten führen können. Sie sind aber aufgrund glücklicher Umstände (z.B. durch recht-zeitiges, korrigierendes Eingreifen) ohne negative gesundheitliche Auswirkungen geblieben. Dazu gehören auch Ereignisse, die die Wahrscheinlichkeit für eine Pati-entenschädigung deutlich erhöhen“[4]. Solche Meldesysteme können ihren Zweck nur dann erfüllen, wenn sie einige grundsätzliche Eigenschaften ausweisen (siehe Kasten).

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Alle Mitarbeiter im Krankenhaus, die direkt oder indirekt an der Pa-tientenversorgung beteiligt sind, sollten Zugang zum CIRS haben.

CIRS – Kritische Ereignisse mit System erfassenOft ist es die Summe vieler „kleiner“ Er-eignisse, die irgendwann zu einem schwerwiegenden Ereignis und zu einer Patientenschädigung führt. Dem können die Mitarbeiter zum Beispiel mit CIRS –Critical Incident Reporting System – vor-

beugen. Dabei handelt es sich um ein Berichts- und Lernsystem, über das kri-tische Ereignisse und Beinahe-Schäden anonym gemeldet werden können. CIRS besteht aus vier Prozess-Schritten:

▶ Bericht über das Ereignis (Meldung) ▶ Expertenanalyse ▶ Ableitung der Verbesserungsmaß-nahmen

▶ Umsetzung dieser Maßnahmen

Was wird in CIRS berichtet?„Das ist gerade noch einmal gut gegan-gen!“ Wenn Sie das denken und der Mei-nung sind, dass es sich um ein sicherheits-relevantes Ereignis handelt, das unter vergleichbaren Umständen auch anderen

hätte passieren können, weist dies mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Sicher-heitslücke in Ihrem Unternehmen hin.

Melden Sie insbesondere Vorkomm-nisse „aus erster Hand“, d.h. Ereignisse, an denen Sie beteiligt waren oder die Sie persönlich beobachtet haben. Das kri-tische Ereignis oder der Beinahe-Schaden

sollte möglichst genau beschrieben wer-den. Wenn möglich, sollte der Meldende die aus seiner Sicht auslösenden Ursa-chen, die zu dieser Situation geführt ha-ben, beschreiben sowie Verbesserungs-maßnahmen vorschlagen.

Wer sollte in CIRS berichten können?Alle Mitarbeiter im Krankenhaus, die di-rekt oder indirekt an der Patientenversor-gung beteiligt sind (Ärzte, Pflegende, Reinigungskräfte, Transportdienst usw.), sollten Zugang zum CIRS haben. Das setzt die Information und die Schulung aller patientennahen Berufsgruppen voraus. Wichtig ist, dass auch die Mitarbeiter Zu-

gang zum Berichtsformular haben, die keinen PC zur Verfügung haben.

Welche Punkte sollte ein standar-disierter CIRS-Bericht enthalten?Ein Minimaldatensatz sollte folgende Fra-gestellungen beinhalten [5]:

▶ Was ist geschehen?Möglichst detaillierte Beschreibung des kritischen Ereignisses oder Beinahe-Scha-dens.

▶ Was war das Ergebnis?Darstellung der Folgen des kritischen Er-eignisses/Beinahe-Schadens.

▶ Warum ist es geschehen?Hier kann der Meldende die von ihm ver-muteten Ursachen darstellen.

▶ Wie könnte es zukünftig verhindert werden?

▶ Vorschläge/Verbesserungsmaßnahmen zur Vermeidung vergleichbarer Ereig-nisse.

Was passiert mit dem CIRS-Bericht?Meldungen und Auswertungen werden über eine zentrale Stelle des Unterneh-mens koordiniert. Die systematische Aus-wertung erfolgt durch ein interprofessio-nelles Expertenteam, das in Hinblick auf diese Aufgabe von den hierarchischen

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PflegeManagement Risikomanagement

Strukturen unabhängig ist. Neben not-wendigem Fachwissen müssen alle Exper-ten über eine hohe Methodenkompetenz – beispielsweise über Kenntnisse verschie-dener Analyse- und Moderationstech-niken – verfügen. Auf Basis der Ursachen-analyse werden Verbesserungsvorschläge erarbeitet, die anschließend über die Managementebene in den operativen All-tag des Krankenhauses heruntergebro-chen werden.

