Paper Schwarz-gelbe GesPol (2010 04 03a)

Michael Simon

Vom Zusatzbeitrag über die Gesundheitsprämie zur

Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung –

Das zentrale gesundheitspolitische Projekt der schwarz-gelben

Regierungskoalition 2009-2013

März 2010

‐2‐

Prof.Dr.MichaelSimon

FakultätV–Diakonie,GesundheitundSoziales

FachhochschuleHannover

Blumhardtstr.2

30625Hannover

Email:michael.simon@fh‐hannover.de

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Inhalt

1 Einleitung........................................................................................................................................................5

2 GesundheitspolitischeAussagenimKoalitionsvertrag ...........................................................11

2.1GesetzlicheKrankenversicherung............................................................................................12

2.1.1Organisationsstrukturen..................................................................................................12

2.1.1.1BeteiligungderArbeitgeberanderSelbstverwaltungder

Ersatzkassen ...........................................................................................................12

2.1.1.2BeschränkungderKompetenzendesSpitzenverbandesBund

derGKV .....................................................................................................................14

2.1.1.3AnwendungdesallgemeinenWettbewerbsrechtsaufdie

gesetzlicheKrankenversicherung .................................................................15

2.1.2FinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherung ........................................18

2.1.2.1MaßnahmenzurÜberbrückungkrisenbedingter

Einnahmeausfälle .................................................................................................19

2.1.2.2DauerhafteFestschreibungderArbeitgeberbeiträge...........................22

2.1.2.3Umstellungaufeinkommensunabhängige

Arbeitnehmerbeiträge........................................................................................23

2.1.2.4ReduzierungundVereinfachungdesRisikostrukturausgleichs ......33

2.1.2.5AdäquatesVerhältnisvonBeitragundLeistung.....................................36

2.1.3LeistungskatalogdergesetzlichenKrankenversicherung ................................40

2.1.3.1MehrGestaltungsfreiheitfürdieVersicherten ........................................40

2.1.3.2AusweitungderKostenerstattung ................................................................41

2.1.3.3AusweitungderMehrkostenreglungen ......................................................45

2.1.3.4WahltarifeinKooperationmitderPKV......................................................47

2.2PrivateKrankenversicherung ....................................................................................................50

3 Das'Gesundheitsprämienmodell'vonCDUundFDP ..............................................................52

3.1ProgrammatischePositionenderCDUzurZukunftderGKV .......................................55

3.1.1ZukunftderVersicherungspflicht ................................................................................55

3.1.2OrganisationsstrukturenderGKV ...............................................................................57

3.1.3FinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherung ........................................58

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3.2ProgrammatischePositionenderCSUzurZukunftderGKV........................................69

3.3ProgrammatischePositionenderFDPzurZukunftderGKV........................................72

4 Das‚Gesundheitsprämienmodell’:StrategischesKonzeptfürdie

AbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherung ...............................................................79

4.1DiegesetzlicheKrankenversicherungalsSozialversicherung:

ZentraleMerkmaleder‚sozialenKrankenversicherung’inDeutschland ...............82

4.2AbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherung:

BedeutungfürVersicherteundGesundheitssystem........................................................86

4.2.1BedeutungfürdieVersicherten....................................................................................86

4.2.1.1ZugangzurKrankenversicherung.................................................................87

4.2.1.2WechselderKrankenkasseoderdes

Versicherungsunternehmens ..........................................................................90

4.2.1.3VerlustdesVersicherungsschutzes ..............................................................91

4.2.1.4LeistungsumfangundLeistungsgewährung .............................................91

4.2.1.5Fazit ............................................................................................................................93

4.2.2BedeutungfürdasGesundheitssystem .....................................................................97

5 Der‚Sozialausgleich’im‚Gesundheitsprämienmodell’ ......................................................... 103

5.1ZurFragederBerechnungsgrundlagederBeitragspauschalen............................... 105

5.2‚Sozialausgleich’–eineirreführendeFehletikettierung .............................................. 108

5.3Steuerfinanzierter‚Sozialausgleich’:EineMaßnahmezurVerbesserung

dersozialenGerechtigkeit? ...................................................................................................... 112

5.3.1ZurKritikamunzureichendensozialenAusgleichindergesetzlichen

Krankenversicherung..................................................................................................... 115

5.3.2Sozialversicherung–derfalscheOrtfürdensozialenAusgleich?.............. 118

5.3.3DersozialeAusgleichinderGKV–nurzwischenGesunden

undKranken?..................................................................................................................... 119

5.3.4SozialpolitischbegründeteUmverteilung–keineAufgabeder

Sozialversicherung? ........................................................................................................ 124

5.3.5SteuerfinanzierterSozialausgleich–dassozialgerechtereModell? ......... 124

6 Schlussbetrachtung .............................................................................................................................. 134

7 Literatur .................................................................................................................................................... 136

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1 Einleitung

NachdemsiebeiderBundestagswahlvom27.September2009einegemeinsameMehr‐

heit erreicht und sich in mehrwöchigen Verhandlungen auf ein gemeinsames Regie‐

rungsprogrammgeeinigthatten,unterzeichnetendieVertreterderCDU,CSUundFDP

am26.Oktober2009denKoalitionsvertragfüreineneueschwarz‐gelbeRegierungsko‐

alition.DerThemenbereich„GesundheitundPflege“gehörteoffenbarzudenschwierig‐

stenVerhandlungsbereichen,undeineEinigungkonnteerstdurchdieInterventionder

Parteiführungenerzieltwerden. Imca.130Seiten langenKoalitionsvertragnimmtdas

Kapitel9„GesundheitundPflege“mitca.9SeiteneinenvergleichsweisegeringenPlatz

ein.SeineBedeutung lässtsichabernichtanderSeitenzahlablesen,wienichtnurdie

schwierigen Verhandlungen, sondern vor allem die nachfolgenden Diskussionen bele‐

gen.Die gesundheitspolitischenVorhabendürfennebenderFinanz‐ undSteuerpolitik

wohlzudenzentralenProjektenderneuenRegierungskoalitiongezähltwerden.

Wegen der besonderen Bedeutung und öffentlichen Aufmerksamkeit, die die Gesund‐

heitspolitikseitJahrzehntengenießt,richtetesichdieAufmerksamkeitderMedienwie

auchderBundestagsoppositioninstarkemMaßeaufdasbetreffendeKapiteldesKoali‐

tionsvertrages,inderHoffnung,dortzuerfahren,wasdieneueRegierungskoalitionfür

dienächstenvierJahreplant.DerBlickindenKoalitionsvertragverschafftjedochwenig

Klarheit darüber, denn die dort zu findenden Formulierungen sindweit überwiegend

entweder sehr allgemein gehalten oder so gehalten, dass sie ohne fundierte und um‐

fangreicheKenntnissedesGesundheitssystemsunddergesundheitspolitischenDiskus‐

sionenderletztenJahreletztlichnichtzuverstehensind.AberauchderindieseFelder

‚eingeweihte’interessierteundeinigermaßensachkundigeLeserkannanvielenStellen

diehinterdenFormulierungenliegendenBedeutungennurerahnen.

VordiesemHintergrundversuchtenFachjournalisten in Interviewsmit führendenGe‐

sundheitspolitikernderKoalitionAufklärungdarüberzuerhalten,wassichhinterden

vagenunduneindeutigenSätzenverbirgt.AberauchdiezahlreichenEnde2009undAn‐

fang2010geführtenInterviewsbrachtennurwenigAufklärung.BetrachtetmandieMe‐

dienberichterstattungundöffentlicheDiskussionüberdie gesundheitspolitischenVor‐

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habenderneuenRegierungskoalition,soistderbeherrschendeEindruckdereinerrela‐

tivbreitenVerunsicherungundUnklarheitüberdas,wasvonderneuenRegierungauf

demFeldderGesundheitspolitikzuerwartenist.1

Da sowohldieCDUalsauchdieFDP indenvorhergehenden Jahren füreinvon ihnen

‚Gesundheitsprämienmodell’genanntesReformkonzepteintraten,wareinederzentra‐

lenFragen,obdennnundieKopfpauschaleoderGesundheitsprämiekomme.Aufdiese

Frage bot der Koalitionsvertrag – zumindest auf den erstenBlick – keineAntwort. In

ihm erscheint weder der Begriff ‚Gesundheitsprämie’ noch ‚Kopfpauschale’. Erst nach

undnach legtendie führendenGesundheitspolitikernvonCDUundFDP in Interviews

offen, dassmit der imKoalitionsvertrag formuliertenAnkündigung einer neuen „Ord‐

nung“mit „einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen

werden“ (CDU/CSU/FDP 2009: 86) die Einführung des ‚Gesundheitsprämienmodells’

gemeintist.

Auch die überMonate gehende Diskussion über das Volumen eines ‚Sozialausgleichs’

unddieFrageseinerFinanzierbarkeittrugeherzurVerwirrungbei,alsdasssieKlarheit

schuf.SelbstfürdeninteressiertenBeobachterdürftekaumnachvollziehbargeworden

sein, warum Kritiker des ‚Gesundheitsprämienmodells’ (Lauterbach/Lüngen/Büscher

2009) einen Finanzierungsbedarf von knapp 40 Mrd. Euro errechneten, der Gesund‐

heitsminister(Rösler2010b)abernuraufwenigerals10Mrd.Eurokam.AuchdieEr‐

klärungderpolitischenFührungdesGesundheitsministeriums,Zahlenvon20‐40Mrd.

EuroseiennichtdieZahlendesBMG,weilihnennichtdasKonzeptderRegierungskoali‐

tionzuGrundeliege,schufkeineKlarheit,dadasKonzeptderRegierungnichtbekannt

war und erst von einer zum damaligen Zeitpunkt noch nicht berufenden Regierungs‐

kommissionerarbeitetwerdensollte.

BisEndeMärz2010,demZeitpunktderFertigstellungdervorliegendenUntersuchung

und immerhin fast ein halbes Jahr nachUnterzeichnung desKoalitionsvertrages, hielt

sichdieseUnklarheitundVerunsicherungundwirdvoraussichtlichnochmindestensbis

nachdenLandtagswahleninNordrhein‐Westfalenandauern.Esscheintunterdenfüh‐

rendenGesundheitspolitikernderKoalitionvereinbartwordenzusein,Einzelheitender

1 UmnureinBeispielanzuführen:Nachdemdie„MärkischeAllgemeine“MitteMärz2010gemeldethat‐

te, dasGesundheitsministeriumplaneeinePauschale von29Euro,unddaraufhindie SpekulationenneueBlütentriebenunddasBMGdementierte,kommentierteBergius inderFrankfurterRundschaudieSituationunterdertreffendenÜberschrift„AllgemeineVerunsicherung“(FrankfurterRundschau,16.03.2010:4).

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geplantenReformdergesetzlichenKrankenversicherungaufkeinenFallvorderNRW‐

WahlandieÖffentlichkeitgelangenzulassen,dadavonoffenbarnegativeAuswirkungen

aufdieWahlergebnissevonCDUundFDPerwartetwerden.ErstnachderLandtagswahl

inNordrhein‐Westfalen am9.Mai 2010kannwohl damit gerechnetwerden, dass die

VertreterderRegierungskoalition in ihrenAussagenüberdie für2011geplantegroße

Gesundheitsreformkonkreterwerden.

DassindenKoalitionsverhandlungenundindendarauffolgendeninternenGesprächen

bereitsdeutlichmehrvereinbartwurde,alsesderKoalitionsvertragzuerkennengibt,

wirdallerdingserstbeieinereingehendenAnalysederzahlreichenmündlichenÄuße‐

rungenführenderGesundheitspolitikerderKoalitiondeutlich.DieFragenachdenver‐

einbarten gesundheitspolitischen Vorhaben lässt sich in zentralen Punkten aber auch

aufGrundlageprogrammatischerDokumentevonCDUundFDPbeantworten.Einesol‐

cheeingehendeRechercheundAnalyseübersteigtallerdingsdieMöglichkeitenderMe‐

dienberichterstattung. Sie zu leisten fällt vielmehr in denAufgabebereichderWissen‐

schaft,dieinsbesonderemitdenMethodeneinerqualitativenInhaltsanalysevonDoku‐

mentenundInterviewsZusammenhängeerschließenundoffenlegenkann,diesichohne

einesolcheAnalysenichtodernichtohneweitereserschließenlassen.

Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, auf demWeg inhaltsanalytischer Erschlie‐

ßungherauszuarbeiten,welcheZieleundVorhabenimKoalitionsvertragenthaltensind.

ZudiesemZweckwirddasentsprechendeKapiteldesKoalitionsvertrageszunächstei‐

nereingehendenAnalyseunterzogen.DiedarinenthaltenenAussagenwerden–soweit

sichan ihnenkonkreteVorhabenablesen lassen–mitdengegenwärtigenRegelungen

desSozialrechtsunddengesundheitspolitischenDiskussionenderletztenJahreabgegli‐

chen,undausdiesemAbgleichwerdendieausdenFormulierungendesKoalitionsver‐

tragesabzuleitendenVorhabenherausgearbeitet.ZurUnterstützungderInterpretation

des Koalitionsvertrages wird zusätzlich auf Aussagen führender Gesundheitspolitiker

derKoalitionausInterviewsundBundestagsredenzurückgegriffen.

DieAnalysewirdsichaufAussagenzurZukunftdergesetzlichenKrankenversicherung

konzentrierenunddabeiauchdieAussagenzurprivatenKrankenversicherungmitein‐

beziehen.DieangestrebteReformdergesetzlichenKrankenversicherungistoffensicht‐

lichdas zentralegesundheitspolitischeProjektderneuenRegierungskoalitionundhat

weit reichendeBedeutung fürdieZukunftdesGesundheitssystems insgesamt.Wiedie

Analysezeigenwird,istdieUmstellungaufeinkommensunabhängigeBeitragspauscha‐

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len nicht letztes gesundheitspolitisches Ziel von CDU und FDP. Die Abschaffung ein‐

kommensbezogenerArbeitnehmerbeiträgeundderenschrittweiseUmwandlunginein‐

kommensunabhängigeBeitragspauschalen istnureinnotwendigerundwichtigerZwi‐

schenschritt hin zum letztendlichenZiel, unddas ist dieAbschaffungder gesetzlichen

Krankenversicherung.

DieEinbeziehungderübrigenimKoalitionsvertragenthaltenenAussagenüberdieUm‐

gestaltungeinzelnerBereichedergesetzlichenKrankenversicherungkanndarüberhin‐

ausaufzeigen,dassdiesesVorhabendurchweiteregeplanteÄnderungenindergesetzli‐

chenKrankenversicherung flankiertwerdensoll,unddassdieUmwandlungderKran‐

kenkassen inprivateVersicherungsunternehmenbereits seit längerem ineinerPolitik

derkleinenSchrittedurchdiesukzessiveEinfügungvonElementenderprivatenKran‐

kenversicherungindiegesetzlicheKrankenversicherungverfolgtwird.

ZentralesAnliegenderUntersuchung ist es, das derÖffentlichkeit bislangweitgehend

verborgen gebliebene zentrale Vorhaben der neuen Regierungskoalition, die Abschaf‐

fung der gesetzlichen Krankenversicherung und Überführung des gegenwärtigen Sy‐

stemsineinreinesPKV‐System,offenzulegen.

SolltedieAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungrealisiertwerden,würde

diesdiegegenwärtigeGesamtkonstruktiondesdeutschenGesundheitssystemsinFrage

stellen und mit hoher Wahrscheinlichkeit die Notwendigkeit einer umfassenden und

grundlegendenNeujustierungdesgesamtenRegelungssystemsnachsichziehen.Denn–

unddieswirdausgehendvoneinereingehendenAnalysedes ‚Gesundheitsprämienmo‐

dells’vonCDUundFDPherausgearbeitet–diegesetzlicheKrankenversicherungist im

deutschen Gesundheitssystemmehr als nur Finanzierungsträger. Krankenkassen sind

SozialversicherungenundnehmenalsKörperschaftendesöffentlichenRechtsFunktio‐

nendermittelbarenStaatsverwaltungwahr.IhreprimäreundwichtigsteAufgabeliegt–

wieesdasBundesverfassungsgerichtineinemGrundsatzurteilausdemJahr1975fest‐

stellte–„indemVollzugeinerdetailliertenSozialgesetzgebung,gleichsamnachArteiner

übertragenenStaatsaufgabe“(BVerfGE39,302[313]).Wird ihnenderzentraleKern–

und das ist der soziale Ausgleich als Verwirklichung des tragenden Solidarprinzips –

entnommen,sozieltdiesdirektaufdieAbschaffungderalsSozialversicherungverfass‐

tengesetzlichenKrankenversicherunginDeutschland.

UndderKerndessozialenAusgleichundSolidarprinzips indergesetzlichenKranken‐

versicherunginDeutschlandistdieFinanzierungübereinkommensabhängigeBeiträge.

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Auch dies hat das Bundesverfassungsgericht bereits mehrfach in Grundsatzentschei‐

dungenklargestellt.DieAbschaffungeinkommensabhängigerBeiträgebedeutetfolglich

mehralsnurdieUmstellungeinerFinanzierungstechnik.UnddieBedeutungeinessol‐

chenSchrittesgehtweitüberdieFragehinaus,obessozialgerechtist,wenneinePutz‐

fraudenselbenBeitragzahltwieeinTopmanager(wiediesindenletztenMonatenviel‐

fachalsBeispielzurVeranschaulichungformuliertwurde).

Die einkommensunabhängigen Beiträge des ‚Gesundheitsprämienmodells’ zielen auf

densozialenKerndergesetzlichenKrankenversicherungundsollenihnzerstören.Das

wiederum ist zentrale Voraussetzung für den nächsten darauf folgenden Schritt, die

UmwandlungderKrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmen,dieihrePrämi‐

en nach den für die PKV verbindlichen „versicherungstechnischenMethoden“ berech‐

nen,unddasheißt:risikoäquivalent,alsoinAbhängigkeitvonAlter,Geschlechtundvor

allem individuellem Gesundheitszustand bzw. individuellen Vorerkrankungen und

Krankheitsrisiken. Dies ist eines der zentralen Ergebnisse der vorliegenden Untersu‐

chung:dieUmstellungauf einkommensunabhängigeBeitragspauschalen istnichtEnd‐

ziel,sondernnurnotwendigerZwischenschritthinzueinemreinenPKV‐System.

DieseZielorientierungerschließtsichallerdingsnicht–wiebereitsangesprochen–aus

denFormulierungendesKoalitionsvertragesundauchnichtausdenÄußerungen füh‐

render Gesundheitspolitiker der schwarz‐gelben Koalition. Erst der Blick in die pro‐

grammatischenDokumentevonCDUundFDPkannhierdieKlarheit schaffen,dieder

Koalitionsvertrag – offenbar aus wohlüberlegtem strategischen Kalkül – nicht bietet.

InsofernfälltdienachfolgendzitierteKritikdesCDU‐BundestagsabgeordnetenKoschor‐

rek,gerichtetandieAdressederOpposition,aufdieVerfasserdesKoalitionsvertrages

zurück:

„DenKoalitionsvertraghaben Sie sicherlich auch gelesen.Unbedingt dazu gehört aber, dassmandas,wasmangelesenhat,auchversteht,unddahabenSieoffensichtlicheinwenigNachholbedarf“(Koschorrek2009b:287).

InderTat istderKoalitionsvertragso formuliert,dassesnichtausreicht, ihnzu lesen,

um ihn zu verstehen.Das ist aber keineswegsmangelnden intellektuellenFähigkeiten

dernicht indie internenAbspracheneingeweihtenLesergeschuldetalsvielmehrdem

Umstand, dass es sich um einen ‚verschlüsselten’ oder ‚chiffrierten’ Text handelt, für

dessenVerständniseinspezieller‚Dechiffrierungscode’erforderlichist.Dievorliegende

UntersuchungkannindiesemSinnealsVersucheinerDechiffrierungunterZuhilfenah‐

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me programmatischer Dokumente und mündlicher Äußerungen führender Gesund‐

heitspolitikervonCDUundFDPverstandenwerden.

DieUntersuchungistwiefolgtaufgebaut:ZunächstwirdderKoalitionsvertragdaraufhin

analysiert, welche Aussagen zur Zukunft der gesetzlichen Krankenversicherung darin

enthaltensindundwelcheVorhabensichandenbetreffendenAussagenablesenlassen.

DaranschließtsicheineDarstellungdes‚Gesundheitsprämienmodells’vonCDUundFDP

an,dasdarauf folgendeiner systematischenKritikunterzogenwird.Wegenseinerbe‐

sonderenStellungindergegenwärtigengesundheitspolitischenDiskussionwirdimAn‐

schlussdarandersogenannte‚Sozialausgleich’näherbetrachtet.DieserBegrifferweist

sichbeinähererBetrachtungalsirreführende‚Fehletikettierung’,denngeplantistnicht

ein umfassender ‚sozialerAusgleich’,wie ihn die gesetzlicheKrankenversicherung ge‐

genwärtiggewährleistet,sondernlediglicheinstaatlicherBeitragszuschussfürhilfebe‐

dürftige Geringverdiener. Im Rahmen der Erörterung werden auch die zentralen Be‐

gründungsmuster für die Einführung eines steuerfinanzierten ‚Sozialausgleichs’ einer

systematischenKritikunterzogen.Dabeiwirdauchherausgearbeitet,dassdieUmstel‐

lung auf eine Steuerfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung keineswegs

zwangsläufig zu einer sozial gerechten Verteilung von Finanzierungslasten führt, wie

diesvonführendenVertreternderRegierungskoalitionbehauptetwird.

Es bleibt noch darauf hinzuweisen, dass derText an einigen Stellen bewussteRedun‐

danzenenthält.DamitaucheinzelneKapitel fürsichgenommenundfüreinenselektiv

vorgehendenLeserverständlichsind,werdengelegentlichwesentliche Inhaltevorher‐

gehenderKapitelkurz rekapituliert,die fürdasVerständnisdes jeweils folgendenAb‐

schnittsnotwendigerschienen.

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2 GesundheitspolitischeAussagenimKoalitionsvertrag

Die gesundheitspolitischen Aussagen des Koalitionsvertrages finden sich in Kapitel 9

„Gesundheit undPflege“ (CDU/CSU/FDP2009:84‐93).Diedort enthaltenenAussagen

sind–wiederKoalitionsvertraginsgesamt–weitüberwiegendsehrallgemeinundvage

gehalten.NurwenigeAussagensindsoeindeutig,dassinihnenkonkreteVorhabener‐

kennbar werden. Die nachfolgende Analyse beschränkt sich auf Aussagen, die hinrei‐

chendkonkretsind,umausihnenbestimmteVorhabenoderRichtungengeplanterVer‐

änderungenableitenzukönnen.

NichteingegangenwirdaufAussagenundPassagen,dieoffenbarallgemeineGrundsät‐

ze, grundlegendeOrientierungen und tragendeWerthaltungen zumAusdruck bringen

sollen.Ebensonicht indieAnalyseeinbezogenwerdenAussagendiezwardenGegen‐

standsbereichbenennen,abernichtsoeindeutigsind,dassdieRichtungeinergeplanten

Veränderungerkennbarwird. Sofern sichhinterdenAussagendes zweitenTypskon‐

krete bereits intern vereinbarte Vorhaben verbergen, dürften sie nur denMitgliedern

derVerhandlungskommissionoderArbeitsgruppebzw.deminnerenKreisderVerhand‐

lungsführungen bekannt sein. Diese Formulierungen könnten aber auchAusdruck da‐

vonsein,dassüberbestimmteVorhabenimRahmenderKoalitionsverhandlungenkein

KonsenszuerzielenwarunddieEntscheidungaufeinenspäterenZeitpunktverschoben

wurde.

Aussagen, in denen allgemeine Grundsätze zum Ausdruck gebrachtwerden, sind bei‐

spielsweise:

„Gesundheithat fürdieMenschen inunseremLandeinehoheBedeutung.Siemüssensicherseinkönnen,dasssieimKrankheits‐undPflegefallgutversorgtsind“(CDU/CSU/FDP2009:84).

„Wirwollen,dassauchinZukunftalleMenscheninDeutschlandunabhängigvonEinkommen,Alter,sozialerHerkunftundgesundheitlichemRisikoweiterhindienotwendigemedizinischeVersorgungqualitativ hochwertig undwohnortnah erhalten und alle ammedizinischen Fortschritt teilhabenkönnen“(CDU/CSU/FDP2009:85).

EineAussage, in der zwar einGegenstandsbereich aber keineRichtung der geplanten

Veränderunggenanntoderangedeutetwird,istbeispielsweise:

„Wir werden die Entwicklung im Basistarif der privaten Krankenversicherung beobachten. DasVerhältnis von reduziertenBeiträgen imBasistarif aufgrund vonHilfebedürftigkeit und demAb‐schlussprivaterZusatzversicherungenwirdüberprüft“(CDU/CSU/FDP2009:86).

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Die Ankündigung von ‚Prüfungen’ finden sich an zahlreichen Stellen des Kapitels. Vor

demHintergrundderneuerengesundheitspolitischenDiskussionoderbereitserfolgter

EntscheidungenderRegierungskoalitionließesicheinmöglicherweisedahinterverbor‐

genesVorhaben teilweise durchaus ‚herauslesen’.2 Eswirdhier jedochbis aufwenige

Ausnahmendaraufverzichtet,dadieszumeistzuspekulativundzuwenigausdemGe‐

samtzusammenhangdesKoalitionsvertragessicherableitbarerscheint.

ImFolgendensollennundieAussagendesKoalitionsvertragesvorgestelltwerden,aus

denensichmehroderwenigereindeutigaufgeplanteVeränderungsvorhabenschließen

lässt.DieDarstellungfolgtentlangeinesKategorienschemas,dasauchalsGrundlagefür

die tabellarische Übersicht gesundheitspolitischer Aussagen in Parteitagsbeschlüssen

vonCDU,CSUundFDPdiente(vgl.Anhang).

2.1 GesetzlicheKrankenversicherung

2.1.1 Organisationsstrukturen

ZudenfürdieZukunftangestrebtenOrganisationsstrukturendergesetzlichenKranken‐

versicherungfindensichdiefolgendenexplizitenAussagenimKoalitionsvertrag:

„WirstrebenindenVerwaltungsrätenallerKrankenkassengemäßdergemeinsamenFinanzierungauchdieVertretungderArbeitgeberseitean“(CDU/CSU/FDP2009:92).

„DieAufgabendesSpitzenverbandesBundderKrankenkassensollensichaufdieBereichekonzen‐trieren,diegemeinsamundeinheitlichdurchgeführtwerdenmüssen“(CDU/CSU/FDP2009:92).

2.1.1.1 BeteiligungderArbeitgeberanderSelbstverwaltungderErsatzkassen

DieersteAussageenthältdieAnkündigungeinereinschneidendenÄnderungderSelbst‐

verwaltungderErsatzkassen.WährendindensogenanntenRVO‐KassenwieAOK,IKKn

2 SoistmitderzuvorzitiertenPassagevermutlichangedeutet,dassderBasistarifeinerkritischenÜber‐

prüfung unterzogen werden soll, eine Abschaffung aber nicht konsensfähig war. Einigkeit bestandvermutlich darin, dass ein gravierendes Problem der Finanzierung der Versicherungsprämien fürHartzIVEmpfängergelöstwerdensoll.EshattesichnachEinführungdesBasistarifsgezeigt,dassinderPKVversicherteHartzIVEmpfängereinenerheblichenTeilihrerVersicherungsprämieselbsttra‐genmüssen,dasichaufGrundeinesFehlersbeiderKonstruktionderbetreffendenRechtsvorschrifteneineLückezwischenderVersicherungsprämieunddemBetragergab,derimRahmenderHartzIVLei‐stungenvomSozialleistungsträgerübernommenwird.DieseLückemüssenprivatversicherteHartzIVEmpfängerselbsttragen.BereitsdiegroßeKoalitionhattedieseLückealsunbeabsichtigtundGesetz‐gebungsfehleranerkannt,konntesichallerdingsnichtaufeineNeuregelungeinigen.

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und BKKn die Verwaltungsräte je zurHälftemit Vertretern der Versicherten und der

Arbeitgeberbesetztsind,werdendieVerwaltungsrätederErsatzkassenbislangnurvon

Versichertenbesetzt.DerKoalitionsvertrag legtdieAnnahmenahe,dassauchdieVer‐

waltungsräte der Ersatzkassen zukünftig sowohlmit Versicherten‐ als auch Arbeitge‐

bervertreternbesetztwerdensollen.

Wie die Sitzverteilung ausgestaltetwerden soll, ist an der Formulierung „gemeinsam“

nichtablesbar.NimmtmandenoffenbaralsBegründunggemeintenVerweisaufdiege‐

meinsameFinanzierung,sorechtfertigtdieserBegründungsansatzkeinehälftigeAuftei‐

lungderSitze,wiesiegegenwärtigindenRVO‐Kassengesetzlichvorgegebenist.Ange‐

sichtsdesbereits vollzogenenAusstiegs ausderhälftigenTragungderBeiträgedurch

ArbeitgeberundArbeitnehmerundderimKoalitionsvertraganandererStelleenthalte‐

nenAnkündigungeinerweiterenrelativenReduzierungdesArbeitgeberanteilsmüsste

dieKoalition–wennsieihrenBegründungsansatzernstnimmt–dieSitzverteilungenin

allenKrankenkassendahingehendändern,dassdieZahlderSitzeabhängig istvomje‐

weiligenBeitragsanteil.

DasaberwiederumwürdedieFragenacheinerangemessenenVertretungdesStaates

aufwerfen,dennschließlichbeteiligtsichderBundmitSteuermittelnbereits indeutli‐

chem Umfang an der Finanzierung der Krankenkassen, und die Koalition plant, den

Steueranteilweiterzuerhöhen.

DieBegründungscheintnichtwirklichdurchdachtundentspringtvermutlichauchnicht

den tatsächlichen Motiven einer solchen Änderung. Es drängt sich vielmehr der Ein‐

druck auf, als solle die geplante Beteiligung von Arbeitgebervertretern an der Selbst‐

verwaltungderErsatzkassenderDisziplinierungundKontrolledieserKassenundihrer

Führungdienen,ähnlichwieauchbereitsunterBismarckdieErzwingungeinerArbeit‐

geberbeteiligunganderLeitungder zuvorvollständigvondenversichertenArbeitern

selbstverwaltetenHilfskassen.

DasVorhabeneinerBeteiligungderArbeitgeberanderSelbstverwaltungderErsatzkas‐

senstehtzudeminmerkwürdigemKontrastzuder– imweiterenVerlaufderAnalyse

nochherauszuarbeitenden– zentralen, vor allemvonder FDPverfolgtenZielorientie‐

rung einer Umwandlung der gesetzlichen Krankenversicherung in private Versiche‐

rungsunternehmen.AberdaessichbeimKoalitionsvertragumeinDokumentderKom‐

promissbildungzwischendreiParteienhandelt,darfwohldavonausgegangenwerden,

dassdieserTeildesKoalitionsvertragesnichtvonderFDPstammt,sondernvonUnions‐

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vertretern, die ander gesetzlichenKrankenversicherung imGrundsatz festhalten, den

Handlungsspielraum der Ersatzkassenführungen allerdings einschränken wollen, ver‐

mutlichinsbesonderederenFreiheitzurKritikanderPolitikderBundesregierung.

