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Ohrenberger, 19.10.2013 Das Delir bei dementen Patienten aus internistischer Sicht Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc Abt. für Innere Medizin mit allgemeiner Geriatrie und Palliativmedizin Haus der Barmherzigkeit Seeböckgasse 30a 1160 Wien

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Ohrenberger, 19.10.2013

Das Delir beidementen Patienten ausinternistischer Sicht

Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc

Abt. für Innere Medizinmit allgemeiner Geriatrieund Palliativmedizin

Haus der BarmherzigkeitSeeböckgasse 30a1160 Wien

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Ohrenberger, 19.10.2013

unlängst…

• ♀, 76a• COPD, rez. Infektexacerbationen

• Demenz, M. Parkinson

• Hypertonie, Niereninsuffizienz

• Kachexie

• abendliche Unruhe, kein Fieber

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Ohrenberger, 19.10.2013

Vor der Therapie die Diagnose

Demenz?

agitierte

Depression?

Delir?

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Ohrenberger, 19.10.2013

Differentialdiagnosen

Delir Demenz Depression

Beginn Plötzlich Schleichend Meist langsam

Tages-Schwankungen

Stark, luzide Intervalle; nachts schlechter

Kaum Oft abends besser

Bewusstsein Gestört Klar Klar

Kognition Desorientiert Global gestört Meist ungestört

Psychomotorik Gesteigert oder reduziert

Meist nicht verändert

Eher reduziert

Schlaf-Wach-Rhythmus

Gestört bis zur Inversion

Fragmentierter Schlaf

Früherwachen

Affektivität Angst, Schreckhaftigkeit

Eher depressiv, Affektinkontinenz

Depressiv

Körperliche Symptome

Tachykardie, Schwitzen, Tremor

Meist keine Meist keine

aus Gutzmann: Delir; Gerontopsychiatrie 2005

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Ohrenberger, 19.10.2013

„Alte Synonyme“• Durchgangssyndrom• HOPS (hirnorganisches

Psychosyndrom)• postoperative Verwirrtheit• akuter exogener Reaktionstyp

Anglo-Amerikanische Sprachraum• Delirium• POD (postoperative delirium)• Cave: „POCD (trancient or long-

term postoperative cognitive dysfunction“

ICD 10

Das Delir – die Begriffsvielfalt

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Ein Delir!

klassisch?

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Ohrenberger, 19.10.2013

Delir-Subtypen im Alter (>75a)Inouye, Wien 2013

(-75%)(-75%)(20%-30%)

(40%-50%)

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Formen des DelirsHyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens)• psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung)• erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst• Halluzinationen• ausgeprägte vegetative Zeichen

Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung)• „scheinbare“ Bewegungsarmut• kaum Kontaktaufnahme• Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen

deutlich• kaum vegetative Zeichen

Gemischtes Delir (z.B. Delir bei Demenz)Nach Gutzmann 2005

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Ohrenberger, 19.10.2013

Formen des Delirs

„sundowning“ / „sunrising“– Phänome• Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)• Delirante Dekompensation in den frühen Delirante Dekompensation in den frühen

Abendstunden (sundowning) / frühen Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising)Morgenstunden (sunrising)

• Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz• Indikator für rasche Progedienz der Demenz

Pauly 2004

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Ohrenberger, 19.10.2013

Expertenmeinungen, Beobachtungen

• medikamentös bedingtes Delir– hyperaktive F. = hypoaktive F.

• metabolische Entgleisungen– hypoaktive F. >>> hyperaktive F.

• Intensivstation– Aufnahmen:

• hypoaktive Formen >>> hyperaktive F.

– Prognose:• hyperaktive F. >>> hypoaktive F.

• Delir vs. Halluzinose– „Das Delir wird amnesiert“

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Therapie

abwarten?

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Ohrenberger, 19.10.2013

40%

25%

35%

Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality

Outcomes of delirium

(even with complete recovery, 30% dementia within 3 years = decreased brain reserve)

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Komplikationen des Delirs

• RR od. • Tachykardie• Kardiale Dekompensation• Körpertemperatur • Infektanfälligkeit• Rhabdomyolyse• Exsikkose, Niereninsuffizienz

+ deutlich ungünstigere Prognosefür den Verlauf einer akuten Erkrankung

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Ohrenberger, 19.10.2013

keine unübliche Karriere

zu Hause gelebt

akute Erkrankung+ Demenz + Delir

Akutkrankenhaus (Interne, Chirurgie, Intensiv)

