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Radiologie

und

Nuklearmedizin

Onkoradiologie – Was jede(r)

Radiologe(in) wissen muss

Priv. Doz. Dr. Benjamin S. Halpern Facharzt für Radiologie

Facharzt für Nuklearmedizin

Zentrum für Bildgebende Diagnostik - PET/CT

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Einleitung

1. Radiologie und Tumorboards

2. Onko-radiologischer Befund

3. Hybridbildgebung

4. Therapiemonitoring

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Sinnhaftigkeit von Tumorboards

• Review von 30 Manuskripten Croke et al., Multidisciplinary management of cancer patients: chasing a shadow or real

value? An overview of the literature. Curr Oncol 2012.

– In vielen Fällen zumindest Therapiemodifikation

– Vereinzelt sogar Überlebensvorteil

• Evaluation von 13722 Brustkrebspatientinnen Kesson EM et al. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival:

retrosepctive, comparative, interventional cohort study of 13722 women. British Medical

Journal 2012.

• 18% niedrigere Mamma-Ca 5-Jahresmortalität

• 11% niedrigere Gesamt 5-Jahresmortalität

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Ausstattung der Räumlichkeiten

• RIS (Radiologie-Informationssystem)

• PACS (Picture Archiving and Communication

System)

• Anbindung an KIS (Krankenhaus-

Informationssystem)

• Lokale Workstation mit hoher Rechenleistung

• PACS Monitore mit Farbbildschirmen

• Hochauflösender Beamer

• Hiperwall™

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Hiperwall™

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Rolle des Radiologen innerhalb des

Tumorboards

• Verständnis für das klinische Szenario und den

Zuweiser

– Chirurgen - Resektabel oder nicht?

– Onkologen - Therapieansprechen ja oder nein

– Strahlentherapeuten - Therapieanleitung

• Zentrale Rolle der effektiven Kommunikation

• Ergebnisse

– Leicht verständlich und klinisch relevant sein

– Zeitlich akzeptabel

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8 C‘s of Effective Radiology Reporting

Reiner BI et al. Radiology, reporting, past, present and future: J Am Coll Radiol.

2007;4:313-319.

① Correctness

– Nicht jeder Befund ist immer korrekt (pulmonale

Rundherde die sich später als keine Metastasen

herausstellen)

Befundung nach „state of the art“

② Completeness

– Alle notwendigen Elemente für einen high-quality

Befund

• Einleitung, Text, Diagnose

• Limitationen

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8 C‘s of Effective Radiology Reporting

③ Consistency

– Konstante Befundstruktur

④ Communication

– Effektive Kommunikation mit dem Zuweiser

– Primär durch einen guten Befund

– Direkte Befundbesprechung in ausgewählten Fällen

⑤ Clarity

– In der Onkologie Klassifizierung in 4 Kategorien:

CR, PR, SD oder PD

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72 jähriger Patient mit

einem Plattenepithel-Ca d. Ösophagus

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72 jähriger Patient mit

einem Plattenepithel-Ca d. Ösophagus

Was ist das

korrekte TNM-

Staging d.

Patienten?

1. T2 N1 M0

2. T2 N2 M0

3. T2 N0 M1a

4. T3 N0 M1a

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Richtige Antwort: 1. T2 N1 M0

Key Points:

• PET/CT und CT sind nicht zuverlässig bei der

Unterscheidung von T2 versus T3

• 7th Ausgabe der AJCC: Supraclaviculäre und zöliakale

Lymphknoten sind N-disease und nicht M-disease

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8 C‘s of Effective Radiology Reporting

⑥ Confidence

– Vertrauen des Radiologen in die eigene Aussage

a. Einhergehend mit / entspricht (> 90%)

b. Suspekt auf das Vorliegen / wahrscheinlich (75%)

c. Möglicherweise (50%)

d. Weniger wahrscheinlich (25%)

e. Unwahrscheinlich / eher nicht (10%)

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8 C‘s of Effective Radiology Reporting

⑦ Concision

– Prägnanz

– Keine Verwässerung des Diagnoseteils eines onko-

radiologischen Befundes mit unwesentlichen

Findings (Simple Nierenzysten, Gallensteine etc.)