2.1.1.2 BeschränkungderKompetenzendesSpitzenverbandesBundderGKV

DieFormulierung,dassdieAufgabendesSpitzenverbandesBunddergesetzlichenKran‐

kenversicherung‚beschränkt’werdensollen,lässteineReduzierungderjetzigenAufga‐

benunddamitverbundenenKompetenzenerwarten.Berücksichtigtman,dassanande‐

rerStelledesVertrageseineAusweitungdesSpielraumsfürEinzelverträgedereinzel‐

nenKassenangekündigtwird(CDU/CSU/FDP2009:85)undsichindengesundheitspo‐

litischen Programmatiken der Koalitionsparteien die Forderung nach einer insgesamt

stärker wettbewerblichen Organisation des Gesundheitswesens und eben auch der

Krankenkassen findet, so kann diese Passage wohl als Ankündigung einer deutlichen

RückführungderKompetenzendes SpitzenverbandesBund gedeutetwerden.Denn je

mehr der Bereich der Einzel‐ oder Selektivverträge einzelner Kassen mit einzelnen

Gruppen von Leistungserbringern ausgeweitetwird, destoweniger bleibt für den Be‐

reichdervonallenKassen‚gemeinsamundeinheitlich’auszuhandelnKollektivverträge.

AllerdingsdarfwohlbeidiesemThemadavonausgegangenwerden,dasseskontrovers

innerhalbderRegierungskoalitionbewertetunddiskutiertwirdunddieehervorsichti‐

ge Formulierung des „beschränken“ Ausdruck inhaltlicher Differenzen zwischen den

Koalitionsparteien und auch innerhalb der beteiligten Parteien ist. So enthält das ge‐

meinsameWahlprogramm2009vonCDUundCSUdieFeststellung,dassKollektivver‐

tragliche Regelungen zumindest im ländlichen Raum „unabdingbar“ seien (CDU/CSU

2009:24).

Wennmanjedoch–wasanspätererStelleausführlicherherausgearbeitetwird–einbe‐

zieht, dass die FDP und zumindest Teile der CDU offensichtlich eine Abschaffung der

GKValsSozialversicherunganstreben,dannkanndieBeschränkungderKompetenzen

undAufgabeneinersterSchritthinzueinervollständigenAbschaffungdesSpitzenver‐

bandesBundsein.

‐15‐

2.1.1.3 AnwendungdesallgemeinenWettbewerbsrechtsaufdiegesetzlicheKrankenver‐

sicherung

DassdieGrundorientierungaufeineUmwandlungderKrankenkasseninprivateVersi‐

cherungsunternehmen in die verschiedenstenPassagendesKoalitionsvertrags hinein‐

wirkt,kannaneinerweiteren,allerdingsindirektenAussagezurZukunftderOrganisa‐

tionsformderKrankenkassenabgelesenwerden:

„Wirwollen, dass das allgemeineWettbewerbsrecht als Ordnungsrahmen grundsätzlich auch imBereichdergesetzlichenKrankenversicherungAnwendungfindet.InsbesonderebeiRabattverträ‐gen, FusionenvonKrankenhäusernundKrankenkassen sehenwirÜberprüfungsbedarf.Dazuge‐hörtauchdieÜberprüfungdesRechtswegs“(CDU/CSU/FDP2009:87).

Die Frage, ob das allgemeineWettbewerbsrecht auch auf die Krankenkassen Anwen‐

dungfindensoll,istindenletztenJahrenimZusammenhangmitderzunehmendenAb‐

kehr vom Kollektivvertragssystem und Ausweitung von Selektivverträgen von immer

größererBedeutunggeworden.Wesentlichmitausgelöstundvorangetriebendurchdie

FestbetragsregelungenfürdenArzneimittelbereich,musstensichGerichtemitderFrage

befassen,obKrankenkassenüberhaupt–wievomGesetzgebervorgegeben–quasiho‐

heitlicheKompetenzenwiebeispielsweisedieFestsetzungvonFestbeträgenfürdievon

denKrankenkassenzuübernehmendenArzneimittelausübendürfen,oderobsienicht

vielmehrWirtschaftsunternehmen sind, denen solche hoheitlicheMacht nicht zusteht.

ImRahmendieserRechtsstreitigkeitenwurdeauchderEuropäischeGerichtshof(EuGH)

angerufen,umzuentscheiden,obdiedeutschenKrankenkassenSozialversicherungsind

oder Wirtschaftsunternehmen. Wären sie Wirtschaftsunternehmen, würden sie dem

KartellrechtunterliegenundihreAktivitätenwürdenvomKartellamtimHinblickaufdie

EinhaltungwettbewerbsrechtlicherVorschriftenkontrolliert. Insbesonderebei großen

Kassenwäredamitzurechnen,dasssieinzahlreichenRegionenalsmarktbeherrschen‐

deUnternehmeneingestuftundihrHandlungsspielraumdeutlicheingeschränktwürde.

BislanghatderEuGHdiedeutschenKrankenkassenalsSozialversicherungeingestuft,so

dass sie den Beschränkungen des europäischenWettbewerbsrechts nicht unterliegen

(EuGH 2004). Sie dürfen alsoweiterhin als Körperschaft des öffentlichen Rechts und

mittelbareStaatsverwaltungRechtssetzungen indemvomGesetzgebergesetztenRah‐

men vornehmen, ihre Entscheidungen gegenüber Versicherten sind Verwaltungsakte

und ihre kollektivvertraglichen Vereinbarungen mit Kassenärztlichen Vereinigungen

oder Kassenärztlichen Bundesvereinigung,mit Landeskrankenhausgesellschaften oder

‐16‐

derDeutschenKrankenhausgesellschaft sindkraftGesetzunmittelbarbindend füralle

KrankenkassenundallezurVersorgungihrerVersichertenzugelassenenLeistungserb‐

ringer. Auf diese Zusammenhänge hebt die oben zitierte Passage offenbar ab. Gemäß

§69Abs.2SGBVsinddieKrankenkassenbeimAbschlussvonKollektivverträgenaus‐

drücklichvonderAnwendungdesWettbewerbsrechtsausgenommen.Diesscheintdie

Regierungskoalitionändernzuwollen.

Welche Auswirkungen eine solche Änderung auf das Kollektivvertragssystem haben

wird,sollandieserStellenichtvertieftwerdenundhängtsicherlichauchvonderkon‐

kretenAusgestaltungderÄnderungab.Esbleibtaberfestzuhalten,dassKollektivverträ‐

ge eine der wichtigsten tragenden Säulen des deutschen Gesundheitssystems sind.

DurchdasSystemkollektiverVerträge,dievondenKrankenkassennachdemGrundsatz

‚gemeinsamundeinheitlich’mitlegitimiertenVertreternallerLeistungserbringereines

Versorgungsbereichs(z.B. fürdieambulanteärztlicheVersorgung)abgeschlossenwer‐

den,erhaltenalleVersichertendergesetzlichenKrankenversicherunggleichenundfrei‐

enZugangzuallenzugelassenenLeistungserbringerndesbetreffendenVersorgungsbe‐

reichs.EinSystemvonSelektiv‐oderEinzelverträgenmiteinzelnenLeistungserbringern

odereinzelnenGruppenvonLeistungserbringernerfordertletztlichdieBeseitigungdes

für alle Versicherten freien Zugangs zu allen für die Versorgung vonKassenpatienten

zugelassenenLeistungserbringern.Der freieZugangzuallenLeistungserbringernoder

Produkten muss durch ein System fragmentierten Zugangs ersetzt werden, in dem

KrankenkassendieBehandlungskostennurnochfürsolcheLeistungserbringerundde‐

renDienstleistungen oder Produkte übernehmen,mit denen sie einen Selektivvertrag

abgeschlossenhaben.FaktischerhaltendieVersichertedamitZugangnurnochzuden

vonderKasseausgewähltenÄrztenoderKrankenhäusernoderanderenLeistungserb‐

ringern.DiesverbirgtsichletztlichhinterLeerformelnwie‚mehrVertragsfreiheit’oder

‚mehrVertragswettbewerb’.

DochzurückzumAusgangspunktdeskurzenExkurses:DieFragederAnwendungdes

allgemeinenWettbewerbsrechtsistengverbundenmitderFrage,obdieKrankenkassen

SozialversicherungsindodernormaleVersicherungsunternehmen,aufdieder funktio‐

naleUnternehmensbegriffdeseuropäischenWettbewerbsrechtsAnwendungfindet(zur

Thematik vgl. u.a. Ebsen2010;Kingreen2007).UnterwirftmandieKrankenkassen in

vollemUmfangdemnationalenWettbewerbsrecht,legtdiesdieSchlussfolgerungnahe,

dass der Gesetzgeber sie alsWirtschaftsunternehmen ansieht und sie – zumindest in

‐17‐

diesemPunkt–entsprechendbehandelt.DeutetmandiesePassagedesKoalitionsver‐

tragesindieseRichtung,sowäredieÄnderungeinBausteinvonmehrerenineinerStra‐

tegie, die auf die Umwandlung der gesetzlichen Krankenkassen in private Versiche‐

rungsunternehmenzielt.

AlseinersterBeleg fürdieRichtigkeiteinersolchenInterpretationseiandieserStelle

auf eine entsprechende Passage in einem programmatischen Antrag der FDP‐

Bundestagsfraktionvom11.02.2009zitiert,indemsiediedamaligegroßeKoalitionauf‐

forderte,dieKrankenkassenumzuwandeln„vonKörperschaftendesöffentlichenRechts

inUnternehmenmit sozialerVerantwortung“ (FDP‐Bundestagsfraktion2009: 3).Dass

es sich dabei keineswegs um einen von der Parteilinie abweichenden ‚Alleingang’ der

Fraktionhandelte,zeigtderBlickindieBeschlusslagederBundesparteitagederFDP.So

heißtesineinemgesundheitspolitischenGrundsatzbeschlussdesParteitages2004:

„Für die heutigen gesetzlichenKrankenkassenwerden die notwendigen gesetzlichenRahmenbe‐dingungen geschaffen, damit sie sich in private Versicherungsunternehmen umwandeln können“(FDP2004:3).

„AlleKrankenkassenwerdenprivateVersicherungsunternehmen“(FDP2004:3)

AlsBelegdafür,dassnichtnurdieFDPeinsolchesZielverfolgt,sondernauchdieSpit‐

zenderCDU,kanndieReaktionbspw.vonBundeskanzlerinMerkelaufdiezeitgleiche

AnkündigungvonZusatzbeiträgendurchmehrereKrankenkassengewertetwerden.Sie

kritisiertenichtdieErhebungvonZusatzbeiträgen,sonderndassderZeitpunktanschei‐

nendabgesprochensei,undforderterelativoffeneineÜberprüfungdurchdasBundes‐

kartellamt. Das aber ist für die Sozialversicherung nicht zuständig. Dennoch reagierte

diesoangesprocheneBundesbehördeund leiteteam17.02.2010einkartellrechtliches

Verfahren gegen neun Krankenkassen ein, die die Erhebung von Zusatzbeiträgen ge‐

meinsamangekündigthatten(Bundeskartellamt2010).

DasVerfahrensollteaberoffenbarnichtdazudienen,dieErhebungvonZusatzbeiträgen

zuverhindern, sondernverfolgteanscheinendeinzigdenZweck,dieKassenzurKlage

dagegen zu veranlassen. Auf diesemWeg sollte offenbar durch ein deutsches Gericht

geklärtwerden,obdieKassennichtdochalsWirtschaftsunternehmenanzusehenund

demKartellrechtzuunterwerfensind.KämeeszueinementsprechendenGerichtsver‐

fahrenundUrteil,würdediesdieWahrscheinlichkeit erhöhen, dassderEuGHbei der

nächstendarauffolgendenEntscheidungdiedeutschenKrankenkassenebenfallszuUn‐

ternehmenerklärtunddemeuropäischenWettbewerbsrechtunterwirft.

‐18‐

OffensichtlichgibtesindieserFrageabererheblicheDifferenzensowohlinnerhalbder

RegierungskoalitionalsauchzwischendenbeteiligtenBundesbehörden.Soforderteder

stellvertretende Vorsitzende der CDU/CSU‐Bundestagsfraktion, Johannes Singhammer

(CSU),AnfangMärz2010:„DasKartellamtsollseineFingerdaheraushalten“(Singham‐

mer, zit.n. Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 8.03.2010: 15). Und das

Bundesversicherungsamt stellte als zuständige Aufsichtsbehörde für die betroffenen

Ersatzkassenam8.03.2010 ineinerPressemitteilungsehreindeutigklar: „Esverneint

die vom Bundeskartellamt unterstellte Unternehmenseigenschaft von Krankenkassen

im Sinne des Kartellrechts bei der Festsetzung von Zusatzbeiträgen“ (BVA 2010). Im

Übrigen halte das Bundesversicherungsamt die Vorgehensweise der Krankenkassen

„nichtfürrechtswidrig“(ebd.).

EshatdenAnschein,dasszumindesteinTeilderUnionsfraktiondieweitreichendeBe‐

deutung einer Unterstellung der Krankenkassen unter das Wettbewerbsrecht sieht.

WenndieKassenindasWettbewerbsrechteinbezogenwürden,soSinghammer,„dann

hatdaserheblicheAuswirkungen,es trifftdasHerzdesdeutschenGesundheitswesens

(...)DieNebenwirkungenwärenkaumübersehbar"(Singhammer,zit.n.FrankfurterAll‐

gemeineSonntagszeitung,8.03.2010:15).

Die Frage der Einbeziehung der Krankenkassen in dasWettbewerbsrecht birgt offen‐

sichtlichKonfliktpotenzialfürdieRegierungskoalitionundscheintmitderentsprechen‐

denFormulierungimKoalitionsvertragfürdieKoalitionnichtabschließendbeantwortet

zusein.

2.1.2 FinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherung

ZurZukunftderFinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherungfindensichimKo‐

alitionsvertragdiefolgendenAussagen:

„KrisenbedingteEinnahmeausfälledürfennichtalleinedenVersichertenaufgebürdetwerden,des‐halb werden gesamtstaatliche flankierende Maßnahmen zur Überbrückung der Krise erfolgen“(CDU/CSU/FDP2009:86).

„WeilwireineweitgehendeEntkoppelungderGesundheitskostenvondenLohnzusatzkostenwol‐len,bleibtderArbeitgeberanteilfest“(CDU/CSU/FDP2009:86).

„LangfristigwirddasbestehendeAusgleichssystemüberführtineineOrdnungmitmehrBeitrags‐autonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitneh‐merbeiträgen,diesozialausgeglichenwerden“(CDU/CSU/FDP2009:86).

‐19‐

„DerMorbi‐RSAwirdaufdasnotwendigeMaßreduziert,vereinfachtsowieunbürokratischundun‐anfälligfürManipulationengestaltet“(CDU/CSU/FDP2009:86).

„BeitragundLeistungmüssenineinemadäquatenVerhältnisstehen.EsbrauchtzudemAnreizefürkosten‐undgesundheitsbewusstesVerhalten“(CDU/CSU/FDP2009:86).

2.1.2.1 MaßnahmenzurÜberbrückungkrisenbedingterEinnahmeausfälle

DieimKoalitionsvertragvereinbarten„MaßnahmenzurÜberbrückungderKrise“wur‐

dennoch2009kurzfristiginAngriffgenommen.Zum1.01.2010legtedieBundesregie‐

rung den Entwurf eines Sozialversicherungs‐Stabilisierungsgesetzes (SozVersStabG)

vor,das fürdas Jahr2010dieGewährungeineseinmaligenBundeszuschussesanden

GesundheitsfondsinHöhevon3,9Mrd.Eurovorsieht(§221aSGBV).

ZubeachtenistallerdingsdiegenaueFormulierungderentsprechendenPassageimKo‐

alitionsvertrag.Danach sollendiekrisenbedingtenEinnahmeausfälle „nicht allein“den

Versichertenaufgebürdetwerden.3DerBundeszuschusssollfolglichnichtallekrisenbe‐

dingten Einnahmeausfälle ausgleichen. Die Bundesregierung ging zum Zeitpunkt der

Festsetzungdes zusätzlichenBundeszuschussesdavonaus, dassdieEinnahmeausfälle

imJahr2010zueinemDefizit führenwerden,dasmehrals3,9Mrd.Eurobeträgt.Die

DifferenzzwischentatsächlichemDefizitundeinmaligemBundeszuschusssollensomit

dieVersichertenüberdieimRegelungssystemfürdenGesundheitsfondsvorgesehenen

ZusatzbeiträgedereinzelnenKrankenkassentragen.UndzwarnurdieMitglieder,denn

– wie bereits zitiert – der Arbeitgeberbeitrag soll unverändert bleiben. Da die Regie‐

rungskoalitionbeiderFestsetzungdesBundeszuschussesdavonausging,dassfür2010

mit einem Defizit in Höhe ca. 8 Mrd. Euro zu rechnen ist,4 würden ca. 4 Mrd. Euro

verbleiben,diealleinvondenMitgliedernüberZusatzbeiträgezudeckensind.

ImKoalitionsvertragfindetsichzudemeinBegründungsansatzfürdiezweigeteilteDec‐

kungdeserwartetenDefizits,dereinegrundlegendeOrientierungerkennenlässt.3 EsseiandieserStellenochdaraufhingewiesen,dassinderbetreffendenPassagefälschlicherweisevon

„Versicherten“dieRedeist.GegenwärtigzahlenjedochnichtdieVersicherten,sonderndie„Mitglieder“denBeitrag.BeitragsfreimitversicherteFamilienmitgliederwieEhegattenohne eigenesEinkommenübereinerfestgelegtenGrenzesowieKindersinddementsprechendzwarVersicherteabernichtBei‐tragzahlendesMitglied.DieFormulierungkönnteimKoalitionsvertragallerdingsbewusstsogewähltseinoderzumindesteinemTeilderMitgliederderKoalitionsverhandlungenalsangemessenerschie‐nensein,da–wieanspätererStelleausführlicherherausgearbeitetwird–das‚Gesundheitsprämien‐modell’ sowohlderCDUalsauchderFDPdieEinführungeinerBeitragspflicht füralleVersichertenvorsieht.

4 SodergesundheitspolitischeSprecherderCDU‐CSU‐Bundestagsfraktion, JensSpahn, ineinem Inter‐viewmitderBerlinerZeitungvom28.12.2009.

‐20‐

„DiegegenwärtigeSituationistgekennzeichnetdurcheinprognostiziertesDefizit,dassichsowohlaus krisenbedingten Beitragsausfällen als auch gesundheitssystemimmanenten Ausgabensteige‐rungen(Demographie,Innovationskosten,Fehlwirkungen)zusammensetzt“(CDU/CSU/FDP2009:86).

DaeseinenBundeszuschussnurfürdieDeckungderkrisenbedingtenEinnahmeausfälle

gebensoll,implizierteinesolcheAussage,dassderTeildesDefizits,dernachEinschät‐

zungderKoalitiondurchKostensteigerungenverursachtwird,vondenMitgliedernzu

tragen ist.Unddies entspricht genauderGrundargumentationdesGesundheitsprämi‐

enmodellsvonCDUundFDP,dassdiezukünftigenKostensteigerungennichtmehrdie

LohnkostenbelastensollenunddeshalbvondenMitgliedernalleinzutragenseien.

AllerdingsstehteinesolcheBegründungvordemProblem,dassderGKV‐Schätzerkreis

am9.12.2009dasfür2010zuerwartendeDefizitnichtaufMindereinnahmen,sondern

fast ausschließlich auf Ausgabensteigerungen zurückführte (GKV‐Schätzerkreis 2009).

Zwarwurdeerwartet, dassdieEinnahmendesGesundheitsfondsausder allgemeinen

Krankenversicherungumca. 2,4Mrd.Euro zurückgehen, zugleich rechneteder Schät‐

zerkreisaberauchmiteinemAnstiegderBeitragszahlungenderRentnerum2,4Mrd.

Euro, so dass das Volumen der Beitragseinnahmenweitgehend dem des Jahres 2009

entsprechenwürde.

Vor diesemHintergrund scheint die Entscheidung für einen Bundeszuschuss zur teil‐

weisen Deckung des GKV‐Defizits eher darauf zu zielen, dass die Krankenkassen ge‐

zwungenwerden,Zusatzbeiträgezuerheben,derFinanzierungsbedarfabernichthöher

sein soll, alsmit einempauschalenZusatzbetragvon8Euro zudecken ist.5Denn, aus

SichtderKoalitionsverhandlungenbetrachtet:WärendieerstenKrankenkassenbereits

imJahr2010gezwungen,höhereZusatzbeiträgezuerheben,sodürftendiesenichtpau‐

schal,sondernmüsstenprozentualvomEinkommenerhobenwerden.Damitaberwür‐

den ‚Fakten’geschaffen,dieeinenschrittweisenAusbauderpauschalenZusatzbeiträge

zupauschalen ‚Gesundheitsprämien’erschwerenkönnten.Zudemwäredamitzurech‐

nen,dassdieöffentlicheDiskussionundKritikumsoschärferausfällt, jehöherdieer‐

stenZusatzbeiträgefestgesetztwerden.DieErhebunghoherprozentualerZusatzbeiträ‐

gehättedieKoalitionnurübereineschnelleGesetzesinitiativeAnfang2010verhindern

können.DafürgabesaberoffenbarkeineausgereiftenPläne.Diesezuentwickeln,wur‐5 Als Bestätigung dieser Annahme kann auch eine Aussage des parlamentarischen Staatssekretärs im

BMGinderBundestagsdebattevom29.01.2010überdasSozVersStabGgewertetwerden,indererdenBundeszuschussnurdamitbegründete,dassansonstendieKassenin2010höhereZusatzbeiträgeer‐hebenmüssten(vgl.Bundestags‐Plenarprotokollvom29.01.2010:1738).

‐21‐

denichtvonungefähraufeineRegierungskommissionübertragen,diefrühestensMitte

2010einKonzeptvorlegensollte.

DieErhebungprozentualerZusatzbeiträgebereitsindererstenHälftedesJahres2010

zuverhindern,warderKoalitionnichtmöglich.Unmittelbargesetzgeberischzuinterve‐

nieren,wäre sehr riskantgewesen,nichtnurweilüberhastetegesetzgeberische Inter‐

ventionmitderGefahrrechtstechnischerFehlerbehaftetsind,sonderneslagvorallem

keinausgereifterGesamtreformplanvor,andemsichkleinteiligeMaßnahmenorientie‐

renkönnten.ImRahmeneinerkurzfristigenGesetzesinitiativewäreimGrundenurdie

Möglichkeitgeblieben,dieimGesetzenthalteneOptionprozentualer,einkommensbezo‐

generZusatzbeiträgezustreichenundstattdessendieObergrenzefürpauschaleZusatz‐

beiträgezuerhöhen.Dasaberhättedann–entsprechendderAnkündigungen–mitei‐

nem‚Sozialausgleich’ausSteuermittelnverbundenseinmüssen.Dafürwiederumgabes

aber kein Konzept, weder zur technischen Konstruktion noch zum erforderlichen Fi‐

nanzvolumen.Dies sollte erst die noch zu bildendeRegierungskommission erarbeiten

(vgl.Rösler2009a).

Kurz gefasst:Da dieKoalition über kein ausreichenddurchdachtes und innerhalb der

KoalitionabgestimmtesReformkonzeptverfügte,bliebnurdieOption,sichmiteinem–

wie auch immer legitimierten– zusätzlichenBundeszuschussbisEnde2010 ‚überdie

Rundenzuretten’.DieKassensolltenzwargezwungenwerden,Zusatzbeiträgezuerhe‐

ben,abernurpauschaleinHöhevonbiszu8Euro.DiesesKalkülgingbekanntlichnicht

auf, da einigeKrankenkassen von vornherein gleich einenprozentualen Zusatzbeitrag

erhoben.Esbleibtabzuwarten,wiedieKoalitiondiesesProblemlösenwill.

Die Gewährung eines zusätzlichen Bundeszuschusses könnte aber auch dazu dienen,

eineErhöhungdesallgemeinenBeitragssatzes zuvermeiden,die–beiderEnde2009

undAnfang2010nochgeltendenRechtslage–ansonstennotwendigwerdenkönnte.Die

entsprechendenRegelungen zumGesundheitsfonds schreiben vor, dass dieBundesre‐

gierung den allgemeinen Beitragssatz durch Rechtsverordnung zu erhöhen hat, wenn

dievoraussichtlichenEinnahmendesGesundheitsfondsdievoraussichtlichenAusgaben

derKrankenkassenimlaufendenundFolgejahrnichtmindestenszu95%decken(§220

Abs.2i.V.m.§241Abs.1SGBV).

DasvonderKoalitionfür2009erwarteteDefizitvonca.8Mrd.Eurobewegtsichander

durch §220Abs. 2 SGBV gesetzten5%‐Grenze, undda für2011 ebenfallsmit einem

‐22‐

deutlichenDefizitzurechnenist,könntedieRegierungbereits2009indieLagegeraten,

dasssienachbisdahingeltendemRechtdenhälftigvonMitgliedernundArbeitgebern

zu tragenden allgemeinen Beitragssatz erhöhenmüsste. Ohne zusätzlichen Bundeszu‐

schusskönntefolglichdieFestschreibungdesArbeitgeberbeitragsgefährdetsein.Zwar

könnte dem mit einer kurzfristigen Änderung der entsprechenden Paragraphen zum

allgemeinenBeitragssatz begegnetwerden, das aberwürdewiederumdasDefizit der

Krankenkassenerhöhenund sie zurErhebunghöhererZusatzbeiträge zwingen,bevor

die Regierungskoalition ihre Gesamtkonzeption ausgearbeitet und intern abgestimmt

hat.

2.1.2.2 DauerhafteFestschreibungderArbeitgeberbeiträge

AufdiedauerhafteFestschreibungderArbeitgeberbeiträgekonnten sichdieVerhand‐

lungsdelegationen der Koalitionsparteien vermutlich relativ schnell und unproblema‐

tischeinigen,dadieFestschreibungTeilderBeschlusslagesowohlderCDUalsauchder

FDPist.DerEinstiegindievonbeidenParteienseitlängeremgeforderteFestschreibung

warnochvondergroßenKoalitionimRahmenderGesundheitsreform2007beschlos‐

senwordenundwurdezum1.Januar2009mitdemStartdesGesundheitsfondsvollzo‐

gen. Für die Verwirklichung des Vorhabens einer dauerhaften Festschreibung des Ar‐

beitgeberanteilsistsomitkeineGesetzesänderungerforderlich.

Allerdings wurde vom bayrischen Gesundheitsminister bereits signalisiert, dass eine

dauerhafteFestschreibungdesArbeitgeberanteilsfürdieCSUdannnichtmehrakzepta‐

belwäre,wenndieScherezwischenArbeitgeber‐undArbeitnehmeranteilausSichtder

CSUzugroßwird.

„Im Rahmen dieser Legislaturperiode wird es wohl keinen Änderungsbedarf geben. Allerdings:WenndieSpreizungzwischenArbeitgeber‐undArbeitnehmeranteilzugroßwürde,mussmanausGründendersozialenGerechtigkeitabermalsdiskutieren“(Söder2009).

EsdürfteauchmitKritikausdenReihenderCDU‐Arbeitnehmerschaftzurechnensein,

wenndurchFestschreibungdesArbeitgeberbeitragssatzesundsteigendeZusatzbeiträ‐

gederArbeitnehmerderAbstandbeiderBeitragsanteiledeutlichzunimmt.

‐23‐

2.1.2.3 UmstellungaufeinkommensunabhängigeArbeitnehmerbeiträge

Die sicherlich wichtigste und zentrale Aussage im gesundheitspolitischen Kapitel des

KoalitionsvertragesistdieAnkündigungeinerUmstellungderbisherigeneinkommens‐

bezogenen Beitragsfinanzierung auf einkommensunabhängige Arbeitnehmerbeiträge

(CDU/CSU/FDP2009:86). WegenseinerzentralenBedeutungsollderentsprechende

SatzandieserStellenocheinmalwörtlichzitiertwerden.

„LangfristigwirddasbestehendeAusgleichssystemüberführtineineOrdnungmitmehrBeitrags‐autonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitneh‐merbeiträgen,diesozialausgeglichenwerden“(CDU/CSU/FDP2009:86).

DerzitierteSatzenthältHinweiseauffolgendeElementeeinerVeränderungdesFinan‐

zierungssystemsdergesetzlichenKrankenversicherung:

• einkommensunabhängigeArbeitnehmerbeiträge

• mehrBeitragsautonomie

• sozialerAusgleichdereinkommensunabhängigenArbeitnehmerbeiträge

• regionaleDifferenzierungsmöglichkeiten

Weitere Erklärungen oder Erläuterungen zumneuen Finanzierungssystemwerden im

Koalitionsvertragnichtgegeben.AlleinamKoalitionsvertragistsomitnichterkennbar,

wasdieRegierungskoalitionimEinzelnenanstrebt.DerKoalitionsvertragenthältweder

Aussagen dazu, was mit ‚einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen’ gemeint

ist,nochdazu,wasmitdem‚sozialenAusgleich’gemeintist,wieerausgestaltetundwie

er finanziertwerden soll.Auchbietet er keineHinweisedarauf,welcheVorhabenmit

‚mehrBeitragsautonomie’und ‚regionalenDifferenzierungsmöglichkeiten’ angekündigt

werden.

IndernachVeröffentlichungdesKoalitionsvertrageseinsetzendenöffentlichenDiskus‐

sionwurdezumeistdavonausgegangen,dassderzitierteSatzsozudeutensei,dassda‐

mitdieUmstellungaufKopfpauschalenbzw.pauschaleGesundheitsprämiengemeintist.

Bedenktmanallerdings,dassdieVerhandlungeninderArbeitsgruppe‚Gesundheitund

Pflege’nebendenenüberdieSteuerpolitikzudenschwierigstenundlangwierigstenge‐

hörten,somusswohldavonausgegangenwerden,dassdabeiauchumjedesWortzen‐

tralerPassagengerungenwurde.UndderhierzitierteSatzdarfsicherlichzudenzentra‐

lenSätzendesgesamtenKoalitionsvertragesgezähltwerden.Insofernistdavonauszu‐

gehen,dassjedesWortwohlabgewogenundmiteinerbestimmtenBedeutungversehen

indieFormulierungaufgenommenwurde.

‐24‐

UndinderTat:AnalysiertmandiezahlreichenInterviewsführenderVertreterderKo‐

alitionsparteienfürdenBereichderGesundheitspolitikinderZeitvonOktober2009bis

März2010, indenensiesichzudenVereinbarungenimKoalitionsvertragunddenge‐

plantenVorhabenäußerten,sozeigtsich,dassdiezentralenAnkerwörterdesSatzesvon

den beteiligten Vertretern der CDU und FDP offenbarweitgehend gleich interpretiert

werden. Das lässtwiederumdarauf schließen, dassman sich auf eineReihe von Eck‐

punkten für das weitere gesundheitspolitische Vorgehen geeinigt hat, die allerdings

nichtindenzuveröffentlichendenKoalitionsvertragaufgenommenwurden.

