Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung

Dieter KohnTim Pohlemann

Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung2., überarbeitete und erweiterte Auflage

Mit 899 Abbildungen

Unter Mitarbeit von Ekkehard W. Fritsch

123

Prof. Dr. Dieter KohnUniversitätsklinikum des SaarlandesDirektor der Klinik für Orthopädie und orthopädische ChirurgieHomburg, Deutschland

Prof. Dr. Tim PohlemannUniversitätsklinikum des SaarlandesDirektor der Klinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieHomburg, Deutschland

Unter Mitarbeit vonProf. Dr. Ekkehard W. FritschUniversitätsklinikum des SaarlandesKlinik für Orthopädie und Orthopädische ChirurgieHomburg, Deutschland

ISBN-13 978-3-642-38420-2 ISBN 978-3-642-38421-9 (eBook)DOI 10.1007/978-3-642-38421-9

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Planung: Antje Lenzen, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Knüchel, Heidelberg Lektorat: Ursula Illig, Gauting Projektkoordination: Michael Barton, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Zeichnungen und Fotonachweis Umschlag: Jörg Kühn, Klingenmünster Satzherstellung: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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V

Vorwort zur 2. Auflage

Erfreulicherweise war unser Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung ein großer Erfolg. Der Springer-Verlag hat uns aufgrund dessen rasch eine 2. Auflage ermöglicht. Wir haben dafür das Buch gründlich überarbeitet, Text und Ab-bildungen an vielen Stellen verbessert und einige Textteile neu eingeführt. Ergänzt wurden die Kapitel: 4 Biopsie 4 Schwierige Implantatentfernung. 4 Perkutane transiliosakrale Schraubenosteosyn-

these am hinteren Beckenring und Implantatent-fernung dieser Schraube 4 Stabilisierung mittels Fixateur interne an BWS

und LWS in perkutaner Technik 4 Vertebroplastie 4 Kyphoplastie.

Das bewährte Team der Erstauflage hat sich auch um die 2. Auflage gekümmert. Es war eine Freude, wieder mit allen zusammenzuarbeiten. Insbesondere dan-ken wir Herrn Jörg Kühn, der die alten Abbildungen korrigiert und neue Abbildungen erstellt hat. Frau Antje Lenzen und Frau Barbara Knüchel haben die Neuauflage von Seiten des Springer Verlags betreut. Auch ihnen danken wir.

Dieter KohnTim PohlemannHomburg/Saar, im September 2013

Vorwort zur 1. Auflage

Dieses Buch wurde für die Assistenzärzte unseres neuen Faches Orthopädie/Unfallchirurgie geschrie-ben. Es soll ein Leitfaden für die tägliche Arbeit im Operationssaal sein für den, der das Operieren er-lernt, für den, der assistiert und vielleicht auch für den, der als Oberarzt oder erfahrener Facharzt den jungen Operateur schult. Wir geben das weiter, was sich nach eigener Erfahrung bewährt hat. Wir sind deshalb zu ganz besonderem Dank verpflichtet denen, die uns das Operieren gelehrt haben, Prof. Dr. em. Carl-Joachim Wirth und Prof. Dr. em. Harald Tscherne.

Bei der Arbeit an diesem Buch haben wir ausge-zeichnete Unterstützung und Hilfe erfahren. Zu allererst und an vorderster Stelle ist hier Herr Prof. Dr. med. E. Fritsch zu nennen, der die Kapitel zum Thema Wirbelsäule beigesteuert hat. Herrn Prof. W. Knopp und u. a. Frau Dr. Wencke Müller danken wir für die große Arbeit der Bildauswahl für den unfallchirurgischen Teil. Danken möchten wir den ausgezeichneten Mitarbeitern des Springer Verlags, allen voran Herrn Dr. med. Fritz Kraemer. Die Idee zu diesem Buch wurde zusammen mit Herrn Dr. Kraemer aus der Taufe gehoben. Er hat es bis zur Fertigstellung mit nimmermüder Geduld hilfreich begleitet. Danken möchten wir unseren Sekretärin-nen Frau Christa Adolph und Frau Ingrid Hammer, die uns bei der Erstellung der Manuskripte unschätz-bare Hilfe geleistet haben.

Mit Herrn Jörg Kühn konnte für die Gestaltung der Abbildungen ein überaus renommierter und erfah-rener Künstler gewonnen werden. Seine aussagekräf-tigen, präzisen Darstellungen werden unseren jungen Lesern eine entscheidende Hilfe bei der Erlernung ihres schönen Berufes als Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sein.

