116
Operative Dermatologie

Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Operative Dermatologie

Page 2: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 3: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 4: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Arterielle und Lymphgefäßversorgung

Page 5: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

sensible Innervation: V / Trigeminus

Stirnbereich Nase

Kinn

Leitungsanästhesie

Page 6: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Linea temporalis

Landmarken

Page 7: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Motorische Innervation: VII / Facialis Gefahrenzonen

Page 8: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Oberst‘sche Leitungsanästhesie

by courtesy of Ch Löser

Page 9: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

D Dill-Müller: Hautarzt 2012

Page 10: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 11: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wichtigste Lokalanästhetika

(Xylanaest®)

(Scandicain®, Mepinaest®)

(EMLA®)

(Bucain®)

Page 12: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Ester: PABA (cave Kreuzallergie Sulfonamide) renale Ausscheidung

Metabolisierung und Ausscheidung

Amid: 90% hepatal metabolisiert ( Cytochrom P450) renale Ausscheidung

Dosisanpassung: Leberfunktionsstörung Hypoproteinämie

Page 13: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Substanz Relative Potenz

Wirkeintritt Dauer (min)

Max Dosis EW Ohne /mit VK (mg)

Kinder Ohne VK (mg/kg/KG)

Procain

1 langsam 15-30 500/600 2

Lidocain

4 3-5 min 30-120 300/500 7

Mepivacain 4 3-5 min 30-120 400/500 4

Prilocain

4 < 3 min 30-120 400/600 5,7

Bupivacain

16 Langsam 120-360 175 2

Articain

6 3-5-min 30-200 500

Ropivacain 16 3-5-min 120-500 300 2

Page 14: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

TOXIKOLOGIE

• Regionale Perfusion

• Vasokonstriktor

• Physikochemische Eigenschaften

Lidocain: 6 mg/kg ohne , 7mg/kg mit VK

Page 15: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Glucose-6-Phosphat Dehydrogenase Mangel

Kinder< 6 Monate

Schwere Anämie

Comedication: Sulfonamide, Chloroquin, Dapson, Phenobarbital, Metoclopramide

Therapie: Methylenblau 1% (1mg/kg), Vit C 1000-2000 mg iv

Page 16: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 17: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wechselwirkungen

Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450

Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

LA Midazolam

Fachinformation

Page 18: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

JDDG;2010,8:1007

Mepivacain: cardiale und ZNS Nebenwirkungen, 24h Stillverbot

Lidocain: cardial und ZNS NW, eingeschränkter Einsatz, kein Stillverbot,

KI: Leitungsanästhesie peripartal

teratogen: 0

mutagen/kanzerogen: hohe Dosen, Langzeittherapie

Page 19: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Anwendungen

• Topische Anwendung (EMLA®, Pliaglis®(Lidocain /Tetracain)

• Infiltrationsanästhesie

• Tumeszenzlokalanästhesie

• Regionalanästhesie

Page 20: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Tumeszenzlokalanästhesie

Infiltration großer Volumina verdünnter LA (1987 J Klein)

NaCl 500 ml Na Bicarbonat 6 ml Xylanaest purum 1% 25 ml Suprarenin (Epinephrin 1:1000) 0,5ml

Page 21: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Tumeszenzanästhesie

• Lidocainmengen: 35mg/kg KG, 55mg/kg KG

Max Spiegel: 4-17h (bis 23h!!)

(Toxicity: 5 µg/ml)

Klein: 1990 J Dermatol Surg Oncol 16:248, Ostad:1996 Dermatol Surg 22:921, Nordström H: Acta Anaesthisiologica Scand2005

Volumina bis 6L

Habbema L: J Am Acad Dermatol 2009 (3430 liposuction procedures)

Page 22: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Nahtmaterial /Materialeigenschaften

monophil / geflochten

resorbierbar / nicht resorbierbar

Page 23: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 24: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Produkt Reissfestigkeit/d Resorption/d

Qualität

Vicryl 35 56-70 geflochten

Monocryl 28 90-120 monophil

PDS 70 180-210 monophil

Firma Produkt Qualität

Ethicon Ethilon monophil

Braun Synthofil geflochten

nicht resorbierbar

resorbierbar

Page 25: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Stanzbiopsie

Page 26: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Excisionale Biopsie

Page 27: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wundverschluss

Page 28: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Primärverschluss

Page 29: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 30: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Keilexzisionen/ W-Y Plastik