ProgrammatischerBezugspunktderEinigungwarzwaroffenbardieBeschlusslagevon

CDUundFDP,dieweitgehendübereinstimmenddieAbschaffungdereinkommensbezo‐

genenBeitragsfinanzierungund vollständigeUmstellung auf einkommensunabhängige

Prämienvorsieht.WährenddieFührungderFDPimmernochausdrücklichundoffensiv

diesesKonzeptvertritt(vgl.u.a.FDP‐Bundestagsfraktion2009),hältsichdasFührungs‐

personalderCDUindieserFrageallerdingsseitmehrerenJahrenrelativ‚bedeckt’.Zwar

istdasModelleiner‚solidarischenGesundheitsprämie’immernochgeltendeBeschluss‐

lagederBundes‐CDU,nachdemschlechtenAbschneidenbeiderBundestagswahl2005

wirddiesesModellabernichtmehroffensivvertreten.DennfürdasausSichtderUnion

enttäuschendeWahlergebniswurdeauchinnerhalbderUnionvielfacheineneoliberale

Ausrichtung insbesonderedurchdenLeipzigerParteitag2003verantwortlichgemacht

(Decker2009; Jun2009), zuderauchdasdortbeschlossene ‚Gesundheitsprämienmo‐

dell’zuzählenist(CDU2003:22‐30).

DievollständigeUmstellungaufdasGesundheitsprämienmodellinderbevorstehenden

LegislaturperiodealsoffenformuliertesZielindenKoalitionsvertragaufzunehmenwäre

somit zugleich mit mehreren Risiken verbunden gewesen. Zunächst einmal wäremit

starkeröffentlicherKritikzurechnen,diesicherlichdeutlichüberdashinausgegangen

wäre, was auch ohne offene Zielbenennung ohnehin bereits eingetreten ist. Darüber

hinaushätteeinesolcheVereinbarung imKoalitionsvertragsicherlichauchzukontro‐

verseninternenDiskussioneninderCDUgeführt.DieStrategiederCDU‐Führung,sichin

derFragedesGesundheitsprämienmodells‚bedeckt’zuhalten,vermeidetzwardasAuf‐

brecheninternerKontroversen,sieistaberihrerseitswiederummitdemRisikobehaf‐

tet,dasssichindieserFragekeinewirklichstabileParteipositionherausbildenkann.Die

NichtbehandlungdesThemas lässtallenRichtungenOffenheitunddadurchebenauch

denKritikerndesModells. IndemMaße,wiesichherausstellensollte,dassdiePartei‐

‐25‐

führung weiterhin am Gesundheitsprämienmodell festhält und konkrete Schritte zur

Einführung inAngriff nimmt, könnten –nicht zuletzt auchunterdemDruck einer zu‐

nehmendkritischerenöffentlichenDiskussion–dieinternenKontroversenaufbrechen

undanSchärfezunehmen.

Willmandies verhindern, aberdennochdieVerwirklichungdesGesundheitsprämien‐

modells inAngriffnehmen,sobietetsichalsStrategiean,sowohldieÖffentlichkeitals

auchdieeigeneParteimöglichstlangeüberdiegetroffeneVereinbarungunddasange‐

strebteZielimUnklarenzulassenundinkleinenSchrittenmitderUmsetzungdesZiels

zubeginnen,ohnedaslangfristigeZieloffenzulegen.

Betrachtet man den Koalitionsvertrag und die zahlreichen Interviews führender Ge‐

sundheitspolitikerderKoalition ineinerZusammenschau,sodrängtsichderEindruck

auf,dasssichdie führendenGesundheitspolitikervonCDUundFDPgenaudaraufver‐

ständigt haben. So erscheint der Begriff ‚Gesundheitsprämie’ oder ‚Gesundheitsprämi‐

enmodell’ankeinerStelledesKoalitionsvertrages.Stattdessenistvon„einkommensab‐

hängigenArbeitnehmerbeiträgen“dieRede (CDU/CSU/FDP2009:86).Diesedurchaus

geschickte Formulierung, für die Horst Seehofer die Urheberschaft beansprucht

(Seehofer 2009), vermeidet dieVerwendungdes Leitbegriffs ‚Gesundheitsprämie’ und

kann den Eindruck vermitteln, eine Umstellung auf ‚Kopfpauschalen’ bzw. pauschale

‚Gesundheitsprämien’seinichtvereinbartworden.ErstbeigenauererBetrachtungzeigt

sich,dassdieFormulierung‚einkommensunabhängigeArbeitnehmerbeiträge,diesozial

ausgeglichenwerden’ nichts anderes ist, als eineUmschreibungdessen,wasCDUund

FDPmitdemBegriff ‚Gesundheitsprämien’meinen.DaraufwirdanspätererStelleaus‐

führlichereinzugehensein.

UndinderTat,nachundnachwurdevorallemdurchInterviewäußerungenführender

Gesundheitspolitiker derKoalitiondeutlich, dass ‚hinter’ der Formulierung imKoaliti‐

onsvertragoffenbareineEinigungübereineStrategiezurschrittweisenUmstellungauf

ein ‚Gesundheitsprämienmodell’ steht. ImEinzelnen enthält derVertragdie folgenden

EckpunktefüreinsolchesVorgehen:

• Der allgemeine, von der Bundesregierung festzusetzende Beitragssatz von gegen‐

wärtig14%wirdindieserLegislaturperiodenichterhöht.Damitwirdzugleichauch

derArbeitgeberbeitragaufdergegenwärtigenHöhevon7%festgeschrieben.Diese

Entscheidungbesitztzudemden‚Charme’,dasssiemitrelativwenigenGesetzesän‐

derungenumgesetztwerdenkann.

‐26‐

• Der zu erwartende steigende Finanzbedarf der Krankenkassen ist zukünftig über

kassenindividuelleZusatzbeiträgederMitgliederzudecken.DerenErhöhungliegtin

derEntscheidungskompetenzderKrankenkassenundfälltsomit–umdenentspre‐

chenden Begriff des Koalitionsvertrages aufzugreifen – unter deren „Beitragsauto‐

nomie“.

• Dadie gegenwärtigenObergrenzen für Zusatzbeiträgenicht ausreichen, umdie zu

erwartenden Ausgabensteigerungen der Kassen zu decken, sollen diese Grenzen

schrittweiseangehobenwerden.

• DieAnhebungderObergrenzenerfordertgesetzgeberischesHandelnundkönnteauf

unterschiedlicheArtgeschehen.DadieErhebungeinkommensbezogenerZusatzbei‐

trägemiterheblichemVerwaltungsaufwandverbundenseinwird,bietetsichalsre‐

gelungstechnischeinfachsteLösungan,Zusatzbeiträgenurpauschalundsomitein‐

kommensunabhängig zuzulassen. Damit würde nicht nur der von den Kassen be‐

fürchteteVerwaltungsaufwandvermieden, sonderndieserWegwürdezugleichdie

bereitsmitdemGesundheitsfondseröffneteOptioneinerschrittweisenUmstellung

aufvollständigeinkommensunabhängigepauschaleBeiträge (Prämien)nutzen.Die

Schritte könnten beispielsweise als vorgegebene jährlich steigende Obergrenze im

Sozialrechtfestgelegtwerden.Spiegelbildlichdazukönntedereinkommensbezogene

TeildesArbeitnehmerbeitragsschrittweisereduziertwerden.

• Mit einem solchen Vorgehen würde zugleich auch „mehr Beitragsautonomie“ der

Krankenkassen verwirklicht, da sie einen zunehmend größeren Teil ihrer Einnah‐

menüberdievonihnenfestzusetzenden‚kassenindividuellenZusatzbeiträge’erzie‐

lenkönnten.

• EinerabsehbarenKritikander‚sozialenUngerechtigkeit’steigendereinkommensu‐

nabhängigerpauschalerBeiträgewürdemit einem ‚sozialenAusgleich’ aus Steuer‐

mittelnbegegnet.

DievorstehendskizzierteInterpretationdesKoalitionsvertragesstütztsichaufentspre‐

chendeÄußerungenführenderKoalitionspolitikerinverschiedenenZeitungsinterviews

undanderenMedien,dieimFolgendenwörtlichzitiertwerdensollen,umdieInterpre‐

tationnachvollziehbarzumachen.

So entgegnetebeispielsweisedieneueStaatssekretärin imBundesministerium fürGe‐

sundheit(BMG),AnnetteWidmann‐Mauz,aufdievielfachvonJournalistenundKritikern

‐27‐

derRegierungskoalitiongeäußerteVermutung,dieKoalitionplanedieEinführungvon

KopfpauschalenindieserLegislaturperiode:

„WirdiskutierennichtmehrüberdasModellvonvorfünf,sechsJahren.DenndurchdenGesund‐heitsfondshates schoneineWeiterentwicklunggegeben, zudem istdieHaushaltslageheuteeineandere. ImKoalitionsvertrag steht deshalb, dass es ein System seinmuss, das gespeistwird auslohnabhängigen Beiträgen, einkommensunabhängigen Pauschalen, die den Kassen wieder Bei‐tragsautonomieermöglichen,undeinem festenArbeitgeberanteil.WirwerdendieZusatzbeiträgeweiterentwickeln“(Widmann‐Mauz2009).

UndderCSU‐VorsitzendeHorstSeehoferklärtedenInterviewerauf:

„WirredenalsonichtübereinegenerelleKopfpauschale,sondernimmernurüberdenZusatzbei‐trag“(Seehofer2009).

„Esistganzeinfach.WirhabendenGesundheitsfonds,undderverteiltGeldandieKrankenkassen.Reichtesnicht,nehmendieKassenvondenVersicherteneinenZusatzbeitrag.DamitsollendieKo‐stendesmedizinischenFortschrittsundder älterwerdendenGesellschaft finanziertwerden.DieKoalitionhatsichgeeinigt,diesenZusatzbeitragmittel‐undlangfristigzudefinieren.Fallsmanzueinem festen Euro‐Betrag kommt, muss er mit einem sozialen Ausgleich verbunden werden“(Seehofer2009).

BundeskanzlerinAngelaMerkel stellteMitte Januar2010 ineinem Interviewmitdem

Handelsblattklar:

„BeiderKrankenversicherunghabenwirmitdemGesundheitsfondseinInstrument,umerforderli‐chenfallsdurchZusatzbeiträgesteigendeKostenaufzufangen“(Merkel2010).

ZumlangfristigenZielundschrittweisenVorgehenäußertensichinsbesondereGesund‐

heitsminister Rösler und der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion im

Bundestag,JensSpahn:

„In denKoalitionsverhandlungen sah keiner derBeteiligten eine realistischeChance, denArbeit‐nehmeranteilvonheute81MilliardenEuroinvierJahrendurcheinesolidarischePrämiezuerset‐zen.DafürwäreeinSolidarausgleichinaktuellnichtfinanzierbarenGrößenordnungennötig.SoeinschnellerWechselwarundistauchnichtdasZielderFDP.Alsdasklarwar,hatsichauchHerrSee‐hofersehrgefreutundzugestimmt“(Rösler2009f).

„EinevollständigeUmstellungistnurübereinenmilliardenschweren,steuerfinanziertenSozialaus‐gleichmöglich.WenndasGeldabernichtdaist,kannesSinnmachen, inkleinenSchrittenzube‐ginnenunddenWegüberdenZusatzbeitragzugehen“(Spahn2009b).

„MeinZielistes,indieserLegislaturperiodedenEinstiegindieeinkommensunabhängigeGesund‐heitsprämie zu finden. Dann können wir den Weg zum langfristigen Ziel beschreiten“ (Rösler2009b).

„DasgehtnichtohneSozialausgleich,undesgehtnurschrittweise.Wirmüssen indieserLegisla‐turperiodedenEinstiegfinden,dasZielerreichenwirerstspäter“(Rösler2009f).

„Nein,diePauschalensindderEinstiegineineneueFinanzierungimGesundheitswesen.AberwirmachendasSchrittfürSchritt.EinentotalenSchnittwirdesnichtgeben.EsgibteineschrittweiseEvolutionstattRevolution“(Spahn2009a).

‐28‐

„Wirwerdenschrittweisevorgehen,undumniemandenzuüberfordern,werdenwireinenimmergrößerenTeildesArbeitnehmerbeitragsineinePrämieüberführen“(Rösler2009c).

„ZEIT:WasgeschiehtnochindieserWahlperiode?RÖSLER:DashängterstensvondenMöglichkei‐tendesFinanzministersab,einenSteuerzuschusszufinanzieren.Zweitensdavon,wiemandenSo‐zialausgleichgestaltet,ohnesichdemVorwurfauszusetzen,einengroßenTeilderPflichtmitgliederderSozialversicherungzuBittstellernzumachen.FolglichbrauchtmaneinenautomatischenSozi‐alausgleich,denniemandextrabeantragenmuss“(Rösler2009f).

„Zum anderen geht es uns ja gerade nicht darum, den gesamten Krankenversicherungsanteil schlagartig in eine Prämie zu überführen, sondern das soll schrittweise gehen. Wir fangen mit kleinen Schritten an. Also brauchen wir zu Anfang nur geringe Ausgleichsmittel. Details dazu wird die geplante Regierungskommission vorlegen“(Rösler2010c).

„Schrittweise. Schrittgrößeund Schrittfrequenzhängen vonderMöglichkeit des steuerlichenZu‐schussesundderTechnikdesAusgleichsab“(Rösler2009d).

„Richtig ist, dass man kurzfristig keine Milliardenbeträge zur Verfügung hat, um den Sozialaus‐gleich,dernotwendigist,zufinanzieren.DerUmstiegvonjetztaufgleichwaraberauchnieunserZiel“(Rösler2009b).

„DieHaushaltslage ist denkbar schlecht, deshalbwerdenwirmitderPrämieundSozialausgleichnurinsehr,sehrkleinenSchrittenstartenkönnen“(Spahn2010)

„WirwerdendenprozentualenAnteilimmerkleinermachen‐dasheißtdieMenschenmüssendortwenigerbezahlen‐dafürdeneinkommensunabhängigenBeitrag‐alsodiePrämie‐größer.Undalldiejenigen,diesichdiePrämienichtleistenkönnen,alsodieunterenEinkommen,solleneinenau‐tomatischenSozialausgleicherhalten“(Rösler2010a).

DiezitiertenÄußerungenzeigenauch,dassderVorwurf,dieUmstellungaufeinepau‐

schale Gesundheitsprämie mit steuerfinanziertem Sozialausgleich sei angesichts der

gegenwärtigenHaushaltslagenicht finanzierbarundunrealistisch, insLeere läuft.Das,

wassomancheKritikerderRegierungskoalitionvorwerfen,hatsie–zumindestindie‐

serLegislaturperiode–überhauptnichtvor.UndwennmitkleinenSchrittenbegonnen

wird,werdenauchnurgeringeHaushaltsmittelbenötigt:

„Wir fangenmitkleinenSchrittenan.AlsobrauchenwirzuAnfangnurgeringeAusgleichsmittel“(Rösler2010c).

DieverschiedenenmittlerweilekursierendenModellrechnungen,indeneneinFinanzie‐

rungsbedarf von bis zu fast 40 Mrd. Euro prognostiziert wird (bspw. Albrecht 2009;

Lauterbach/Lüngen/Büscher 2009), können darum auch von der Regierungskoalition

problemlosalsFehleinschätzungzurückgewiesenwerden.DerartigeModellrechnungen

werdenohnehinsolangezweifelhaftbleibenmüssen,wiedieRegierungskoalitionnicht

die dafür erforderlichen zentralen Eckdaten des angestrebten Finanzierungsmodells

vorgelegthat.

‐29‐

AucheineKritik,diederKoalitionvorwirft,siebeabsichtigeMillionenvonKrankenkas‐

senmitgliedernzuBittstellernzumachen,indemsieden‚Sozialausgleich’nuraufAntrag

hindurchführenlasse,läuftinsLeere.ZwarfehltimKoalitionsvertragbeiderFormulie‐

rungzumsozialenAusgleichderZusatz „automatisch“,vereinbartwurdediesaberof‐

fenbarsehrwohl,dieslegenbeispielsweiseentsprechendeÄußerungenvonRöslerund

Spahnnahe:

ManwolledenSozialausgleicheinführen,„ohnesichdemVorwurfauszusetzen,einengroßenTeilderPflichtmitgliederderSozialversicherungzuBittstellernzumachen.FolglichbrauchtmaneinenautomatischenSozialausgleich,denniemandextrabeantragenmuss“(Rösler2009f).

„Jederweiß, dass es zig Steuermilliarden für einen sozialen Ausgleich derzeit imHaushalt nichtgibt.AußerdemsindwirinderPflicht,einenunbürokratischenautomatischenAusgleichsmodusfürGeringverdienerzufinden.EswäreeinfatalesSignal,wennUnionundFDPMillionenMenschenzuAntragstellernmachten“(Spahn2009d).

„EswäredasganzfalscheSignaleinerbürgerlichenKoalition,wennwiraufeinmalMillionenvonMenschenzuAntragstellernmachenmüssten.DabrauchenwireinunbürokratischesVerfahren ‐eineHerkulesaufgabe“(Spahn2009a).

DementsprechendkannRöslerdennauchfeststellen:

„Alle bisher kursierenden Spekulationen sind Fantasien. Siewerden in dieWelt gesetzt, um denMenschenAngstzumachen“(Rösler,zit.n.Ärzteblatt,11.01.2010).

AufGrundderÄußerungeninInterviewskannderEindruckentstehen,dassinderKo‐

alition noch gewisse Differenzen in der Frage bestehen, ob die Zusatzbeiträge aus‐

schließlichpauschaloderobsieeinkommensbezogenerhobenwerdensollen.Sokönnte

zumindestdienachfolgendeÄußerungvonHorstSeehofergedeutetwerden:

„Ichmöchte,dasswirdenZusatzbeitragsozialgestalten.DerzeitkannmanihnalsPauschaleerhe‐ben,abernurbiszueinemProzentvomMonatseinkommendesVersicherten.DieseGrenzeistmit‐telfristigkaumhaltbar,wenndieGesundheitsausgabenweitersteigen.BleibtnurdieMöglichkeit,dass die Krankenkassen den Zusatzbeitrag als prozentualen Beitrag vom Einkommen erheben.DannistdersozialeAusgleichautomatischenthalten“(Seehofer2009).

DemstehtaberdieeindeutigeAussagedesKoalitionsvertragesentgegen,nachderZiel

die Umstellung auf einkommensunabhängige Arbeitnehmerbeiträge ist. Prozentuale

ZusatzbeiträgekönntensomitnureinvorübergehendesPhänomensein,beispielsweise

umKritikerausdeneigenenReihenzuberuhigen.

Insgesamt hinterlassen die Äußerungen von Seehofer und Söder aber Zweifel, ob sie

AusdruckgrundsätzlicherinhaltlicherDifferenzensindoderobsielediglichdereigenen

regional‐undbundespolitischenProfilierungdienensollen.WennSeehoferinRichtung

Röslerfeststellt:

‐30‐

„Ichglaubeeinfachnicht,dasserseineVorstellungenvoneinerKopfpauschalerealisierenkann.Ichwerdejedenfallsallestun,damitdiesePauschalenichtRealitätwird.DaswäredasEndedersolida‐rischenKrankenversicherung“(Seehofer2009),

soschränkterdieKritikauf„seine“(Röslers)Vorstellungenund„diese“(Röslers)Pau‐

schaleeinund lässtoffen,obsieauchandereVorstellungenundPauschalmodelleein‐

schließt.UndwennderbayrischeGesundheitsministerfeststellt:

„DieKopfpauschaleinreinsterFormerschüttertdieGrundfestendesSolidarprinzipsdergesetzli‐chenKrankenversicherung“(Söder2009),

dannsprichtervonderKopfpauschalein„reinsterForm“,nichtvonderimKoalitions‐

vertragvereinbarten‚unreinen’Übergangsform.

InsgesamtscheinendieInterviewäußerungenderCSU‐Führungdaraufgerichtetzusein,

vorhandeneKritik–auchausdeneigenenReihen–möglichstvollständigaufdieFDP

undvorallemRöslerzulenken.DasVorhabeneinerUmstellungaufpauschaleKranken‐

versicherungsprämienwirdalsFDP‐VorhabenodergarVorhabeneinerPerson,desGe‐

sundheitsministers,dargestellt,sehrwohlimWissen,dassdieEinführungeiner‚solida‐

rischen Gesundheitsprämie’ immer noch geltende Beschlusslage des CDU‐

Bundesparteitagesist.

DerErfolgdieserStrategieistandenzahlreichenZeitungsartikelnundanderenjournali‐

stischen Beiträgen abzulesen, in denen von „Röslers Kopfpauschale“ (Ärzteblatt,

18.01.2010) die Rede ist, und die Umstellung auf einkommensunabhängige Gesund‐

heitsprämien als „Großreform von FDP‐Minister Rösler“, „Röslers Projekt“ und „sein

wichtigstespolitischesVorhaben“bezeichnetwird(Spiegel,25.01.2010:62f.),unddass

es „Widerstand aus der Union gegen Röslers Kopfpauschale“ (Ärzteblatt vom

18.01.2010) gebe, da die CSU „die Pläne von FDP‐Minister Rösler für ein Prämien‐

Modell“ kategorischablehne (DieWelt, 16.11.2009:2).Vermutlichmit einer gewissen

GenugtuungkonnteBundeskanzlerinMerkelMitteJanuar2010ineinemInterviewmit

demHandelsblattdennauchkonstatieren:

„Esistschoninteressant,dassvorallemdieFDPKritikdafürerfahrenhat,dassdas,waswirver‐sprochenhaben,auchwirklichgemachtwird“(Merkel2010).

Eskannsomit festgehaltenwerden:OffenbarverfolgensowohlFDPalsauchdieCDU‐

Führungweiterhin das Ziel einer Umstellung auf pauschale, einkommensunabhängige

Gesundheitsprämien.BeiderFDPistessehreindeutig,dadieGeltungderentsprechen‐

den Beschlusslage nochwenigeMonate vor der Bundestagwahl 2009 in einem State‐

mentderFDP‐BundestagsfraktionundimBundestagswahlprogrammderFDPbekräftigt

‐31‐

wurde(FDP2009;FDP‐Bundestagsfraktion2009).BeiderCDUkannessoerscheinen,

als hätte sichdas Führungspersonal vondem2003/2004beschlossenenGesundheits‐

prämienmodell verabschiedet. Allerdings ist auch hier unbedingt notwendig, die ent‐

sprechendenÄußerungengenauzubetrachtenunddasheißtvorallem,aufdieWort‐

wahlundFormulierungimEinzelnenzuachten.

AlsBeispielseihieraufeinebereitszuvorzitierteAussagederneuenStaatssekretärin

imBMG,AnnetteWidmann‐Mauz,verwiesen:

„WirdiskutierennichtmehrüberdasModellvonvorfünf,sechsJahren.DenndurchdenGesund‐heitsfondshates schoneineWeiterentwicklunggegeben, zudem istdieHaushaltslageheuteeineandere“(Widmann‐Mauz2009).

DieseAussagealsAbkehrvomGesundheitsprämienmodellzudeuten,wäreeineFehlin‐

terpretation,dennindemselbenInterviewgibtsichWidmann‐Mauzsehreindeutigals

BefürworterindesGesundheitsprämienmodellszuerkennen:

„IchwarimmerfüreinsolidarischesGesundheitsprämienmodell“(Widmann‐Mauz2009).

AuchderneuegesundheitspolitischeSprecherderUnionsfraktion,JensSpahn,bezeich‐

netesichnochEndeJanuar2010als„großenAnhängerdesPrämienmodells“(Spahn,zit.

n.Elger/Reiermann2010).

DerVerweisdarauf,dassinternnichtmehrüberdasModellvonvorfünf,sechsJahren

diskutiertwird,dürfteehersozuinterpretierensein,dassmanmittlerweileaufGrund

derbereitsvollzogenenerstenSchritteinRichtungpauschalerBeiträgeimRahmendes

GesundheitsfondsundderaktuellenHaushaltslagenichtmehrüberdieGrundsätzedes

Gesundheitsprämienmodellsdiskutierenmuss,sondernnurnochdarüber,mitwelchen

weiterentaktischenSchrittenmandemZielnäherkommenkann.

Allerdingsbleibt festzuhalten:DassderBegriff „Gesundheitsprämie“ imKoalitionsver‐

trag ankeiner Stelle erscheint, ist sicherlich keinVersehen, sondernmit hoherWahr‐

scheinlichkeitTeileinerStrategiezurDurchsetzunglangfristigerZielsetzungen.Dasda‐

hinterstehendeKalkülkönntesein,dassdasZielbeidemzuerwartendenWiderstand

auchinderUnionleichterzuerreichenist,wennesnichtgleichoffengelegtwird.

DieFrage,obindenKoalitionsverhandlungentatsächlichundausdrücklichdieUmstel‐

lungaufdasGesundheitsprämienmodellvereinbartwurde,könnenletztlichnurdieun‐

mittelbarBeteiligtenbeantwortenundderenAntwortenfallengegensätzlichaus.Wäh‐

rendSeehoferundSöderdiesinihrenöffentlichenÄußerungenbestreiten,stimmendie

übrigenBeteiligtendarinüberein,dass–auchwenndiesnichtexplizitimKoalitionsver‐

‐32‐

trag steht – die Einführung des ‚Gesundheitsprämienmodells’ ausdrücklich vereinbart

wurde.

So stellte der gesundheitspolitische Sprecher der Unionsfraktion in einem Interview

EndeJanuar2010klar,dassausdenZusatzbeiträgendie„vereinbarteGesundheitsprä‐

mie“entwickeltwerdensoll:

„Außerdemwollenwir zukünftig einen steuerfinanzierten Sozialausgleich,wennwir ausdenZu‐satzbeiträgendievereinbarteGesundheitsprämieentwickeln“(Spahn2010).

Und wenige Wochen später äußerte sich auch der Vorsitzende der CDU/CSU‐

Bundestagsfraktion,VolkerKauder,indieserFrageerstmalsundsehreindeutig:

„WirwollendieGesundheitsprämie,dashabenwirinderKoalitionsvereinbarungfestgelegt“(Vol‐kerKauder,zit.n.Tagesspiegel,1.03.2010:4).

Offensichtlich wurde die Einführung des Gesundheitsprämienmodells vereinbart und

man kam überein, die Verwendung dieses Begriffs im Koalitionsvertrag bewusst zu

vermeiden.Und in derTat, verfolgtmandie zahlreichen Interviews imZeitverlauf, so

schälte sich erst nach und nach heraus undwurde auch von den Journalisten zuneh‐

menderkanntundsogedeutet,dasssichdieKoalitionaufeineschrittweiseErhöhung

der Zusatzbeiträge geeinigt hat, um darüber ihr Ziel, die Verwirklichung des Gesund‐

heitsprämienmodells,zuerreichen.

ZwarwurdeAnfang2010aufGrundderzahlreichenInterviewszunehmenddeutlicher,

dass die Koalition über pauschale Zusatzbeiträge zur pauschalen Gesundheitsprämie

gelangenwill,damitistabernichtwirklichKlarheitdarübergeschaffen,wasdieKoaliti‐

onlangfristiganstrebt,denndas‚Gesundheitsprämienmodell’umfasstweitmehralsnur

pauschale, einkommensunabhängigeArbeitnehmerbeiträge.DadieKoalitionnichtvon

sichausoffenlegt,welchelangfristigengesundheitspolitischenZielesietatsächlichver‐

folgt,istmandaraufverwiesen,diegeltendeBeschlusslagederoberstenParteigremien

daraufhinzuanalysieren,welchelangfristigenZielevondieserBundesregierungzuer‐

wartensind.DiessollanspätererStelleausführlichererfolgen.

Esseiaberbereitsvorweggenommen–dadiesauchfürdieInterpretationderübrigen

PunktedesKoalitionsvertragesvonBedeutungist–dassdieBeschlusslagesowohlvon

FDPalsauchCDUlangfristigaufdieAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherung

alsSozialversicherungzielt.DieFDPhatsichbereitsmehrfachoffenzudiesemZielbe‐

kannt, die CDU‐Parteitage dagegennicht in der bei der FDP anzutreffendenOffenheit.

Dennoch istdasGesundheitsprämienmodellnichtsanderesalseinProgrammzurUm‐

‐33‐

wandlungderKrankenkassen inprivateVersicherungsunternehmen.Mit derAbschaf‐

fungderGKVwirdallerdingsnichtnurdieArtderKrankenversicherunggeändert,mit

ihr würde der entscheidende Schritt zur Umwandlung des deutschen Gesundheitssy‐

stemsineinmarktwirtschaftlichesSystemvollzogen.Insofernistesdurchausangemes‐

sen,dieFragederpauschalenZusatzbeiträgeundalleMaßnahmenzuihrerAusweitung

alsGrundsatzfragezurZukunftdesdeutschenGesundheitssystemszubegreifen.

2.1.2.4 ReduzierungundVereinfachungdesRisikostrukturausgleichs

ZurzukünftigenAusgestaltungdesRisikostrukturausgleichs(RSA)findetsichimKoali‐

tionsvertragdiefolgendeAussage:

„DerMorbi‐RSAwirdaufdasnotwendigeMaßreduziert,vereinfachtsowieunbürokratischundun‐anfälligfürManipulationengestaltet“(CDU/CSU/FDP2009:86).

ZwarlässtdieseFormulierungkeinekonkretenVeränderungsvorhabenerkennen,wohl

aber eine Richtung. Die Ankündigung einer ‚Reduzierung’ desmorbiditätsorientierten

RSAlässterwarten,dassdieSummederüberdenRSAumverteiltenFinanzmittelredu‐

ziert werden soll. Der RSA ist seit Einführung des Gesundheitsfonds das zentrale In‐

strument zurVerteilungder indenGesundheitsfondseingezahltenBeiträgeundSteu‐

ermittel.Mit den Zusatzbeiträgen ist allerdings bereits bei der Schaffung desGesund‐

heitsfondsderEinstiegdieAbschaffungdesFondsindieKonstruktiondesFondseinge‐

bautworden.Denn: Zusatzbeiträge erhebt die einzelneKrankenkasse direkt vom ein‐

zelnenMitgliedunddieBeiträgesind–andersalsderallgemeineBeitragssatz–nichtan

denFondsweiterzuleiten,sondernverbleibenbeiderjeweiligenKrankenkasse.

Darausergibt sich: IndemMaße,wiederAnteilderZusatzbeiträgeamgesamtenBei‐

tragsaufkommenerhöhtwird,wirdautomatischdieSummedermittelsRSAzuvertei‐

lendenMittel‚reduziert’.MitdieserStrategiewerdengleichmehrerederimKoalitions‐

vertrag genannten Ziele zugleich erreicht: der Umstieg auf einkommensunabhängige

Gesundheitsprämien,dieErhöhungderBeitragsautonomiederKrankenkassenunddie

ReduzierungdesRSA.

DieAusweitung desAnteils der pauschalen Zusatzbeiträge amGesamtkrankenkassen‐

beitragderMitgliederunddiedamitverbundeneautomatischeReduzierungdesanden

GesundheitsfondszuüberweisendenBeitragsanteilshatabernocheineweitereAuswir‐

kung.Mitder schrittweisenAusweitungdesBeitragsanteils,derdeneinzelnenKassen

‐34‐

verbleibt, wird zugleich das für den kassenübergreifenden Solidarausgleich zwischen

den Einzelkassen zur Verfügung stehende Finanzvolumen reduziert. Der kassenarten‐

übergreifendeAusgleichvonAusgabenrisiken,diedurchunterschiedlicheMorbiditäts‐

strukturenderVersichertenentstehen,warabernebendemAusgleichunterschiedlicher

EinkommensstrukturendaszentraleMotivfürdieSchaffungdesRSAimJahr1994.

EinAusgleichssystem,dasdieunterschiedlichenEinkommens‐undMorbiditätsstruktu‐

ren der Versicherten der verschiedenen Kassenweitgehend ausgleicht,wurde für die

Eröffnung eines Kassenwettbewerbs als zentrale Voraussetzung angesehen, um einen

‚fairen’Wettbewerbohnedie ansonsten zu erwartendeRisikoselektion ‚guterRisiken’

zuerreichen.DaderersteRSAdieseAufgabeaufGrundfehlenderBerücksichtigungder

Morbiditätsstrukturennichterfüllenkonnte,wurdeerzueinemmorbiditätsorientierten

RSAweiterentwickelt.