Dieter KohnTim PohlemannHomburg/Saar, im November 2009

VII

Inhaltsverzeichnis

Sektion I Orthopädische Eingriffe an den Extremitäten und am Becken

1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3D. Kohn

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.4 Operation nach Weaver-Dunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulter instabilität, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33D. Kohn

2.1 Ellbogenarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2 Operation bei Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412.3 Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.4 Arthrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51D. Kohn

3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563.3 Ulnaköpfchenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61D. Kohn

4.1 Primäre Hüftendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624.2 Beckenosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754.4 Intertrochantäre Femurosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5 Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93D. Kohn

5.1 Kniegelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945.2 Meniskektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025.3 Meniskusnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075.4 Mikrofrakturierung, Abrasions arthroplastik, Pridiebohrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105.5 Spaltung des lateralen Retinakulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135.7 Monokondyläre Knieprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

VIII Inhaltsverzeichnis

6 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137D. Kohn

6.1 Sprunggelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1386.2 Außenbandrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1426.3 Chevron-Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1446.4 Kondylenresektion nach Hohmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7 Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151D. Kohn

7.1 Inzisionsbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Sektion II Operative Versorgung von Verletzungen

8 Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159T. Pohlemann

8.1 »Venae sectio« zur Anlage eines großvolumigen venösen Zugangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1608.2 Chirurgische Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1628.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1668.4 Fixateur externe am Beckenring zur Notfallstabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1708.5 Beckenzwinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1738.6 Beckentamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1788.7 Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen nach Notfalllaparotomie (Tamponade) . . . . . . 1808.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1848.9 Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1888.10 Die »schwierige« Implantatentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

9 Verletzungen der oberen Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207T. Pohlemann

9.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2089.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2139.3 Offene Reposition und Stabilisierung nach proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem

Plattensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2189.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2239.5 Offene Reposition und retrograde Marknagelung der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . 2289.6 Versorgung der Olekranonfraktur mit Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2339.7 Versorgung einer Radiusköpfchenmeißelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2389.8 Versorgung der Unterarmschaftfraktur mit Plattenosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2429.9 Operative Stabilisierung einer distalen Radiusfraktur mit Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . 2469.10 Versorgung einer dislozierten distalen extraartikulären Radiusextensionsfraktur mit palmarer

winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2519.11 Operative Stabilisierung der frischen Kahnbeinfraktur durch Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . 256 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

10 Verletzungen der unteren Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261T. Pohlemann

10.1 Osteosynthese einer medialen Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26210.2 Versorgung einer medialen dislozierten Schenkelhalsfraktur mit Duokopfprothese . . . . . . . . . . . . 26910.3 Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur mit dynamischer Hüftschraube . . . . . . . . . . . . . . 27610.4 Versorgung einer subtrochantären Oberschenkelfraktur mit proximalem Femurnagel . . . . . . . . . . 28310.5 Versorgung einer geschlossenen Oberschenkelschaftfraktur mit antegrader Oberschenkelnagelung 29110.6 Versorgung einer distalen Oberschenkelfraktur mit winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . . . . 29910.7 Patellafraktur (Zuggurtungsosteosynthese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30510.8 Versorgung der Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

IXInhaltsverzeichnis

10.9 Stabilisierung einer geschlossenen Unterschenkelfraktur mit Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . 31710.10 Stabilisierung einer Sprunggelenksluxationsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32410.11 Operative Versorgung einer Fersenbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

11 Eingriffe an der Wirbelsäule und am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339T. Pohlemann

11.1 Geschlossene/offene Reposition und dorsale Stabilisierung einer LWK-1-Fraktur mit Fixateur interne . 34011.2 Symphysenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35011.3 Perkutane transiliosakrale Schraubenosteosynthese hinterer Beckenring und Implantatentfernung

dieser Schraube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35411.4 Implantatentfernung der perkutanen transiliosakralen Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . 36211.5 Spongiosaentnahme am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

12 Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369T. Pohlemann

12.1 Operative Versorgung einer dislozierten suprakondylären Oberarmfraktur beim Kind . . . . . . . . . . . 37012.2 Versorgung einer distalen Radiusfraktur Typ Aitken I mit geschlossener Reposition

und Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37612.3 Versorgung einer geschlossenen Oberschenkelschaftfraktur mit Markdrahtungsosteosynthese . . . . 378 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Sektion III Orthopädische Eingriffe an der Wirbelsäule