⑧ Consultation

– Radiologen sind aktive Mitglieder eines

multidisziplinären Behandlungsteams

– Bildgebende Empfehlungen

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Onkoradiologische Imaging Basics I

• Kenntnis der aktuellen TNM-Stadien von Tumoren

– Spezielle Konzentration auf die tumorspezifisch am

häufigsten betroffenen Lymphknotenregionen

– Bei atypischen Metastasierungsmuster:

Cave Zweitkarzinom

• Vergleiche mit älteren Studien anstelle des

typischen „keine Dynamik, keine Dynamik

Szenarios“

• Vorsicht bei Partial oder Complete Response

– Eine einzelne neue Läsion reicht aus für eine PD

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Onkoradiologische Imaging Basics II

• Nicht jede bildgebende Modalität ist immer für

alle Fragestellungen geeignet

– PET exzellent für lytische Knochenläsionen, aber

suboptimal für sklerotische Läsionen

• Negative Biopsieresultate sind nicht immer

definitiv

– Trotzallem genaue Evaluation der Bilder notwendig

• Klinische Information über vorangegangene

Therapien ist essentiell

• Gemeinsame Befunddiagnose bei hybrider

Bildgebung

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Spezialisierung

Modalitäten

• Röntgen

• CT

• MRT

• Nuklearmedizin

• Sonographie

Krankheiten

• Gastrointestinal

• Urologie

• Gynäkologie

• Hämatologie

• Dermatologie

Ziel

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Zunehmende Komplexizität der Radiologie

• Breites Wissen in verschiedenen Körperregionen

notwendig

– Spezialkenntnisse in nur einer Region (z.B. Thorax) nicht

ausreichend

• Neue bildgebende Modalitäten sind zunehmend

Ganzkörper basiert

– PET/CT, Ganzkörper MRT

• 1,5 und 3 Tesla MRT mit Leber-spezifischen

Kontrastmitteln (Primovist™)

• Verschiedene Tracer für PET/CT (Ga68-DOTATOC)

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51-jährige Patientin mit metastasiertem

Colon-Ca

T1w T1w + Primovist™ –

art. u. portalvenöse Phase

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51-jährige Patientin mit metastasiertem

Colon-Ca

T2w Diffusion b = 600 u. ADC

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Charakterisierung von Leberläsionen

mittels Diffusionsbildgebung

Läsion B-Wert = 0 B-Wert

>500 ADC

Benign (zystisch)

Malign (Metastase)

T2 shine-thorough

Adaptiert nach Chandarana u. Taouli B.

Eur J Radiol. 210;76:348-358.

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51-jährige Patientin mit metastasiertem

Colon-Ca

Primovist™ Ausscheidung -

Spätphase Primovist™ Spätphase

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55-jähriger Patient mit metastasiertem

Colon-Ca

T1w post Primovist™ –

art. Phase T2w

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55-jähriger Patient mit metastasiertem

Colon-Ca

Diffusion b = 600 ADC

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55-jähriger Patient mit metastasiertem

Colon-Ca

FDG PET/CT FDG PET/CT

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Zusätzliche Läsion im Lebersegment V

T1w + Primovist™ –

portalvenös + Spätphase

20 min.

T2w

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Weitere Läsion im linken Leberlappen

T1w + Primovist™ –

Spätphase 20 min. T2w

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Fächerübergreifendes Wissen

• Hybrid-Bildgebung stark zunehmend

– 2005-2008: jährlich 10,4%

– Zuletzt: 6,4%

• 94% Onkologie Division IMI 2012 PET imaging market summary.

• PET/CT ist „state of the art“ bei vielen

Tumorerkrankungen (Lymphom, Melanom etc.)

• Radiologische Subspezialität - Onko-Radiologie

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Hybrid-Bildgebung –

Rechtliche Grundlagen

• PET/CT, PET/MR und SPECT/CT

• Lege artis: derzeit 2 Fachärzte zur Befundung

notwendig

• USA

– 6 Monate Nuklearmedizin in der Radiologie

Ausbildung integriert

• Niederlande: Common trunk (3 + 2 Jahre)

• Deutschsprachige Raum besonders betroffen

– Ausbildung zum Doppelfacharzt: ca. 10 Jahre

• Österreich: Quo vadis?

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Ausbildungsordnung Österreich

• ÖRG und ÖGN: derzeit keine vernünftige

Gesprächsbasis bzgl. der Hybrid-Bildgebung

– Unrealistische Forderungen auf beiden Seiten

– Nuklearmedizin: Schilddrüsenkenntnis

– Radiologie: US und konventionelles Röntgen

2 mögliche Szenarien:

1. Additivausbildung Hybrid-Bildgebung

• Facharzt + 2 Jahre Spezialausbildung

2. „Common trunk“ Ausbildung Radiologie

• 3 Jahre Grundfach + 2 Jahre Spezialisierung

(Intervention, Neuro, Hybrid/Nuklear etc.)