Zusatzbeiträge,dienichtandenFondsabzuführensind,bedeutennichtsanderesalsden

Ausstieg aus dem kassenartenübergreifenden Solidarausgleich. Diese Konsequenz der

ZusatzbeiträgeundihrerschrittweisenAusweitungscheintvielen–auchinderjetzigen

Regierungskoalition–nichtbewusstzusein,darunterauchGesundheitsministerRösler.

InmehrerenInterviewsbetonteer,dassdieSolidaritätzwischenGesundenundKranken

zumKerndergesetzlichenKrankenversicherunggehöreundnichtinFragegestelltwer‐

densolle(sou.a.Rösler2009a;Rösler2009f).

Eine Vereinbarkeit der Ausweitung von Zusatzbeiträgen, die den einzelnen Kassen

verbleiben,mitdemFesthaltenaneinerSolidaritätzwischenGesundenundKrankenin

dergesetzlichenKrankenversicherungkönnteallerdingsdanngeltendgemachtwerden,

wenndamitnurdieSolidarität innerhalbeinerKrankenkassegemeint ist.Denn inner‐

halbeinerKassewerdendieKostenfürdieVersorgungKrankerauchvonGesundenge‐

tragen, zumindest so lange,wie die Beiträge nicht risikoäquivalent kalkuliertwerden,

wiediesimGeschäftsmodellderPKVderFallist.

Was bleibt, ist somit die schrittweise Abschaffung eines kassenartenübergreifenden

Ausgleichs unterschiedlicher Morbiditätsstrukturen der Versicherten und damit ver‐

bundendieschrittweiseVerstärkungfinanziellerAnreizefüreineaufdieMorbiditätdes

einzelnenVersichertenausgerichteteRisikoselektionderKrankenkassen.Mitsteigender

BedeutungdesZusatzbeitrages fürdieEinnahmesituationeinerKrankenkassewirdes

fürsie finanziellzunehmendattraktiv,möglichstwenigkrankeVersicherte imBestand

zuhaben.

‐35‐

Einige Kassen scheinen sich auch bereits auf diese ‚neuen Zeiten’ vorzubereiten, bei‐

spielsweiseindemsiePrognosesystemeentwickeln,dieinderLagesind,Versichertezu

identifizieren, bei denen zukünftig mit überdurchschnittlichen Behandlungskosten zu

rechnenist.SosetztbeispielsweisedieBarmerErsatzkasseeinen‚Predictive‐Modeling‐

Ansatz’zur„IdentifikationzukünftigerHochkostenfälle“(Wolik2008)ein,mitdemauf

Grundlage der Versichertendaten insbesondere die Versicherten mit der höchsten

Wahrscheinlichkeit für einen Krankenhausaufenthalt „herausgefiltert“ werden sollen

(Vöcking 2009: 185).6 In anderen, ebenfalls für einzelne Kassen entwickelten EDV‐

Programmen geht es ebenfalls um die frühzeitige Identifikation von Versicherten, bei

denenaufGrundbestimmterMerkmaledieWahrscheinlichkeithochist,dasssiezukünf‐

tig als „Hochnutzer“ überdurchschnittlicheKosten verursachenwerden (Schönermark

etal.2010).

AuchdieAnkündigungeinerVereinfachungdesRSA,unteranderemdahingehend,dass

erwenigermanipulationsanfällig sei,weist im Grundsatz in die gleiche Richtung. Der

morbiditätsorientierteRSAistohneZweifeleinaußerordentlichkomplexesRegelungs‐

werk,dasletztlichnurrelativwenigeAkteurewirklichdurchschauen.Insofernkanndie

Forderungnach einerVereinfachung sicherlichmit breiterUnterstützungnichtnur in

derBevölkerung,sondernvorallemunterdenvondieserKomplexitätbetroffenenAk‐

teuren im Gesundheitssystem rechnen. Allerdings steht das Vorhaben einer Vereinfa‐

chungvordemschwerwiegendenProblem,dassdieAufgabenstellung,unterschiedliche

Morbiditätsstrukturen zwischen den Krankenkassen bundesweit möglichst ‚gerecht’

auszugleichen,umsowenigerzuerfüllenist,jeeinfacherdasAusgleichssystemgestaltet

ist. Es darf wohl angenommen werden, dass es einen positiven Zusammenhang zwi‐

schendemGradderKomplexitätunddemAusmaßanGerechtigkeiteinesMorbiditäts‐

ausgleichsbesteht.LehntmanallerdingseinensolchenAusgleichgrundsätzlichabund

hält ihn für überflüssig oder gar schädlich für einen ungehindertenWettbewerb zwi‐

schendenKassen,dannbietetsichdieVereinfachungalsstrategischerZwischenschritt

aufdemWegzueinervollständigenAbschaffungan.

6 GegenwärtigsolldasentsprechendeEDV‐Programmprimärdazudienen,Versichertemitbesonderem

Unterstützungsbedarffrühzeitigzuerkennen,beispielsweiseumihnenCaseManagementanbietenzukönnen,esistabersehrgutaucheinsetzbar,umdieerforderlichenDatenfürgezielteRisikoselektionzubetreiben,oderzueinemspäterenZeitpunkt–nacheinerUmwandlungderBarmerineinePKV–risikoäquivalentePrämienzielgenauerzukalkulieren.

‐36‐

InsoferndrängtsichderEindruckauf,dassdiesePassagedesKoalitionsvertragesgetra‐

gen istvondemWillen,denRSA langfristigvollständigabzuschaffen.MitdemAusbau

derZusatzbeiträgewürdeihmschrittweiseUmverteilungsvolumenentzogen,undwenn

man–wieesdieFDPanstrebt–dieKrankenkassenvollständigabschaffenundinpriva‐

te Krankenversicherungsunternehmen umwandeln will, dürfte ein solcher Ausgleich

vonMorbiditätsrisikenohnehinalsFremdkörper ineinemangestrebten ‚freiheitlichen

Versicherungsmarkt’erscheinen.

In dieses Bild fügt sich auch eine zentrale Personalentscheidung der neuen BMG‐

Führung ein.Nachdem JosefHecken (CDU), seitMai 2008Präsident desBundesversi‐

cherungsamtes (BVA), als Staatssekretär in das Bundesarbeitsministerium gewechselt

war,wurdederAbteilungsleiter imbayrischenSozialministeriumunderklärteGegner

desGesundheitsfonds,MaximilianGaßner,PräsidentdesBVA.DiesePersonalentschei‐

dung wie auch die Berufung des vorherigen stellvertretenden Direktors des PKV‐

VerbandesundLeitersdesWissenschaftlichenInstitutsderPKV,ChristianWeber,zum

LeiterderGrundsatzabteilung imBMGdürfenwohlalsprogrammatischundAusdruck

einerlängerfristigenZielsetzunginterpretiertwerden.

2.1.2.5 AdäquatesVerhältnisvonBeitragundLeistung

Aucheineetwas‚verklausierte’FeststellungzumVerhältnisvonBeitragundLeistungin

der gesetzlichen Krankenversicherung weist in die Richtung einer Umwandlung der

KrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmen:

„BeitragundLeistungmüssenineinemadäquatenVerhältnisstehen“(CDU/CSU/FDP2009:86)

DieseAussagespieltoffensichtlichaufdasinderprivatenKrankenversicherungbeider

PrämienkalkulationzurAnwendungkommendesogenannte ‚Äquivalenzprinzip’an. In

der PKV richtet sich dieHöhe der individuellen Versicherungsprämie nicht nach dem

Einkommen des Versicherten, sondern nach der Höhe des Versicherungsrisikos und

demUmfangdesindividuellgewähltenVersicherungsschutzes.DiePrämieeinerpriva‐

tenKrankenversicherungrichtetsichdementsprechendvorallemnach:

• demGesundheitszustandbeiEintrittindieVersicherung,

• demAlterbeiEintrittindieVersicherung,

• demGeschlechtund

• demgewähltenVersicherungstarif(UmfangderVersicherungsleistungen).

‐37‐

DerBeitragstelltinderprivatenVersicherungswirtschafteinÄquivalentfürdieverein‐

bartenVersicherungsleistungendar.IstdasVersicherungsrisikoausSichtdesVersiche‐

rerszuhoch,vorallemdurchschwereVorerkrankungen,sokanneineprivateKranken‐

versicherung den Abschluss eines Versicherungsvertrages auch ablehnen. Die Unter‐

nehmenderPKVsindimGrundsatznichtverpflichtet,jedenAntragstelleraufzunehmen,

sieunterliegen–juristischausgedrückt–keinem‚Kontrahierungszwang’.EineAusnah‐

mebilden lediglichdie nachAbschluss desVertrages geborenenKinderdesVersiche‐

rungsnehmers(§198VVG)unddieAufnahmevonAntragstellernindenvomGesetzge‐

bervorgeschriebenenBasistarif, sofernsiediegesetzlichenVoraussetzungendafürer‐

füllen(§193Abs.5VVG).7BeideGruppenvonVersicherten istdiePKVgesetzlichver‐

pflichtet,ohneRisikoprüfungundRisikozuschlägeaufzunehmen.Dadurchwirdaberder

zuvorskizzierteallgemeineGrundsatzderPrämienkalkulationnichtinFragegestellt.

IndergesetzlichenKrankenversicherunggeltendagegengrundsätzlicheanderePrinzi‐

pienderBeitragskalkulation.ZumKernbestanddieserPrinzipiengehörtderGrundsatz,

dass es keinen Zusammenhang zwischen der Beitragshöhe und demLeistungsumfang

gibt.DieHöhedesBeitrageshatsichalleinnachderfinanziellenLeistungsfähigkeitdes

Mitgliedszurichten,dieabgelesenwirdanderHöhederbeitragpflichtigenEinnahmen.

AuchwenndieserGrundsatzdurchverschiedeneGesundheitsreformenderletztenJahre

an mehreren Stellen durchbrochen wurde, so baut die Sozialversicherung GKV doch

weiterhininihremKernbestandaufdiesemGrundsatzauf.

DerLeistungskatalogistzufast100%füralleVersichertenidentischgesetzlichfestge‐

legt.Esblieb inderVergangenheitnureinsehrkleinerBereichdervondereinzelnen

Krankenkasse zusätzlichzugewährenden ‚Satzungsleistungen’.DerenGewährungwar

abernichtandieBedingungeineshöherenBeitragsgebunden.DieinderjeweiligenSat‐

zungfestgelegtenLeistungenwarenzudemallenMitgliedernunabhängigvonihremSta‐

tusundihrerBeitragshöhezugewähren.EineReduzierungdesgesetzlichenLeistungs‐

katalogesdurchdieeinzelneKrankenkassewarundiststriktverboten,jederVersicher‐

tehatgegenüberseinerKrankenkasseeinengesetzlichenAnspruchaufalleLeistungen,

diealsmedizinischnotwendig,wirksamundwirtschaftlichgelten.

DievorstehendeErläuterungmagüberflüssigerscheinen,wennmanmitdemKranken‐

kassenrechtvertraut ist.AngesichtsderzahlreichenöffentlichenDiskussionenundder

7 VVG:Versicherungsvertragsgesetz.

‐38‐

indenletztenJahrenbereitsvollzogenenDurchbrechungdiesesGrundsatzesistesaber

leiderzunehmendwichtigergeworden,diesenzentralenGrundsatzderGKVinErinne‐

rung zu bringen beziehungsweise zu halten. Durchbrochen wurde dieser tragende

GrundsatzdergesetzlichenKrankenversicherunginsbesonderedurchmehrere‚Wahlta‐

rife’,dievorallemaufVerlangenderCDUvondergroßenKoalitionimRahmendesGKV‐

WSGab2007indasKrankenkassenrechteingefügtwurden.SeitdemkönnenKranken‐

kassen beispielsweise Selbstbehalttarife anbieten ähnlich der PKV und der Kfz‐

Versicherung,beidenenderVersicherteanfallendeKostenbiszueinerbestimmtenHö‐

heselbstträgtunddafüreineBeitragsermäßigunginFormeinerBeitragsrückerstattung

vonderKasseerhält(§53Abs.2SGBV).8

MitdenSelbstbehalttarifenwieauchdenanspätererStellenähererläutertenWahltari‐

fenwurde der zuvor angesprocheneGrundsatz insofern durchbrochen, alsmit diesen

‚Tarifen’ ein direkter Zusammenhang hergestellt wird zwischen Leistungsumfang und

Beitragshöhe.Mit denWahltarifenwurde somit ein Kernelement der PKV in die GKV

eingefügt.AmweitestengingdieÜbernahmevonKalkulationsmethodenderPKVoffen‐

barbeidemWahltarif‚Krankengeld’fürSelbständige(§53Abs.6SGBV).DadasGesetz

denKassenvorgab,dieWahltarifekostendeckendzukalkulierenaberkeineKalkulati‐

onsmethodikvorschrieb,nutzteneinigeKassendieseFreiheit,umrisikoäquivalenteBei‐

träge zu kalkulieren, die eine Differenzierung nach Altersstufen vorsahen

(Schürmann/Osterkamp/Amling 2009). Dadurchwurde derWahltarif umso teurer, je

älterderVersichertewar.EinesolcheKalkulationsmethodikbotzudemdieMöglichkeit

der ‚Risikoselektion’.HohePrämienfürÄltereschrecktendiepotenziellkostenaufwen‐

digerenälterenVersichertenabbeziehungsweisekonntensiezumWechsel ineinean‐

dereKasseohneAltersstufungveranlassen;und siemachtendieKasse für jungeeher

gesündereSelbständigeattraktiv(ebd.).

AufGrundzahlreicherBeschwerdenältererSelbständigerinterveniertediegroßeKoali‐

tion noch in den letzten Monaten ihrer Amtszeit und verbot den Kassen ab dem

1.09.2009 Krankengeldtarife für Selbständigemit Altersstaffelungen anzubieten (§53

Abs.6 SGBV). Die bestehenden Tarife mit Altersstaffelung endeten zum 31.08.2009.

8 Da der allgemeine Beitragssatz von der Krankenkasse an den Gesundheitsfondsweitergeleitetwird

unddieKasseihreZuweisungenvomFondsaufGrundlagedesRSAerhält,kannsiegenaugenommenkeineBeitragsrückerstattunggewähren.DarumistimGesetzvon‚Prämien’dieRede,diebeientspre‐chendenWahltarifen an die Versicherten ausgezahltwerden. Faktisch sind die Prämien aber nichtsanderesalsBeitragsrückerstattungen.

‐39‐

Bemerkenswert dürfte daran sein, dass diese Intervention nur mit Zustimmung der

CDU/CSUmöglichwar,aufderenBetreibenhindieWahltarife indasGKV‐WSGaufge‐

nommenwordenwaren. Vermutlich hatte die Unionmit diesemWahltarif einen Teil

ihrer Stammwählerschaft und auchTeile ihrerMitgliedschaft verärgert. Grundsätzlich

istaberfestzuhalten,dassesinderVergangenheitdieCDU/CSUwar,diewährendihrer

gemeinsamenRegierungszeitmitderFDPbis1998undinderZeitdergroßenKoalition

zwischen2005und2009dieEinfügungvonElementenderPKVindieGKVvorantrieb.

Insofernistdavonauszugehen,dassinderFrage,obweitereElementedesÄquivalenz‐

prinzipsindieGKVeingebrachtwerdensollen,relativleichtKonsenszwischendenneu‐

enKoalitionspartnernherzustellenwarundist.

DiesfestzuhaltenistinsofernfürdieAnalyseundEinschätzungderRegierungsplänevon

Bedeutung,als zwardieFDPohnehin fürdieAbschaffungderSozialversicherungGKV

ist,dasFührungspersonalderUnionsichindieserFrageaberbedeckthältoderdieAn‐

nahme,siewürdeneinsolchesVorhabenbefürworten,vermutlichentschiedenvonsich

weisendürfte.FaktischbetreibtdieCDU/CSUBundestagsfraktionallerdingsseitJahren

ineiner‚PolitikderkleinenSchritte’sehrwohldenUmbauderKrankenkassenzupriva‐

tenKrankenversicherungen.DieWahltarifesindhierzueinBaustein,wennaucheinsehr

wichtiger, in der langfristigenWirkung nicht zu unterschätzender. Bezeichnend ist in

diesemZusammenhang,dassin§53SGBV,derdieWahltariferegelt,nurvon„Prämien“

oder„Prämienzahlungen“dieRedeist(dreizehnmalinneunAbsätzen).Lediglichanei‐

ner Stelle tauchtderBegriff „Beiträge“ auf, der sich abernicht aufWahltarifebezieht,

sonderndenallgemeinenBeitragssatz(§53Abs.8SGBV).Auchwennaneineranderen

Stelle des SGBV der Begriff ‚Prämie’ oder ‚Prämienzahlung’ erscheint, so bezieht sich

diesnuraufdieWahltarife.

OffenbarfolgtdieBenutzungdesBegriffs‚Prämie’einerRegel:DortwodieKrankenkas‐

sen nichtmehr als Sozialversicherung agieren, sondern das Geschäftsmodell der PKV

übernehmen sollen, werden auch – systematisch durchaus folgerichtig – die entspre‐

chendenBegriffederprivatenKrankenversicherungverwendet.Einerseitswirddaran

deutlich, dassdieWahltarifenach§53SGBV „Fremdkörper inder gesetzlichenKran‐

kenversicherung“(Stiphout2009:543)sind.AndererseitsistesaberaucheinIndizfür

eineseitJahrenvorallemvonderCDUverfolgtePolitikderUmwandlungvonKranken‐

kasseninprivateVersicherungsunternehmen,derenZielsetzungauchinderÜbernahme

vonBegrifflichkeitenzumAusdruckgebrachtwird.

‐40‐

2.1.3 LeistungskatalogdergesetzlichenKrankenversicherung

Zur zukünftigen Gestaltung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversiche‐

rungenthältderKoalitionsvertragmehrereAnkündigungenvonVorhaben,diezumEi‐

nendemSchutzderPKVdienen sollenundzumAnderenauf eineweitergehendeAn‐

gleichungderGKVandiePKVzielen.

2.1.3.1 MehrGestaltungsfreiheitfürdieVersicherten

ZurGestaltungsfreiheitderVersichertenfürihrenVersicherungsschutzenthältderKo‐

alitionsvertragdiefolgendenAussage:

„DieVersichertensollenaufderBasisdesbestehendenLeistungskatalogssoweitwiemöglichihrenKrankenversicherungsschutzselbstgestaltenkönnen“(CDU/CSU/FDP2009:86).

Auch bei dieserAussage ist zunächst auf die bisherigenGrundprinzipien der gesetzli‐

chen Krankenversicherung zu verweisen. Die gesetzliche Krankenversicherung in

DeutschlandistinsbesonderedurcheinenfüralleVersicherteneinheitlichenundweder

von ihnennochvondenKrankenkassenveränderbarenLeistungskataloggekennzeich‐

net.Es istgesetzlichVersichertenaußerhalbdesWahltarifbereichesnichtmöglich,be‐

stimmte gesetzlich vorgeschriebeneLeistungen ‚abzuwählen’,wie dies in derPKVder

Fallist.KrankenkassenhabenbislangnurdieMöglichkeit,gewissezusätzlicheLeistun‐

genalsSatzungsleistungenzugewähren,dieabernichtfüreinzelneVersicherteinindi‐

viduellen Versicherungsverträgen vereinbart werden, sondern für alle Versicherten

gleichgelten.

Wiebereitsangesprochen,istdieserGrundsatzdurchdie2007eingeführtenWahltarife

durchbrochenworden, außerhalb dieser ‚Fremdkörper’ in derGKV gilt derGrundsatz

jedochweiterhin.AuchdieWahlmöglichkeitderfreiwilligVersichertenbeiderLeistung

Krankengeld ist lediglich eineAusnahmeund stellt denGrundsatz nicht in Frage. Ab‐

hängigBeschäftigteunterhalbderVersicherungspflichtgrenzekönnennichtwählen,ob

sieimKrankheitsfallnachderLohnfortzahlungKrankengelderhaltenwollenodernicht,

fürsiegehörtKrankengeldzumgesetzlichzwingendvorgeschriebenenLeistungskatalog

jederKrankenkasse.

OffenbarhabensichdieVerhandlungsführerderKoalitiondaraufgeeinigt,denGrund‐

satz eines für alle Pflichtversicherten einheitlichen Leistungskatalogs weiter einzu‐

‐41‐

schränken.VermutlichsollderKatalog–analogzurschrittweisenUmstellungaufeine

pauschale ‚Versicherungsprämie’ – ebenfalls in zunächst kleinen Schritten aufgelöst

werden.DieFormulierung„aufBasisdesbestehendenLeistungskatalogs“schließtdies

keinesfallsaus.DerbestehendeLeistungskatalogsolllediglichdie„Basis“bilden,vonder

ausgehendzukünftigLeistungenauch‚abgewählt’werdenkönnen.

EinBlickindiegesundheitspolitischenParteitagsbeschlüssevonCDUundFDPkanndie

dahinter liegende Zielorientierung erkennbar machen. So hat sich die FDP in ihrem

Wahlprogramm2009dafürausgesprochen,diegesetzlicheVersicherungspflichtaufei‐

ne„Grundversorgung“zureduzieren,dienurnochdie„ExistenzbedrohendenRisiken“

abdeckt(FDP2009:18).IndenvorhergehendenJahrennanntesiees„Regelversorgung“

undstellteklar,dassnurnochdafüreineVersicherungohne„Risikozuschläge“aufPrä‐

miengewährtwerdensoll(FDP2007:6).SoweitgehtdieBeschlusslagederCDUzwar

nicht, aber auch ihr Gesundheitsprämienmodell sieht eine Differenzierung in einen

„Standard‐Krankenversicherungsschutz“ und zusätzliche Leistungen gegen höhere

„Prämien“vor(CDU2003:27).

Die Auflösung des gesetzlichen Leistungskatalogs in einen reduzierten Bereich der

‚Grundversorgung’mit ‚Standard‐Versicherungsschutz’ undeinennurüber gesonderte

‚Prämien’ zuerhaltenden ‚Premium’‐Bereich zusätzlicherLeistungen steht indirektem

Zusammenhang zur zuvor angesprochenen schrittweisen Einführung des Äquivalenz‐

prinzipsbeiderBeitragsbemessung.ErstdieReduzierungdesgesetzlichenLeistungska‐

talogseröffnetdieMöglichkeit,BeiträgeauchnachdemUmfangdesgewähltenunddann

auchindividuellzuvereinbarendenLeistungsumfangszukalkulieren.

2.1.3.2 AusweitungderKostenerstattung

FürdenBereichderambulantenärztlichenVersorgungwird imKoalitionsvertrageine

Ausweitung der „Möglichkeiten der Kostenerstattung“ angekündigt (CDU/CSU/FDP

2009:88).Kostenerstattung istebenfallsein typischesElementderprivatenKranken‐

versicherung, das allerdings bereits seit längerem in die gesetzlicheKrankenversiche‐

rungeingefügt ist, zunächstnur für freiwilligVersicherteundseit2004 füralleVersi‐

chertenalsWahlmöglichkeit(§13Abs.2SGBV).DabereitsalleVersichertendieMög‐

lichkeitderKostenerstattunghaben,istaufSeitenderVersicherteneineAusweitungvon

Möglichkeitenwohlkaummöglich.Diesescheintauchnichtgemeintzusein,da inder

‐42‐

entsprechendenPassagenichtvonVersichertendieRedeist.OffenbaristeineAuswei‐

tungvonMöglichkeitenanandererStellegemeint.DaKostenerstattung imBinnenver‐

hältniszwischenVersichertemundKrankenkasseerfolgt,bleibtnurdieMöglichkeitfür

Krankenkassen,fürbestimmteLeistungsbereicheüberhauptkeineSachleistungenmehr

zuübernehmen,sondernnurnochKostenerstattungzugewähren.

FüreinesolcheInterpretationderangesprochenenPassageimKoalitionsvertragspricht

auch die Beschlusslage von CDU und FDP. Die vollständige Abschaffung des Sachlei‐

stungsprinzipsunduneingeschränkteErsetzungdurchKostenerstattunggehörtseitJah‐

ren zum festenRepertoireder gesundheitspolitischenPositionender FDP (FDP2003:

10; 2004: 4). Das Gesundheitsprämienmodell der CDU sieht ebenfalls eine deutliche

AusweitungderKostenerstattungvor.DanachsollKostenerstattunginderambulanten

ärztlichenVersorgungzum„Regelfall“werden,SachleistungzurAusnahme(CDU2003:

27).

DadieAussagezurAusweitungderKostenerstattungimAbschnittzurambulantenärzt‐

lichenBehandlunggemachtwurde,liegtesnaheanzunehmen,dasssichdieKoalitionäre

aufeineschrittweiseUmstellungderSachleistung‚ambulanteärztlicheBehandlung’auf

reine Kostenerstattung geeinigt haben. Allerdings nicht mehr als Wahloption für die

Versicherten,sondernalsVorgabeoderOptionfürdieKrankenkassen,ambulanteärztli‐

cheVersorgungnurnochaufdemWegederKostenerstattungzugewähren.Wieinder

privaten Krankenversicherung würde der Versicherte dann vom behandelnden Arzt

eine Rechnung über die erbrachten Leistungen erhalten und wäre Schuldner dieser

Rechnung.DieRechnungmüssteerderKasseeinreichen,dieihmdann–jenachgesetz‐

lichenVorgabenoderSatzungsbestimmung–dengesamtenRechnungsbetragodernur

einenTeilüberweist.

DieArztpraxenkönntensoauchvonderErhebungderPraxisgebührentlastetwerden,

indemdieKassedenentsprechendenBetrageinfachvomÜberweisungsbetragabzieht,

ebensowievorgegebeneZuzahlungenoderBegrenzungenderKostenerstattungaufwe‐

nigerals100%.SokönntegleichzeitigauchdasVersprechenerfülltwerden‚ für ‚Büro‐

kratieabbau’undEntlastungderÄrztevonBürokratiezusorgen.

Die Ausweitung derKostenerstattungwird imKoalitionsvertrag und auch an anderer

Stelle von CDU und FDP immerwieder damit begründet, sie diene zur Erhöhung der

Transparenz und setzte Anreize für kostenbewusstes Verhalten. Versichertenwürden

mitderRechnung,diesieerhalten,dievonihnenverursachtenKostentransparentund

‐43‐

siekönntenauchAbrechnungsbetrugerkennenundihrerKassemelden.Umeinsolches

ZielderKostentransparenzzuerreichen,wäreaberkeineKostenerstattungerforderlich,

eswürdereichen,denVersichertenlediglichdieRechnungzurKenntniszugeben.Dass

siedieseauchbezahlenmüssen,wäreinkeinerWeisenotwendig.

DieEinführungundAusweitungvonKostenerstattungindergesetzlichenKrankenver‐

sicherungzieltletztlichdarauf,weitereElementederPKVindieGKVeinzufügen,indie‐

semFalleines,daseserleichtert,denLeistungsumfangdergesetzlichenKrankenversi‐

cherung einzuschränken. Statt dass derGesetzgebermit politisch schwierigenundöf‐

fentlichenDebattenverbundenenEingriffendenLeistungskatalogkürzt,wirddieVer‐

antwortung fürLeistungskürzungenaufdieeinzelnenKassenverlagert.Denkbarwäre

einepolitischeStrategie,dieesKassenerlaubt,dieErstattungssätzefürbestimmteLei‐

stungen in ihrer Satzung zu regeln.Dass brächte denKassendie imKoalitionsvertrag

angekündigte‚mehrBeitragsautonomie’,denVersichertendieankündigtenMöglichkei‐

tenderindividuellenGestaltungihresVersicherungsschutzesundeinweiteresEindrin‐

gen des Äquivalenzprinzips. Für unterschiedliche Kostenerstattungsmodelle würden

unterschiedliche ‚Prämien’ erhoben und somit Beitrag und Leistung in ein ‚adäquates

Verhältnis’gebracht.

EineAusweitungderKostenerstattungundletztlichvollständigeUmstellungvomSach‐

leistungs‐aufdasKostenerstattungsprinzipgehtinihrerBedeutungabernochdarüber

hinaus. Wird das Sachleistungsprinzip durch Kostenerstattung ersetzt, entzieht dies

demKollektivvertragssystemdenBoden.DieambulanteärztlicheVersorgungderGKV‐

Versicherten erfolgt gegenwärtig in einemSystem, das durch kollektiveVerträge zwi‐

schen den Krankenkassen und der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung

(KV) geregelt ist. Krankenkassen schließenmit der KV einen Gesamtvertrag über die

Sicherstellung einer ausreichenden und flächendeckenden ambulanten ärztlichenVer‐

sorgungderVersichertenab,undjedeKassezahlteineGesamtvergütungfürdieVersor‐

gungihrerVersichertenandieKV.AbgesehenvonderPraxisgebührfließenkeineGeld‐

strömezwischenPatientenundÄrzten.

WirddasSachleistungsprinzipabgeschafftundvollständigoderauchnurzumüberwie‐

gendenTeilaufKostenerstattungumgestellt,soverliertdieVereinbarungvonGesamt‐

verträgen und Zahlung von Gesamtvergütungen durch die Krankenkassen für die ge‐

samte ambulante ärztliche Versorgung im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung

nicht nur ihren Sinn, sondern auch ihrematerielle Grundlage. In einemKostenerstat‐

‐44‐

tungssystem laufendieZahlungsströmegrundlegendanders.DieVergütungwirdvom

einzelnen Patienten an den einzelnen Leistungserbringer gezahlt. Aus einem Versor‐

gungssystem, das auf öffentlich‐rechtlichen Vertragsverhältnissen zwischen Kranken‐

kassen undKassenärztlichenVereinigungen aufbaut, die beideKörperschaften des öf‐

fentlichen Rechts sind, würde ein auf privatrechtlichen Beziehungen aufbauendes Sy‐

stemmit individualisierten Zahlungsströmen zwischen einzelnem Patienten und Arzt.

DasGeschäftsmodellderPKVwürdesozumalleinigenModell,unabhängigdavon,wel‐

cheRechtsformdieKrankenversicherunghat,dieesanwendet.

EinesolcheEntwicklungistabernichterstfürdieZukunftzuerwarten.Siehatbereits

begonnen.DurchdieindenletztenJahrenschrittweisevollzogeneAusweitungvonEin‐

zel‐ oder Selektivverträgenmit einzelnen Arztgruppenwird dem Kollektivvertragssy‐

steminderambulantenärztlichenVersorgungbereitszunehmenddieGrundlageentzo‐

gen.EröffnetwurdedieseEntwicklunginderGesundheitsreform2000mitderAuffor‐

derungdesGesetzgebersandieeinzelnenKrankenkassen,miteinzelnenGruppenvon

Leistungserbringern selektivVerträge abzuschließenüber eine integrierteVersorgung

ihrerVersicherten.9Esfolgte2004dieAufforderungzumAbschlussvonVerträgender

hausarztzentrierten und besonderen fachärztlichen Versorgung mit einzelnen Arzt‐

gruppen10 und bisheriger Schlusspunkt ist die Verankerung einer gesetzlichen Pflicht

allerKassenzumAbschlussvonHausarztverträgenmitFristsetzungzum30.Juni2009

imRahmendesEnde2008verabschiedetenGKV‐OrgWG.DieAusweitungvonSelektiv‐

verträgen auch auf den Krankenhausbereich wird seit Jahren insbesondere von den

Krankenkassen gefordert (vgl. u.a. BKK 2007; Leber/Malzahn/Wolff 2007), scheiterte

bislangallerdingsnochamWiderstandderBundesländerimBundesrat.Passendzuder

zuvor dargelegten Entwicklungslinie enthält der Koalitionsvertrag denn auch die An‐

kündigungvon„genügendSpielraum“fürdieKrankenkassenfürdenAbschlussvonSe‐

lektivverträgen(CDU/CSU/FDP2009:85).