Pflegeheim

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Ohrenberger, 19.10.2013

Diagnosen bei SW-Verfahren

Demenzen ............................................ 54 %

schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %

OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%

Intelligenzminderungen ........................ 10 %

manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%

Sonstiges .............................................. 6%

Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000

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Ohrenberger, 19.10.2013

Diagnosen bei SW-Verfahren

Demenzen ............................................ 54 %

schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 %

OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5%

Intelligenzminderungen ........................ 10 %

manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5%

Sonstiges .............................................. 6%

Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000

das war v

or 12 Jahren

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SW-Verfahren in Österreich2010

psychiatrische Erkrankungen

Schizophrenie

psychiatrischeErkrankungen deshöherenAlters (< 65a)andere

Organische Psychosyndrom Hirnorganische Leistungseinschränkung Senile Demenz Aphasie – organisches Psychosyndrom Gedächtnisverlust bei Demenz

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Therapie

was dann?

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Ohrenberger, 19.10.2013

medikamentöse Therapie des Delirs

• alle nicht vital notwendigen Medikamente absetzen (bzw. pausieren)!!!!!

oder• Dosis reduzieren

außer• Antibiotika

• psychiatrisch-neurologisches Konsil!

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Ohrenberger, 19.10.2013

medikamentöse Therapie des Delirs

• Haloperidol (Haldol®):– 3 x 0,5mg (per os)

• Risperidon (Risperdal®)– bis 3 x 0,5mg

• Quetiapin (Seroquel®)– 2 x 25mg

• psychiatrisch-neurologisches Konsil!

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Ohrenberger, 19.10.2013

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Ohrenberger, 19.10.2013

Tipp, HinweisEmpfehlung für den Alltag

• „Monotherapie“– nicht mehrere med. Strategien zur

Behandlung des Delirs mischen– Temesta zur „Beruhigung“

• kurz wirksam• Zeit nutzen für Infusionen

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Ohrenberger, 19.10.2013

Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs

• Klare Tagesstrukturierung:– Essenzeiten– Therapiezeiten

• “Lieblingsgegenstände” (Biographiebezug)– Kleidung!, normale KleidungKleidung!, normale Kleidung– Fotos, Zeitschriften– Hobbies– Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen

• “Die Zeit”– Frauenuhren vs. Männeruhren– Uhrzeit kontrollieren, einstellen– persönliche Kalender mit Eintragungenpersönliche Kalender mit Eintragungen

• Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, ZahnprotheseZahnprothese

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Ohrenberger, 19.10.2013

Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs

• Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung– sequentielle, nicht kumulative Besuchesequentielle, nicht kumulative Besuche– ““Sitzwache”Sitzwache”

• OrientierungstrainingOrientierungstraining– Räume, Strecken abgehen– Beschriftungen, Farben– Verlegungen vermeiden

• Vermehrtes Flüssigkeitsangebot– nicht nur auf Station– auch bei Therapie

• Therapie– Ergotherapie vor Physiotherapie?Ergotherapie vor Physiotherapie?– Einzeltherapie vor Gruppentherapie?– Vorbereitungszeit zur Therapie als TherapieVorbereitungszeit zur Therapie als Therapie

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Nicht-Medikamentöse Therapie

American Psychiatric Association; Chan 1999American Psychiatric Association; Chan 1999• Bereitstellen von Reorientierungshilfen

– Uhr, Kalender, Foto

• Reizabschirmung• Sensorische Hilfen

– Zimmer-, Personalwechsel, Lärm– Brille, Hörgerät

• Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus• Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen• Validierender Umgang• Vorbeugung selbstverletzenden Verhaltens• Fixierung als letzte Option

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Botschaft

• Die Wirksamkeit „simpler“ Maßnahmen werden

fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!!

• Angehöriger zu Arzt/ DGKS:

„ich geh‘ wieder, ... mit der ist heute nichts anzufangen“

• „gehen sie hin und halten sie ihr die Hand!“• Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksamBegleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam

• gerade bei Demenz!!gerade bei Demenz!!

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Ursachenforschung

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Pathophysiologische Ursache

• relatives oder absolutes

cholinerges Defizit

± dopaminergem Überschuss

neuronale Membrandysfunktion(Modell – progressive Vulnerabilität)

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Ohrenberger, 19.10.2013

Ursachen des Delirs

• Multifaktoriell – prinzipiell kann jede

– Erkrankung

– Medikation

– Psychosoziale Belastung

ein Delir auslösenbei jedem Menschen!

Im Delir besteht primär ein funktionellesfunktionellesund kein strukturelles Defizit !!!