Bis 1/3 der Zirkumferenz

Page 31: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

reconstructive procedures

pedicled

random flap

axial flap

free graft

Large defects- difficult locations

transposition rotation advancement

Stirnlappen Melolabiallappen

Page 32: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

advancement flap

rotation flap

transposition flap

Dogear Burow 3eck

Page 33: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Proportions

2:1

1:3-4

¾ : 2,5

Gesicht: max 1: 3-4

Page 34: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

tangentiale Verschiebelappen

U- flap (Schimanowski)

Burow flap

V-Y flap

Page 35: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Rotationslappen

O zu Z

Page 36: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Transpositionslappen

bilobed flap

Limberg

Dufourmentel Z Plastik

Page 37: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen

Page 38: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Suspensionsnähte

Page 39: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Undermining for random flaps

use blunt tipped instruments

scalp: supra /subgaleal plane

cheek: between upper and middle third of subcutaneous fat

upper lip: above the orbicularis muscle

forehead: just above the m. frontalis fascia, Periost

nose: below muscle, an der Wurzel subcutan

trunk and extremities: below the fat

Page 40: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Axiale Lappen

Page 41: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Freie Transplantate

Spalthauttransplantat: 0.1 -0.6 mm Epidermis, Dermisanteile Vollhaut: Epidermis + Dermis Composite graft: + Knorpel

Anspruchslos Mangelhafte Ästhetik Schrumpfung -20% 2te Wunde

anspruchsvoll Gute Ästhetik (Nase) Belastbar(Sohle,Handfläche)

Sehr anspruchsvoll Strukturgebend (Nase)

Page 42: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 43: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Mesh Graft

Page 44: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Nahtentfernung

Spannungsabhängig

• Gesicht nach 1 Woche

• Stamm /Extremitäten nach 2 Wochen

Page 45: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Verbrennung

• Grad I: Eythem

• Grad II oberflächlich: Erythem, Blasen; sehr schmerzhaft, Restitutio ad integrum

• Grad II tief: oberflächlich nekrotisch (weiße Stellen) chirurgische Intervention;

Narben

• Grad III: Nekrose, nicht schmerzhaft Beurteilung nach 24h, chirurgische Intervention

Escharatomie (cave Compartmentsyndrom)

Page 46: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Berechnung der Ausdehnung

Indikation zur stationären Behandlung

• Schmerztherapie • Infusionspflichtig ab 10% (Verbrennungskrankheit; hämodynamischer Schock) • Ausdehnung x KG = ml Flüssigkeit in 8h, folgende 16h, folgende 24h

Page 47: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Oberflächenverfahren

• Dermabrasion

• Chemisches Peeling

• Kryochirurgie

• (Laser)

• (PDT)

Ästhetik

therapeutisch

• Keine Anwendung bei infiltrativen Prozessen • Keine Histokontrolle

Page 48: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Dermabrasion

Cave: Isotretinoin 6-12-Monate Pause Herpes/AB Prophylaxe Sonnenschutz

Komplikationen: Pigmentverschiebung hypertrophe Narben Milien Akneflare

Page 49: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Peeling

Oberflächlich: TCA 10-25%, Jessner( Resorcin, Salicylsäure,Milchsäure), Salicylsäure, AHA

Mittlere Peels: 35% TCA + Jessner /70% Glycolsäure/ CO2 schnee

Tiefes Peel: Phenol 88%+Septisol+Crotonöl+Destilliertes Wasser cave: Cardiotoxisch

Page 50: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Phlebologie

Page 51: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Giacomini vein

Hach I

Hach II

Hach III

Hach IV

Mediale OSCH perforans

Mediale Usch perforans Posterior tibiale P Hintere Bogenvene

Page 52: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Klappenapparat venöser Gefäße

• Klappenlos: Cephale Venen, V Cava, Pulmonale Venen

• Anzahl von proximal nach distal zunehmend

• Nahe der Einmündung

• Perforantes der Füße -klappenlos

Page 53: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Venöser Rückstrom

Vis a fronte vorne antreibende Kraft (thorakoabdominale Pumpe, cardialer Sog)