SelektivverträgewerdenvielfachalswichtigeInnovationfürdieRealisierungverbesser‐

ter Versorgungsmodell angesehen, wenngleich unabhängige wissenschaftliche Belege

dafürnochfehlenundaucheinzelneKassen,bestehendeHausarztverträgealterArtmit

der Begründung auslaufen ließen, dass der Nutzen für die Versicherten nicht ausrei‐

chenderwiesensei.WieauchimmermandenNutzenfürdieVersorgungsqualitätein‐9 §140a‐hSGBVi.d.F.d.GKV–Gesundheitsreformgesetzes200010 §§73b,73cSGBVi.d.F.d.GKV‐Modernisierungsgesetzes2004

‐45‐

schätzt,dieUmstellungvomKollektivvertragssystemaufeinSystemunterschiedlichster

Selektivverträgewürde ein zentralesMerkmal des deutschenGesundheitssystems be‐

seitigen,dasinderVergangenheitimmerwiederalsQualitätsmerkmalininternationa‐

lenVergleichengalt.DurchdasKollektivvertragssystemwird füralleVersichertender

gesetzlichen Krankenversicherung freier Zugang zu allen zugelassenen Ärzten, Kran‐

kenhäusernetc.gewährleistet.

Selektivverträgeerforderndagegen,wennsieauchfürLeistungserbringerattraktivsein

sollen,letztlicheineBegrenzungdesZugangszuLeistungserbringern.DerVorteileines

SelektivvertragesliegtfürLeistungserbringervoralleminderZusicherungeinergegen‐

über anderen Leistungserbringern privilegierten Stellung, die ihnen Mehreinnahmen

durch höhere Fallzahlen verschafft.Werden beispielsweise Preisnachlässe vereinbart,

sosindsie fürLeistungserbringernurdannakzeptabel,wennsiedafüreinenhöheren

Umsatzalszuvorerzielenkönnen.DaswiederumkanneineKrankenkassenurdannge‐

währleisten,wenn sie sicherstellen kann, dass ihre Versicherten nur Leistungen oder

ProduktedesbetreffendenLeistungserbringersinAnspruchnehmenbzw.kaufen.Selek‐

tivverträge erfordern somitdieAbschaffungdes allgemeinenund freienZugangs aller

VersichertenzuallenzurVersorgungvonKassenversichertenzugelassenenLeistungs‐

erbringernunddieBeschränkungdesZugangsaufdenTeil,dereinenVertragmitder

jeweiligenKasseabgeschlossenhat.

2.1.3.3 AusweitungderMehrkostenreglungen

DadieErfahrungenmitdenbisherigenFestzuschüssen,FestbeträgenundMehrkosten‐

regelungenausSichtderKoalitionüberwiegendpositiv sind, sollgeprüftwerden, „wo

darüberhinausMehrkostenregelungensinnvollundgeeignetzumTragenkommenkön‐

nen ohne Patientinnen und Patienten vom medizinischen Fortschritt auszuschließen

odersiezuüberfordern“(CDU/CSU/FDP2009:90).

Mehrkostenregelungen bedeuten im Grundsatz, dass die Leistungspflicht der gesetzli‐

chenKrankenversicherungfüreinenbestimmtenLeistungsbereichaufzugelasseneLei‐

stungserbringer oder einen bestimmten Leistungsumfang begrenztwird. Kassenwird

gesetzlichvorgegeben,dassVersicherten,dieandereLeistungserbringeroderüberdie

BegrenzunghinausgehendeLeistungeninAnspruchnehmen,diedarausresultierenden

Mehrkosten‚auferlegt’werden.EinedererstenMehrkostenregelungenwardieVorgabe,

‐46‐

dass Versicherten, die ein anderes als das in der Einweisung genannte Krankenhaus

wählen,darausresultierendeMehrkosten „ganzoder teilweiseauferlegtwerden“kön‐

nen(§39Abs.2SGBV).AnalogeRegelungengibtes fürdieambulanteärztliche(§76

SGB V) und zahnärztliche Versorgung (§28 SGBV), die medizinische Rehabilitation

(§40SGBV)unddieHilfsmittelversorgung(§33SGBV).

DiewohlwichtigsteNeuregelunginjüngererZeitwardieUmstellungvonder ‚Sachlei‐

stungZahnersatz’aufeinenFestzuschusszudenKosteneiner„Regelversorgung“inHö‐

hevon50%,derbeinachgewiesenenBemühungenumdieeigeneZahngesundheitauf

bis zu 80% steigen kann (§55 SGBV).Wählen Versicherte Zahnersatzleistungen, die

über die Regelversorgung hinausgehen, so haben sie die entsprechendenMehrkosten

selbstzutragen(§28SGBV).

Auch mit der Ankündigung einer Ausweitung von Mehrkostenregelungen wird kein

vollkommenneuerWegbeschritten, sondern einbereits eingeschlagenerWegweiter‐

verfolgt. Aber,wie bereits an vorherigen Punkten deutlich gemacht, zahlreiche der in

denGesundheitsreformendervergangenenJahrenbeschlossenenNeuregelungenhaben

bereitstragendeGrundprinzipiendergesetzlichenKrankenversicherungdurchbrochen

unddieKrankenkassenjedesMalderAngleichungandiePKVeinStücknähergebracht.

DiesgiltauchfürdieMehrkostenregelungen.

Bei Mehrkostenregelungen können zwei grundsätzlich unterschiedliche Typen unter‐

schieden werden. Die eine, bereits seit längerem im Krankenkassenrecht verankerte

Mehrkostenregelung, bezieht sich aufMehrkostendurchdieWahl einesLeistungserb‐

ringers.DieseRegelunggehtvondemallgemeinenGrundsatzdesKrankenkassenrechts

aus,dassVersichertenurAnspruchaufDienstleistungenvonsolchenLeistungserbrin‐

gernhaben,diedurcheinenVersorgungsvertragzurVersorgungvonGKV‐Versicherten

zugelassensind.11ZudiesemTypMehrkostenregelungzähltdieVorschrift,dassbeiei‐

ner ohne zwingenden Grund erfolgenden Inanspruchnahme eines anderen als des

nächst erreichbaren Vertragsarztes daraus resultierende Mehrkosten zu tragen sind

(§76Abs.1,2SGBV).NurinNotfällenkanndieVersorgungdurcheinenPrivatarztzu

LastenderKrankenkasseerfolgen.GleichesgiltfürdieKrankenhausbehandlung,dieals

SachleistungzuLastenderKrankenkassennurdurchzugelasseneKrankenhäusererfol‐

11 Dies sind95%derambulant tätigenÄrzteund92%derKrankenhäuser,die jedochüber99%der

Bettenvorhalten.

‐47‐

gen darf (§39Abs.1 SGBV), sowie diemedizinischeRehabilitation (§40 SGBV) und

Hilfsmittelversorgung(§33SGBV).

DiedurchdasZweiteGKV‐Neuordnungsgesetz(2.NOG)derdamaligenschwarz‐gelben

Koalitionsregierung ab 1998 eingeführte Mehrkostenregelung für Zahnfüllungen12 ist

dagegeneineRegelunganderenTypus,ebensowiedieMehrkostenregelungfürZahner‐

satz. Dieser TypMehrkostenregelung differenziert nicht nach zugelassenen und nicht

zugelassenenLeistungserbringern,sondernnachLeistungsartund‐umfang.DieserTyp

MehrkostenregelungistderEinstiegindieReduzierungdesgesetzlichenLeistungskata‐

logsundschrittweiseRückführungaufdasNiveauvonGrund‐oderBasisleistungen.Und

eristzugleichaucheinwichtigerSchrittzurAusweitungderKostenerstattung.

2.1.3.4 WahltarifeinKooperationmitderPKV

Wiebereits angesprochen, könnenKrankenkassen seit 2007 so genannte „Wahltarife“

alsSatzungsleistungenanbieten(§53SGBV).ImEinzelnenwurdenfolgendeWahltarife

zugelassen(vgl.Simon2009:154f.):

• Selbstbehalte (§53Abs.1SGBV):DiesesausderprivatenKrankenversicherungbe‐

kannteModellsiehtvor,dassbiszueinemzuvorvereinbartenjährlichenBetragdie

anfallenden Rechnungen selbst bezahlt werden und die Versicherung erst für die

darüberhinausgehendenKostenaufkommt.Selbstbehaltekönneninverschiedenen

Stufenangebotenwerden,beispielsweiseinHöhevon300,600oder900Euro.Biszu

dieserSummesinddieKostenfolglichselbstzutragen.AlsAusgleichdafürwirdin

der Regel der Beitragssatz ermäßigt. Da unter den Bedingungen des Gesundheits‐

fondsdieKrankenkassendenallgemeinenBeitragssatznichtmehrselbstfestsetzen

undsomitauchnichtermäßigenkönnen,siehtdasGesetzPrämienzahlungenandie

betreffendenMitgliedervor.DiejeweiligeKassehatVersicherten,dieeinensolchen

Wahltarifwählen,einenTeildesgezahltenallgemeinenBeitragssatzesalsPrämiezu‐

rückzuzahlen.DieHöhederPrämieistimFalledesSelbstbehalttarifesabhängigvon

derHöhedesgewähltenSelbstbehalts.SelbstbehaltekonntenKrankenkassenbereits

seit2004ihrenfreiwilligenMitgliedernanbieten,dieKostenerstattunggewählthat‐

ten, und dafür deren Beitragssatz ermäßigen. Diese Möglichkeit wurde ab dem

1.01.2007aufalleMitgliederausgeweitet.12 Vgl.§28Abs.2SGBVi.d.F.d.ZweitenGKV‐Neuordnungsgesetzes1997.

‐48‐

• PrämienfürNichtinanspruchnahme(§53Abs.2SGBV):NehmenMitgliederundihre

mitversichertenAngehörigen ineinemKalenderjahrkeineLeistungen inAnspruch,

kanndieKrankenkassebiszueinemZwölfteldesJahresbeitragesalsPrämieandas

Mitglied zahlen. Auch diesesModell ist der PKV entlehnt undwird dort Beitrags‐

rückerstattung genannt. Beitragsrückerstattung war bereits vor dem 1.04.2007 in

derGKVmöglich,allerdingsnuralsSatzungsleistungfürfreiwilligeMitglieder.

• Prämien für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§53 Abs.3 SGB V):

Krankenkassen können Versicherten, die an besonderen Versorgungsformen wie

beispielsweise Disease Management Programmen, integrierter Versorgung oder

Hausarztversorgungteilnehmen,PrämienzahlenoderZuzahlungenermäßigen.

• Kostenerstattung(§53Abs.4SGBV):VerschiedenenachderHöhederKostenerstat‐

tungdifferenzierteWahltarifekönnenallenVersichertenangebotenwerden.Wählt

einVersicherter einenKostenerstattungstarif, sind je nachHöhe derKostenerstat‐

tungPrämienzahlungen(Beitragsrückerstattungen)derKassevorzusehen.

• Besondere Therapierichtungen (§ 53 Abs. 5 SGB V): Die Kostenübernahme für Arz‐

neimittel besonderer Therapieformen (z. B. Homöopathie), die regulär nicht zum

LeistungskatalogderGKVzählen,kannimRahmeneinesentsprechendenWahltari‐

fesgegenZahlungeinerzusätzlichenPrämiedesVersichertenalsWahltarifangebo‐

tenwerden.

• Krankengeld (§53 Abs. 6 SGB V): Das bisherige Krankengeld für Selbständige und

Mitglieder der Künstlersozialkasse wurde in einen Wahltarif umgewandelt. Diese

Mitgliederkonntenab1.Januar2009dieZahlungvonKrankengeldalsWahltarifge‐

genzusätzlichePrämienzahlungwählen.

• Eingeschränkter Leistungsumfang (§53 Abs. 7 SGB V): Für bestimmte Mitglieder‐

gruppenkannalsWahltarifeineingeschränkterLeistungsanspruchangebotenwer‐

den.DieseNeuregelungzielte insbesondereaufBeamte,dievonihremDienstherrn

sogenannte‚Beihilfe’zudenentstandenenBehandlungskostenerhalten,inderRegel

inHöhevon50%derKosten.DieGKVkann–analogzudenentsprechendenAnge‐

botenderPKV–fürdieseGruppeneinenWahltariffürdieErstattungdernichtdurch

dieBeihilfegedecktenBehandlungskostenanbieten.

Mit der Zulassung vonWahltarifenwurdedenKrankenkassen imGrunde erlaubt,mit

derPKVaufderenoriginärenGeschäftsfelderninKonkurrenzzutreten.Entsprechende

‐49‐

Tarifangebote der Krankenkassen richten sich vor allem an freiwillig Versicherte der

GKV,undunterihneninsbesondereanjunge,gesundeMitglieder.Diesesindaberfürdie

PKV von besonderer Bedeutung, da ihr Geschäftsmodell den kontinuierlichen Zugang

genau dieser Versichertengruppe dringend benötigt, um eine Überalterung des Versi‐

chertenbestandesverhindernzukönnen.WahltarifederGKVstellensomiteinepotenzi‐

elle Gefährdung des Geschäftsmodells der PKV dar. Dementsprechend kritisierte der

PKV‐VerbanddieWahltarifederGKVdennauchals„Lockvogel‐Angebotefürbesserver‐

dienendefreiwilligVersicherte,umsievomVerlassenderGKVabzuhalten“(PKV2009:

4).

OffenbarwurdenunindenKoalitionsverhandlungenvereinbart,dieMöglichkeitender

Krankenkassen füreigenständigeWahltarifangeboteeinzuschränken.Allerdings istdie

entsprechende Passage des Koalitionsvertrages –wie viele andere – uneindeutig und

lässtnichtwirklicherkennen,wasgeplantist:

„WirwerdenbeidenWahltarifendergesetzlichenKrankenversicherungdieAbgrenzungzwischendiesenbeidenVersicherungssäulenklarerausgestaltenunddieMöglichkeitenihrerZusammenar‐beitbeimAngebotvonWahl‐undZusatzleistungenerweitern“(CDU/CSU/FDP2009:86).

DieAnkündigungeiner‚klarerenAusgestaltung’derGrenzenzwischenGKVundPKVbei

Wahltarifen und der Hinweis auf Möglichkeiten der Zusammenarbeit lässt erwarten,

dassdieMöglichkeitderKrankenkassen,Wahltarifeselbstanzubieten,zukünftigeinge‐

schränkt oder sogar vollständig beseitigt wird. Statt dass Krankenkassen Wahltarife

selbstanbietenkönnen,kämeesderPKVsehrentgegen,wennKrankenkassennurnoch

dieMöglichkeit hätten, ihrenVersicherten entsprechendeAngeboteprivaterKranken‐

versicherungenzuSonderkonditionenanzubieten,sowiediesbeiZusatzversicherungen

indenletztenJahrenbereitszunehmenddurchKrankenkassenerfolgt.

DieseitmehrerenJahrenzubeobachtendeAnnäherunggesetzlicherKrankenkassenan

private Krankenversicherungsunternehmenwürde durch derartige Neuregelungen si‐

cherlichweiter befördert. Vor demHintergrund einer seitmehreren Jahren geführten

Diskussion über einen ‚gemeinsamen Krankenversicherungsmarkt’ von GKV und PKV

(vgl.u.a.Albrecht/Schräder/Sehlen2006;Knieps2008)sindeinigeKassenauchbereits

strategischeFusionenmitBetriebskrankenkassenprivaterKrankenversicherungenein‐

gegangen.DerartigeFusionen sindTeil strategischerPartnerschaften zwischeneinzel‐

nen Krankenkassen und PKV‐Unternehmen, die offenbar getragen sind von der Ein‐

schätzung,dassdiegesetzlicheKrankenversicherungineinigenJahrenabgeschafftwird

‐50‐

unddannKrankenkassen–nachihrerUmwandlunginprivateVersicherungsunterneh‐

men – mit bereits bestehenden großen privaten Krankenversicherungen fusionieren

können. Beispiele für derartige strategische Partnerschaften sind die 2009 erfolgten

FusionenvonKKHundBKKAllianzzur„KKHAllianz“sowiederVereinigtenIKKundder

SignalIdunaBKKzur„SignalIdunaIKK“.DieKKHAllianzwirbtdementsprechendauch

damit,dassdieprivateKrankenversicherungderAllianz„exklusiverProduktpartnerfür

die private Zusatzversicherung“ sei und die drei „Partner“ für einen „einheitlichen

Marktauftritt“zusammenarbeiten(KKH2008).DieUmwandlungderKrankenkassenin

privateVersicherungsunternehmenwirdoffensichtlichnichtnurvonTeilenderPolitik

bereits seit längerem durch die Einfügung von PKV‐Elementen in die GKV betrieben,

sondernauchvonTeilenderFührungselitederGKVbereitsstrategischvorbereitet.

SolltedieKoalition tatsächlichdieMöglichkeitenderKrankenkassenzumeigenständi‐

genAngebotvon „Wahltarifen“ reduzierenoder sogarvollständig streichen,wäredies

imHinblickaufdieEinhaltungderGrundprinzipiendergesetzlichenKrankenversiche‐

rungzunächsteinmalzubegrüßen,dennWahltarifesind‚Fremdkörper’indergesetzli‐

chenKrankenversicherung.WürdendieKassenaberstattdessenaufgefordertoderso‐

gargesetzlichgezwungen,derartigeTarife inKooperationmiteinerprivatenKranken‐

versicherunganzubietenoderihrenVersichertenentsprechendeAngeboteprivaterVer‐

sicherungen zu vermitteln, würde dies den ohnehin bereits zu beobachtenden Trend

einerAnnäherungderKrankenkassenanprivateVersicherungsunternehmenvorantrei‐

ben.

DaandenFormulierungendesKoalitionsvertragesnichtablesbarist,wasindenKoali‐

tionsverhandlungen vereinbart wurde, wird man den entsprechenden Gesetzentwurf

abwartenmüssen, um erkennen zu können, inwelche Richtung dieWahltarife in der

GKV und die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und PKV ‚weiterentwickelt’

werdensollen.

2.2 PrivateKrankenversicherung

Wiezuerwarten,enthältderKoalitionsvertrageineindeutigesBekenntniszurprivaten

KrankenversicherungalsVollversicherung.

„NebendergesetzlichenKrankenversicherungsindfürunsdieprivatenKrankenversicherungenalsVoll‐undZusatzversicherungeneinkonstitutivesElement ineinemfreiheitlichenGesundheitswe‐sen“(CDU/CSU/FDP2009:86).

‐51‐

BemerkenswertandiesemSatz istwenigerdasklareBekenntniszurPKValsvielmehr

das zur gesetzlichen Krankenversicherung. Dies dürftewohl kaum auf einen entspre‐

chenden Wunsch der FDP zurückzuführen sein, sondern eher den Vorstellungen der

Unionentspringen.WieanspätererStelledieserUntersuchunganhandderprogramma‐

tischenDokumentevonCDU,CSUundFDPnochnäherherausgearbeitetwird, liegt in

demBekenntniszumErhaltdergesetzlichenKrankenversicherungeine‚Sollbruchstelle’

derschwarz‐gelbenKoalition.WährendsichdieFDPsehrklarundeindeutigundmehr‐

fachfürdieAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungausgesprochenunddies

zu ihrem zentralen gesundheitspolitischen Ziel erklärt hat, dürfte für weite Teile der

CDUundvorallemdieCSUdieZukunftdergesetzlichenKrankenversicherungalsSozi‐

alversicherungnichtzurDispositionstehen.Allerdings läuftdas ‚Gesundheitsprämien‐

modell’derCDUletztlichdochaufdieAbschaffungderGKValsSozialversicherunghin‐

aus.DiesscheintjedochnurwenigenGesundheitspolitikernderCDUbewusstsein.

‐52‐

3 Das'Gesundheitsprämienmodell'vonCDUundFDP

Im Folgenden soll nun auf das zentrale gesundheitspolitische Projekt der schwarz‐

gelbenRegierungskoalitioneingegangenwerden.Wiebereitsdargelegt,wirddiesesPro‐

jektimKoalitionsvertragnichtoffengelegt,sondernhinterderFormulierungverborgen,

langfristig solle „das bestehendeAusgleichssystemüberführtwerden in eineOrdnung

mitmehrBeitragsautonomie, regionalenDifferenzierungenundeinkommensunabhän‐

gigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden“ (CDU/CSU/FDP 2009:

86).ErstdurchInterviewsundöffentlicheÄußerungenführenderGesundheitspolitiker

vonCDUundFDPwurdenachundnachdeutlicher,dassmit„einkommensunabhängigen

Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichenwerden“ das ‚Gesundheitsprämienmo‐

dell’vonCDUundFDPgemeintist.SointerpretierenzumindestführendeandenKoali‐

tionsverhandlungen beteiligte Gesundheitspolitiker wie Rösler (FDP), Bahr (FDP),

Spahn(CDU)undWidmann‐Mauz(CDU)dieentsprechendePassage,undauchderVor‐

sitzendederCDU/CSU‐Bundestagsfraktion,VolkerKauder,bestätigtedieseDarstellung.

ObundinwieweitauchdieanderArbeitsgruppebeteiligtenCSU‐PolitikerdieserZiel‐

orientierungausdrücklichzugestimmthaben,erscheintangesichtsderÄußerungenvon

SeehoferundSöderzwarzweifelhaft,indernachfolgendenAnalyseundDiskussionwird

aberdennochdavonausgegangen,dassdasGesundheitsprämienmodellPatefürdieent‐

sprechende Formulierung stand. Zumal die Gesamtschau des gesundheitspolitischen

Teils derKoalitionsverhandlungennahelegt, dass langfristig vonmaßgeblichenAkteu‐

renausCDUundFDPaberauchTeilenderCSUdieEinführungdes‚Gesundheitsprämi‐

enmodells’angestrebtwird.

EinegenauereBeschäftigungmitdiesemModellistdarumnichtnurvonwissenschaftli‐

chem,sondernvorallemvonallgemeingesellschaftlichemundnatürlichspezifischge‐

sundheitspolitischem Interesse. Es istwohl davon auszugehen, dassdas ‚Gesundheits‐

prämienmodell’inseinerGesamtheitnurrelativwenigöffentlichbekanntist.DieDebat‐

ten und journalistischen Beiträge kreisen seit der Veröffentlichung des Koalitionsver‐

tragesfastausschließlichumdieFragederKostenundFinanzierbarkeiteinessteuerfi‐

nanziertensozialenAusgleichsunddieFragenachdersozialenGerechtigkeiteinesfür

alle Versicherten gleichenpauschalenKrankenkassenbeitrags.Das ‚Gesundheitsprämi‐

‐53‐

enmodell’ enthält abermehralsnurdieEinführungeiner für alleMitglieder einheitli‐

chen,einkommensunabhängigenBeitragspauschaleundeinensteuerfinanzierten ‚Sozi‐

alausgleich’,undesgehtvoralleminseinerBedeutungweitüberdieseFragenhinaus.

EsistinderTat–wiedieFDPfürihrModellinAnspruchnimmt–derEinstiegineinen

„grundsätzlichenSystemwechsel“(FDP2004:2).

Dieswirdallerdingsersterkennbar,wennmanallemaßgeblichenElementedesModells

betrachtetundmitdemgegenwärtigenSystemvergleicht.EineBeschäftigungmitdem

Gesundheitsprämienmodell insgesamterscheintvorallemdeshalbnotwendig,weilZu‐

satzbeiträge, Beitragspauschalen und steuerfinanzierter Sozialausgleich nur dann in

ihrerBedeutung richtigeingeschätztwerdenkönnen,wennmansie indenGesamtzu‐

sammenhangdes‚Gesundheitsprämienmodells’stellt.Denn–umeinzentralesErgebnis

der nachfolgenden Analyse vorweg zu nehmen – einkommensunabhängige pauschale

Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung sind nicht letztes Ziel des ‚Gesund‐

heitsprämienmodells’, sondern Zwischenschritt hin zu einem Gesundheitssystem, in

demeskeinegesetzlicheKrankenversicherungmehrimgegenwärtigenSinnegibt,son‐

dern Krankenversicherungsschutz nur noch von privaten Versicherungsunternehmen

zuerhaltenseinwird.

Umsich einBildüberdas ‚Gesundheitsprämienmodell’ unddiedarin enthaltenenwe‐

sentlichenElementeverschaffenzukönnen,istesnotwendigdiegesundheitspolitischen

BeschlüssevonCDU,CSUundFDPderletztenJahredaraufhinzuanalysieren,wassiean

Aussagen zu diesem Modell enthalten. Der inhaltsanalytische Zugang erfolgt entlang

einesAnalyserasters,dessenKategorienwiefolgtbegründetsind:

• Die Textanalyse konzentriert sich auf Aussagen zur Zukunft der gesetzlichen und

privatenKrankenversicherungundgehtdamitbewusstüberdasenggefassteThema

‚Gesundheitsprämie’oder‚Kopfpauschale’hinaus.Nichtvonungefähristindenpro‐

grammatischenDokumenten von einem ‚Gesundheitsprämienmodell’ dieRedeund

nicht nur von einer ‚Gesundheitsprämie’. Dies ist insofern zutreffend, als die Be‐

schlüsse weit mehr umfassen als nur die eher technische Beschreibung eines Sy‐

stemspauschalerKrankenkassenbeiträge. Es ist dieBeschreibung vonEckpunkten

füreinegrundlegendeSystemänderungundinsofernwirdinderTateinneues‚Mo‐

dell’angestrebt.

‐54‐

• AufeinererstenKategorienebenewirdzwischenAussagenzurKrankenversicherung

und zur Pflegeversicherung unterschieden. Diese Unterscheidung folgt der sozial‐

rechtlichenUnterscheidunginzweieigeneRegelungskreise(SGBVundSGBXI)und

findet sichauch indenuntersuchtenprogrammatischenDokumenten.Auf einege‐

sonderteAnalyseundDarstellungderAussagenzurPflegeversicherungwurdeaus

GründenderVereinfachungverzichtet,dadiePlänefürdieZukunftderPflegeversi‐

cherungdenGrundzügendesKonzeptsfürdieKrankenversicherungfolgen.

• Die zentraleKategorieKrankenversicherungwird unterteilt ingesetzlicheKranken

versicherung undprivateKrankenversicherung, dadasdeutscheGesundheitssystem

diesozialeAbsicherungimKrankheitsfallineinemdualenKrankenversicherungssy‐

stemvorsieht,derenOrganisationsformengegenwärtigmitdiesenbeidenBegriffen

bezeichnetwerden.EswirdfolglichnichtdiebegrifflicheDifferenzierungderPflege‐

versicherungverwendet.FürdiePflegeversicherungwurdederBegriffder‚gesetzli‐

chen’ Pflegeversicherung anders belegt, damit Einführung der Pflegeversicherung

zugleicheinegesetzlichePflichtzurVersicherungauchfürdieVersichertenderpri‐

vatenKrankenversicherungeingeführtwurde.DaindiesemSinnedieprivatePflege‐

versicherungaucheine‚gesetzliche’ist,stehtderBegriff‚gesetzlichePflegeversiche‐

rung’alsDachbegrifffürdie‚sozialePflegeversicherung’(beidenKrankenkassenan‐

gesiedelt)unddie ‚privatePflegeversicherung’(beiderPKVangesiedelt).Überträgt

mandieseBegriffslogikaufdieKrankenversicherung,sowärediejetzigegesetzliche

Krankenversicherung in Analogie zum SGB XI die ‚soziale Krankenversicherung’.

Dieser kurze Exkurs zu den Begrifflichkeiten ist insofern für die hier zu untersu‐

chendenFragen vonBedeutung, als das ‚Gesundheitsprämienmodell’ vonCDUund

FDP weiterhin auch eine gesetzliche Versicherungspflicht vorsieht, aber keine

‚Pflichtversicherung’mehr,wie sie die jetzige gesetzlicheKrankenversicherung ist.

AuchnachAbschaffungdergegenwärtigengesetzlichenKrankenversicherungkönn‐

teesindiesemBegriffsverständnisweiterhineine‚gesetzliche’Krankenversicherung

geben, allerdings unter demDach und als Angebot der privaten Krankenversiche‐

rung,beispielsweiseanalogzumjetzigenBasistarifalseingesetzlichfestgelegterKa‐

talogvonGrundleistungen,denprivateKrankenversicherunganbietenkönnenoder

–jenachgesundheitspolitischerKonzeption–anbietenmüssen.Fürdienachfolgen‐

deUntersuchungwurden jedoch die gegenwärtigen Bedeutungen der Begriffe ‚ge‐

setzliche’und‚private’Krankenversicherungverwendet.

‐55‐

• AussagenzurgesetzlichenKrankenversicherungundprivatenKrankenversicherung

wurdenjeweilsdifferenziertnachAussagenzurVersicherungspflicht,zudenOrgani

sationsstrukturen,derFinanzierung,demLeistungskatalogundderVertragspolitik.

3.1 ProgrammatischePositionenderCDUzurZukunftderGKV

DienachfolgendeAnalysebeziehtdiefolgendenprogrammatischenDokumenteein:

• „Deutschland fair ändern“ – Beschluss des 17. Parteitages der CDU Deutschlands

vom1./2.12.2003(CDU2003)

• „Reform der gesetzlichen Krankenversicherung – Solidarisches Gesundheitsprämi‐

enmodell“ – Beschluss C33 des 18. Parteitages der CDU Deutschlands vom

6./7.12.2004(CDU2004)

• „Freiheit und Sicherheit. Grundsätze für Deutschland. Das Grundsatzprogramm“ –

Beschlussdes21.ParteitagesderCDUDeutschlandsvom3./4.12.2007(CDU2007)

3.1.1 ZukunftderVersicherungspflicht

Die gesetzliche Krankenversicherung ist in Deutschland im Kern eine Pflichtversiche‐

rung fürabhängigBeschäftigtemiteinemEinkommenunterhalbeinervomStaatdefi‐

nierten Einkommensgrenze. Abhängig Beschäftigte mit einem Arbeitseinkommen un‐

terhalb der so genannten Versicherungspflichtgrenze unterliegen einer gesetzlichen

Versicherungspflicht in einer der gesetzlichenKrankenkassen.AbhängigBeschäftigten

mit einem Arbeitseinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze steht es bei

ÜberschreitenderEinkommensgrenze frei, als freiwilligesMitglied indergesetzlichen

KrankenversicherungzubleibenoderzueinerprivatenKrankenversicherung(PKV)zu

wechseln.SelbständigenstehtdiegesetzlicheKrankenversicherungzwargrundsätzlich

offen,wenn sie allerdings zuvorprivat versichertwaren, ist einWechsel vonderPKV

zur gesetzlichen Krankenversicherung in den letzten ca. 20 Jahren zunehmend er‐

schwertwordenundmittlerweilenurnochinwenigenFällenmöglich.EineSonderstel‐

lungnehmendieBeamtenein.SieerhaltenvonihremDienstherrnsogenannte‚Beihilfe’

zu den entstandenenBehandlungskosten, in derRegel dieHälfte der nachgewiesenen

Kosten,undkönnensichfürdieverbleibendenKostenbeieinerprivatenKrankenversi‐

cherungabsichern.

