Palliativmedizin ambulant und stationär - PAINCOURSEpaincourse.com/upload/pdf-a/rupacher-symptomenko-2012.pdf · (Marina Kojer) Schmerztherapie in der Palliativmedizin Verabreichungsart

Palliativmedizinambulant und stationär

OA Dr. Ernst RUPACHERZentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin

Was ist Palliativmedizin ?

Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, fLebenserwartung, füür die das Hauptziel der Begleitung r die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualitdie Lebensqualitäät ist.t ist.

Definition der DPG

Was ist Palliativmedizin ?

Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, weit von Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen hspirituellen Problemen hööchste Prioritchste Prioritäät besitzt.t besitzt.

Definition der WHO

Geschichte der Palliativmedizin

-- Cicely Saunders (1918 Cicely Saunders (1918 –– 2005)2005)1967, St. Christopher1967, St. Christopher´́s Hospice, Londons Hospice, London

-- Elisabeth KElisabeth Küüblerbler--Ross (1926 Ross (1926 –– 2004)2004)„„On death and dyingOn death and dying““Interviews mit SterbendenInterviews mit Sterbenden

Was ist Palliativmedizin?

Das Ziel der palliativen Therapie ist Das Ziel der palliativen Therapie ist LebensqualitLebensqualitäät.t.

Unsere medizinische Aufgabe ist optimale Unsere medizinische Aufgabe ist optimale Schmerztherapie und Symptomenkontrolle.Schmerztherapie und Symptomenkontrolle.

Was ist Palliativmedizin?

In der Palliativmedizin wird das quantitative In der Palliativmedizin wird das quantitative Therapiekriterium Therapiekriterium ÜÜberlebenszeitberlebenszeit durch die durch die

Variable Variable LebensqualitLebensqualitäätt ersetzt.ersetzt.

Organisationsformen in der Palliativmedizin

PalliativstationenPalliativstationenHospizeHospizePalliativmed. KonsiliarteamsPalliativmed. Konsiliarteamsmobile Palliativteamsmobile Palliativteamsmobile Hospizteamsmobile HospizteamsTageshospizeTageshospizeehrenamtliche Helferehrenamtliche Helfer

Palliativmedizin in Österreich

Bausteine der abgestuften Hospiz- und Palliativversorgung

ÖÖBIG 2004BIG 2004

PalliativstationAkutstation in einem KrankenhausEntsprechende diagnostische und therapeutische MöglichkeitenZiel der Behandlung: bestmögliche Symptomlinderung, Entlassung nach HauseGanzheitlicher Therapieansatz (multiprofessionelles Team)

Stationäres Hospiz

„Letzter Lebensraum“ von PalliativpatientenKrankenhaus nicht erforderlichBetreuung zu Hause nicht möglichProfessionelle und ehrenamtliche Begleitung bis zum LebensendeÖsterreichweit unterschiedliche Finanzierung

Palliativstationim Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

14-Bettenstation

Seit Dezember 2004 innerhalb des ZISOP

Aufenthaltsdauer/Entlassung:2005: 11,9 d / 75%2010: 13,7 d / 60%

Aufnahmekriterien für stationäre Behandlung

Patienten mit der Diagnose einer unheilbaren, fortschreitenden Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung z.B.: fortgeschrittene Krebserkrankungen, fortgeschrittene neurologische Erkrankungen mit Lähmungserscheinungen insbesondere der Atemmuskulatur, COPD Grad IVPatienten ab dem 18. LebensjahrMedizinische Indikation z.B. Symptomenkontrolle/SchmerztherapiePsychosoziale IndikationAbsehbarer Therapie -und PflegeerfolgPatient stimmt der Aufnahme zu und ist über seine Krankheit und das Palliativ/Hospiz-Konzept aufgeklärt

Palliativkonsiliardienstim Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Interprofessionelle (Arzt und Pflege) Hilfestellung in komplexen BetreuungssituationenIndikationsstellung für eine Übernahme auf die Palliativstation

Mobiles Palliativteam KlagenfurtSeit Dezember 2004Interprofessionelle Teamzusammensetzung ( Arzt, Pflege, Psychologie)Support-Team: Beratung, Unterstützung und Schulung der PrimärbetreuerKonsilium vor Ort mit den Behandlern und PflegendenBeratung in ethischen FragenAngehörigenbegleitung

Mobiles Palliativteam Auftrag und Ziel

Übergang zwischen stationärer und ambulanter Betreuung wird erleichtertVerbleiben der Patienten zu Hause ist möglichUngeplante Aufnahmen ins Akutkrankenhaus können vermieden werden

Palliativmedizin ambulant/stationär

Symptomenkontrolle in der Palliativmedizin

OA Dr.Ernst Rupacher Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin

Symptomenkontrolle in der Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinPalliativmedizin

Was ist Symptomenkontrolle ?

