OP-Handbuch

Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf

Bearbeitet vonMargret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller, Rüdiger Döhler

6., aktualisierte und erweiterte Auflage 2016 2016. Buch. XVI, 786 S. HardcoverISBN 978 3 662 49280 2

Format (B x L): 19,3 x 26 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Pflege > Fachpflege (chirurgisch, intensivisch,psychiatrisch, etc.)

Zu Inhaltsverzeichnis

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr

als 8 Millionen Produkte.

http://www.beck-shop.de/Liehn-Lengersdorf-Steinmueller-OP-Handbuch/productview.aspx?product=16572177&utm_source=pdf&utm_medium=clickthru_lp&utm_campaign=pdf_16572177&campaign=pdf/16572177http://www.beck-shop.de/trefferliste.aspx?toc=9159http://www.beck-shop.de/trefferliste.aspx?toc=9159http://www.beck-shop.de/fachbuch/inhaltsverzeichnis/9783662492802-t1.pdf

237

M. Liehn et al. (Hrsg.), OP-Handbuch,DOI 10.1007/978-3-662-49281-9_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Allgemeinchirurgie und ViszeralchirurgieM. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning, R. Weise, M. Preuth

2.1 Zugangswege und Instrumentarium – 39M. Liehn, L. Steinmüller

2.2 Schilddrüse – 46M. Liehn, U. Engel

2.3 Hernien – 52M. Liehn, L. Steinmüller

2.4 Speiseröhre – 60M. Liehn, L. Steinmüller

2.5 Magen – 67M. Liehn, L. Steinmüller

2.6 Milz – 80M. Liehn, L. Steinmüller

2.7 Gallenblase und Gallenwege – 82M. Liehn, L. Steinmüller

2.8 Leber – 87M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker

2.9 Bauchspeicheldrüse – 96M. Liehn, L. Steinmüller

2.10 Dünndarm – 103M. Liehn, L. Steinmüller

2.11 Blinddarm – 104M. Liehn, L. Steinmüller

2.12 Dickdarm – 107M. Liehn, L. Steinmüller

2.13 Proktologie – 129H. Schimmelpenning, M. Liehn

2.14 Peritonitis – 135M. Liehn, L. Steinmüller

2.15 Minimal-invasive Chirurgie – 137M. Liehn, L. Steinmüller

2.16 Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie) – 167R. Weise, M. Preuth

Literatur – 173

2392.1 · Zugangswege und Instrumentariuma

2.1 Zugangswege und Instrumentarium

M. Liehn, L. Steinmüller

2.1.1 Zugangswege

Die Schnittführung (. Abb. 2.1) hängt von der geplan-ten  Operation ab. Das OP-Gebiet muss gut einsehbar sein. Anatomische Strukturen, Wundheilung und auch kos metische Gesichtspunkte sollten berücksichtigt wer-den. Grundsätzlich ist zu bedenken, dass große Schnitte zwar die Übersicht erhöhen und der Radikalität nutzen können, jedoch die Hospitalisierungsdauer der Patienten erhöhen.

Kocher-Kragenschnitt kBeispiel

Schilddrüsenoperation, Epithelkörperchenentfernung, Zugang zum vorderen Mediastinum.

Die Spaltlinien der Haut verlaufen am Hals quer. Im Hinblick auf kosmetische Aspekte sollten Schnitte mög-lichst parallel zu den Spaltlinien ebenso verlaufen.

Bei rekliniertem Kopf erfolgt eine bogenförmige, fast horizontale Schnittführung 2 cm über dem Jugulum zwi-schen den beiden Mm. sternocleidomastoidei. Die Schnitt-länge richtet sich nach der Größe der Struma.

Haut, Subkutis und Platysma werden mit einem Skal-pell oder mit Hilfe von Hochfrequenzströmen (Diather-mie) bis auf die Halsfaszie durchtrennt. Um Störungen der Hautdurchblutung zu vermeiden, sollte das Platysma nicht von der Haut abpräpariert werden.