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PET/MR

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„Messen was messbar ist, und messbar

machen, was nicht messbar ist“

Galileo Galilei

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Bedeutung des Therapiemonitoring

• Nebenwirkungen

• Chemotherapie - Kosten – Behandlungskosten für 1 Monat mit cetuximab

(Erbitux®) in den U.S.A. - $16,000 Graham J et al. Nat Rev Drug Discov. 2004;3:549-550.

• Bildgebung insbesondere mittels PET/CT spielt eine tragende Rolle im Therapiekonzept – Kostenreduktion bei der Entwicklung von

Medikamenten

– Kostenreduktion in der klinischen Praxis Weber WA et al. Nat Clin Pract Oncol. 2008;26-2155-2161.

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Rolle der Bildgebung

1. Objektive und wiederholbare Messung des

Status quo der Erkrankung als Funktion der

Therapie

2. Detektion des Therapieansprechens früher

als mit anderen Biomarkern möglich

3. Reduktion der Zeit bzw. der notwendigen

Kohorte zur Evaluation von neuen Therapien

im Rahmen von klinischen Studien

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Quantitative Bildgebung

• Kriterien für das Therapiemonitoring sind

konservativ und haben sich in den letzten

Jahren kaum verändert

• Ziel ist die Vereinfachung der Kriterien

• Verlässliche Quantifizierung wird eine der

wesentlichen Herausforderungen der

Bildgebung in den kommenden Jahren

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Wichtige Zeitpunkte der Messungen

• ≤ 4 Wochen vor Beginn der Therapie

• Nadir = kleinste Summe der LDM während

der Therapie dient als Referenz der

Beurteilung einer etwaigen Progression

Nishino et al., AJR

2010; 195:281-89.

Kleinzelliges

Lungen-Ca

nach Therapie

mit Erlotinib®

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GIST Patient therapiert mit

Tyrosin Kinase Inhibitor Imatinib

vor Therapie nach Therapie

Nishino et al., AJR 2010; 195:281-89.

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Baseline 24 hours 7 days 2 months 5.5 months

STI571 (Glivec) Studie bei GIST

Baseline 24 Stunden 7 Tage 2 Monate 5.5 Monate

Dana Farber Cancer Center; Initial Glivec Trial publiziert im N Engl J Medicine 2002

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Evaluierung des therapeutischen Ansprechens bei

Ösophagus-CA nach neoadjuvanter Chemotherapie:

RECIST vs. PERCIST

• 64 Patienten mit Plattenepithel-Ca des Ösophagus

• Baseline PET/CT und PET/CT nach 2 Wochen

neoadjuvanter Chemotherapie und nachfolgender OP

Yanagawa et al. J Nucl Med 2012;53:872-80.

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Evaluierung des therapeutischen Ansprechens bei

Ösophagus-CA nach neoadjuvanter Chemotherapie

Baseline 2 Wochen nach

Chemotherapie

Yanagawa et al. J Nucl Med 2012;53:872-80.

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Intervall PET/CT bei

Diffuse Large B-cell Lymphomen

50 prospektiv

evaluierte Patienten

nach 2 oder 3 Zyklen

R-CHOP

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Intervall und Post-Therapie PET/CT bei

T-Cell und Natural Killer-Cell Lymphomen

88 konsekutive Patienten

mit Intervall und Post-

Therapie Scans

J Nucl Med 2013;54:507-515.

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National Oncologic PET Registry (NOPR)

2006-2009: 133,000 PET Scans aus 1,900 Institutionen

Veränderung des Patienten Managements wegen PET

Management Plan Scan 1 Scan 2 Scan 3 Scan 4

Fortsetzen der Th. 10,816 (46%) 2,669 (43%) 1,139 (45%) 542 (46%)

Dosis Modifikation 1,411 (6%) 410 (6%) 150 (6%) 67 (6%)

Ändern d. Therapie 5,769 (25%) 1,845 (29%) 753 (30%) 354 (30%)

Stoppen u. beobachten 4,061 (17%) 1,058 (17%) 376 (15%) 164 (14%)

Bildgebung od. Biopsie 1,318 (6%) 274 (4%) 95 (4%) 39 (3%)

Juni 2013 Center for Medicare and Medicaid Services –

Bewilligung für 3 PET/CT Scans pro Patient

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Fazit

• Zentrale Aufgabe der Radiologie innerhalb der

Tumorboards

• Onko-radiologische Befunderstellung

• Zunehmende Komplexizität der Onkoradiologie

• Hybrid-Bildgebung (PET/CT, PET/MR)

• Therapiemonitoring

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Vielen Dank für ihre

Aufmerksamkeit!