Linderung oder Beseitigung tumor- oder therapiebedingter Beschwerden

ZIEL = LEBENSQUALITÄT


Welches Symptom behandelt werden muss, sagt uns der PatientWenn für den Patienten zumutbar und möglich, kausale Therapie


1. Respiratorische Symptome2. Gastrointestinale Symptome

► Übelkeit, Erbrechen, Obstipation► Dyspnoe

3. Neuropsychiatrische Symptome► Angst, Verwirrtheit, Depression

4. Urologische Symptome5. Dermatologische Symptome6. Allgemeinsymptome

► Schwäche, Kachexie, „fatigue“, Hyperkalzämie


Übelkeit und Erbrechen

UrsachenGastrointestinalChemischZentralVestibulär

Häufigkeit bei fortgeschrittener Tumorerkrankung 40 – 70 % der Patienten



GastrointestinalMagenirritationMagenüberdehnungIntraabdominale TumorenPeritonealkarzinoseLeberkapselspannungIntestinale Obstruktion



ChemischOpioideChemotherapeutikaToxineUrämieHyperkalcämie

Reversible Ursachen der Reversible Ursachen der ÜÜbelkeitbelkeit

Ursache BehandlungHypercalcämie Rehydratation, Bisphosphonate

Infektionen Antibiotika

Erhöhter ICP Dexamethason, Bestrahlung,Operation

Magenirritation Ulcus Stop NSAROmeprazol oder H2 Rezeptor AgonistenProstaglandin E2- Analoga

Obstipation Stuhlmechanismus, Laxantien

Angst Psychologische Maßnahmen, Anxiolyse


Die wichtigsten Antiemetika1. Prokinetische Substanzen: z.B. Metoclopramid2. 5-HT3-Antagonisten: z.B. Ondensatron

Tropisetron3. Neuroleptika: Haloperidol4. Benzodiazepine: z.B.Xanor5. Anticholinergica: z.B. Butylscopolamin6. Cannabis-Präparate: z.B. Dronabinol 2,5% Tropfen


Tetrahydrocannabinol (Dronabinol)

− Hauptwirkstoff der Hanfpflanze(Cannabis sativa)−Wird bereits seit Jahrhunderten als Analgetikum eingesetzt− Heute teilsynthetisch produziert−Suchtmittelrezept

Wirkweise von Cannabinoiden

− Cannabinoidrezeptoren(CB 1, CB2),zentral und peripher− Endocannabinoidsystem− Hemmung der Adenylatcyclase− Hemmung der synaptischen Transmission

Indikationen für Cannabinoide

−Anregung des Appetits(AIDS,Tumorkachexie)−Hemmung von Übelkeit und

Erbrechen(Chemotherapie,Palliativmedizin)−Reduzierung von Krämpfen und muskulären

Verspannungen(MS,Querschnitt)−als Coanalgeticum(Fibromyalgie)−Stimmungsaufhellung

Nebenwirkungen von Cannabinoiden

−Schwindel−Benommenheit−Psychotische Symptome(Halluzinationen)−Tachykardie−Orthostase

Dosierung von Dronabinol bei ÜbelkeitundErbrechen

3x3gtts = 3x2,5mg tgl.

bei Bedarf Steigerung auf3x6gtts. bzw. 3x12gtts.je nach Verträglichkeit


Enterale Obstruktion im Terminalstadium

Therapie von SchmerzenÜbelkeit und ErbrechenVermeidung von Durst, HungerVerminderung der gastrointestinalen Sekretion

Die Überlebenszeit kann auch ohne Operation mehrere Wochen betragen


DyspnoeDyspnoe

subjektive Empfindung von Atemnot

Teufelskreis Atemnot - Angst

SSymptomenkontrolle in der Palliativmedizinymptomenkontrolle in der Palliativmedizin

DyspnoeDyspnoe

bei 40 – 60% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

bei 80% aller Tumorpatienten in den letzten 24 Stunden vor Eintreten des Todes

Symptomenkontrolle in der PalliativmedizinSymptomenkontrolle in der Palliativmedizin

Dyspnoe UrsachenDyspnoe Ursachenpulmonal

Lungentumore und –metastasenPneumonie, PleuraergussObstruktion, verminderte Compliance, RestriktionPulmonale Hypertonie, rez. Lungenembolien

kardialHerzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Koronarsyndrom, VitienEinflussstauung

andere UrsachenAszites, Anämie, Dysproteinämie, Angst (psychogen)muskuläre Erschöpfung, Fatigue- Syndrom


Dyspnoe DiagnostikDyspnoe Diagnostik

Anamnesekörperliche Untersuchungweiterführende Diagnostik nur, wenn Konsequenzen daraus gezogen werden (z. B. Röntgen, Sono, Labor)