Teils stumpf mit Präpariertupfer, teils scharf mit der Schere wird der Haut-Platysma-Lappen von kranial bis in Höhe des oberen Schildknorpels nach kaudal bis zum Manubrium sterni von der Halsfaszie abgelöst.

Die Längs- oder Querspaltung der Halsfaszie erfolgt mit einer Präparierschere. Zur besseren Übersicht und ge-ringeren Gefährdung der Epithelkörperchen kann die ge-rade Halsmuskulatur in 2 Schichten durchtrennt werden. Die vorderen Jugularvenen unterschiedlich starken Kali-bers werden ggf. ligiert.

Die spannungsfreie Hautnaht ist zumeist gut möglich. Mit der Intrakutannaht werden günstige kosmetische Er-gebnisse erzielt.

Rippenbogenrandschnitt nach Kocher oder Courvoisier

kBeispiele 4 Rechts: klassische Cholezystektomie, Leberre-

sektion. 4 Links: Splenektomie, subphrenischer Abszess.

Dieser Schnitt ist kosmetisch günstig. Narbenhernien treten kaum auf. Er bietet aber einen schlechten Zugang zur kau-dalen Abdominalhöhle, falls eine Verlängerung erforderlich wird.

Der Schnitt verläuft vom Xiphoid bis zur vorderen Axillarlinie, ca. 1–2 cm unterhalb des Rippenbogens, mit ungefähr 8–10 cm Länge.

In der medialen Wundhälfte werden die vordere Rek-tusscheide und in der lateralen Wundhälfte der M. obliquus externus abdominis mit der Diathermie durchtrennt.

Der M. rectus wird quer durchtrennt. An seiner Hinterwand verlaufen 2 Äste der A. epigastrica, die ligiert oder koaguliert werden müssen. Die einsprießenden Äste des 8. Interkostalnervs werden durchtrennt, lateral wird der M. obliquus internus abdominis in Faserrichtung stumpf auseinander gedrängt.

Medial soll der Schnitt nur bis zum Ligamentum falci-forme hepatis reichen. Lateral wird mit dem Peritoneum gleichzeitig der M. transversus abdominis durchtrennt.

Beim Wundverschluss kann das hintere Blatt der Rek-tusscheide zusammen mit dem Peritoneum gefasst werden.

Oberbauchquerschnitt kBeispiele

Pankreasoperationen, Magenoperationen, Lebereingriffe.Diese Schnittführung bietet eine gute Übersicht; die

Wundheilung ist zumeist ungefährdet. Der Hautschnitt . Abb. 2.1 Mögliche Schnittführungen in der Viszeralchirurgie

oberer Bogenschnitt(Kocher-Kragenschnitt)

mediane Sternotomie

oberer Bogenschnitt/Rippenbogenrandschnitt

obere medianeLaparotomie

obere bogenförmigeLaparotomie

obere quereLaparotomie

untere medianeLaparotomie

unterer medianerWechselschnitt/

Pfannenstielschnitt

Pararektalschnitt

Medianschnitt/Transrektalschnitt

unterer lateraler Wechselschnitt

40

2

Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

verläuft quer oder leicht bogenförmig. Die Länge richtet sich nach der erforderlichen Übersicht im OP-Feld.

Die Haut wird mit dem Skalpell eröffnet; für die Sub-kutis und die nachfolgenden Schichten wird häufig die Diathermie verwendet. Durchtrennung der Faszie des M. rectus abdominis, des M. obliquus externus abdominis und des M. transversus. Bei der Durchtrennung der Mus-kulatur mit der Diathermie sollte sie zum Schutz des da-runter liegenden Peritoneums vorher mit einer Kunststoff-rinne unterfahren werden.

Das Peritoneum wird mit 2 chirurgischen Pinzetten angehoben und mit dem Skalpell oder der Schere inzidiert; ggf. können die Inzisionsränder mit je einer Peritoneal-klemme nach Mikulicz angeklemmt werden, bevor der Schnitt mit einer Präparierschere oder der Diathermie zu beiden Seiten verlängert wird. In der Mittellinie kreuzt das Lig. teres hepatis. Es wird mit Overholt-Klemmen und Ligaturen durchtrennt.