Vis a tergo hintere Schubkraft (arterieller Restdruck 10-15mmHg, Entleerung des venösen Fußsohlenpolsters; Beinvenenpumpe)

Page 54: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Beinvenenpumpe

Fusssohlenpumpe

Sprunggelenkspumpe

Wadenmuskelpumpe

intakte Venenklappe

Page 55: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Messbare Parameter

Venendruck: statischer Druck im Liegen: 10 mm Hg statischer Druck im Stehen: 90 mm Hg Druckabfall beim Gehe auf : 30 mm Hg

Flußgeschwindigkeit: Umgekehrt proportional zum Gesamtquerschnitt, V cava sup.: 10cm/s Verteilungsvolumen: 90% Rückfluß in der Tiefe, 10% Oberfläche

Page 56: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Kapillaraustausch

Starling‘schen Gesetz Jv = LpA ( P-I)

Jv: Filtrat LpA: Filtrationskoeffizient P= Pc-Pi: hydrostatischer Druckgradient I= Ic-Ii: osmotischer Druckgradient

Page 57: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Lymphatischer Rücktransport

10% der extravasierten Flüssigkeit und langkettige Proteine.

Erhaltung der Zusammensetzung und des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit Entfernung von Makromolekülen aus dem Interstitium

Page 58: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Ambulatorische venöse Hypertonie

Abnahme der Scherkräfte (Stase)

Hypoxie (Media, Endothel)*

Venöser Reflux

Entzündungsreaktionen, Gefäßwandremodelling

* Marie-Paule Jacob:Circulation 2002

Page 59: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Primäre Varikose 90%

Sekundärvarikose10%

Trendelenburg

Intakte tiefe Klappen

Page 60: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Klassifikation nach Widmer

I: Corona phlebectatica, Ödem

II: trophische Hautveränderungen

III: Ulcus/ Ulcusnarbe

Page 61: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

CEAP- Klassifikation

Clinical Classification

Etiologic Classification

Anatomical Classification* Pathophysiologic Classification

C0: keine sichtbare Varikose

Ec: kongenital (venöse Malformation)

As: oberflächliche Venen Pr: Reflux

C1: Besenreiser und retikuläre Varizen

Ep: primär Ap: Perforansvenen Po: Obstruktion

C2: Varizen Es: sekundär Ad: tiefe Venen Pr,o: Reflux plus Obstruktion

C3: Ödem Corona phlebectatica

En: keine venöse Ursache An: keine venöse Lokalisation Pn: keine Pathophysiologie

C4a: Pigmentation, Ekzem

C4b: Atrophie blanche Dermatoliposklerose

C5: abgeheiltes Ulcus cruris

C6: florides Ulcus cruris

S: symptomatisch, A: asymptomatisch

Page 62: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Bonner Venenstudie: Rabe (2000-2002) Crosssection Study der Bevölkerung Bonn / Umgebung 3072 Probanden (18-79 a)

Venöses Ulcus

Page 63: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C3: Phlebödem

DD: Lymphödem TVT

F>M

Page 64: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Lymphödem

unilateral

Cave : Lymphödem an der Extremitätenwurzel bei

Malignomverdacht

Häufigste Komplikation: Erysipel

Page 65: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Lipödem

symmetrisch

Cardiales Ödem

Page 66: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 67: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C3: Corona phlebectatica

Page 68: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C3: Hypodermitis (Eiweißreiches Ödem)

DD: Erysipel

Page 69: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C4a: Pigmentierung

Page 70: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C4a: Ekzem Kontaktallergie >50%

( 68% Contact dermatitis 2003) Cave Streuekzem!)

Page 71: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C4b: Dermatoliposklerose

Page 72: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C4b: Atrophie blanche

Page 73: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C5 : abgeheiltes Ulcus cv

Page 74: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

C6: Ulcus curis venosum

Page 75: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Venous: 72%

Nelzen: J Vasc Surg 1991

DVI 38% SVI 34%

ABI <0,9: 40%

dominating venous 54%

dominating arterial 12%

Clearly ischemic: 6% Multifactorial: 10% Non venous/arterial: 10% ( Klinefeltersyndrom XXY)

Page 76: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Arterielles UC: sehr schmerzhaft, kompliziertes Stadium II-IV

Neuropathisches Ulcus Akroosteolyse

Page 77: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Therapieresistentes unklares Ulcus –Biopsie! ( Plep Ca)