‐56‐

Diese,hiernurkurzskizzierteAbgrenzungvongesetzlicherundprivaterKrankenversi‐

cherung ist von existenzieller Bedeutung sowohl für die Krankenkassen als auch die

PKV. InsofernsindAussagenzurVersicherungspflichtund ihrerGrenzziehungvonbe‐

sondererBedeutungfürbeideArtenderKrankenversicherung.

Die hier analysierten programmatischen Dokumente der CDU lassen ein klares Be‐

kenntniszurSicherungderPKVerkennen,dennBeamteundSelbständigesollendauer‐

haftinderPKVbleiben,umdie„BetätigungsfreiheitderprivatenKrankenversicherung“

zuerhalten(CDU2003:23).AuchdiefolgendePassagestehtdazunichtwirklichimWi‐

derspruch:

„DieCDUtrittdafürein,dassdieheuteindergesetzlichenKrankenversicherungVersichertenzu‐nächstdortversichertbleiben“(CDU2003:23).

WichtigandiesemSatz istdieBeschränkungauf „zunächst“.Dassessichhierbeinicht

um ein Versehen handelt, wird die weitere Analyse der gesundheitspolitischen Pro‐

grammatikderCDUzeigen,denndas‚Gesundheitsprämienmodell’derCDUzieltletztlich

auf die Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung in ihrer gegenwärtigen

Form.Insofernisteslogischkonsistent,wenndieheutigenVersichertennur„zunächst“

indenjetzigenKrankenkassenversichertbleiben.

Einen ähnlichen Hinweis darauf, dass hinter den gesundheitspolitischen Beschlüssen

der CDU seit 2003 das Ziel steht, die als Sozialversicherung organisierte gesetzliche

Krankenversicherung und soziale Pflegeversicherung abzuschaffen, findet sich im sel‐

benParteitagsbeschlussimAbschnittzurZukunftderPflegeversicherung.Darinkündigt

dieCDUan, imFalleeinerRegierungsübernahmediesozialePflegeversicherung inein

„kapitalgedecktes System“ zu überführen (CDU 2003: 34). Der während einer Über‐

gangszeit angesammelte kollektive Kapitalstock für Alterungsrückstellungen soll nach

derÜbergangszeitaufandereVersicherungsträgerübertragenwerden.DiesesZielwird

allerdingsnichtexplizitgenannt,sondernnurverstecktundeherbeiläufig:

„DieangesammeltenVermögensreservendergesetzlichenPflegeversicherungsollenaufdiekünfti‐genVersicherungsträgerderPflegeversicherungübertragenwerden.DieseübernehmenimGegen‐zugdiePflicht,LeistungenandenPflegebestandzuerbringenunddieAbsicherungdersogenann‐ten‚pflegenahenJahrgänge’sicherzustellen“(CDU2003:35).

BeideSätzezusammengenommen lassennureinenSchlusszu:DiesozialePflegeversi‐

cherung soll langfristig abgeschafft und auf andere Versicherungsträger übertragen

werden.Als ‚andereVersicherungsträger’kommennurprivateKrankenversicherungen

in Frage. Zum Einen ist die Formulierung im Plural gesetzt, was beispielsweise eine

‐57‐

staatliche Einheitsversicherung ausschließt, die ohnehin für die CDU inakzeptabel ist.

VorallemaberbleibenimgegenwärtigenSystemnurdieprivatenKrankenversicherun‐

genalsTrägerderprivatenPflegeversicherung,zumal–wiezuvorzitiert–fürdiePKV

eine langfristigeBestandsgarantie ausgesprochenwurde. In denMaterialien des CDU‐

BundesvorstandeszumLeitantrag„Deutschlandfairändern“wirdauchbereitseinZeit‐

punktgenannt.Bis2030sollimRahmendersozialenPflegeversicherungein‚kollektiver

Kapitalstock’aufgebautwerden,derab2030aufgelöstwird.AusdenMittelndesKapi‐

talstockssollenältereVersichertedanneinenBeitragszuschusszuihrerprivatenPflege‐

versicherungerhalten(CDU‐Bundesvorstand2003b:31).

FürdieKrankenversicherungistindemCDU‐ModelldesJahres2003sogareindeutlich

frühererUmstieg genannt. In seinenMaterialien zumLeitantrag „Deutschland fair än‐

dern“weistderCDU‐Bundesvorstanddaraufhin,dasszum‚Gesundheitsprämienmodell’

eineÜbergangsphasevon10Jahrengehört, indereinkollektiverKapitalstockgebildet

werdensoll,derdanachandieüber45‐jährigenVersichertenindividualisiertausgezahlt

wird,damitdiesedann–wieauchdiejüngerenVersicherten–„versicherungsmathema‐

tisch berechnete Prämien“ (CDU‐Bundesvorstand 2003b: 18) zahlen können. Die Be‐

schreibungderGrundsätze der angestrebten versicherungsmathematisch berechneten

PrämienlässtkeinenZweifeldaran,dassessichumdieKalkulationsmethodikderpriva‐

ten Krankenversicherung handelt. Sie soll spätestens nach einer zehnjährigen Über‐

gangsphase offenbar alleiniges Kalkulationsmodell für die Krankenversicherung in

Deutschlandwerden.Da eine solcheKalkulation vonBeiträgenmit zentralenund tra‐

genden Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung unvereinbar ist, bedeutet

dies nichtweniger als die Abschaffung der als Sozialversicherung verfassten gesetzli‐

chen Krankenversicherung. Krankenversicherung kann dann nur noch von privaten

VersicherungsunternehmennachdenGrundsätzenderPKVangebotenwerden.

3.1.2 OrganisationsstrukturenderGKV

Entsprechend der zuvor herausgearbeiteten langfristigen Zielorientierung einer Ab‐

schaffung der als Sozialversicherung organisierten gesetzlichen Krankenversicherung

findetsichindenParteitagsbeschlüssenseit2003zurOrganisationsstrukturdergesetz‐

lichenKrankenversicherungnurdieAussage,dassStruktur,OrganisationundFinanzie‐

rungdergesetzlichenundderprivatenKrankenversicherung„zukunftsweisendweiter‐

‐58‐

entwickeltwerden“sollen(CDU2007:61).AuchdieAbschaffungisteineFormder‚Wei‐

terentwicklung’.

3.1.3 FinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherung

KerndesGesundheitsprämienmodellsistohneZweifelderEntwurfeinesneuenFinan‐

zierungssystemsdergesetzlichenKrankenversicherung.Diezentralenundgrundlegen‐

denBeschlüssewurdenaufdenBundesparteitagenderJahre2003und2004getroffen.

Und diese Beschlüsse gelten immer noch, siewurden nicht revidiert und sind immer

nochbindendeBeschlusslagederCDU.Diesistinsofernwichtigfestzuhalten,dasowohl

indenMedienalsauchimWissenschaftsbereichdavonausgegangenwird,dieCDUun‐

ter Merkel sei nach der Bundestagswahl 2005 vom Gesundheitsprämienmodell abge‐

rückt.Dem ist entgegenzuhalten,dass aufkeinemdernachfolgendenParteitageeine

ausdrücklicheAbkehroderRevisiondesModellsbeschlossenwurde.ImGegenteil:Der

Bundesparteitag2007hatsichindemvonihmbeschlossenenGrundsatzprogrammder

CDU eindeutig und ausdrücklich zumGesundheitsprämienmodell bekannt und an den

darinenthaltenenZielenfestgehalten:

„IndergesetzlichenKrankenversicherungwirddieandasArbeitseinkommengekoppelteFinanzie‐rungstufenweisedurchsolidarischePrämienelementeergänzt.Diesewerdensobaldwiemöglichdurch ein solidarisches Prämienmodell mit Kapitalbildung ersetzt. Menschen mit geringem Ein‐kommenerhalteneinensozialenAusgleich“(CDU2007:62).

DassdasModellnichtnocheinmalinallerAusführlichkeitbeschlossenwurde,istnicht

alsstillschweigendeAbkehrzudeuten,sondernschlichtnichtnotwendig.Warumsollte

manallesnocheinmalbeschließen,wasdocherstwenigeJahrezuvorbeschlossenwor‐

den war. Die bei einem Vergleich der verschiedenen Parteitagsbeschlüsse erkennbar

werdenden Unterschiede sind nur kleinere Variationen und von lediglich marginaler

Bedeutung.SiestellendasModellnichtinFrage,sondernpassenesnurandenGangder

parteiinternenDiskussion an.13 Insofern ist festzuhalten, dass das 2003und2004be‐

schlossene‚Gesundheitsprämienmodell’immernochgeltendeBeschlusslagederCDUist

und –wie die vorliegende Untersuchung bereits gezeigt hat bzw. noch zeigenwird –

13 Esseinochangemerktunddaraufhingewiesen,dassdiesePassagebereitsdenGrundsatzeinesstu‐

fenweisenVorgehens enthält,wie es in denKoalitionsverhandlungen2009offensichtlich vereinbartwurde.

‐59‐

auchgegenwärtighandlungsleitendfürdiemaßgeblichenGesundheitspolitikerderCDU

ist.

Das2003beschlosseneGesundheitsprämienmodellderCDUenthältfolgendeEckpunk‐

te:

• Einkommensunabhängige pauschale Versicherungsprämie: Der bisherige einkom‐

mensabhängige Arbeitnehmerbeitrag wird durch einkommensunabhängige, pau‐

schale‚Gesundheitsprämien’ersetzt(CDU2003:23‐26).

• BeitragspflichtfüralleVersicherten:DiebisherigebeitragsfreieMitversicherungvon

Ehegatten und Kindern wird abgeschafft. Die pauschale, einkommensunabhängige

PrämieistvonallenVersichertenzuzahlen,fürKindersollallerdingsnurdieHälfte

derGrundprämiezuzahlensein(damals90Euro)(CDU2003:24).

• BegrenzungundAuszahlungdesArbeitgeberbeitrags:Derbisherige, alsProzentsatz

desBruttolohnsbzw.BruttogehaltserhobeneArbeitgeberbeitragwirdauf6,5%des

Bruttolohns begrenzt und an die Arbeitnehmer ausgezahlt. Er ist von ihnen als

Lohnbestandteilzuversteuern(CDU2003:24).

• KapitalgedeckteAlterungsrückstellung:DieGesundheitsprämie setzt sichaus einem

„Grundbeitrag“ und einem „Vorsorgebeitrag“ zusammen.Mit dem Vorsorgebeitrag

solleinekollektive„kapitalgedeckteAlterungsrückstellung“aufgebautwerden,diein

einemSondervermögenverwaltetwird (CDU2003: 24).DieAlterungsrückstellung

soll ab 2030 individualisiert und an die Versicherten ausgezahlt und zur „Abfede‐

rung“einesalterungsbedingtenPrämienanstiegseingesetztwerden(CDU2003:24;

CDU‐Bundesvorstand2003b:31).

• Belastungsgrenze: Die „Gesamtprämienbelastung“ der einzelnen Versicherten wird

für alle Versicherten auf einen bestimmten Prozentsatz des Arbeits‐ oder Haus‐

haltseinkommensbegrenzt.Niemandsollmehralsdengesetzlichzudefinierenden

ProzentsatzseinesEinkommensfürKrankenversicherungsprämienzahlenmüssen.

• Sozialausgleich: Übersteigt die Prämienbelastung die definierte Grenze, sollen Ge‐

ringverdiener aus Steuermitteln einen automatischen „Sozialausgleich“ erhalten

(CDU2003:25).DiefürdenSozialausgleicherforderlichenMittelkönnenauseinem

„gestiegenen allgemeinen Einkommenssteueraufkommen“ finanziert werden (ebd.:

26).

‐60‐

• SteuerfinanzierungderPrämienfürKinder:DieVersicherungsprämiefürKinderwird

aus Steuermitteln finanziertundvonderKindergeldstelle andieEltern ausgezahlt

(CDU2003:24).Diedafür erforderlichenMittel kommenausderBesteuerungdes

ausgezahltenArbeitgeberbeitrags(ebd.:26).

DieUmstellungaufdasGesundheitsprämienmodellwurde2004ineinemerneutenPar‐

teitagsbeschlussbekräftigt,allerdingsmitkleinerenModifikationen:

• Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags: Der bisherige Arbeitgeberbeitrag bleibt

Lohnbestandteil undwird nicht ausgezahlt, soll allerdings auf 6,5% des beitrags‐

pflichtigenEinkommensdauerhaft festgeschriebenwerden (CDU2004:4).DerAr‐

beitgeberanteil wird zusammen mit den Beiträgen der Sozialversicherungsträger

(Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung) an ein Sondervermögen überwie‐

sen.AusdemAufkommenderArbeitgeberanteilewirdderSozialausgleichfinanziert

(ebd.:4).

• BeitragsfreieMitversicherung von Kindern: Für Kinderwird keine Prämie erhoben,

dieKostensindausSteuermittelnzutragen(ebd.:3).

• BeitragspflichtfüralleErwachsenen:DadieEntscheidung,dassfürKinderkeineVer‐

sicherungsprämienmehr zu zahlen sein sollen,mit dem imVorjahrbeschlossenen

GrundsatzeinerBeitragspflichtfüralleVersichertennichtvereinbarist,sahdasMo‐

dellvon2004nurnoch„fürjedenErwachsenen“einePrämievor(ebd.:3).

Wiebereitserwähnt,bekräftigtedieCDUaufihremParteitag2007dasZielderUmstel‐

lungaufihrGesundheitsprämienmodell(CDU2007:62).

Bei der vorstehenden Skizzierung desGesundheitsprämienmodellswurdeweitgehend

aufZahlenangabenverzichtet,dadiesevonderkonkretenAusgestaltungdermaßgebli‐

chen Eckpunkte, wie beispielsweise der Einkommensgrenze für den Sozialausgleich,

abhängig sindundauch indenverschiedenenBeschlüssenunterschiedlichhochange‐

gebenwurden.SowurdefürdasJahr2003einePrämieinHöhevon200Eurofürnot‐

wendigangesehen,diesichauseinemGrundbeitragvon180EuroundeinemVorsorge‐

beitragvon20Eurozusammensetzt(CDU2003:24).DieGrenzefürdieGesamtprämi‐

enbelastungsolltedanachbei15%desHaushaltseinkommensliegen(ebd.:25)unddie

GrenzedesSozialausgleichsbei1.400EurofürAlleinstehendeund2.800EurofürVer‐

‐61‐

heiratete (ebd.: 25).DerParteitagsbeschlussdes Jahres2004nenntdagegen eine ein‐

kommensunabhängige„Gesamtgesundheitsprämie“fürjedenErwachseneninHöhevon

169Euromonatlichundeine„Belastungsgrenze“von7%desEinkommens(CDU2004:

5).Diegegenüber2003deutlichniedrigereBelastungsgrenze istvorallemdadurchzu

erklären,dassderArbeitgeberbeitrag(6,5%)nunnichtmehrausgezahltwerdensoll.

BetrachtetmandiegenanntenElementedesGesundheitsprämienmodellsundihrenZu‐

sammenhanguntereinandergenauer,solassensichzentraleElementeidentifizieren,die

nichtaufandererückführbarsind,undeher randständigeElemente,dieentwederaus

den zentralen resultieren oder offenbar mit Blick auf die gesellschaftliche Akzeptanz

notwendigerscheinen.

Folgende Elemente sind nicht auf andere Elemente des Modells rückführbar, in dem

Sinne, dass sie sich aus diesen ergeben oder eine Ergänzung eines anderen Elements

sind.SiehabensomitzentraleBedeutungindemSinne,dasssiedenKerndesModells

bilden:

• kapitalgedeckteAlterungsrückstellung

• BeitragspflichtfüralleVersicherten

• pauschale,einkommensunabhängigeVersicherungsprämie

NichtvonzentralerBedeutungundreintechnischbetrachtetverzichtbarsind:

• FestschreibungundAuszahlungdesArbeitgeberbeitrags

• BelastungsgrenzeundPrämiensubventionierungfürniedrigeEinkommen

• steuerfinanzierterSozialausgleich

• FinanzierungderVersicherungsprämienfürKinderausSteuermitteln

Im Folgenden soll die vorstehende Differenzierung und Reihung näher erläutert und

begründetwerden. Zunächstwird auf die sekundären Elemente eingegangen und be‐

gründet,warumsiealssekundärund–reintechnischbetrachtet–verzichtbarsind.

Arbeitgeberbeitrag:FürdieUmstellungvoneinkommensbezogenenKrankenkassenbei‐

trägenaufeinkommensunabhängigeVersicherungsprämienistesletztlichunerheblich,

obder jetzigeArbeitgeberbeitrag festgeschriebenoder als Lohnbestandteil ausgezahlt

wird.DieszeigtauchdasgegenwärtigeGeschäftsmodellderprivatenKrankenversiche‐

rung.Es funktioniert seit Jahrzehntenmit einemArbeitgeberzuschuss anprivatVersi‐

‐62‐

cherte,dersichamdurchschnittlichenallgemeinenBeitragssatzderGKVorientierteund

als Prozentsatz des Arbeitseinkommens an die betreffenden Mitarbeiter ausgezahlt

wurdebzw.wird(aufArbeitseinkommenbiszurBeitragsbemessungsgrenze).Der2004

vomCDU‐Bundesparteitag beschlosseneVerzicht auf dieAuszahlungdesArbeitgeber‐

beitragsunddieFestschreibungauf7%desArbeitsentgeltsistlediglicheineModifika‐

tioneinesrandständigenElementsundstelltdasModellnichtinFrage.Entscheidendan

demModellistvielmehr,dasszukünftig–wiejetztbereitsinderPKV–dieVersicherten

SchuldnerderVersicherungsprämiesind.

DerAusstiegausdemBeitragseinzugderArbeitgeber,diedenallgemeinenKrankenkas‐

senbeitraggegenwärtigvomLohneinbehaltenundandieKrankenkassenüberweisen,

und dieUmstellung auf eine individuelle Prämienüberweisung ist bereitsmit den Zu‐

satzbeiträgenvollzogen.ErhebteineKasseeinenZusatzbeitrag,hatdasMitglieddiesen

Beitrag an die Kasse direkt zu überweisen bzw. hat die Kassen den Zusatzbeitrag auf

demWegeinesEinzugsverfahrensdirektvomKontodesMitgliedseinzuziehen.Istder

jetzigeArbeitnehmerbeitragvollständigaufeinepauschaleVersicherungsprämieumge‐

stellt,habendieArbeitgebernurnochdenArbeitgeberbeitragandieKassenabzuführen

oder sie zahlen ihn analog zur jetzigen Praxis bei privat Versicherten als Beitragszu‐

schussaus.Wieauchimmer,dasModellfunktioniertmitverschiedenenVarianteneines

ArbeitgeberanteilsaneinerpauschalenVersicherungsprämie.

Belastungsgrenze und Prämiensubventionierung: Beide Elemente sind eindeutig keine

Kernelemente,die fürsichstehen.Sie resultierenausderUmstellungaufeinkommen‐

sunabhängigepauschaleVersicherungsprämien,diesichandendurchschnittlichenAus‐

gaben je Versicherten orientieren. Die Pauschalierung auf dem Niveau der Durch‐

schnittsausgaben je Versicherten führt zu einer Erhöhung des Beitrags bei Beziehern

unterdurchschnittlicher Arbeitseinkommen, die um so höher ausfällt, je niedriger das

Einkommenist.DaswiederumwürdeunvermeidlichzurÜberforderungsehrniedriger

Einkommenführen.Willmandiesverhindern,mussmaneineBelastungsgrenzeindas

Modelleinfügen,abderVersicherteeinenZuschusszuihrerVersicherungsprämieerhal‐

ten.

EineBelastungsgrenzezumSchutzvorÜberforderungbeiniedrigemEinkommenistfür

dieFunktionsfähigkeitdesModellsallerdingsnichtzwingenderforderlich, sondernof‐

fensichtlich eineModellkomponente, die primär der Schaffung von Akzeptanz für das

Modell dienen soll. DasModell würde auch ohne jegliche Belastungsgrenze technisch

‐63‐

funktionieren.EinProblemfürdieVersichererwärendannabersicherlichdiezuerwar‐

tenden Prämienrückstände bei einem Teil der Versicherten. Wendet man jedoch das

Geschäftsmodell der PKV an, sowürdenVersicherte beiNichtzahlungder Prämien ab

einembestimmtenRückstandihrenVersicherungsschutzverlieren.DieAussichtaufein

solchesZukunftsmodellderAbsicherungimKrankheitsfallwürdeallerdingsmitSicher‐

heitzueinerbreitenAblehnunginderBevölkerungführenundspätestensbeidennäch‐

stenWahlenzuherbenVerlustenderverantwortlichenParteien.Insofernistesnahelie‐

gend, dassdieBefürworterdesGesundheitsprämienmodells darauf bestehen, dieUm‐

stellungnurmitBelastungsgrenzeundPrämiensubventionierungfürniedrigeEinkom‐

menvorzunehmen.DerartigeBeteuerungenmüssennichtzwingenddemWunschnach

sozialerGerechtigkeitundsozialpolitischemEngagementfürGeringverdienerundNied‐

riglohnempfängernentspringen.Esdarfwohl angenommenwerden,dass sie in erster

LinieeinempolitischenKalkülentspringenundvonderEinschätzunggeleitetsind,dass

eine Versicherungspauschale ohne Subventionierung niedriger Einkommen politisch

kaumdurchsetzbarunddasEintretenfüreinsolchesModellmithohenpolitischenRisi‐

kenverbundenist.

Sozialer Ausgleich aus Steuermitteln: Auch die Finanzierung der Prämiensubventionie‐

rungausSteuermittelnistwedereinzentralesModellelementnochistsiezwingender‐

forderlichfürdieFunktionsfähigkeitdesModells.MankönntediePrämiensubventionie‐

rungauchinnerhalbdesPauschalprämienmodellsohneSteuermittel finanzieren,aller‐

dingswürdediessicherlicheineErhöhungderPauschalprämienerfordern.Einentspre‐

chenderVorschlagwurdedennauchvonwissenschaftlicherSeitebereitsindieDiskus‐

sion eingebracht (Drabinski 2009, 2010) und aus den Reihen der CDU begrüßt

(Koschorrek2009a).SolltesicheinsolchesModellals technischrealisierbarerweisen,

könntedamitauchdiefürdieBefürworterdesGesundheitsprämienmodellsunerfreuli‐

cheDiskussionüber dieUnfinanzierbarkeit eines aus Steuermitteln gespeisten Sozial‐

ausgleichs einEnde finden.Dies zeigt auch,wiewenig zielführendeineKritikdesGe‐

sundheitsprämienmodells ist,diedieFragederFinanzierbarkeiteinesSozialausgleichs

aus Steuermitteln indenMittelpunkt stellt. Sie verkennt, dassdieFragederFinanzie‐

rungeinerPrämiensubventionierungnichtvonzentraler,sondernvonnachgeordneter

Bedeutungist.

SteuerfinanzierungderVersicherungsprämienfürKinder:EntsprechenddeminderPKV

geltendenGrundsatz,dassfürjedenVersicherteneinindividuellerVersicherungsvertrag

‐64‐

mit eigener Prämienzahlung zu vereinbaren ist, bleibt zunächst einmal festzuhalten,

dass auch fürKinder eineVersicherungsprämie zu zahlen ist.DasursprünglicheCDU‐

Prämienmodellvon2003sahdiesdennauchvor(CDU2003:24).FürKinderwareine

eigenständigeVersicherungsprämieinHöhederHälftederErwachsenenprämievorge‐

sehen,dieallerdingsnichtvondenEltern,sondernvonderstaatlichenKindergeldstelle

andie jeweiligeKrankenversicherunggezahltwerdensollte. Insofernwardieentspre‐

chendeFeststellung„KinderbleibenfürdieElternweiterhinbeitragsfreimitversichert“

(ebd.)nichtfalsch,dieBetonunglagaberauf„fürdieEltern“.OhnedieseEinschränkung

wäresiefalschgewesen,dennKindersolltenkeineswegs„weiterhinbeitragsfreimitver‐

sichert“werden.AuchdiesesBeispielzeigt,wiewichtigesist,dieSprachederPolitikim

engenSinne‚wörtlich’zunehmen.EskommtinderTataufjedesWortunddiegenaue

Satzstellungan.

DochzurückzurBedeutungderÜbernahmederVersicherungsprämien fürKinderaus

SteuermittelnfürdieFunktionsfähigkeitdesModells.Esbleibtzunächsteinmalfestzu‐

halten,dassSchuldnerderPrämieletztlichdieElternsindundbleiben.DasModellwür‐

de technisch auch dann funktionieren, wenn der Staat die Versicherungsprämien für

Kinder nicht übernehmenwürde. Und:DieÜbernahmeder Prämien fürKinder durch

denStaatundFinanzierungdurchallgemeineSteuermittelstellteinenSystembruchdar.

DiePKVkennteinesolchePrämienübernahmenichtundfunktioniertauchohnesieseit

Jahrzehnten.Natürlichvorallemdeshalb,weilPKV‐VersicherteinderRegelüberdurch‐

schnittlicheEinkommenerzielenoderüberVermögenverfügen.

WenndiePrämienfürKinderausSteuermittelnübernommenwerdensollen,soistauch

diesnichtdertechnischenFunktionsfähigkeitdesModellsgeschuldet,sonderneinZuge‐

ständnisan tief inderdeutschenGesellschaft verwurzelte sozialpolitischeGrundüber‐

zeugungen,diezuverletztenmithohenpolitischenRisikenverbundenist.DieAuswei‐

tungderBeitragspflichtaufmitversicherteEhegattenkannnochmitdemVerweisdar‐

aufplausibelgemachtwerden,dassdiebeitragsfreieMitversicherungvonnichtberufs‐

tätigenEhepartnernzurSubventionierungvonEhepaarenmithohemAlleinverdiener‐

einkommenführt.BeitragspflichtfürKinderwürdehingegenmithoherWahrscheinlich‐

keitzueinerbreitenAblehnungdesModellsinderGesellschaft,aberauchinderUnion

selbstführen.

Dass die Übernahme der Versicherungsprämien für Kinder kein zwingendes System‐

elementist,sondernvielmehreinesystemfremdeAbweichung,dieprimärzurVerbesse‐

‐65‐

rungdergesellschaftlichenAkzeptanzdienensoll,lässtsichauchandenBegründungen

erkennen.BegründetwurdedieÜbernahmederVersicherungsprämien fürKinder zu‐

nächst mit der Feststellung: „Dadurch ist das Prämiensystem familienfreundlicher“

(CDU2003: 24). In der Folgezeit erfuhr die BegründungmehrfacheÄnderungen. Und

dies zeigt zusätzlich, dass dieses Element nicht eindeutig und sachlich begründet aus

demPrämiensystemfolgt,sondernpolitischenKalkülenentspringt,diesichjenachpoli‐

tischer Lage ändern. So wurde die Übernahme der Versicherungsprämien für Kinder

2004mit „derüberragendenBedeutungvonKindern fürdieZukunftderGesellschaft“

(CDU2004:2)begründetund2007damit,dass„KindereinederwichtigstenVorausset‐

zungenfürdieFortführungderSolidarsystemesind“(CDU2007:62).

Nimmt man den Begründungsansatz ernst, so offenbart er zunächst einmal ein hoch

problematisches, letztlich utilitaristisch‐instrumentelles Verhältnis zu Kindern. Denn

Kindererfahren indiesemBegründungsansatzeinebesondereWertschätzunginForm

einerÜbernahme ihrerVersicherungsprämien letztlichdeshalb,weil sienützlich sind;

nützlichfürdiezukünftigeFinanzierungdersozialenSicherung.

AbereinsolcherBegründungsansatzistauchlogischnichtüberzeugend.Soließensich

mitSicherheit zahlreicheweitereGruppenvonVersicherten finden, fürdieeineÜber‐

nahmederVersicherungsprämie aus Steuermitteln aufGrundlage einer solchenArgu‐

mentationbegründbarwäre.AuchdievielfachvertretenePosition,dieVersorgungvon

Kindernseieine‚gesamtgesellschaftlicheAufgabe’unddeshalbauchvonderGesamtheit

derSteuerzahlerzu finanzieren,bietetkeinehinreichendüberzeugendeundvorallem

trennscharfeBegründung.DieBegründungsproblemebeginnennichterstmitderFrage,

wasdenneine‚gesamtgesellschaftlicheAufgabe’istundendennichtmitderFrage,war‐

umdenndannnichtauchdieübrigenKostenderGeburtundVersorgungvonKindernin

vollerHöheundfüralleKindervomStaatübernommenwerdensollen,ganzzuschwei‐

genvondenVersicherungsprämienfürFrauenwährendderSchwangerschaftundKin‐

dererziehungszeitenetc.

DievorhergehendeErörterungdernichtzumKerndesPrämiensystemszählendenEle‐

mente sollte vor allem deutlichmachen, dass diese Elemente verzichtbare Systembe‐

standteilesind.BeigenauerBetrachtungerweisensiesichalssystemfremdeodermin‐

destensfürdieFunktionsfähigkeitüberflüssigeBestandteile,dieoffenbarvorallemdazu

dienensollen,eineAnschlussfähigkeitdesPrämiensystemsantiefverwurzeltesozialpo‐

‐66‐

litische und moralische Grundüberzeugungen weiter Teile der Bevölkerung zu errei‐

chen.DieseEinschätzungschließtauchein,dassdieseElementedesModellsbeigege‐

benenMehrheitsverhältnissenreduziertodervollständigausdemPrämiensystement‐

ferntwerden können, ohne die technische Funktionsfähigkeit des ‚Gesundheitsprämi‐

enmodells’zugefährden.

EsverbleibensomitnochdreiSystemelemente,diedenKerndes‚Gesundheitsprämien‐

modells’bilden:

• kapitalgedeckteAlterungsrückstellung

• BeitragspflichtfüralleVersicherten

• einkommensunabhängigepauschaleVersicherungsprämien

DasersteundzweiteElementsindeindeutigKernelementedergegenwärtigenprivaten

Krankenversicherung.DasdritteElement ist gegenwärtig – siehtmaneinmal vonden

pauschalenZusatzbeiträgenderKrankenkassenab–wederdergesetzlichenKranken‐

versicherungnochderprivatenzuzuordnen.AlledreiElementlassensichallerdingszu

einemstimmigenGesamtbildzusammenführen,wennmandenAntragunddieMateria‐

liendesCDU‐Bundesvorstands zumZukunftsprogramm „Deutschland fair ändern“ aus

dem Jahr 2003 zur Klärung hinzuzieht (CDU‐Bundesvorstand 2003b). DieMaterialien

basierenzwarweitgehendaufdemAbschlussberichtunddenMaterialiendervomCDU‐

Bundesvorstandeingesetzten ‚Herzog‐Kommission’ (Herzog‐Kommission2003),dadie

Materialien aber vom CDU‐Bundesvorstand veröffentlicht wurden, sind sie auch ihm

zuzuschreiben.Undsiesind–ähnlichwiedieBegründungenvonGesetzesvorhaben in

denentsprechendenBundestagsdrucksachen–alsDokumentezubehandeln, indenen

IntentionendesVorhabensnähererläutertwerden.

AufschlussreichzurKlärungdesZusammenhangsderdreiKernelementedesangestreb‐

ten ‚Gesundheitsprämienmodells’ sind insbesondere die Ausführungen zum Übergang

auf das angestrebte Prämienmodell (CDU‐Bundesvorstand 2003a: 17‐18) sowie die

Kurzbeschreibung des Prämienmodells (CDU‐Bundesvorstand 2003b: 21‐22), das als

„kapitalgedecktes, einkommensunabhängiges und erheblich demographiefesteres Sy‐

stem“umschriebenwird(ebd.).