Therapie der DyspnoeTherapie der Dyspnoe

1. soweit möglich und für den Patienten zumutbar kausale Therapie

2. symptomatische medikamentöse Behandlung mit Opioiden und Sedativa


kausale Therapie der Dyspnoekausale Therapie der Dyspnoe

Punktion und Drainage eines PleuraergussesPunktion und Drainage eines PleuraergussesTransfusion bei AnTransfusion bei AnäämiemieAscitespunktionAscitespunktioninternistische Therapie von Herzinsuffizienz und internistische Therapie von Herzinsuffizienz und InfektionInfektionBestrahlung eines VerschlussesBestrahlung eines VerschlussesChemotherapie bei disseminiertem LungenbefallChemotherapie bei disseminiertem Lungenbefall


AllgemeinmaAllgemeinmaßßnahmen bei Dyspnoenahmen bei Dyspnoe

Ruhe bewahren!!!Ruhe bewahren!!!Patient nicht alleine lassenPatient nicht alleine lassenperfekte Lagerungperfekte Lagerung„„viel Luftviel Luft““, , „„frische Luftfrische Luft““, , „„dicke Luftdicke Luft““vermeidenvermeidenevtl. Sauerstoffevtl. Sauerstoff


medikamentmedikamentööse Therapie der Atemnotse Therapie der Atemnot

OpioideOpioideErhErhööhung der Toleranz gegenhung der Toleranz gegenüüber COber CO22

Senkung der Atemfrequenz, ErhSenkung der Atemfrequenz, Erhööhung des Atemzugvolumenshung des AtemzugvolumensDDäämpfung der emotionalen Reaktionmpfung der emotionalen Reaktion im limbischen Systemim limbischen System

•• BenzodiazepineBenzodiazepine–– nehmen Angstnehmen Angst

•• CorticosteroideCorticosteroide–– Abschwellen des peritumorAbschwellen des peritumoröösen sen ÖÖdemsdems

•• BronchodilatatorenBronchodilatatoren


NatNatüürlicher Verlauf des Lungenversagensrlicher Verlauf des Lungenversagens

Steigende COSteigende CO22 –– Konzentration, Konzentration,

BewusstseinstrBewusstseinstrüübungbung

terminale COterminale CO22 –– NarkoseNarkose

Patient Patient „„schlschlääft einft ein““

„„Death RattleDeath Rattle““ = Todesrasseln= Todesrasseln

• geräuschvolle Respiration in den letzten Tagen oder Stunden des Lebens, atemsynchron, vor allem expiratorisch

• Hypersekretion aus Trachea und Larynx

• Verlust von Husten- und Schluckreflex

• Cicely Saunders, Textbook of Pain, 1994: „Das häufigste Symptom“


„„Death RattleDeath Rattle““

Typ I:

Erhöhte Speichelsekretion in den letzten Stunden eines bewusstlosen oder bewusstseinseingetrübten Patienten, bei Verlust des Schluckreflexes.

Typ II:

Überwiegend bronchiale Sekretion, die über mehrere Tagegebildet wird, in denen der wache Patient durch zunehmende Schwäche unfähig ist, effektiv zu husten.

Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229Bennet M, J Pain and Symptom Manage 1996; 12:229

Therapie von Therapie von „„Death RattleDeath Rattle““

Information der Angehörigen

Lagerung des Patienten

Anticholinergika

eventuell Morphingabe bei Unruhe

AnticholinergikaAnticholinergika

kompetitive Hemmung der muscarinergen Rezeptoren

Reduktion der Speichelsekretion, Mundtrockenheit

Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur

Reduktion der Peristaltik

Reduktion der gastrointestinalen Sekretion

Harnverhalten

Herz – Kreislauf

Sedierung

AnticholinergikaAnticholinergika

Scopolamin: - natürliches Belladonna Alkaloid

- tertiäres Amin

- lipidlöslich

Glycopyrroniumbromid (Robinul®):

- synthetische quartäre Ammoniumverbindung

- schlecht lipidlöslich

- wirkt nur schwach zentral

- schlecht resorbiert (i.v. bzw. s.c. Anwendung)

Studie 1 (2002)Studie 1 (2002)

Klinische Wirkung von Scopolamin-Hydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte,

doppelblinde, placebokontrollierte Studie).

R.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. MR.Likar, M. Molnar, E. Rupacher, W. Pipam, J. Deutsch, M. Möörtl, J. Baumgartner, N. rtl, J. Baumgartner, N. GrieGrießßinger, R. Sittlinger, R. Sittl

Studie 2 (2006)Studie 2 (2006)

Prospektive klinische Studie Glycopyrroniumbromid (Robinul® ) im Vergleich Scopolamin

Hydrobromicum (Scopolamin s.c./i.v.) in der Behandlung des terminalen Rasselns: doppelblinde,

randomisierte Studie.

R. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. WerR. Likar, E. Rupacher, H. Samonigg, J. Deutsch, W. Pipam, M. Wernini

SchlussfolgerungSchlussfolgerung

Scopolamin Scopolamin –– Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 Hydrobromicum in der Dosierung von 0,5 mg vierstmg vierstüündlich verabreicht ist kein ideales ndlich verabreicht ist kein ideales Therapeutikum fTherapeutikum füür den Typ I von terminalem Rasseln.r den Typ I von terminalem Rasseln.

Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden Glycopyrroniumbromid 0,4 mg alle sechs Stunden bewirkt eine deutlich stbewirkt eine deutlich stäärkere Verringerung des rkere Verringerung des Todesrasselns als Scopolamin Todesrasselns als Scopolamin –– Hydrobromicum.Hydrobromicum.

Schmerztherapie in der Palliativmedizin

OA Dr. Ernst RUPACHERZentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin


Gibt es einen Unterschied in der Schmerztherapie von chronischen Schmerzen und Tumorschmerzen?

Schmerzursachen (nach Twycross)

Tumorbedingt

Therapiebedingt

Tumorassoziiert

Tumorunabhängig

Schmerzen bei Tumorpatienten

1234

Tumorbedingt 60 – 90 %

Therapiebedingt 10 - 25 %

Tumorassoziiert 5-20 %

Therapieunabhängig 3-10 %

Pathophysiologische Schmerzarten

Nozizeptorschmez

Neuropathischer Schmerz


kausaltherapeutisch(z.B. chirurgisch, Strahlentherapie)

symptomatisch

WHO - StufenplanStarke OpioideRückenmarksnahe Appl.

Starke Opioide+ Nichopioidanalgetika+Adjuvantien

Schwache Opioide+Nichtopioidanalgetika+Adjuvantien

Nichtopioidanalgetika+ Adjuvantien


Körperlicher SchmerzSeelischer SchmerzSozialer SchmerzSpiritueller Schmerz


Palliative Care=Multiprofessionalität

Linderung von körperlichen und seelischenLeiden

Ebnen des Weges, den der Sterbende gehenmöchte

(Marina Kojer)


Verabreichungsart von Opioiden

OralEnteralRektalTransmucosalIntravenös, subcutanPeridural bzw. intrathekalTransdermalLokal


Opioide und Coanalgetika

kontinuierlich bis zum Lebensende,regelmäßig,Behandlung von Schmerzspitzen,Behandlung von Durchbruchschmerzen


Einsatz von PCA-Pumpen

Bei hohen Tagesdosen, vielen Schmerzspitzen, orale Zufuhr nicht möglichSubcutan, intravenös, periduralMorphin, Hydromorphon, Ketamin, Lokalanästhetica,Clonidin, Ziconotide


S(+)-Ketamin als Coanalgeticum

Parenteral: Tagesdosis 25 – 50mg(Erfahrungswert)Peroral: 4x tgl. 10mg


Invasive Techniken

Rückenmarksnahe Analgesie (epidural, intrathekal)

Chemische Neurolyse


Chemische Neurolyse

Intrathekale Neurolyse im Sakralbereich (Vulvacarcinom, Rectumcarcinom)

Zöliakusblockade (Pancreascarcinom, Magencarcinom, Lebermetastasen)

Vulvacarcinom

höheres Alter, betrifft intimsten Bereich

Symptome:SchmerzenLymphödemJuckreizMiktionsstörungKloakenbildungGeruchsbelästigungFistelbildungBlutung

Fallbeispiel aus der Palliativmedizin

Fallbeispiel aus der Palliativmedizin

Vulvacarcinom

Symptomatische Therapie:Schmerztherapie (WHO-Schema, rückenmarksnahe Analgesie, Neurolyse)Lymphdrainage, Bandagen, Lagerung,Cystofix, Dauerkatheter

Kausale Therapie:OperationBestrahlungChemotherapielokale Therapie mit Schwarztee, Chlorophyll, Teebaumöl

Fallbeispiel 1 – VulvacarcinomPatient W. M., 82 Jahre

Februar 2010klinische DiagnoseRadiatio, SchmerzeinstellungPflegeberatung

September 20101 Woche stationär PalliativstationOptimierung der Schmerztherapiesoziale Unterstützung

bis Dezember 2010im eigenen Haus bis zum Ableben versorgt(Familie, Hauskrankenhilfe, MPT)

Fallbeispiel 2 – VulvacarcinomPatient X. Y., 64 Jahre

September 2008histologische DiagnoseOperation, Radiatio

Mai 20091. Rezidivmehrere Operationen, Radiatio

Oktober 2010Analgesie mittels PeridualkatheterNeurolyse auf Palliativstation

bis Jänner 2011zuhause bis zum Ableben versorgt

(Familie, Hauskrankenhilfe, MPT)

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