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Multifaktorielles Modell

Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408

Prädisposition

=

Vulnerabilität

Exogener Einfluss

=

Noxe

Delir

+

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Multifaktorielles Modellhohe Vulnerabilität

niedrige Vulnerabilität schwache Noxe

starke Noxe

+

• Hohes Lebensalter• Demenz• Somatische Komorbidität• Hör- und Sehbehinderung• Dehydratation• Anämie• Malnutrition• Niedriges Serumalbumin• Depression, Ängstlichkeit• Alkoholismus• Benzodiazepingebrauch• Schmerz• Leichte kognitive Störung• Einsamkeit• Niedrige Intelligenz

• Chirurgischer Eingriff• Anticholinergika• Intensivpflichtigkeit• Re-Operation, Blutverlust• Organversagen• Hypo- und Hyperglykämie• Arterielle Hypotonie• Akute Infektion• Elektrolytentgleisung• Entzugssyndrom• Psychoaktive Medikamente• Störung des Biorhythmus• Immobilisation• Körperliche Beschränkung• Fremde Umgebung

Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408

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Ohrenberger, 19.10.2013

PREDISPOSING OR VULNERABILITY FACTORS

DemographicsDemographics

Older ageOlder age

Male genderMale gender

Cognitive statusCognitive status

DementiaDementia

Cognitive impairmentCognitive impairment

History of deliriumHistory of delirium

DepressionDepression

Functional statusFunctional status

Functional dependenceFunctional dependence

ImmobilityImmobility

Poor activity levelPoor activity level

History of fallsHistory of falls

Sensory impairmentSensory impairment

Vision impairmentVision impairment

Hearing impairmentHearing impairment

Decreased IntakeDecreased Intake

DehydrationDehydration

MalnutritionMalnutrition

DrugsDrugs

Multiple psychoactive drugsMultiple psychoactive drugs

High number of drugsHigh number of drugs

Alcohol abuseAlcohol abuse

Medical ComorbidityMedical Comorbidity

High severity of illnessHigh severity of illness

High level of comorbidityHigh level of comorbidity

Chronic renal or hepatic diseaseChronic renal or hepatic disease

Previous strokePrevious stroke

Neurologic diseaseNeurologic disease

Metabolic derangementsMetabolic derangements

Fracture or traumaFracture or trauma

Terminal illnessTerminal illness

HIV infectionHIV infection

Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

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Ohrenberger, 19.10.2013

PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS

Drugs

Sedative hypnoticsSedative hypnotics

NarcoticsNarcotics

Anticholinergic drugsAnticholinergic drugs

PolypharmacyPolypharmacy

Alcohol or drug withdrawalAlcohol or drug withdrawal

Primary neurological diseasesPrimary neurological diseases

Stroke, particularly nondominant Stroke, particularly nondominant hemispherichemispheric

Intracranial bleedIntracranial bleed

Meningitis/encephalitisMeningitis/encephalitis

EnvironmentalEnvironmental

Intensive care unit admissionIntensive care unit admission

Physical restraint usePhysical restraint use

Bladder catheter useBladder catheter use

High number of proceduresHigh number of procedures

PainPain

Emotional stressEmotional stress

Prolonged sleep deprivationProlonged sleep deprivation

Intercurrent illnessesIntercurrent illnesses

InfectionsInfections

Iatrogenic complicationsIatrogenic complications

Severe acute illnessSevere acute illness

HypoxiaHypoxia

ShockShock

Fever/hypothermiaFever/hypothermia

AnemiaAnemia

DehydrationDehydration

Poor nutritional status Poor nutritional status

Low serum albuminLow serum albumin

Metabolic derangements (e.g., Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base)electrolytes, glucose, acid-base)

SurgerySurgery

Orthopedic surgeryOrthopedic surgery

Cardiac surgeryCardiac surgery

Duration of cardiopulmonary bypassDuration of cardiopulmonary bypass

Non-cardiac surgeryNon-cardiac surgery

Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

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Ohrenberger, 19.10.2013

Faktoren, die ein Delir auslösen könnenInouye, 1998

Faktor relatives Risiko

• Zwangsmaßnahmen 4.4 (2.5 – 7.9)

• Unterernährung 4.0 (2.2 – 7.4)

• Sehbehinderung 3.5 (1.2 – 10.7)

• schwere Erkrankung 3.5 (1.5 – 8.2)

• > 3 neue Medikamente 2.9 (1.6 – 5.4)

• kognitive Einschränkung 2.8 (1.2 – 6.7)

• neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2 – 4.7)

• Niereninsuffizienz 2.0 (0.9 – 4.6)

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anticholinerge Wirkung

1. Furosemid 0.22 13. Prednisolon 0.55

2. Digoxin 0.25 14. Alpha-methyldopa 0.22

3. Dyazide 0.08 15. Nifedipin 0.22

4. Ranitidin 0.22 16. Isosorbide dinitrat 0.10

5. Hydrochlorothiazide 17. Ibuprofen

6. Propranolol, Timolol 18. Codein 0.11

7. Salicylsäure 19. Cimetidin 0.86

8. Dipyridamol 0.11 20. Diltiazem

9. Theophyllin 0.44 21. Captopril 0.02

10. Nitrate 22. Atenolol, Metoprolol

11. Insulin 23. Butylscopolamin

12. Warfarin, Coumarin 0.12 24. Antibiotika

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Ohrenberger, 19.10.2013

Ursachen des Delirs

!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen

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Ursachen des Delirs

!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen

und ???