Page 78: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

• Messung im Liegen

• ABI ≥ 0,9; ≤ 1,3 (Knöchel Arm Index)

• Werte über 250mmHg bzw Index >1,3 : V Auf Mediasklerose

• Knöchelarteriendruck gleich hoch oder höher als Brachialisdruck

• A dorsalis pedis (kann bei etwa 10% fehlen) und A tibialis posterior

Page 79: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Duplextechnique

(combination of two modes)

1. B- mode (brightness mode): two dimensional presentation of echo-producing interfaces (9/11 MHz)

Morphologische Information mapping

Page 80: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Funktionelle Information ( OP Indikation)

Page 81: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Refluxbestimmung

Valsalva Kompression /Dekompression

Zentrumsnahe: V fem VSM /Acc ant

Zentrumsnahe und peripher Tiefe Usch Venen, Muskelvenen, VSP

Page 82: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Phothoplethysmographie: funktionell Gemessen wird die Änderung der Blutfülle des cutanen Plexus. Von der Mikrozirkulation kann auf die Makrozirkulation rückgeschlossen werden.

Torniquet

Page 83: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

LRR/

Besserbare VI

Page 84: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 85: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

• Konservativ Kompression

• Medikamentös Phlebotonica (VAD)

• Invasiv Schaumverödung

• Operativ konventionell /ablativ

Therapie

Page 86: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wirkung der Kompression auf das venöse System

1. Veneneinengung: Usch: 30- 40 mm Hg Osch: 40- 60 mm Hg 2. Reduktion des Blutvolumens 3. Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit 4. Verbesserung der venösen Pumpfunktion

Page 87: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wirkung der Kompression auf das Gewebe

1. Anstieg des Gewebsdrucks

2. Reduktion des Ödems

Page 88: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wirkung der Kompression auf Arterien

1. Reduktion der arteriellen Durchblutung

Keine Kompression bei Druckwerten < 60mm Hg

Verbesserung der arteriellen Durchblutung nach Besserung des Ödems !

Page 89: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Dehnbarkeit

Page 90: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Kompressionsstrümpfe

Kkl I leicht 15-21 mm Hg Kkl II mittel 23-32 mm Hg Kkl III stark 34-46 mm Hg Kkl IV sehr stark > 49 mm Hg Diagnose

Zahl

Kkl

Länge

Maßanfertigung

Verordnung

• Werden tagsüber getragen • Nach 6 Monaten erneuert • Erhaltungstherapie • Werden angemessen

Page 91: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit

• dekompensierte Herzinsuffizienz

• septische Phlebitis

• Phlegmasia coerulea dolens

Absolute Kontraindikation

Page 92: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Phlebotonica (VAD)

MPFF (Daflon®) Hydroxyethylrutosid

(Venoruton®)

Calcium Dobesilat (Doxium®)

Page 93: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Verödungstherapie

Page 94: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Indikationen

Stammvarikose VSM / VSP

Seitenäste / retikuläre V

Rezidiv nach Stripping

Retikuläre/BesenreiserVarizen

Page 95: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Kontraindikationen

• bekannte Allergie • Schwere Systemerkrankung • Akute TVT • Infektion • Längerfristige Immobilität • PAVK III,IV

• Symptomatisches PFO

• Schwangerschaft • Stillzeit (2-3d Pause) • Beinödeme • DM Spätkomplikationen • PAVK II • Schlechter AZ • Bronchialasthma • Allergische Diathese • Thrombophilie±TVT

• Asymptomat. PFO • Seh- oder neurolog Störung

nach SVÖ

Page 96: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Komplikationen

Jia et al: British J Surg 2007 Metaanalyse: 69 Studien

DVT/ PE: < 1% Sehstörungen: 1,4% Cephalea: 4,2% Matting/ Pigmentierung: 17,8%

Page 97: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 98: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 99: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

THROMBOSE

Page 100: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

DVT: tiefe Venenthrombose: 1- Etage Wade 2- Etagen Kniekehle 3- Etagen Osch 4- Etagen Becken

distale DVT

proximale DVT

Page 101: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

• DVT gesamt: 0.5-1.6 per 1000 EW

• operative Pat- Orthopädie; Peuerperium

• Armvenenthrombose: 4% ( Katheter, Schultergürtelkompression)