13 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385E. Fritsch

13.1 Ventrale interkorporelle Fusion an der Halswirbelsäule (C2–Th1) mit Platte und Knochenblock/Cage oder Wirbelkörperersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

13.2 Nukleotomie und Dekompression des Spinalkanals an der Halswirbelsäule mit Implantation einer Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

13.3 Stabilisierung mittels Fixateur interne an der BWS, LWS und HWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39513.4 Stabilisierung mittels Fixateur interne an BWS und LWS in perkutaner Technik . . . . . . . . . . . . . . . . 40113.5 Vertebroplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40313.6 Kyphoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40613.7 Dekompression des lumbalen (thorakalen) Spinalkanals: Laminektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41013.8 Instrumentation mit Pedikel- und Laminahaken bei Korrekturspondylodesen an der Brust-

(und Lendenwirbelsäule) bei Deformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41313.9 Transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule (laterale Thorakotomie: Th4–Th11; tiefe laterale

Thorakotomie: Th10–L2) mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz / trikortikalem Beckenspan . . . 41813.10 Retroperitonealer Zugang zur Lenden wirbelsäule und zum thorakolumbalen Übergang

mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz/trikortikalem Beckenspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42413.11 Ventrale Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule (minimalinvasiver trans-

oder retroperitonealer Zugang) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42713.12 Lumbale Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43513.13 Lumbale Diskushernie: Mikrodiskektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44013.14 Mikrochirurgische (monosegmentale) Dekompression bei Rezessusstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . 44413.15 Fusionsoperationen an der LWS (»posterior lumbar interbody fusion«; PLIF) . . . . . . . . . . . . . . . . . 44713.16 Fusionsoperationen an der Lenden wirbelsäule (»transarticular lumbar interbody fusion«; TLIF) . . . . 451 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

Anhang

Der Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459T. Pohlemann

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462

1 I

Sektion IOrthopädische Eingriffe an den Extremitäten und am Becken

Kapitel 1 Schulter – 3D. Kohn

Kapitel 2 Ellbogen – 33D. Kohn

Kapitel 3 Handgelenk – 51D. Kohn

Kapitel 4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur – 61D. Kohn

Kapitel 5 Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia – 93D. Kohn

Kapitel 6 Fuß – 137D. Kohn

Kapitel 7 Biopsie – 151D. Kohn

3

D. Kohn, T. Pohlemann, Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung,DOI 10.1007/978-3-642-38421-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1

Schulter D. Kohn

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie – 4

1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch – 13

1.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch – 16

1.4 Operation nach Weaver-Dunn – 19

1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion – 21

1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulter instabilität, offen und arthroskopisch – 25

Literatur – 31

Kapitel 1 · Schulter 4

11.1 Schulterarthroskopie und subakromiale

Bursoskopie

1.1.1 Indikation

Diagnostische Arthroskopie nur noch als Ausnahmeindikation, falls es trotz Einsatz aller bildgebenden Verfahren nicht gelingt eine Diagnose zu stellen. Sonst im Vorlauf zur subakromia-len Dekompression, Synovektomie, Labrumrekonstruktion bei SLAP-Läsion (Labrumschaden am Ansatz der langen Bizepsseh-ne), Kapselrekonstruktion bei Instabilität und Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Während die diagnostische Arthros-kopie/Bursoskopie vom Facharztanwärter durchgeführt werden kann, wird die folgende arthroskopische Operation nur vom spezialisierten Facharzt, eine folgende offene Operation dagegen in geeigneten Fällen ebenfalls vom Facharztanwärter bewerkstel-ligt werden können.

1.1.2 Operationsprinzip

Mit der 4-mm/30°-Winkeloptik wird unter kontinuierlicher Spülung mit Ringerlaktatlösung und bei Aufrechterhaltung eines intraartikulären/intrabursalen Druckes von 50–100 mmHg eine systematische Durchsicht zunächst des Gelenkraumes, dann der Bursa subacromialis vorgenommen. Ergänzend werden wichtige Strukturen mit einem Tasthäkchen palpiert. Eine diagnostische Arthroskopie des Akromioklavikulargelenks ist nicht sinnvoll.

1.1.3 Operationsvorbereitung

AufklärungBesprechung möglicher operativer Konsequenzen der diagnosti-schen Arthroskopie/Bursoskopie.

Diagnostik und PlanungPrüfung des Bewegungsumfangs der Schulter und orientierend neurologische Untersuchung sind Voraussetzungen für jede ope-rative Maßnahme. Spezielle Untersuchungsverfahren werden vor den betreffenden Operationen besprochen.