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Ohrenberger, 19.10.2013

Ursachen des Delirs

!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen

und

• ADH (Vasopressin)

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Ursachen des Delirs

!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen

und

• ADH (Vasopressin) durch ???

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Ohrenberger, 19.10.2013

Ursachen des Delirs

!!! Hyponatriämie !!!• Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..)• Diuretika• Herzinsuffizienz• Diarrhoe, Emesis, Transpiration• Nierenversagen

und

• ADH (Vasopressin) durch

STRESSSTRESS und Schmerz

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Ohrenberger, 19.10.2013

Ergänzung

ADH – Erhöhung häufiger bei:• Frauen• Untergewicht• Medikamente

– Antidressiva, „Ciprofloxacin“,…

• Neoplasien

Harnosmolarität

Therapieoption:• Hypertone NaCl-Lösung• + Furosemid (freies Wasser!)• Vaptane? (Samsca, 25 Stk – 700 €)

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Ohrenberger, 19.10.2013

Das Delir!

ist es häufig?

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Ohrenberger, 19.10.2013

>65a entwickeln Delir im KH

• bis 40% bei/ nach der Aufnahme• bis 60% post operativ (Förstl 2004)

• verdoppelt die Länge des Aufenthaltes• >80% in der Endphase• 6% - 56% Vorkommen• unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)

• 20% - 75% Mortalität

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Ohrenberger, 19.10.2013

>65a entwickeln Delir im KH

• bis 40% bei/ nach der Aufnahme• bis 60% post operativ (Förstl 2004)

• verdoppelt die Länge des Aufenthaltes• >80% in der Endphase• 6% - 56% Vorkommen• unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994)

• 20% - 75% Mortalität

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Ohrenberger, 19.10.2013

Delir post-op vs. Thromboembolie post-op

DelirThrombo- embolie

Häufigkeit 6%-56%

10%-60%

Mortalität 20%-75%

- 30%

Prävention Gibt es sie? NMH

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Ohrenberger, 19.10.2013

Prävention

hätte man es verhindern können?

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THEYALE DELIRIUM

PREVENTION TRIAL

Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

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Ohrenberger, 19.10.2013

• Designed to counteract iatrogenic influences leading to delirium in the hospital• Multicomponent intervention strategy targeted at 6 delirium risk factors

Risk Factor Intervention

Cognitive Impairment………………………………….Reality orientationTherapeutic activities protocol

Sleep Deprivation…………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol Sleep enhancement protocol

Immobilization………………………………………… Early mobilization protocol Minimizing immobilizing equipment

Vision Impairment…………………………………….. Vision aids Adaptive equipment

Hearing Impairment………………………………….. Amplifying devices Adaptive equipment and

techniques

Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion

THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

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Ohrenberger, 19.10.2013

THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

-31%

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Prävention vor Therapie

• Lärm und Licht in der Nacht vermeiden!– wie in Akutspital umsetzbar?

• u.s.w.

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• Medikamentenzahl (gekonnt) reduzieren

• Orientierung und ADL‘s fördern

• Stress und Stressfaktoren

verhindern bzw. reduzieren

Tipp, HinweisEmpfehlung für den Alltag

zur Reduktion und Prävention des Delirs

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Delir

Früherkennung?

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Erkennungsgrad des Delirs

• In Studien: 32%-66% werden

vom Arzt nicht erkannt

• Yale-New Haven Hospital study (1988-1989):– 65% (15/23) unrecognized by physicians– 43% (10/23) unrecognized by nurses

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Delir Diagnosehilfsmittel

• CAM (Confusion Assessment Method)• DRS (Delirium Rating Scale)

• modifizierte deutsche Version– 5 Fragen (0-2 Pkte)

• Beginn• Fluktuation• Aufmerksamkeit• Denkstörung• Bewusstseinsstörung

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CAM, mod. deutschsprachige Version

• leicht + schnell durchführbar• Medizin und Pflege involvieren

6 – 10 Pkte: Delir3 – 5 Pkte: Verdacht auf Delir (prä?. post?)0 – 2 Pkte: kein Delir

• wiederholt evaluieren• > 2 Pkte: Konsil anstreben

– Sensitivität 94% - 100%– Spezifität 90% - 95%