Page 102: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Thrombophlebitis superficialis:

Varikophlebitis Phlebitis in nicht variköser Vene

Diagnosesicherung : Duplex Ausschluss TVT (25% TVT +PE)

Page 103: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wadenvenenthrombose: (20%) lokalisierter Druckschmerz

Aszension 25% /1 Woche ?

proximale Thrombose: (80% ) Beinschwellung

- 50% asymptomatische PE

- 50 % inkomplette Lyse nach 1a

Homan: schmerzhafte Dorsalflexion Payr: Fußsohlenschmerz-Druckpunkt an der Fußsohle Meyer Druckpunkt: mediale Wade Ducuing: Schmerzen bei Ballotement der Wade

Page 104: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Risikoeinschätzung

Page 105: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Objektive Diagnosefindung bei Erstthrombose

Klinische Vortestwahrscheinlichkeit

Kompressionsultraschall

D-Dimer <0,5µg/ml ; Simply RED

Page 106: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

D-dimer Erhöhung: Infektion

Inflammation

Cancer

OP / Trauma

Cardiale Ischämie

Insult

Schwangerschaft

PAVK

Alter……

Geringe Aussagekraft bei Hospitalisierten!!!

Page 107: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Wells -Score

<2 unwahrscheinlich ≥ 2 wahrscheinlich

Wells : Lancet 1995a; 345

Page 108: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
Page 109: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

proximale Thrombose: 2 Punkt U-Schall: V Popl V Fem sens: 94%, spec: 98%

distale Thrombose- Expertisenabhängig (54-93%)

inkonklusiver Uschall Wiederholung in 1 Woche

Beckenthrombose: PW Doppler, MRAngio, CT Angio venöse Phase

Phlebographie: komplexe Fragestellungen!

Page 110: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Differentialdiagnosen

Belastungsschmerz : arteriell, venös, spondylogen

Kompartmentsyndrom: belastungsunabhängig Sensibilitätsstörung RR diast- Kompartmentdruck > 30mm HG

Bakercyste

Hämatom

Nekrotisierende Fasziitis

Ischialgie

Page 111: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

DVT Therapie

• LMWH (KG adaptiert 1-2x/d) / Vit K Antagonisten (INR 2,5-3; nach etwa 5 d; KI: Grav) • DOAK • LMWH DOAK • Kompression

Therapiedauer

• Induziert: 3 Monate • Spontan > 3 Monate-lebenslang ( aggravierend PE, männl Geschlecht) • Ab 2. TVT lebenslang? • Kompression min 2 a

Heparin : HIT (Thrombozytenkontrolle), Osteoporose

Vit K Antagonisten:Interaktion mit NSAR, Sulfonamide, ASS Marcoumarnekrose bei Prot C Mangel

Page 112: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Pharmakomechanische Lyse : BeckenTVT: rtPA (rekombinanter tissue plasminogen aktivator) Thrombektomie: Phlegmasia coerulea dolens

Page 113: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

SVT Therapie

• wenn < als 5 cm zur Einmündung in tiefes Gefäß

• Prophylaktische Dosis - therapeutische Dosis

• Nicht unter 4 Wochen

• Kompression ?

Page 114: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Spontanpalma PTS

30% 10% schweres PTS

Diagnostisch: Positive TVT Anamnese, CVI

Page 115: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Hämostaseologie

Thrombinzeit (TZ, TT, PTZ): Gerinnungstest für die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin Normwert: 35-45 sec verlängert: Heparintherapie, Thrombinhemmer (Dabigatran)

Prothrombinzeit: Quick Test ; INR Kontrolle des extrinsischen Systems; II,V,VII,X Normwert: >70% Kontrolle der Vit K Antagonisten Aktivierte partielle Thromboplastinzeit: aPTT, PTT Kontrolle des intrinsischen Systems: V,VIII,IX,X,XI,XII (I,II) Normwert: 20-40 sec. Verlängerung der aPTT auf das 2-3 fache unter Heparintherapie

Page 116: Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450 Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

Primäres Lymphödem

• 1-3% erblich; 99% sporadisch

• Typ Nonne-Milroy: nach der Geburt

• Typ Meige: Pubertät

• Meist untere Extremität betroffen

• Gonadale Chromosomenanomalien : X0- Turner Syndrom (Down Syndrom)