Orale Antikoagulation bei Herzklappen

Oliver Reuthebuch Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel

Kriterien für die OAK

•  Art der Klappe •  Lage der Klappe im Herzen •  Ersatz/Rekonstruktion •  Begleiteingriffe •  Andere klinische Risikofaktoren

Kriterien für die OAK

•  Art der Klappe •  Lage der Klappe im Herzen •  Ersatz/Rekonstruktion •  Begleiteingriffe •  Andere klinische Risikofaktoren

Kriterien für die OAK

•  Art der Klappe •  Lage der Klappe im Herzen •  Ersatz/Rekonstruktion •  Begleiteingriffe •  Andere klinische Risikofaktoren

Kriterien für die OAK

•  Art der Klappe •  Lage der Klappe im Herzen •  Ersatz/Rekonstruktion •  Begleiteingriffe •  Andere klinische Risikofaktoren

Kriterien für die OAK

•  Art der Klappe •  Lage der Klappe im Herzen •  Ersatz/Rekonstruktion •  Begleiteingriffe •  Andere klinische Risikofaktoren

•  mechanisch

ATS

•  mechanisch

ATS Björk-Shiley

•  mechanisch

ATS Björk-Shiley Starr-Edwards

•  biologisch

Perimount CE

•  biologisch

Perimount CE

Freestyle Medtronic

•  biologisch

Perimount CE

Freestyle Medtronic

Homograft

•  sutureless/interventionell

Perceval S Sorin

•  sutureless/interventionell

Perceval S Sorin

TAVI

•  Aortenklappe

•  Mitralklappe Trikuspidalklappe Pulmonalklappe

•  Aortenklappe

•  Mitralklappe Trikuspidalklappe Pulmonalklappe

•  Ersatz/Rekonstruktion?

Aortenklappenersatz

•  Ersatz/Rekonstruktion?

Aortenklappenersatz Mitralrekonstruktion

•  Aortokoronarer Bypass •  Ersatz der Aorta ascendens •  Rhythmuschirurgie (Ablation, “MAZE”) •  Patchplastik (“Dor”) •  ……

•  frühere thrombembolische Ereignisse •  hyperkoagulobiler Zustand •  Vorhofflimmern •  eingeschränkte EF (<30%) •  Schwangerschaft •  “bridging” Therapie

•  American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006

Focused update 2008

•  American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006

Focused update 2008

•  American College of Chest Physicians 2008

•  American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006

Focused update 2008 •  American College of Chest Physicians 2008

•  European Society of Cardiology 2005

•  Thromboserisiko 0.7-1% pro Pat. pro Jahr unter Marcoumar

•  Thromboserisiko 2.2% pro Pat. pro Jahr unter Aspirin •  Thromboserisiko 4.0% pro Pat. pro Jahr ohne

Antikoagulation •  Patienten mit Mitralklappenprothese haben ein doppelt so

hohes Risiko •  Erhöhtes postop Risiko: Thrombembolien & Blutung

–  Veränderung Plasma-Albumin, Veränderung Bindungskapazität, Antibiotikagabe

–  Häufige Kontrolle von INR

Cannegieter SC et al. Circulation 1994;89:635 Ageno W et al. Am J Cardiol 199;84:905

•  30 Tage po Thrombembolierisiko bei adäquater überlappender Heparin/Marcoumartherapie: –  0.7% Aortenklappe –  5% Mitralklappe –  Unterbruch Antikoagulation für PM Implantation, HIT, Diabetes

•  4-6h po Beginn Heparingabe (15.000IE, keine Blutung) •  Dauer: bis INR >2Tage im therapeutischen Bereich •  Wechsel auf sc LMWH (z.B.: Fragmin)

–  cave: LMWH können nicht einfach revertiert werden –  fixe Dosierung sollte kontrolliert werden (anti-Faktor Xa)

Allou N et al. Heart 2009;95:1694 Meurin P et al. Circulation 2006;113:564

ESC Guidelins

Marcoumar und Aspirin?