An diesenAusführungenwird erkennbar, dass die Umstellung einkommensbezogener

Krankenkassenbeiträgeaufpauschale, füralleVersichertengleichhoheVersicherungs‐

‐67‐

prämiennureinZwischenschrittseinsoll.DasletztlichangestrebteSystemsieht„versi‐

cherungsmathematischberechnetePrämien“(CDU‐Bundesvorstand2003a:18)vor.Es

wirdausdrücklichfestgestellt:„IneinemsolchenPrämiensystemfallenjenachEintritts‐

alterdesVersichertenunterschiedlichhohePrämienan,dieinderHöhediejeweilsim

Lebensverlaufzuerwartenden–imAlteransteigenden–Ausgabeneinkalkulierenmüs‐

sen“ (ebd.: 17). Und: „Die Prämien sind daher je nach Alterskohorte unterschiedlich

hoch“ (CDU‐Bundesvorstand2003b: 22).Da eine sofortigeUmstellung auf ein solches

SystemzuerheblichhöherenVersicherungsprämienfürältereVersicherteführenwür‐

de,dievielederÄlterengarnichtinderLagewärenzubezahlen,siehtdasModelleine

Übergangsphase von 10 Jahren vor. Dazu die entsprechende Passage aus demAntrag

desCDU‐Bundesvorstandes:

„UmdenUmstiegzueinemPrämienmodellsozialverträglichgestaltenzukönnenundvorallemdieälterenVersichertennichtzuüberfordern,diekaumausreichendRücklagenfürdieAltersrückstel‐lungbildenkönnen,wird einKapitalstockgebildet, derüber einenZeitraumvonetwa10 JahrenhinwegausdenBeiträgenderVersichertenaufgebautwird. IneinemsolchenPrämienmodellfallenjenachEintrittsalterdesVersichertenunterschiedlichhohePrämienan,dieinderHöhediejeweilsimLebensverlaufzuerwartenden‐imAlteransteigenden‐Ausgabeneinkalkulierenmüssen.Umzuvermeiden,dassältereVersichertenjahrgängeunzumut‐barhohePrämienzuleistenhaben,wirdimJahrdesUmstiegs(frühestens2013)derkollektiveKa‐pitalstock aufgelöst und für eine versicherungsmathematische Individualisierung der Altersrück‐stellungenzuGunstenüber45‐jährigerVersichertereingesetzt“(CDU‐Bundesvorstand2003a:17).

NachderUmstellung sind für „neu zu versicherndePersonen“Krankenversicherungs‐

prämien zu berechnen, die die Kosten für die gesamte Lebensdauer zu Grunde legen

(CDU‐Bundesvorstand2003b:22).

Washierbeschriebenwird,sindzentraleElementederKalkulationsmethodikeinerpri‐

vaten Krankenversicherung. Zur besseren Verdeutlichung sollen die angesprochenen

Grundsätze der Prämienkalkulation in der PKV kurz erläutert werden (zu den

KalkulationsgrundsätzenderPKVvgl.Farny2006;Führer/Grimmer2009).

VersicherungsprämienwerdeninderprivatenKrankenversicherungnichtfüralleVer‐

sicherten gleich, sondern für definierte Altersgruppen (Alterskohorten) kalkuliert.

WichtigstesKriteriumfürdieZuordnungzueinerAlterskohorteistdasAlterbeiEintritt

indieVersicherung.DadieindividuelleVersicherungsprämieaufGrundlagederKosten

einerAltersgruppeberechnetwerden,würdeeinsolchesSystemaufGrundderimAlter

steigendenBehandlungskostenzufortlaufendsteigendenVersicherungsprämienführen,

dieumsohöhersind,jeälterdieVersichertensindbzw.werden.

‐68‐

Umdies zu vermeidenundeinemöglichst lebenslang gleichbleibendeVersicherungs‐

prämiezuerreichen,werdendiefürdasgesamteverbleibendeLebenzuerwartetenBe‐

handlungskosten geschätzt und zur Grundlage der Prämienberechnung gemacht. Da‐

durchwerdeninjüngerenJahrenPrämiengezahlt,dieüberdentatsächlichanfallenden

Behandlungskosten der Kohorte liegen. Die in jüngeren Jahren nicht für die Behand‐

lungskostenverbrauchtenMittelwerdeneiner‚Alterungsrückstellung’zugeführt,dieauf

demKapitalmarktangelegtwird.Ausdenangesparten,nichtverbrauchtenPrämienan‐

teilenunddererzieltenVerzinsung–sodiezuGrunde liegendeVorstellung–werden

diemit steigenden Behandlungskosten imAlter auch ansteigenden Versicherungsprä‐

mienbezuschusstundimIdealfallaufeinemlebenslanggleichenNiveaugehalten.

Wohlgemerkt:imIdealfall.DieRealitätderPKVzeigteinanderesBild.Seitca.15Jahren

steigendieAusgabenundBeitragssätzederprivatenKrankenversicherungenstärkerals

diederKrankenkassen,wasmittlerweileauchdiePKVselbstalsschwerwiegendesPro‐

blem öffentlich thematisiert (Grabka 2006; Leienbach 2009; Neumann 2009;

Schubert/Bergius2010).

DadieseDiskussionauchfürdieBewertungdes ‚Gesundheitsprämienmodells’vonBe‐

deutungist,sollandieserStellekurznäheraufdieHintergründeeingegangenwerden.

Anders als die Krankenkassen haben private Krankenversicherungen keine direkten

Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern und zahlen auch keineVergütungen

direktanÄrzte,Krankenhäuseretc.SiehabenfolglichauchkeineMöglichkeiten,aufdie

EntwicklungderLeistungsmengenEinflusszunehmen.Währendbspw.inderambulan‐

ten ärztlichen Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung

Mengenbegrenzungen und Vergütungsabschläge bei Überschreitung vereinbarter Lei‐

stungsmengen seit vielen JahrenBestandteil derKollektivverträge sind, erfolgt im Sy‐

stemderPKVdieVereinbarungüberLeistungsumfangundauch–zumindestinderam‐

bulantenärztlichenVersorgung–PreishöheunmittelbarzwischendemeinzelnenPati‐

enten und Leistungserbringer. Vor allem in der ambulanten ärztlichen Versorgung ist

seit Einführung der Budgetierung undDeckelung der Gesamtvergütungen ab 1993 zu

beobachten,dasseinTeilderÄrzteEinkommenseinbußenimBereichderKrankenkas‐

senpatientendurchLeistungsausweitungenundBerechnunghöhererHonorarsätzebei

Privatpatientenausgleicht.

Die PKV ist bislang nicht in der Lage, diesen Strategienwirksam bereits bei den Lei‐

stungserbringernentgegenzutreten,dasieüberkeinedirektenVertragsbeziehungenzu

‐69‐

denLeistungserbringernverfügt.EinePKVkannerstdannkostenbegrenzendeingreifen,

wennsiedieRechnungenzwecksKostenerstattungvondenVersichertenerhaltenhat,

unddanninderRegelauchnurdurchdieVerweigerungoderReduzierungderKosten‐

erstattungandiebetreffendenVersicherten.VordemHintergrundsteigenderAusgaben

habenindenletztenJahrenoffenbarzunehmendmehrprivateKrankenversicherungen

vondieserMöglichkeitGebrauchgemacht.DerartigeVorgehensweisenführenaberwie‐

derumzuAuseinandersetzungenzwischenVersichertenundprivatenKrankenversiche‐

rungen,die inden letzten Jahrenvermehrtauch indieÖffentlichkeitgetragenwerden

unddasErscheinungsbildundAnsehenderPKVbeschädigen(Dohmen2010).

VordiesemHintergrundwirdausdenReihenderPKVverstärktdieForderungerhoben,

dassdasVertragssystemderGKVzumindestinTeilenauchaufdiePKVübertragenwer‐

den sollte, damit private KrankenversicherungenmehrMöglichkeiten der Kostenkon‐

trolle erhalten (Krohn 2010; Leienbach 2009). Diese Entwicklung ist insofern für die

Diskussionüberdas ‚Gesundheitsprämienmodell’von Interesse,alsdasModellvonei‐

nerÜberlegenheitdesPKV‐Systemsausgeht.

Zusammenfassendkannfestgehaltenwerden,dassderBlickindenAntragunddieMa‐

terialien des CDU‐Bundesvorstandes aufklären kann, welche Funktion die Umstellung

einkommensabhängiger Krankenkassenbeiträge auf einkommensunabhängige und für

alleVersicherteeinheitlichepauschalePrämienhat:SiesollnureinZwischenschritthin

zueinemSystemrisikoäquivalenterVersicherungsprämiensein.

Ersetzt man nun ‚einkommensunabhängige pauschale Versicherungsprämien’ durch

‚risikoäquivalenteVersicherungsprämien’, zeigt sich,woraufdas ‚Gesundheitsprämien‐

modell’derCDUhinausläuft.ZielistdieAbschaffungdergesetzlichenKrankenversiche‐

runginihrerbisherigenFormundÜberführungineinreinprivatwirtschaftlichorgani‐

siertesSystem,indemAbsicherungfürdenKrankheitsfallnurnochvonprivatenVersi‐

cherungsunternehmennachdemGeschäftsmodellderheutigenPKVangebotenwird.

3.2 ProgrammatischePositionenderCSUzurZukunftderGKV

Die Darstellung programmatischer Positionen der CSU zur Zukunft der gesetzlichen

KrankenversicherungstütztsichaufdiefolgendenprogrammatischenDokumente:

‐70‐

• Chancen für alle! In Freiheit und Verantwortung gemeinsam Zukunft gestalten.

GrundsatzprogrammderCSUvom28.09.2007(CSU2007)

• Entschließung zur Gesundheitspolitik. Beschluss des CSU‐Parteivorstandes vom 4.

und5.April2008(CSU‐Parteivorstand2008)

• "PatientenundÄrztestärken:FüreinesolidarischeundmenschlicheMedizin‐gegen

BürokratieundStaatsmedizin"‐BeschlussdesCSU‐Parteivorstandesvom3.und4.

April2009(CSU‐Parteivorstand2009)

Betrachtetman das Grundsatzprogramm der CSU aus dem Jahr 2007 und die beiden

wichtigsten neueren gesundheitspolitischen Beschlüsse des CSU‐Parteivorstands, so

zeigensichinzentralenPunktendeutlicheDifferenzenzwischendenbeiden‚Schwester‐

Parteien’. Die gesundheitspolitische Beschlusslage der CSU gibt keinen Anhalt dafür,

dassdieFührungoderParteitagsmehrheitderCSUfüreinelangfristigeAbschaffungder

alsSozialversicherungorganisiertengesetzlichenKrankenversicherungeintritt.Diewe‐

nigenexplizitenAussagenindenangesprochenenDokumentenbekräftigenimGegenteil

zentraleElementeeinersozialenKrankenversicherung:

• MorbiRSA: Dermorbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich ist für die CSU „ein

unverzichtbarerundzentralerBausteindesGesundheitsfonds“(CSU‐Parteivorstand

2008: 3). Auch der Vorstandsbeschluss des Jahres 2009 hält am Morbi‐RSA aus‐

drücklich fest, fordert allerdingseineVereinfachung (CSU‐Parteivorstand2009:5).

DievomCSU‐VorstandgeforderteVereinfachunggehtallerdings–andersalsbeider

CDUundFDP–voneinerBeibehaltungdesMorbi‐RSAaus.

• Sachleistungsprinzip: „Am Sachleistungsprinzip wird grundsätzlich festgehalten“

(CSU‐Parteivorstand2009:5).Sicherlichistzubeachten,dass„grundsätzlich“daran

festgehaltenwird,alsoAbweichungennichtstriktabgelehntwerden.Andersalsbei

CDUundFDPfindetsichindengenanntenBeschlüssenderCSUaberankeinerStelle

einPlädoyerfüreineAusweitungderKostenerstattung.

• Finanzierungsmix:„ZurFinanzierungderGesundheitsausgabenisteinausgewogener

MixausArbeitgeber‐undArbeitnehmerbeiträgen, sozialverträglichenSelbstbeteili‐

gungenundSteuermittelnnötig“ (CSU‐Parteivorstand2009:4). Steuermittel sollen

fürdieFinanzierung‚gesamtgesellschaftlicherAufgaben’unddie„Familien‐undSe‐

niorenmedizin“eingesetztwerden(CSU‐Parteivorstand2009:4).

‐71‐

DiegesundheitspolitischenBeschlüssederCSUsinderkennbargeprägtunddurchzogen

vondemZiel,diebayrischenInteressen inderGesundheitspolitikaufBundesebenezu

vertretenundzurGeltungzubringen.DieszeigtsichinsbesondereandenAussagenzur

Weiterentwicklungdes Systemsder Leistungserbringung imRahmender gesetzlichen

Krankenversicherung. Insgesamt nimmt der Bereich der Versorgung und Leistungs‐

erbringung im Vergleich zur Frage der zukünftigen Finanzierung der GKVweit mehr

RaumindenprogrammatischenTexteneinalsbeiCDUundFDP.

InnerhalbderCSUgibtesallerdingssehrwohleinflussreicheBefürwortereinesgrund‐

legendenSystemwechsels.SooffenbarteinPositionspapierdesGesundheitspolitischen

ArbeitskreisesderCSU (GPA) vom21.03.2009deutlicheÜbereinstimmungenmit zen‐

tralenForderungenvonCDUundauchFDP.SosprichtsichderGPA insbesondereaus

für:

• die Einführung eines „teilweisen Kapitaldeckungsverfahrensmit Eigentumsschutz“

indergesetzlichenKrankenversicherung(GPA2009:5),

• dieBeschränkungdesgesetzlichvorgegebenenLeistungskatalogsderGKVaufeinen

„Basisschutz“(ebd.),

• dieBeschränkungdesRisikostrukturausgleichs aufAlter,GeschlechtundErwerbs‐

unfähigkeit und somit die Nichtberücksichtigung unterschiedlicher Morbiditäts‐

strukturen(ebd.)und

• dieEinführungdesÄquivalenzprinzips indiegesetzlicheKrankenversicherung(die

„Prämienhöhe“ soll von dem Umfang der gewählten „Leistungspakete“ abhängen)

(ebd.:6).

FolgerichtigsprichtsichderGPAdennauchfürdieUmwandlungderKrankenkassenin

Versicherungsunternehmenaus:

„DiePrivateKrankenversicherungalsVollversicherungmusserhaltenbleiben;dieheutigenGesetz‐licheKrankenkassensolltenbeizunehmendemEintrittindenWettbewerbUnternehmensstatuser‐langen“(GPA2009:6).

DerartigePositionenwarenbislangaberoffenbarnichtmehrheitsfähig inderCSU.Ob

diesauchinZukunftsobleibenwird,bleibtabzuwarten.ImmerhingehörenzudenMit‐

gliedern des Landesvorstandes des GPA auch einflussreiche Gesundheitspolitiker der

CSUwie der bayrische Gesundheitsminister Söder, die bayrische Sozialministerin Ha‐

derthauer, der neue Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, und

‐72‐

derstellvertretendeVorsitzendederCDU/CSU‐Bundestagsfraktion, JohannesSingham‐

mer.14

3.3 ProgrammatischePositionenderFDPzurZukunftderGKV

Die Darstellung programmatischer Positionen der FDP zur Zukunft der gesetzlichen

KrankenversicherungstütztsichaufdiefolgendenprogrammatischenDokumente:

• Wir schaffen dasmoderne Deutschland. Beschluss des 54. Ord. Bundesparteitages

derFDP,Bremen,16‐18.Mai2003(FDP2003).

• Privater Krankenversicherungsschutz mit sozialer Absicherung für alle – die auf

WettbewerbbegründeteliberaleAlternative.Beschlussdes55.ParteitagesderFDP,

Dresden,5.‐6.Juni2004(FDP2004).

• Freiheit,Fairness,Chancen.Beschlussdes58.BundesparteitagesderFDP,Stuttgart,

15‐17.Juni2007(FDP2007).

• Die Mitte stärken. Deutschlandprogramm der Freien Demokratischen Partei zur

Bundestagswahl2009.Beschlussdes60.Ord.ParteitagesderFDP,Hannover,15‐17.

Mai2009(FDP2009).

• „Füreineinfaches,transparentesundleistungsgerechtesGesundheitswesen“.Antrag

derFDP‐Bundestagsfraktionvom11.02.2009andasPlenumdesDeutschenBundes‐

tages(FDP‐Bundestagsfraktion2009).

WährenddieprogrammatischenTextederCDUdas letztendlicheZieldesPrämienmo‐

dellsnichtwirklichoffen legen, sondernnur indirekt, sozusagen ‚zwischendenZeilen’

undinscheinbarbelanglosenNebensätzenandeuten,trittdieFDPoffenfüreinenradi‐

kalenSystemwechselein.KernelementedesFDP‐Modellssind:

• UmwandlungderKrankenkasseninprivateUnternehmen:Diealsöffentlich‐rechtliche

Körperschaften verfassten Krankenkassen sollen in private Versicherungsunter‐

nehmenumgewandeltwerden(FDP2004:3;FDP‐Bundestagsfraktion2009:3).Das

gegenwärtigeGeschäftsmodellderprivatenKrankenversicherungwürdesozumal‐

leinigenSystemderAbsicherungfürdenKrankheitsfall.

14 Die genannten Personen sind allerdings ‚nur’ Mitglieder Kraft Amt oder kooptierte Mitglieder und

warenevtl.anderBeschlussfassungnichtbeteiligt.

‐73‐

• AuszahlungdesArbeitgeberbeitrags:DerArbeitgeberbeitragsollalsLohnbestandteil

ausgezahltwerden(FDP2009:4).

• Allgemeine Versicherungspflicht für eine Grundversorgung: Die ‚Pflichtversicherung’

GKVsolldurcheineallgemeineVersicherungspflichtersetztwerden.AlleBürgersol‐

len gesetzlich verpflichtetwerden, sich bei einem Versicherer ihrerWahl für eine

Grundversorgung zu versichern, die „Existenz bedrohende Risiken“ abdeckt (FDP

2007:6;2009:18).

• Risikoäquivalente Versicherungsprämien für alle Versicherten: Statt einkommensbe‐

zogener Beiträge sollen im neuen System nach versicherungsmathematischenMe‐

thodenkalkulierterisikoäquivalenteVersicherungsprämienfüralleVersichertener‐

hobenwerden(FDP2004:4).LediglichdieVersicherungfüreinenochnäherzube‐

stimmende ‚Grundversorgung’ soll ohne Risikozuschläge erfolgen (FDP 2009: 18).

AlledarüberhinausgehendenVersicherungstarifewären–analogzurgegenwärtigen

PraxisderPKV–erstnacheinerPrüfungdesGesundheitszustandesdesAntragstel‐

lers(Risikoprüfung)undbeivorliegendenVorerkrankungenoderEinschränkungen

desGesundheitszustandesnurgegenkostendeckendeRisikozuschlägeaufdie indi‐

viduelle Prämie zu erhalten.Wobei anzumerken ist, dass für dieGrundversorgung

lediglichRisikozuschlägeausgeschlossenwerdensollen,nichtabereineDifferenzie‐

rung nach Alter bei Eintritt in die Versicherung. Dementsprechend sieht auch das

FDP‐ModellkapitalgedeckteAlterungsrückstellungenvor.

• KostenerstattungstattSachleistungen:DasSachleistungsprinzipsollabgeschafftund

inallenBereichendurchKostenerstattungersetztwerden(FDP2003:10;2004:4).

• SteuerfinanzierungderVersicherungsprämien fürKinder:Auch fürKindersind indi‐

viduelleVersicherungsverträgeabzuschließenundeigeneVersicherungsprämienzu

zahlen.DieVersicherungsprämienfürKindersollenallerdingsausSteuermittelnfi‐

nanziertwerden(FDP2009:18).

• KontrahierungszwangnurfürdieGrundversorgung:EinenKontrahierungszwangder

privaten Krankenversicherungsunternehmen soll es nur für die Grundversorgung

geben(FDP2004:4).NurfürdieseLeistungensollendieKrankenversicherungenge‐

setzlich gezwungen sein, alleAntragsteller aufzunehmen. Für alle übrigenLeistun‐

genstündeesdenVersicherungenfrei,AntragstellerndenAbschlusseinesVersiche‐

rungsvertrageszuverweigern,beispielsweiseweildiesechronischkranksindoder

andereschweregesundheitlicheRisikenaufweisen.

‐74‐

• Kapitalgedeckte Alterungsrückstellungen: Die Versicherungsprämien sind nicht al‐

tersgruppenübergreifend, sondern für definierte Altersgruppen (Kohorten) zu kal‐

kulieren.DaeineaufAlterskohortenbezogenePrämienkalkulationzwangsläufigzu

einemAnstiegderPrämienmitzunehmendemAlterführtunddiesdieMehrheitder

Versichertenmit steigendem Alter finanziell überfordern würde, sind individuelle

Alterungsrückstellungenzubilden(FDP‐Bundestagsfraktion2009:4)

• SteuerfinanziertePrämienzuschüssefürGeringverdiener:Versicherte,dienichtinder

Lagesind,diegeforderteVersicherungsprämiezuzahlen,solleneinenausSteuermit‐

teln finanzierten staatlichen Zuschuss zur Prämie erhalten (FDP 2004: 4; 2007: 2;

2009:18).

ZurbesserenNachvollziehbarkeitundVeranschaulichungundvorallemumZweifelan

derRichtigkeitderDarstellungnichtaufkommenzu lassen,sollendiewichtigstenPas‐

sagenauchnocheinmalwörtlichzitiertwerden.Dieserscheintinsofernsinnvoll,alsdie

sehreindeutigeZielorientierungderFDPsowohlinderwissenschaftlichenwieauchder

öffentlichenDiskussionnochkaumoderüberhauptnicht bekannt scheint, geschweige

denndiskutiertwird.

PrivatisierungdesKrankenversicherungssystemsundUmwandlungderKrankenkassen

inprivateVersicherungsunternehmen:

„Die FDPwill den privaten Krankenversicherungsschutzmit sozialer Absicherung für alle“ (FDP2004:2).

„AlleKrankenkassenwerdenprivateVersicherungsunternehmen“(FDP2004:3).

„DieFDP sieht inderPrivatisierungdes gesamtenKrankenversicherungssystems,die sozial flan‐kiertwerdenmuss,denbestenGarantendafür,dassdieHerausforderungenaneinzukunftsfestesGesundheitssystemerfolgreichbewältigtwerdenkönnen“(FDP2004:2).

„DieKrankenkassenwandelnsichvonKörperschaftendesöffentlichenRechtszuUnternehmenmitsozialerVerantwortung“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:3).

AbschaffungderPflichtversicherungGKVundErsetzendurcheineallgemeineVersiche‐

rungspflicht:

„DieWeiterentwicklungdersozialenSicherungssystememusssichandemGrundsatzorientieren:Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung. Es soll der freien und individuellen EntscheidungeinesjedenBürgersüberlassensein,wieundwoerderVersicherungspflichtfürdiegroßenRisikennachkommt“(FDP2003:9).

‐75‐

„JederBürger ist verpflichtetbei einemKrankenversicherer seinerWahleinenGesundheitsversi‐cherungsschutzabzuschließen,derzumindestdievomGesetzgebervorgegebenenRegelleistungenumfasst“(FDP2004:3).

„Die FDP spricht sich aus für eine Pflicht zur Versicherung der Risiken, die den Einzelnen imKrankheitsfallüberfordernwürden,beieinemVersichererdereigenenWahl“(FDP2009:18).

BeschränkungderVersicherungspflichtaufeinenKernbereichderGrundversorgung:

„DieBürgermüssendurchSelbstbehalteundSelbstbeteiligungenausreichendeMöglichkeitenbe‐kommen,ihrenVersicherungsschutznacheigenenVorstellungenzugestalten.EinSchutzderGKVistnurfürdenKernbereichdermedizinischunabdingbarenLeistungennotwendig“(FDP2003:3f.).

„Krankheiten und Behandlungen können die finanzielle Existenz des Betroffenen gefährden.WirLiberalehaltendahereinePflichtzurVersicherungderjenigenRisikenfürerforderlich,diedenEin‐zelnenüberfordernkönnten“(FDP2007:6).

„JederBürgermussdieMöglichkeithaben,imUmfangderExistenzbedrohendenRisikenunabhän‐gigvomGesundheitszustandohnedieErhebungvonRisikozuschlägenversichertzuwerden.WereinhöheresSicherheitsbedürfnishat,kannsichselbstverständlichfüreinenumfangreicherenVer‐sicherungsschutz entscheiden.Dabei sind auchunterschiedlicheTarifgestaltungenmöglich“ (FDP2009:18).

„Die Versicherten sollen neben der unbedingt notwendigen Grundversorgung frei über den Lei‐stungsumfangunddieTarifgestaltungbestimmenkönnen“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:4).

Vollständige Abschaffung des Sachleistungsprinzips und Ersetzen durch Kostenerstat‐

tunginallenBereichen

„DasGesundheitssystemmusswesentlichtransparenterwerden.DazugehörtnebenumfassendenInformationsmöglichkeiten,dassdieKostenerstattungfüralleVersichertenandieStellederbüro‐kratischen Sachleistung tritt, um ein Bewusstsein für Kosten und Leistungen zu schaffen“ (FDP2003:10).

„Das Sachleistungsprinzip, das dem Patienten nach Zahlung des KrankenversicherungsbeitragesfreienZugangzuallenGesundheitsleistungenermöglicht,ohnedasserüberhauptweiß,welcheKo‐stenerhierdurchverursacht,mussdurchdasKostenerstattungsprinzipersetztwerden,verbundenmitintelligentausgestaltetenSelbstbeteiligungslösungen“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:4).

PrämienkalkulationnachversicherungstechnischenKriterien:

„Alle Versicherungsanbieter kalkulieren ihre Prämien nach versicherungstechnischen Kriterien“(FDP2004:3).

PrämiennurfürdieGrundversorgungohneRisikozuschläge:

„JederBürgerhatbeiGeburteinenAnspruchdarauf,zumindestimUmfangderRegelleistungenun‐abhängigvonseinemGesundheitszustandohneRisikozuschlägeversichertzuwerden“(FDP2004:4).

JederBürgerhatbeiGeburtundVersicherungswechseleinenAnspruchdarauf,imUmfangderRe‐gelleistungen unabhängig von seinem Gesundheitszustand ohne Risikozuschläge versichert zuwerden“(FDP2007:6).

‐76‐

„WirwollenSolidaritätmitdenjenigen,diekrankoderbehindertsind.DiesgelingtübereineVer‐pflichtung der Versicherer, die notwendige Grundversorgung ohne Risikozuschläge sicherzustel‐len“(FDP2009:18).

StaatlicheUnterstützungfürBedürftige:

Es „muss jederBürgerdurchstaatlicheTransfers indemUmfangeunterstütztwerden, indemernichtinderLageist,diePrämiefürdenPauschaltarifunddenSelbstbehaltauseigenenKräftenauf‐zubringen“(FDP2004:4).

„KönnenMenscheneinenpolitischfürnotwendigerachtetenVersicherungsschutznichtauseigenerKraft finanzieren,müssen sie dafür Unterstützung in Form eines Zuschusses zur Versicherungs‐prämiebekommen“(FDP2007:2).

„WeraufgrundseinerwirtschaftlichenLeistungsfähigkeiteinesolcheVersicherungnichtbezahlenkann,erhältfinanzielleUnterstützungdurchdieGemeinschaftderSteuerzahler“(FDP2007:6).

„Diejenigen,diesicheineKrankenversicherungnichtleistenkönnen,erhaltenfinanzielleUnterstüt‐zungausdemSteuer‐Transfer‐System“(FDP2009:18).

„StrikteEinhaltungdesGrundsatzesderSubsidiarität.EigenverantwortunggehtvorKollektivver‐antwortung. In erster Linie sind dieMenschen für ihre Gesundheit und für die Absicherung vonKrankheitsfolgenselbstverantwortlich.UnterstützungundHilfesinddortnotwendig,wosiehier‐zu,auswelchenGründenauchimmer,nichtinderLagesind“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:3).

Steuerfinanzierung der Versicherungsprämie für Kinder und der Kosten von Schwan‐

gerschaftundGeburt:

„DieRegelleistungsprämie fürdieKinderwirdüberdasSteuersystem,ebenso finanziert,wieKo‐sten,diemitSchwangerschaftundMutterschaftverbundensind“(FDP2004:4).

„Die Kosten für die Krankenversicherung der Kinder sind eine gesamtgesellschaftliche AufgabeunddaherausSteuermittelnzufinanzieren“(FDP2009:18).

AbschaffungdesUmlagesystemundUmstellungaufKapitaldeckung:

„DerGenerationenvertragistneuzudefinieren.VomGrundsatzhersolljedeGenerationdievonihrverursachtenGesundheitskostenüberdiegesamteLebenszeit jeweilsselbst tragen.DaserforderteinSystemmitKapitaldeckung“(FDP2007:7).

„JedeGenerationsollvomGrundsatzherdievonihrverursachtenGesundheitskostenüberdiege‐samteLebenszeitselbsttragen.Dasistnurmöglich,wenninderZeit,inderwenigGesundheitslei‐stungen inAnspruchgenommenwerden,Rücklagen aufgebautwerden fürdie Zeit, indermehrmedizinischeVersorgungbenötigtwird“(FDP2009:18).

„Deutschlandbraucht einenSystemwechselwegvonderUmlagefinanzierunghinzurKapitaldec‐kung“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:4).

VergleichtmandieBeschlusslage vonCDUundFDP, so zeigen sich in allenwichtigen

Punkten deutliche Übereinstimmungen. Unterschiede sind im Grunde nur gradueller

Art.DerwesentlicheundwichtigsteUnterschiedbestehtindemGrad,wiedielangfristi‐

genZielorientierungenoffengelegtwerden.WährenddieprogrammatischenBeschlüsse

‐77‐

derCDUdiedahinterstehendenZielenichtodernurbeiläufigundverdecktansprechen,

legtdieFDPihreZiele–zumindestindenprogrammatischenDokumenten–ohneUm‐

schweifeoffen.VergleichtmandieBeschlusslagevonCDUundFDP,soführtdieFDPdas,

wasindenCDU‐Beschlüssenenthaltenundeherverdecktangedeutetwird,radikalwei‐

terbiszumlogischenEnde.EntsprechendkritisiertdieFDPdasCDU‐Modelldennauch

dahingehend, dass ihm „der Mut zu einem echten Versicherungsmodell fehlt“ (FDP

2004:2).