Mediane Längslaparotomie kBeispiel

Fast alle intraabdominellen Operationen im Ober- und Unterbauch, insbesondere Notfalloperationen.

Hierbei ist eine problemlose Verlängerung von der Symphyse bis zum Xiphoid möglich. Die Schnittfüh-rung erhöht wahrscheinlich das Risiko eines Platzbauches oder einer Narbenhernie v. a. im Oberbauchbereich. Höhe und Länge des Schnittes richten sich nach dem geplanten Eingriff.

Die Hautinzision erfolgt streng in der Mittellinie, der Nabel wird linksseitig umschnitten.

Oberhalb des Nabels wird im Verlauf des Linea alba inzidiert; deshalb wird die Muskulatur bei exakter Schnitt-führung nicht freigelegt.

Beim unteren Medianschnitt liegt die peritoneale Umschlagfalte ventral der Harnblase. Hier werden nach-einander die Fascia transversalis und das Peritoneum durchtrennt. Die Peritoneumspaltung erfolgt

4 im Unterbauch in der Mittellinie, 4 im Oberbauch bei Magen- und Milzoperationen

links, 4 bei Leber- und Gallenoperationen rechts des

Lig. teres hepatis.

Wechselschnitt nach McBurney kBeispiel

Appendektomie. Der Schnitt ist schlecht erweiterbar, führt aber selten zu Narbenbrüchen. 4 Hautschnittbeginn ca. 2 cm medial der Spina iliaca

superior in fast horizontaler Richtung. Subkutis-durchtrennung. 4 Inzision der Aponeurose des M. obliquus externus

im Faserverlauf.

4 Umsetzen der stumpfen Haken, stumpfes Ablösen des M. obliquus externus vom M. obliquus internus und Spalten des M. obliquus internus in Faserrich-tung mit einer Präparierschere. 4 Transversusfaszie und Peritoneum werden mit

Pinzetten angehoben und inzidiert.

Die nachfolgenden Schnittführungen werden der Voll-ständigkeit halber hier aufgeführt:

ParamedianschnittDiese Schnittführung wird sowohl im Ober- als auch im Unterbauch, 2–3 cm rechts oder links der Medianlinie, ausgeführt.

Nach der Subkutisdurchtrennung wird die vordere Rektusscheide eröffnet. Die epigastrischen Gefäße müssen bei langen Inzisionen durchtrennt werden.

Stumpfes Ablösen des M. rectus abdominis, Eröffnen der hinteren Rektusscheide gemeinsam mit dem Perito-neum.

TransrektalschnittDer Hautschnitt verläuft ähnlich wie beim Paramedian-schnitt. Die Subkutis wird durchtrennt, die Rektusscheide in der Mitte längs inzidiert, der M. rectus abdominis in Faserrichtung durchtrennt und beiseite gedrängt. Hinteres Rektusscheidenblatt und Peritoneum werden längs er-öffnet.

Pararektalschnitt/Kulissenschnitt nach Lennander

kBeispielAppendektomie.

Dieser Schnitt kann beliebig verlängert werden. Der Hautschnitt verläuft parallel zum äußeren Rektusrand. Die Rektusscheide wird längs gespalten, der M. rectus abdo-minis stumpf ausgelöst und mit Roux-Haken nach medial ge zogen. Hintere Rektusscheide und Peritoneum werden angehoben und inzidiert.

Mediane Sternotomie und PfannenstielschnittSiehe 7 Abschn. 6.3.3; Pfannenstiel-Schnitt siehe 7 Kap. 8 Gynäkologie.

Zugangswege für die Minimal-invasive Chirurgie Siehe 7 Abschn. 2.15 (»Minimal-invasive Chirurgie«).