Marcoumar und Aspirin?

•  niedriges LZ-Thromboserisiko (ohne RF: Afib, EF<30%, Thrombembolien,..) •  Risiko von 0.2% bis 3.3%/Jahr

–  0.7%/Jahr in Patienten im SR

•  Risiko in Mitralposition höher –  0.2%/Jahr in Aortenposition im SR

•  Hohe Varianz der Empfehlungen

Salem DN et al. Chest 2008;133:593S Cohn LH et al. N Engl J Med 1981; 304:258

 Frühe Antikoagulation?

•  Innerhalb der ersten 3 po Monate bei Patienten ohne Risiko oder MKR (Ring)

•  sehr kontroverse Daten –  kein Benefit von Marcoumar vgl. Aspirin

•  aber: empfohlen von ESC, ACC/AHA, ACCP

Gherli T et al. Circulation 2004;110:496

•  vor geplanten chirurgischen Eingriffen •  hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse in den

ersten 3 postop Monaten  möglichst abwarten

•  optimales Vorgehen ungewiss •  meistens keine Gefahr bei kurzfristiger Pause (3 Tage prä-, bis zu 7 Tage postoperativ) •  cave: 70% der Klappenthrombosen wg.

ungenügender Antikoagulation •  hohe Vitamin K Gaben vermeiden •  Thrombogenität in Abhängigkeit der Klappenlage

Tinker JH et al. JAMA 1978, 239:738, Gherli T et al. Circulation 2004; 110:496

ACC/AHA guidelines

•  Risiko der Blutung unter Marcoumar steigt bei INR >4.0

•  Überkorrigierung erhöht Risiko der Klappenthrombose

•  Blutung häufig im Zusammenhang einer zusätzlichen Pathologie, die indentifiziert werden muss

Singer DE et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:297

•  INR >6, keine Blutung  Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, kein Vitamin K

•  INR >9, keine Blutung  Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, 1 bis 2.5 mg oral

Vitamin K (iv erhöht Risiko für Klappenthrombose)

•  INR therapeutisch oder erhöht, Blutung  Risikoabwägung, wenn keine lokale Blutstillung möglich

(z.B. intracraniell) Marcoumar stopp und Gabe von FFP, iv Vitamin K (2.5 bis 5mg), Prothrombin Komplex oder rekomb. Faktor VIIa. Regelmässige Kontrolle

•  Wiederaufnahme der Antikoagulation nach ca. einer Woche

AHA/ACC und ESC guidelines

•  Schwangerschaft ist prokoagulatorisch •  Mangel an prospektiven Daten •  Pat. mit mechanischen Klappen müssen

antikoaguliert werden –  Marcoumar: nicht im 1. Trimester (Embryopathie, erhöhte

fetale Todesrate) –  LMWH sind besser als iv Heparin (Compliance, Wirkung)

•  erhöhtes präpartales Blutungsrisko •  Planung der Geburt (Kaiserschnitt/via naturalis)

•  Thrombembolien und Blutungen sind die grössten Nachteile mechanischer Klappen

•  systemische Embolisationen treten in 0.7-1% unter Marcoumar, 2.2% mit Aspirin und 4% ohne Antikoagulation auf. Mitralklappen haben ein doppelt so hohes Risiko

•  Mechanische Klappen benötigen Marcoumar •  Unmitelbar postoperative Antikoagulation ist

überlappend notwendig (Heparin oder LWMH) •  Dabigatran ist derzeit keine Alternative

•  Bioklappen ohne RF benötigen100mgAspirin/die. Pat. mit Risikofaktoren zusätzlich Marcoumar

•  Excessive INR Werte müssen in Abhängigkeit der Klinik sowie in genauer Abwägung der Risiken therapiert werden

•  Die Gabe von oralem Vitamin K ist der iv Gabe vorzuziehen

•  Zur Vorbereitung geplanter chirurgischer Eingriffe muss Marcoumar gestoppt und durch iv Heparin oder sc LWMH ersetzt werden

Herzlichen Dank