Röntgen Aufnahmen des Gelenks in 2 Standardebenen sollten in jedem Falle vorliegen. Weitere Bildgebung siehe bei den spe-ziellen Operationsverfahren.

151.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie

1.1.4 Im Operationssaal

LagerungHalbsitzende Lagerung (. Abb. 1.1).

! Schädigung des Plexus cervicobrachialis bei schlechter Lagerung mit primärer Fehlhaltung des Halses oder Fehlhaltung nach Verrutschen von Oberkörper und/oder Kopf des Patienten während der Operation.

Achtung 1. AssistentDie halbsitzende Lagerung ist schwierig und muss vom Arzt überwacht werden. Freier Zugang zur Schulter einerseits und sichere Positionierung des Oberkörpers und Kopfes an-dererseits sind erforderlich. Der erste Assistent hält den Kopf des Patienten während des Lagerns bis zur sicheren Fixie-rung an der Kopfstütze. Er überprüft danach: 5 die natürliche, gerade, weder verdrehte noch über-

streckte oder gebeugte Stellung des Halses, 5 die korrekte Anlage der gut gepolsterten Augenklappen, 5 die sichere Fixierung des Kopfes in der Kopfstütze ohne

Druck auf die Ohrmuscheln, die Nasenwurzel oder die Augenklappen, 5 die fest angezogenen Schrauben zur Fixierung der Kopf-

stütze, 5 die Lagerung des Armes, frei beweglich, der Ellbogen

1 cm »schwebend« oberhalb der Armstütze, 5 den freien Zugang zur gesamten Schulter einschließlich

des Schulterblatts.

Eine Alternative ist die Seitlagerung auf einer Vakuummatratze mit Fixierung des Arms in einem Armhalter. Dies bietet für die Arthroskopie Vorteile, erschwert aber eine nachfolgende offene Operation.

Bei der Arthroskopie in halbsitzender Lagerung müssen Arthroskop und Kamera vor herablaufender Spülflüssigkeit be-sonders geschützt werden.

. Abb. 1.1 Halbsitzende Lagerung. Sie wird auch »Liegestuhlposition«, »Beach-chair-Position« genannt, und ist der beste Kompromiss für das kombiniert arthroskopisch/offene Vorgehen

Kapitel 1 · Schulter 6

1OperationstechnikDie Grundausrüstung ist dieselbe wie fürs Kniegelenk. Einige Zusatzinstrumente sind erforderlich (. Abb. 1.2). Wegen des dickeren Weichteilmantels werden die Arbeitszugänge jedoch mit Kunststoffkanülen besetzt. Eine wesentliche Verbesserung hat die Einführung der Hochfrequenzinstrumente gebracht, die es erlauben, Blutungen zu beherrschen. Am Schultergelenk können einige Zugänge von innen nach außen angelegt werden. Dies ist ganz besonders nützlich, falls die äußeren Landmarken schlecht definiert sind, also bei Schwellung und bei sehr muskel-kräftigen Patienten. Für das Umsetzen von Instrumenten und Arthroskop ist die Wechselstabtechnik erforderlich (. Abb. 1.3).

. Abb. 1.2 Instrumentarium zur Schulterarthroskopie. Von oben nach unten: Kunststoffkanüle mit Trokar, Schultertasthaken (lang), lange Kanülen Stärke 1, Wissinger-Stab, Wechselstäbe, Hochfrequenzinstrument für Resektion und Koagulation

171.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie

Sollen Arthroskop und ein Instrument – in . Abb. 1.3 das Tasthäkchen – umgesetzt werden, also das Arthroskop auf den ehemaligen Arbeitszugang und umgekehrt das Tasthäkchen auf den ehemaligen Arthroskopzugang gewechselt werden, werden Trokarhülse und Arbeitskanüle mit Wechselstäben besetzt. Im nächsten Schritt werden Hülse und Kanüle entfernt, die Stäbe jedoch als Platzhalter in den Zugangskanälen belassen. Dann werden Arbeitskanüle und Arthroskophülse jeweils auf den anderen Wechselstab gesteckt, die Wechselstäbe entfernt und schließlich die Wechselstäbe wieder gegen Tasthäkchen und Ar-throskop ausgetauscht.

. Abb. 1.3 Wechselstabtechnik. Sie erlaubt das atraumatische Austauschen von Instrumenten zwischen vorhandenen Zugängen