2412.1 · Zugangswege und Instrumentariuma

2.1.2 Instrumentarium für die Laparotomie

Für abdominalchirurgische Eingriffe werden zusätzlich zum Grundinstrumentarium größere und längere Haken, Scheren, Pinzetten und Klemmen, oft Organfasszangen und weitere Instrumente benötigt. Einige werden bei-spielhaft vorgestellt, für weitere Informationen empfeh-len  wir das Buch »1×1 der chirurgischen Instrumente: Benennen. Erkennen. Instrumentieren« (Liehn u. Schlaut-mann 2013).

Haken und Pinzetten

! Nach der Eröffnung des Peritoneums gilt die Regel, dass alle scharfen Instrumente vom Operateur ab-gegeben werden.

Jetzt werden anatomische und atraumatische Dissektions-pinzetten und Klemmen benutzt. Als lange Haken kom-men zum Einsatz: 4 Bauchdeckenhaken, 4 Leberhaken, die zum Schutz des Gewebes feucht

angereicht oder mit einem feuchten Bauchtuch unter-legt werden.

KlemmenWeiche DarmklemmenFür sie gilt ebenfalls, dass sie nur feucht mit dem Darm in Berührung kommen sollten (. Abb. 2.2, . Abb. 2.3).

Rektum- und Sigmaklemmen haben eine 90°-Krümmung und eine atraumatische Riefelung.

Harte DarmklemmenSie dürfen nur für die wegfallenden Anteile des Darmes benutzt werden, weil sie eine anatomische quer gestreifte Riefelung haben und den Darm dicht verschließen und dabei traumatisieren.

MagenklemmenSie sind länger als die vorgenannten Instrumente, weil der Magen in seiner gesamten Breite abgeklemmt wird, und atraumatisch, um die Anastomose nicht zu gefährden. Sie werden durch den Einsatz der Klammernahttechnik nur noch selten angewendet.

OrganfasszangenOrganfasszangen sind häufig gefenstert; einige sind an den Maulenden gezahnt, um derbes Gewebe besser hal-ten  zu können. Es gibt dreieckig gefensterte Klemmen in verschiedensten Größen, z. B. die Gewebe- oder die Lungenfasszange nach Duval oder Collin (. Abb. 2.4, . Abb. 2.5).

In der Darmchirurgie werden die Lumina häufig mit der Allis-Klemme (. Abb. 2.6) aufgespannt.

Eine weitere Organfasszange mit den verschiedensten Einsatzgebieten ist die Gewebefasszange nach Museux (. Abb. 2.7).

. Abb. 2.2 Atraumatische, weiche Darmklemme nach Kocher. (© Fa. Aesculap AG)

. Abb. 2.3 Weiche Darmklemme nach Doyen; sie kann den Darm federnd abklemmen, ohne ihn zu traumatisieren. (© Fa. Aesculap AG)

2.2 2.3

42

2

Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

. Abb. 2.4 Gallenblasenfasszange nach Glassmann. (© Fa. Aesculap AG)

. Abb. 2.5 Organfasszange nach Collin. (© Fa. Aesculap AG)

. Abb. 2.6 Die Allis-Klemme hat 4–6 kleine Zähnchen, die in einander greifen. (© Fa. Aesculap AG)

. Abb. 2.7 Gewebefasszange nach Museux. (© Fa. Aesculap AG)

Rahmen und Bauchdeckenhalter Zum Offenhalten der Laparotomiewunde gibt es spezielle Hakensysteme, die in einen vorgeformten Rahmen ein-gehängt werden. Sie haben unterschiedliche Formen und Valven, wie z. B.: 4 Bauchdeckenrahmen nach Kirschner 4 Bauchdeckenhaken nach Rochard, 4 Goligher-Rahmen (. Abb. 2.8), 4 diverse selbsthaltende Systeme im Baukastenprinzip.

Der Rahmen nach Rochard hat seinen festen Platz in der Magenchirurgie. Er setzt sich zusammen aus dem Be-festigungsgestell, mit dem er an den Seiten des OP-Tisches befestigt wird, der Fixiervorrichtung für den Haken (. Abb. 2.9a) und den Valven unterschiedlicher Größe (. Abb. 2.9b).