Meldesysteme als Teil des Risiko- und QualitätsmanagementsDie Möglichkeit, kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden zu melden, schärft das Bewusstsein der Mitarbeiter, Risiken und mögliche Fehlerquellen frühzeitig zu identifizieren. Die Mitarbeiter wissen, dass die meisten Fehler auf systemische Sicherheitslücken und nicht auf persön-liche Verfehlungen verweisen. Das bedeu-tet, dass sich Schritt für Schritt eine sys-temanalytische, proaktive Sicherheitskul-tur – begleitet von einem vorurteilsfreien Umgang mit Fehlern – entwickelt. Das Meldesystem dient somit der Schadens-prävention und ist ein wichtiges Instru-ment des klinischen Risikomanagements. Ziel ist es, so das Aktionsbündnis Patien-

tensicherheit, medizinisch-pflegerische und therapeutische Risiken bei der Pati-entenversorgung zu erkennen, zu redu-zieren und zu bewältigen. In der Praxis gelte es, in einem systematischen und fortlaufenden Prozess Informationen über Risiken zu sammeln und auszuwerten, entsprechende Maßnahmen zur Fehler-vermeidung zu entwickeln und umzuset-zen sowie schließlich ihre Wirksamkeit zu überprüfen [6].

Aufgrund der Meldungen von sicher-heitsrelevanten Ereignissen kann das Krankenhaus Risiken frühzeitig erkennen und dadurch reduzieren. Die Verbesse-rungsmaßnahmen hängen von der jewei-ligen Ursachenanalyse ab. Es ist zu klären, ob das sicherheitsrelevante Ereignis durch die Implementierung von Verbesserungs-maßnahmen künftig vermieden werden kann, ob vorhandene Sicherheitsmaß-nahmen angepasst werden müssen und weshalb bisherige Sicherheitsmaßnahmen von Mitarbeitern nicht akzeptiert oder falsch angewendet wurden. Mögliche Maßnahmen sind beispielsweise die Er- oder Überarbeitung von Verfahren und Checklisten sowie Schulungen oder Fort-bildungen von Mitarbeitern.

Risiko- und Qualitätsmanagement ha-ben Berührungspunkte. Sie bedingen sich gegenseitig. Werden das Risiko- und das Qualitätsmanagement des Krankenhauses inhaltlich zusammengeführt oder eng

Gunhild Leppin M.A., MBADRK-Schwesternschaft Clementinenhaus e.V. Lützerodestr. 1 30161 Hannover Literatur unter: www.heilberufe.de

▶ In Gesundheitseinrichtungen greift der personenorientierte Umgang mit Fehlern zu kurz. Fehlerhäufigkeit und -schwere hängen meist eng mit der Organisation und den Prozessen der Einrichtung zusammen.

▶ Das Critical Incident Reporting System CIRS ist ein Berichts- und Lernsystem, über das kritische Ereignisse und Bei-nahe-Schäden anonym gemeldet werden können.

▶ Pflegekräfte werden besonders häufig mit systemischen Sicherheitslücken konfrontiert und wissen meist, wie man das kritische Ereignis verhindern könnte. Daher sollten sie Fehler und Beinahe-Schäden unbedingt melden.

▶ Werden Risiko- und Qualitätsmanage-ment innerhalb eines Krankenhauses zusammengeführt oder eng verzahnt, lassen sich Synergieeffekte sinnvoll nutzen.

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E

verzahnt, können Synergieeffekte sinnvoll genutzt werden.

Das kann die Pflegekraft tunBei der Identifikation systemischer Si-cherheitslücken durch die Meldungen an ein Berichts- und Lernsystem kommt insbesondere Pflegekräften eine wichtige Rolle zu. Sie sind im Krankenhaus dieje-nigen, die am ehesten mit systemischen Sicherheitslücken konfrontiert werden. Und meistens wissen sie, wie man das kritische Ereignis oder den Beinahe-Scha-den zukünftig verhindern könnte. Ich möchte daher alle Pflegekräfte auffordern: Melden Sie kritische Ereignisse und Bei-nahe-Schäden und zeigen Sie, wenn es Ihnen möglich ist, auch schon Ihre Lö-sungsansätze auf. Dies sind wichtige An-haltspunkte, um unternehmensweit Ver-besserungsmaßnahmen, die organisato-rische, medizinisch-pflegerische und therapeutische Aspekte einbeziehen, entwickeln zu können.

Weitere Meldesysteme

Neben CIRS existieren weitere Meldesysteme, die auch über das Internet zugänglich sind. Hier beispielhaft einige Systeme, bei denen jeder Vorkommnisse melden kann:

▶ Aus kritischen Ereignissen lernen Kuratorium Deutsche Altershilfe, gefördert vom Bundesministerium für Gesundheit

▶ CIRSmedical Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft: Bundesärztekammer, Kassenärzt-liche Bundesvereinigung (KBV), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)

▶ Jeder Fehler zählt! Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen: Institut für Allgemeinmedizin, Jo-hann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, unterstützt vom Aktionsbünd-nis Patientensicherheit e.V., DEGAM, ÖGAM und Bundesministerium für Gesundheit

▶ KH-CIRS-Netz Deutschland Kooperationspartner: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Deutscher Pflegerat e.V.

▶ Netzwerk CIRS-Berlin Einrichtungen des Berliner Gesundheitswesens, Ärztekammer Berlin, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)