Die passende Valve wird so angelegt, dass die Sicht auf den OP-Situs bis zum Rippenbogenrand durch ständigen Zug gewährleistet ist. Das Blatt wird in die Fixiervorrich-

2.4

2.6 2.7

2.5

2432.1 · Zugangswege und Instrumentariuma

tung eingehängt, die wiederum am Befestigungsbügel ein-gehakt ist.

Das Gestell ist zerlegbar und autoklavierbar.

Klammernahtinstrumente (Stapler)Maschinelle Klammernahtinstrumente gehen in ihrer Ent-wicklung auf Hütl und von Petz (1924) zurück. Der Näh-apparat nach von Petz setzt eine doppelte Klammerreihe. Die Klammern sind aus Silber und müssen nach jedem Gebrauch einzeln wieder aufgefüllt werden. Dieses Klam-merinstrument kommt in der Magenchirurgie nur noch sehr selten zur Anwendung.

Friedrich entwickelte den ersten Nähapparat mit aus-wechselbaren Magazinen, die ebenfalls postoperativ mit Silberklammern wieder aufgefüllt werden mussten.

Seit ihrer Einführung haben die Klammernahtinstru-mente einen festen Platz in der Chirurgie eingenommen. Sie bieten einen weiten Anwendungsbereich in der Allge-mein-, Thorax- und Gefäßchirurgie, sowie in der MIC.

Die Klammern werden durch das Nahtinstrument zu einem B geformt. Sie liegen bei Ausführung einer End-zu-End-Anastomose quer zur Darmlängsachse und damit parallel zu den intramuralen Darmgefäßen. Die Form der Klammern bewirkt eine effiziente Blutstillung, ohne dass Minderdurchblutungen resultieren sollen.

Unterschiedliche Darmlumina können durch Bougie-rung vor der Anastomosierung angeglichen werden. Die Anastomosenregionen müssen im Bereich der Klammer-nahtreihe von Fettgewebe befreit sein. Eine Stapleranasto-mose wird mit Tabakbeutelnähten vorbereitet. Das Legen

. Abb. 2.8 Goligher-Rahmen. (© Fa. Aesculap AG)

185 mm, 7¼’’

205 mm, 8”

. Abb. 2.9a, b Bauchdeckenrahmen nach Rochard. a Fixiervorrichtung und b einhakbare Valve. (© Fa. Aesculap AG)

190 mm

b

a

2.8

2.9

44

2

Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

einer Tabakbeutelnaht wird durch spezielle Klemmen und Nadel-Faden-Kombinationen vereinfacht.

Stapler sind von verschiedenen Herstellern erhältlich, in der Regel als als Einweginstrumente mit nachladbaren Magazinen. Diese sind farblich kodiert für unterschied-liche Klammergrößen. Es gibt sie mit Titanklammern wie auch mit resorbierbaren Klammern.

Die bis jetzt entwickelten Instrumente lassen sich in die folgenden 4 Gruppen unterteilen.

Lineare Klammernahtinstrumente Dies sind reine Verschlussinstrumente, deren Klammern in einer geraden Linie gesetzt werden (. Abb. 2.10).

Diese Instrumente setzen eine doppelte Klammerreihe mit gegeneinander versetzten Klammern aus Titan oder resorbierbarem Material. Die Magazine unterscheiden sich zur Kennzeichnung der unterschiedlichen Klammer-längen in der Farbkodierung; die Länge der Magazine ist aus der Gerätebezeichnung ersichtlich.

Zirkuläre AnastomosierungsinstrumenteDiese sog. intraluminalen Stapler dienen der End-zu-End-Anastomosierung von 2 Hohlorganen und setzen zirkulär invertierende zweireihige Klammernähte.

Es gibt Modelle (. Abb. 2.11) mit geradem oder mit gebogenem Schaft; der Kopf ist abnehmbar.

Das Nahtinstrument wird mit der Andruckplatte von einer gesonderten Inzision aus in den einen Anastomosen-schenkel eingeführt und mit einer vorher gelegten Tabak-beutelnaht fixiert. Der andere Anastomosenschenkel, in dem der Kopf des intraluminalen Staplers ebenfalls mit einer Tabakbeutelnaht fixiert ist, wird durch Zusammen-drehen des Schraub- oder Steckmechanismus mit der Andruckplatte dem Instrument genähert. Danach wird der Klammermechanismus ausgelöst und die zirkuläre, invertierende Klammernahtreihe entsteht.

Die zirkulären Stapler haben ein integriertes Messer, das gleichzeitig die innen liegenden Anastomosenringe exzidiert. Die Ringe bleiben auf dem herausnehmbaren

. Abb. 2.10 Linear Stapler TL. (© Fa. Ethicon)

Freigabeknopf Führungsstabarretierung

Magazin mit Klammerschutz

Instrumentengri�Verschlusshebel

Auslösehebel

Führungsstab

Magazinblock

Einspannlager

Gegenlager

. Abb. 2.11 Zirkuläres Klammernahtinstrument CDH. (© Fa. Ethicon)

Drehgri� Skalenfeld Orange Farbmarkierung

Klammermagazin

Zentralstab

Tabakbeutelnahtkerbe

Abnehmbarer InstrumentenkopfBedienungshebel

Sicherung

2452.1 · Zugangswege und Instrumentariuma

Dorn. Es ist zwingend erforderlich, sie auf ihre Vollstän-digkeit zu überprüfen, da sie die Dichtigkeit der Anasto-mose dokumentieren.

Lineare AnastomosierungsinstrumenteSie dienen der Herstellung von Seit-zu-Seit-Anastomosen zwischen 2 Hohlorganen bei gleichzeitiger Durchschnei-dung zwischen den gesetzten Klammerreihen.

kBeispielSiehe . Abb. 2.12.

Beide Branchen des Instruments werden jeweils in die Lumina der zu anastomosierenden Darmenden ge-schoben. Sie werden ausgerichtet, zusammengesteckt und verschlossen. Nach dem Auslösen werden die bei-den  Staplerteile wieder getrennt. Die beiden doppelten Klammer reihen sind gegeneinander versetzt gelegt, und

das Gewebe wird dazwischen durchtrennt. Bei einigen Endostaplern werden 6-fache Nahtreihen gesetzt, zwi-schen denen das integrierte Messer das Gewebe durch-trennt.

Contour-StaplerEin gebogenes Klammer- und Schneideinstrument, setzt 4 Reihen Titanklammern und ermöglicht eine Anasto-mose bzw. eine Darmdurchtrennung ohne Kontamination auch tief im kleinen Becken (. Abb. 2.13).

Zusatzinstrumente, die die Anwendung der Anasto-mosierungsinstrumente erleichtern, sind: 4 Messstäbe oder auch Bougies genannt zur Auf-

dehnung und/oder gleichzeitigen Bestimmung des Lumendurchmessers: Sie werden vor Gebrauch an gefeuchtet und behutsam in das Darmlumen ein-geführt.

. Abb. 2.12 Linearer Cutter PLC. (© Fa. Ethicon)

Bedienungsschieber

Gegenlagergri�

Gegenlager

Gri��äche am Magazin Magazin mit Klammerschutz

Fingermulden Führungszapfen

Bedienungshebel Magazinlager

Magazingri�

Stabilisierungsstift

. Abb. 2.13 Contour-Stapler. (© Fa. Ethicon)

Freigabeknopf Führungsstab

Führungsstabknopf Magazin

Verschlusshebel Gegenlager

Gebogener InstrumentenkopfAuslösehebelInstrumentengri�

Klammerschutz

46

2

Kapitel 2 · Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

4 Tabakbeutelklemme (. Abb. 2.14): Die Klemme wird mit ihren quer gestellten Branchen angelegt und bis zum Anschlag zusammengedrückt. Dann wird durch die beiden vorgegebenen längs verlaufenden Nadel-rinnen eine doppelt armierte Tabakbeutelnaht gelegt. Nun kann die Klemme langsam gelöst und die Naht ggf. angezogen und verknüpft werden. 4 Instrumentenkopffasszange (. Abb. 2.15) zur korrek-

ten Applikation des Kopfes des zirkulären Staplers.

EinzelklammergeräteSie werden zum Klammern von Haut und Faszie oder als Skelettierungshilfe benötigt.

kBeispiele 4 Einzelclipstapler mit intergriertem Messer, die gleich-

zeitig ligieren und schneiden. Bei umfangreichen Skelettierungen spart der Einsatz dieses Instruments Zeit, denn es setzt bei jedem Aus-lösen 2 Klammern, zwischen denen es gleichzeitig das Gewebe durchtrennt. Eine Sicherheitsvor richtung verhindert, dass weiterhin Gewebe durchtrennt wird, wenn im Magazin keine Klammern mehr vorhanden sind. 4 Hautstapler.

Die Hautränder werden mit 2 chirurgischen Pin zetten evertiert, und jedes Auslösen des Instruments setzt eine Klammer.

Die meisten Staplermodelle gibt es auch als Ausführung für die minimal-invasive Chirurgie, teilweise auch als ab-winkelbare Instrumente.

2.2 Schilddrüse

M. Liehn, U. Engel

2.2.1 Anatomie

Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges, ca. 20–30 g schweres Organ am Hals, bestehend aus rechtem und linkem Lappen, verbunden durch eine vor der Trachea lie-gende Gewebebrücke, dem Isthmus. Von diesem kann als entwicklungsgeschichtliches Rudiment ein nach kranial gerichteter Gewebezapfen, der Lobus pyramidalis, ausge-hen (. Abb. 2.16).

GefäßversorgungJeder Schilddrüsenlappen wird durch zwei kräftige Arte-rien versorgt: 4 die obere Polarterie, die A. thyreoidea superior,

entspringt als 1. Ast aus der A. carotis externa, 4 das untere Polgefäß, die A. thyreoidea inferior,

entspringt aus dem Truncus thyreocervicalis.

Letztere kreuzt in sehr variabler Weise den N. recurrens (den Stimmbandnerv) vor seinem Eintritt in den Kehlkopf.

Der venöse Abfluss vom oberen Pol erfolgt entspre-chend den Ästen der gleichnamigen Arterien meist direkt in die V. jugularis interna, die Venen vom kaudalen Pol münden in den Bulbus venae jugularis inferior oder in den Truncus brachiocephalicus. Seitliche, oft sehr kurze Venen in die V. jugularis interna, sog. Kocher-Venen, können bei Verletzung zu sehr starken Blutungen führen.

Feingeweblicher Aufbau und Funktion Die Schilddrüsenzellen, Thyreozyten, bilden zahlreiche Follikel, die aus dem zirkulierenden Blut Jod aufnehmen, speichern und daraus das inaktive Thyroxin bilden, das vom Körper in das stoffwechselaktive Trijodthyronin um-gebildet wird. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion ver-hindern verschiedene Medikamente sog. Thyreostatika diesen Mechanismus. Übergeordnete Organe für diesen Regelkreis sind das Zwischenhirn und die Hypophyse, die das schilddrüsenstimulierende Hormon, das TSH, bei Be-darf ausschüttet.

Epithelkörperchen (Glandulae parathyreoideae)Meist 4, seltener 3 oder 5 etwa linsengroße Drüsen dorsal in der Nähe der Schilddrüse produzieren das Parat-hormon, das den Kalziumstoffwechsel steuert. In seltenen

. Abb. 2.14 Tabakbeutelklemme. (© Fa. Ethicon)

. Abb. 2.15 Instrumentenkopffasszange. (© Fa. Ethicon)

2.14

2.15

http://www.springer.com/978-3-662-49280-2