DieindenprogrammatischenDokumentenderFDPzufindendeOffenheitlassenneuere

mündlicheÄußerungendesgesundheitspolitischenFührungspersonalsderParteialler‐

dings vermissen. In den für die vorliegende Untersuchung ausgewerteten Interviews,

insbesonderedesGesundheitsministers,lassensichkeineHinweiseaufdiehierzitierten

zentralengesundheitspolitischenZielederFDP finden. ImGegenteil:Äußerungenzum

‚Sozialausgleich’ vermitteln eherdenEindruck,dieFDPwolledieOpposition inBezug

aufsozialeGerechtigkeit‚links’überholen.Dassdielangfristigengesundheitspolitischen

ZielederFDPinInterviewsnichtthematisiertbeziehungsweiseaufdieEinführungeiner

pauschalen‚Gesundheitsprämie’reduziertwerden,dürfteinersterLinieaufmangelnde

KenntnisderinterviewendenJournalistenüberdieBeschlusslagederFDPzurückzufüh‐

rensein.Unaufgefordertundvonsichausdaraufhinzuweisen,dassdieFDPdieAbschaf‐

fungdergesetzlichenKrankenversicherung in ihrer jetzigenFormundÜberführung in

einreinesPKV‐Systemanstrebt,dürfteinAnbetrachtderbreitenöffentlichenKritikund

massiv gesunkenen Umfragewerte und im Hinblick auf die im Mai 2010 anstehende

Landtagswahl inNRWauchFDP‐Vertreternwenigopportunerscheinen.Angesichtsei‐

ner seit Jahren in Befragungen immer wieder festgestellten breiten Verankerung der

Sozialversicherung ‚gesetzliche Krankenversicherung’ in der Bevölkerung (vgl. u.a.

Ullrich 1996; Zok 2009) dürfte das Bekanntwerden der FDP‐Programmatik mit dem

RisikosinkenderZustimmunginWahlenverbundensein. Insofernkönnteesnichtnur

CDU‐Gesundheitspolitikern, sondern auch dem FDP‐Führungspersonal angebracht er‐

scheinen,sichindiesenFragen‚bedeckt’zuhalten.

‐78‐

WenigerZurückhaltungzeigtedagegendiefürGesundheitspolitikzuständigeReferentin

derFDP‐nahenFriedrich‐Naumann‐StiftungineinemimFebruar2010veröffentlichten

Zeitschriftenbeitrag:15

„NachdemModellderliberalenGesundheitsreformwirddieGKVkomplettabgeschafftundesgibtnurnochprivateKrankenversicherungen“(Funk2010:17).

15 Esbleibtnochanzumerken,dasssichdieAutorinindiesemBeitragzuderTheseverstieg,nureinrei‐

nesPKV‐SystemseiinderLage,einesolidarischeFinanzierungsicherzustellen.DieverblüffendeLogiklautet:GegenwärtigkönnensichdiehohenEinkommenaufGrundderVersicherungspflichtgrenzedersolidarischenFinanzierungderGKVentziehen.WirddieGKVkomplettabgeschafft,könntensichdiehohenEinkommenauchnichtmehrderFinanzierungderGKVentziehen.

‐79‐

4 Das‚Gesundheitsprämienmodell’:StrategischesKonzeptfürdie

AbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherung

Nachdemdie beidenModelle von CDUund FDP vorgestellt und dieGemeinsamkeiten

herausgearbeitetwurden,soll imFolgendendermitdemBegriff ‚Gesundheitsprämien‐

modell’etikettierteVorschlagfüreinengrundlegendenSystemwechselinderKranken‐

versicherung einer systematischen Kritik unterzogen werden. Dazu soll zunächst die

bereits an früherer Stelle dieser Untersuchung vorgestellte Systematisierung desMo‐

dellsinprimäreoderKernelementeundsekundäreodertechnischverzichtbareElemen‐

teinErinnerunggebrachtwerden,dadienachfolgendeKritikdaraufaufbaut.

DienachfolgendeErörterungverwendetdievonCDUundFDPverwendetenBegrifflich‐

keiten.EsseiallerdingsbereitsandieserStelleangemerkt,dassdieKritikunterande‐

remauchzudemErgebnis führt,dassessichbeizentralenBegriffenum irreführende

Etikettierungenhandelt.

Als primäre Elemente von zentraler Bedeutungwurden in der vorliegenden Untersu‐

chungdiefolgendenherausgearbeitet:

• kapitalgedeckteAlterungsrückstellung,

• BeitragspflichtfüralleVersichertenund

• pauschale, einkommensunabhängige Versicherungsprämien, die allerdings nur als

Übergang dienen sollen, hin zu einem System individueller Versicherungsprämien,

dienachversicherungsmathematischenGrundsätzenkalkuliertwerden.

DiesedreiElementesindinsofernvonzentralerundtragenderBedeutung,alssienicht

auf andere Elemente des ‚Gesundheitsprämienmodells’ rückführbar und für sich ge‐

nommeneinfunktionsfähigesSystemergeben.EsentsprichtinseinemZielzustandmit

risikoäquivalentenVersicherungsprämiendemheutigenSystemderprivatenKranken‐

versicherung.Das ‚Gesundheitsprämienmodell’ sowohlderFDPals auchderCDUzielt

somit auf dieAbschaffungder als Sozialversicherungorganisierten gesetzlichenKran‐

kenversicherungundUmwandlungderKrankenkassen inprivateVersicherungsunter‐

‐80‐

nehmen.DasGeschäftsmodellderPKVsollzukünftigdasalleinigeModellderAbsiche‐

rungfürdenKrankheitsfallsein.

NichtvonzentralerBedeutungundreintechnischbetrachtetverzichtbarsinddieübri‐

genElementedes‚Gesundheitsprämienmodells’:

• FestschreibungdesArbeitgeberbeitrags(ggf.auchAuszahlung)

• BelastungsgrenzeundPrämienbezuschussungfürniedrigeEinkommen

• Steuerfinanzierungeines‚Sozialausgleichs’

• FinanzierungderVersicherungsprämienfürKinderausSteuermitteln

Wie bereits zuvor dargelegt, erfordert eine Entkoppelung der Entwicklung der Kran‐

kenkassenbeiträgevondenArbeitskosten,wiesiemiteinerdauerhaftenFixierungdes

Arbeitgeberanteils erreicht wird, weder die Umstellung von einkommensabhängigen

KrankenkassenbeiträgenaufeinkommensunabhängigeVersicherungsprämiennochdie

AbschaffungdesGKV‐SystemsinsgesamtundUmwandlungineinreinesPKV‐System.

DievorgeseheneBelastungsgrenzeergibtsichausderUmstellungvoneinkommensbe‐

zogenen Beiträgen auf einkommensunabhängige Prämien.Wenn die Pauschalprämien

aufGrundlagederdurchschnittlichenAusgabenjeMitgliedoderVersichertenberechnet

werden, führtdiesbeiMitgliedernmitunterdurchschnittlichemArbeitseinkommenzu

einer Erhöhung der absoluten Beiträge, die umso höher ausfällt, je niedriger das Ar‐

beitseinkommen ist. Eswäre insofern von vornherein absehbar, dass unterhalb einer

bestimmtenEinkommensgrenzeVersichertefinanziellüberfordertwürden,mitderFol‐

ge,dasssiediePrämiennichtzahlenkönntenodererheblicheEinschränkungeninande‐

renLebensbereichen vornehmenmüssten, um ihrenVersicherungsschutz nicht zu ge‐

fährden.Auchdie Steuerfinanzierung einerPrämienbezuschussung ist nicht zwingend

ausSteuermittelnerforderlich,ebensowenigwiedieFinanzierungderPrämienfürKin‐

derausSteuermitteln.

Wie zuvor herausgearbeitet, zielt das Gesundheitsprämienmodell letztlich auf die Ab‐

schaffungderalsSozialversicherungorganisiertenKrankenversicherungundUmwand‐

lungdesgegenwärtigenSystemsineinreinesPKV‐System.WieanfrühererStelledieser

Untersuchungdargelegt,wirddiesesZielvorallemvonderCDUundFDPineiner‚Poli‐

tikderkleinenSchritte’verfolgt.MitderÜbernahmederRegierungdurchdieKoalition

‐81‐

ausCDU/CSUundFDPundderUnterzeichungdesKoalitionsvertrageswurdedieent‐

scheidende Phase dieser Politik eingeleitet. Wenn nun führende Gesundheitspolitiker

derKoalitionfeststellen,dievollständigeUmstellungaufdasneueSystemseifürdiese

Legislaturperiodegarnichtangestrebt,sobeziehtsicheinesolcheAussageebennurauf

‚diese’Legislaturperiodebis2013.OffenbarsollenindieserLegislaturperiodewichtige

Voraussetzungen geschaffen werden für eine vollständige Umstellung, damit diese in

derdarauffolgendenWahlperiodedannvollzogenwerdenkann.

Da die langfristige Zielorientierung von CDU und FDPweder in der gesellschaftlichen

Diskussion noch in den jeweiligen fachwissenschaftlichen Diskursen ausreichend be‐

kanntistgeschweigedennintensiverörtertwird,erscheinteinebreitegesellschaftliche

und natürlich auch wissenschaftliche Diskussion über das langfristige Ziel der Regie‐

rungskoalitiondringenderforderlich.IndasZentrumdieserDiskussiongehörtdieFra‐

ge, ob die als Sozialversicherung organisierte gesetzliche Krankenversicherung abge‐

schafftunddurcheinreinesPKV‐Systemersetztwerdensoll.

DieseFrageistprimäreinepolitischeundletztlichüberWahlenzuentscheidende.Da‐

mit sieaber inWahlenentscheidbarwird,muss ihreBedeutungöffentlichund fürdie

interessierteÖffentlichkeitnachvollziehbardiskutiertwerden.WissenschaftlicheFach‐

diskurse,die letztlichnurwenigeneingeweihtenSpezialisteneinzelnerWissenschafts‐

disziplinenverständlichsind,könnennureinevorbereitendeundzuarbeitendeFunkti‐

onhaben,indemsieSpezialfragen–beispielsweisedesSozial‐undVerfassungsrechts–

klärenhelfen.InderentscheidendenundzentralenFragewerdensieaberkeineendgül‐

tigeKlärungherbeiführenkönnen,daessichletztlichumeinenormative,vonsozialpoli‐

tischenGrundhaltungenundGrundüberzeugungengetrageneEntscheidunghandelt,die

inLandtags‐undBundestagswahlenzutreffenist.NurdortkanndieFragebeantwortet

werden,wiedieMehrheitderWählerdiesozialeAbsicherungfürdenKrankheitsfallin

Deutschlandausgestaltetsehenwill.

DamitdieWählereine informierteWahlentscheidungtreffenkönnen, istzunächstein‐

malnotwendig,dassdiesichzurWahlstellendenParteienihreprogrammatischenZiele

offenlegen.Wiezuvordargelegt,hatdiesdieFDPinihrenprogrammatischenDokumen‐

teninrelativgroßerDeutlichkeitgetan.DieseDeutlichkeitundvorallemEindeutigkeit

findetsichbeiderCDUwederindenprogrammatischenDokumentennochindenaktu‐

ellenmündlichenÄußerungenführenderGesundheitspolitiker.HierwärealsersteVor‐

aussetzungfüreineinformierteWahlentscheidungdieeindeutigePositionierungzuder

‐82‐

genanntenzentralenFrageeinzufordern.Sollte–gleichobaustatsächlichersozialpoliti‐

scherGrundüberzeugungoderauswahltaktischenGründen–einBekenntniszurErhal‐

tungdergesetzlichenKrankenversicherungalsSozialversicherungabgelegtwerden,so

wäre als nächstes zu fordern, dass ein solches Bekenntnis auch in die grundsätzliche

RevisionderimmernochgeltendenBeschlusslagezumGesundheitsprämienmodellund

ausdrücklicheAbkehrvondiesemModellumgesetztwird.

Wieauch immersichdieCDUzudieserFragepositioniert,esscheintanderZeit,eine

breitegesellschaftlicheDiskussionüberdieZukunftdergesetzlichenKrankenversiche‐

rungzuführen.ErfreutesichdiegesetzlicheKrankenversicherungalssozialeInstitution

inderVergangenheiteinestraditionellhohenAnsehensundeinerbreitenVerankerung

in der Bevölkerung, so dürfte dies durch die Entwicklungen der letzten Jahre gelitten

haben.VorallemdurchdiebereitsvollzogenenSchritteeinerAngleichungderKranken‐

kassenanprivateKrankenversicherungenunddiedadurchprovoziertenundermöglich‐

tenEntwicklungenhabennichtnurdieFührungselitenderKrankenkassenindieKritik

gebracht,sondernauchdemAnsehenderInstitutionGKVgeschadet.

Umdeutlichwerdenzulassen,wasmitderAbschaffungdergesetzlichenKrankenversi‐

cherungverloren gingeundwasdieUmstellung auf einPKV‐Systembedeutenwürde,

erscheintesdarumzunächsterforderlich,herauszuarbeiten,wasdeneigentlichenKern

der als Sozialversicherung organisierten gesetzlichen Krankenversicherung ausmacht,

undworinsiesichvonderprivatenKrankenversicherungunterscheidet.ImFolgenden

werdendarumzunächstdiezentralenMerkmalederalsSozialversicherungverfassten

gesetzlichenKrankenversicherungherausgearbeitetundimAnschlusswirddieBedeu‐

tungeinerAbschaffungdieserSozialversicherungfürdieVersichertenderGKVunddas

Gesundheitssysteminsgesamtaufgezeigt.

4.1 DiegesetzlicheKrankenversicherungalsSozialversicherung:Zentrale

Merkmaleder‚sozialenKrankenversicherung’inDeutschland

Die Konstituierung der ‚gesetzlichen Krankenversicherung’ erfolgte im Jahr 1883 als

Sozialversicherung(zumNachfolgendenvgl.u.a.Frerich/Frey1996;Simon2009).Trä‐

gerderneugebildetenSozialversicherungwurdenalsKörperschaftendesöffentlichen

Rechts verfasste Krankenkassen. Vorläufer der gesetzlichen Krankenversicherung in

Deutschlandwaren selbst organisierte Hilfskassen der Arbeiter und anderer Lohnab‐

‐83‐

hängigersowiebereitszuvorgegründeteallgemeineOrtskrankenkassen,Knappschafts‐

kassen für Bergleute und Betriebskrankenkassen einzelner Großunternehmen wie

bspw.BoschoderKrupp.DieWurzelndesdeutschenKrankenkassensystemslassensich

letztlichbiszudenHilfskassenderZünfte,GildenundGesellenbruderschaftensowieden

Gewerke‐ und Knappschaftskassen der Bergleute des Mittelalters zurückverfolgen.

Grundlegendes und zentrales Merkmal dieser Unterstützungskassen war die Umlage

vonKostenderVersorgungKrankerundHilfebedürftigerder jeweiligengesellschaftli‐

chenGruppeaufdieGesamtheitderGruppenmitglieder.Jederzahlteeinenbestimmten,

durchSatzungfestgelegtenBetragausseinemLohn,undausdiesenBeiträgenwurden

dieKostenderKrankenpflegeineinemHospitalodersonstigerLeistungengedeckt.

Dieses ursprünglich nur aus Mitgliedsbeiträgen finanzierte System wurde nach und

nachweiterentwickelt zu einem System, in dem auch die Arbeitgeber – als Ausdruck

einer Fürsorgepflicht gegenüber ihren abhängig Beschäftigten – einen Teil der Bei‐

tragsaufbringungübernahmenbzw.durchentsprechendestaatlicheOrdnungenzurBe‐

teiligung verpflichtet wurden. Mit Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung

durchdieBismarck’scheSozialgesetzgebungwurdeallenArbeitgebern,die indenGel‐

tungsbereichderGKVfielen,eineBeteiligungandenKrankenkassenbeiträgengesetzlich

vorgegeben.

Dieserkurze,nursehrkursorischeRückblicksollvorallemverdeutlichen,dassdievon

CDUundFDPangestrebteAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungeineRe‐

form vonwirklich historischemAusmaßwäre undmit grundlegenden, auf eine lange

Tradition zurückgehenden Prinzipien der sozialen Sicherung in Deutschland brechen

würde.

DerRückblickzeigtaberauchbereitswesentlicheMerkmalederalsSozialversicherung

organisiertenGKV,dieauchheuteinderRechtssprechunginsbesonderedesBundesver‐

fassungsgerichtsalsmaßgeblichzuGrundegelegtwerden.GemeintistdieOrganisation

derKrankenkassenalsKörperschaftendesöffentlichenRechts,dieAufgabendermittel‐

barenStaatsverwaltungerfüllen(vgl.BVerfGE39,302;75,108;113,154).Undesistdie

TragungderAusgabendurcheinkommensbezogeneBeiträge,dienichtnurvondenMit‐

gliedernselbst,sondernvonden„Beteiligten“zutragensind(vgl.BVerfGE11,105;14,

312;17, 1; 79, 223).Als „Beteiligte“ geltennichtnurdie versichertenMitglieder, son‐

dernauchihreArbeitgeber(BVerfGE75,108).

‐84‐

Von zentralerBedeutung für die Charakterisierung der gesetzlichenKrankenversiche‐

rung als Sozialversicherung ist aber – nicht nur aus Sicht des Bundesverfassungsge‐

richts,sondernauchdesEuropäischenGerichtshofes–daszumKernderSozialversiche‐

rungGKVgehörende‚Solidarprinzip’(EuGH1993:Rn.8;2004:Rn.51).Eskommtdarin

zumAusdruck, dass die entstandenenKosten auf alle Beteiligten umverteilt undüber

einkommensabhängigeBeiträge getragenwerden (EuGH1993: Rn. 10; 1995: Rn. 15).

UmlagefinanzierungundeinkommensbezogeneBeiträgesinddanacheindeutigzentra‐

les Wesensmerkmal einer als Sozialversicherung organisierten gesetzlichen Kranken‐

versicherung.

DasÄquivalenzprinzipderPKVwidersprichtsomitdemWesenderalsSozialversiche‐

rung organisierten gesetzlichen Krankenversicherung. In mehreren Urteilen hat der

EuGHdieHerstellungeinesZusammenhangeszwischenBeitragshöheundLeistungsan‐

sprüchen,wiesieausdemÄquivalenzprinzipfolgt,alsmitdemCharaktereinerSozial‐

versicherungnichtvereinbarqualifiziert (EuGH1993:Rn.10,18;1995:Rn.15;2002:

Rn. 42, 44; 2004: Rn. 47, 52). Das Äquivalenzprinzip steht in diametralem Gegensatz

zumWesenskerneineralsSozialversicherungverfasstensozialenKrankenversicherung,

es gehört eindeutig in den Bereich der privaten Versicherungswirtschaft. Ebenso der

SozialversicherungfremdunddemBereichderprivatenVersicherungswirtschaftzuzu‐

ordnensindkapitalgedeckteAlterungsrückstellungen,vomEuGHunterdenBegriff„Ka‐

pitalisierungsverfahren“gefasst(EuGH1995:Rn.17,22;1999:Rn.3).

Somitkannfestgehaltenwerden:DieAbschaffungeinkommensbezogenerBeiträgeund

ihreErsetzungdurcheinkommensunabhängigePrämien,dieEinfügungdesÄquivalenz‐

prinzipsunddieUmstellungaufKapitaldeckungberaubendiegesetzlicheKrankenversi‐

cherungihrerzentralenMerkmale.SieverliertdadurchihrenCharakteralsSozialversi‐

cherung.DieUmwandlungderKrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmenist

danachnurnocheineFragederAnpassungderRechtsformandenbereitsumgewandel‐

tenInhalt.

Vor demHintergrund der Rechtsprechung des EuGHbräuchte der letzte Schritt einer

Umwandlung der Krankenkassen in private Versicherungsunternehmen noch nicht

einmalalseigenständigeInitiativedesdeutschenGesetzgeberserfolgen.Wiebereitsvon

mehrfacher Seite zumeist alsWarnung an die deutsche Gesundheitspolitik formuliert

wurde,könntenweitereMaßnahmeneinerschrittweisenAnpassungderKrankenkassen

an die PKV dazu führen, dass der EuGH seine bisherige Einschätzung der deutschen

‐85‐

KrankenkassenalsSozialversicherung revidiertundsie zuUnternehmen imSinnedes

europäischen Wettbewerbsrechts erklärt (vgl. u.a. Kingreen 2007;

Rosenbrock/Gerlinger2006;Schmucker2003).

Nach einem solchenUrteil könntedie formaleÄnderungderRechtsform in einer ent‐

sprechendenGesundheitsreformalsnotwendigeAnpassungandieRechtsprechungdes

EuGHdargestelltunddieVerantwortungfürdiesenSchrittversuchtwerden,demEuGH

anzulasten.ObwohlderEuGHindiesemPunktderdeutschenGesetzgebungimGrunde

nurdenSpiegelvorhältundaufEntscheidungenderdeutschenGesundheitspolitikrea‐

giert.

Esmussdavonausgegangenwerden,dassdieBedeutungderRechtsprechungdesEuGH

fürdenRechtsstatusderKrankenkassenden führendenGesundheitspolitikernderKo‐

alitionbekannt ist. InsofernkönnteeinVorantreibender schrittweisenEinfügungvon

ElementenderPKVindiegesetzlicheKrankenversicherungauchvondemstrategischen

Kalkülgeleitetsein,dassdiesePolitikdenEuGHdazuzwingt,seinerbisherigenBegrün‐

dungslinie folgend das institutionelle ‚Gebäude’ der GKV ab einem bestimmten Punkt

zumEinsturzzubringen.

Eserscheintdaheresdringendgeboten,dieBedeutungderRechtsprechungdesEuGH

fürdieZukunftdergesetzlichenKrankenversicherunginDeutschlandstärkeralsbislang

inGesundheitspolitikundÖffentlichkeitzudiskutieren,umzuverhindern,dasseinTeil

derAkteuredenProzessderPKVisierungderGKVweiter vorantreibt ohne zuwissen

undzuwollen,dassdiesabeinemgewissenPunktdenEuGHveranlassenmuss,Kran‐

kenkassenzuUnternehmenzuerklären.

AuchwenndieFeststellung,dassKrankenkassenalsUnternehmen imSinnedeseuro‐

päischenWettbewerbsrechts anzusehen sind, zunächstnur aufbestimmteHandlungs‐

felderderKrankenkassenbeschränktwäre, insbesondereRabattverträge,Festbetrags‐

festsetzungen und andere Bereiche der Verträgemit Leistungserbringern, so hätte es

dochweitreichendeKonsequenzen.InsbesonderewäredieFrageaufgeworfen,obKran‐

kenkassendanachnoch imgleichenUmfangwiebisherquasi‐staatlicheRegulierungs‐

funktionenimGesundheitswesenausübenkönnen,zudenensiegegenwärtignurlegiti‐

miertsind,weilsiealsmittelbareStaatsverwaltungundKörperschaftenunddesöffent‐

lichenRechtshandeln.AufdiesenAspektwirdanspätererStellederUntersuchungnoch

nähereingegangen.

‐86‐

4.2 AbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherung:BedeutungfürVer‐

sicherteundGesundheitssystem

WasaberwürdedieAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungundUmwand‐

lungderKrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmenbedeuten?DieserFrage

sollimFolgendenzunächstausderPerspektivederVersichertendergesetzlichenKran‐

kenversicherung nachgegangenwerden und anschließend im Hinblick auf die Bedeu‐

tungfürdasGesundheitssysteminsgesamt.

4.2.1 BedeutungfürdieVersicherten

Gegenwärtigsindknapp90%derBevölkerungineinerdergesetzlichenKrankenkassen

versichertundca.10%verfügenübereineKrankheitskostenversicherungineinerpri‐

vaten Krankenversicherung (PKV). Die PKV erfüllt die Funktion einer ‚substitutiven

Krankenversicherung’zurgesetzlichenKrankenversicherungundstehtvomGrundsatz

herSelbständigen,BeamtenundArbeitnehmernmiteinemEinkommenoberhalbeiner

gesetzlich festgelegtenVersicherungspflichtgrenzeoffen.ArbeitnehmermiteinemEin‐

kommen bis zur Versicherungspflichtgrenze unterliegen einer gesetzlichen Pflicht zur

VersicherungineinerdergesetzlichenKrankenkassenundkönnennichtzueinerpriva‐

tenKrankenversicherungwechseln.Siekönnen lediglichprivateZusatzversicherungen

abschließen,diedenVollversicherungsschutzderGKVnichtersetzen.

DieweitüberwiegendeMehrzahlderPflichtversichertenderGKVtrittmitdemBeginn

ihresArbeitslebens in das Systemder gesetzlichenKrankenversicherung ein und ver‐

bleibtdortbisan ihrLebensende, lernt folglichdasPKV‐SystemnichtauseigenerAn‐

schauungkennen.WerinDeutschlandaufgewachsenist,wächstdamitzugleichauchin

dasGKV‐Systemhinein,kenntinderRegelauchkeinanderesSystem,sodassvielesdar‐

inalsselbstverständlicherlebtundempfundenwird.WasdieAbschaffungdergesetzli‐

chenKrankenversicherungalsSozialversicherungbedeutetundwassichbeieinerUm‐

wandlung in ein reines PKV‐System für die einzelnenVersicherten ändernwürde, er‐

schließtsichdeshalbfürdieweitüberwiegendeMehrheitderBürgernichtauseigener

AnschauungundErfahrung.

‐87‐

Esscheintvondaherangebracht,dieBedeutungeinesgrundlegendenSystemwechsels

anhandeinerGegenüberstellungbeiderSystemeaufzuzeigen,diesichanderPerspekti‐

vederVersichertenundPatientenorientiert.WassichfürsiebeieinemSystemwechsel

ändernwürde,kannauseinemVergleichbeiderSystemeabgelesenwerden.

DerVergleichwirdsichbeschränkenaufzentraleBereiche.EswirdzunächstaufUnter‐

schiede inderArtderKrankenversicherungeingegangenundanschließendaufUnter‐

schiede im Zugang zu Leistungserbringern und imVerhältnis zwischenPatienten und

Leistungserbringern.DieDarstellungderbeidenSystemebeschränktsichaufwesentli‐

cheMerkmaleund lässt SonderregelungenundAusnahmenvon ansonsten grundsätz‐

lich geltenden Regeln unberücksichtigt. Um die charakteristischenUnterschiede deut‐

lichwerdenzulassen,werdeneineReihevonNeuregelungenderletztenJahre,diebeide

SystemeinTeilbereicheneinanderangenäherthaben,ausgeblendet.Esgehtdarum,die

typischenMerkmaleherauszuarbeiten.

BeiderDarstellungwirdaufdieAngabederentsprechendenRechtsvorschriftenweit‐

gehend verzichtet, sie können einer Einführung in Struktur und Funktionsweise des

deutschenGesundheitssystems(vgl.u.a.Simon2009)oderEinführungenindasSozial‐

recht(vgl.u.a.Igl/Welti2007)entnommenwerden.

4.2.1.1 ZugangzurKrankenversicherung

DiegesetzlicheKrankenversicherung ist imKerneinePflichtversicherungmitVersiche‐

rungspflicht für alle abhängig Beschäftigten, deren Arbeitseinkommen eine gesetzlich

festgelegte ‚Versicherungspflichtgrenze’ nicht übersteigt. Die Einhaltung dieser Versi‐

cherungspflicht ist insofern ‚automatisiert’, alsArbeitgeberverpflichtetsind,daraufzu

achten,dass ihrederVersicherungspflichtunterliegendenBeschäftigtenMitglied inei‐

nerderKrankenkassensind.OhnedieMitgliedschaft ineinerKrankenkassedürfensie

sienichtbeschäftigen.GegebenenfallshatderArbeitgeberBeschäftigte–vorläufig–bei

einerKasseanzumelden,wenndiese ihrerVersicherungspflichtnicht selbstnachkom‐

men.

Sozusagen‚spiegelbildlich’zurVersicherungspflichtinderPflichtversicherungGKVsind

alleKrankenkassengesetzlichverpflichtet,alleaufnehmen,diederVersicherungspflicht

unterliegenundbeiihnenMitgliedwerdenwollen.Siedürfenniemandenablehnen,bei‐

spielsweise wegen erheblicher Vorerkrankungen oder anderer persönlicher Gesund‐

‐88‐

heitsrisiken.EinegewisseAusnahmebildendiejenigenBetriebs‐und Innungskranken‐

kassen,dienurfürdieBeschäftigtendes jeweiligenBetriebesoderHandwerkszweiges

geöffnetsind.FürdienichtallgemeingeöffnetenKrankenkassengiltallerdingsderglei‐

cheGrundsatz,dasssiealleaufnehmenmüssen,dieinihremZuständigkeitsbereichbe‐

rufstätigsind,seiesderbetreffendeBetrieboderdiebetreffendeHandwerksbranche.

DerzuzahlendeBeitragrichtetsichnachderHöhedesArbeitsentgeltsundwirdalsein

für alleMitglieder gleicher Prozentsatz desBruttolohns‐ oder ‐gehalts erhoben. Er ist

somitunabhängigvonAlter,Geschlecht,GesundheitszustandundpersönlichenRisiken

wiebeispielsweiseFreizeitverhalten,Ernährungsgewohnheitenetc.Wiebereitsanfrü‐

hererStelleausgeführt,funktioniertdiegesetzlicheKrankenversicherungnachdemSo‐

lidarprinzip, entstehende soziale Lasten werden nach finanzieller Leistungsfähigkeit

umverteiltaufalleBeitragszahler.EsbestehtkeinZusammenhangzwischenBeitragshö‐

heundLeistungsumfang.EmpfängervonHartz IVoderNiedriglöhnenhabendenglei‐

chenAnspruchaufLeistungenwiefreiwilligVersichertemiteinemEinkommendeutlich

oberhalbderVersicherungsgrenze.

EineweitereBesonderheit der gesetzlichenKrankenversicherung ist die ‚beitragsfreie

Familienversicherung’.EhepartnerohneeigenesEinkommen16sindebensowieKinder

überdasMitgliedbeitragsfreimitversichert.DiebeitragsfreieFamilienversicherung ist

AusdruckdesfürdieSozialversicherungzentralenSolidarprinzips.DieKostenderVer‐

sorgung beitragsfrei Mitversicherterwerden auf demWege eines sozialen Ausgleichs

aufalleBeitragszahlerdergesetzlichenKrankenversicherungverteilt.

AndersdagegendieprivateKrankenversicherunginihrertypischenForm.PrivateKran‐

kenversicherungenunterliegenzunächsteinmalgrundsätzlichkeinemKontrahierungs‐

zwang. Erst mit der Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht ab dem

1.01.2009,dieauchfürallegilt,dienachderSozialrechtssystematikderPKVzuzuord‐

nensind,wurdefürAntragstellerindenBasistarifeinKontrahierungszwangeingeführt.

Dieswiderspricht aberdergrundsätzlichenFunktionslogikderPKVund stießbeiden

UnternehmenderPKVdennauchaufentschiedenenWiderstand,bishinzueinerVer‐

fassungsklagegegendenBasistarif,dieallerdingsabgewiesenwurde(BVerfG2009).

16 EinkommenunterhalbderGeringverdienstgrenzewirdnichtberücksichtigt.

‐89‐

ImUnterschiedzurgesetzlichenKrankenversicherungmüsseninderPKVgrundsätzlich

für alleVersicherten, also auchFamilienangehörige eigeneVersicherungsbeiträge ent‐

richtetwerden,derenHöhesichnachdem individuellenVersicherungsrisikounddem

UmfangdesVersicherungsschutzesrichtet.DiesisteinerderwichtigstenGründedafür,

dassderVerbleib indergesetzlichenKrankenversicherung fürverheiratete freiwillige

MitgliedermitKindernvielfachattraktiveristalsderWechselineineprivateKranken‐

versicherung.

ImUnterschied zu den gesetzlichenKrankenkassen steht es einemprivatenVersiche‐

rungsunternehmengrundsätzlichfrei,einenAntragstellerauchabzulehnen.InderPKV

kommtdieserGrundsatzdannzumTragen,wenneinAntragstellerausSichtdesVersi‐

cherungsunternehmenseinzuhohesRisikodarstellt,beispielsweiseaufGrundschwerer

chronischer Erkrankungen oder anderer persönlicher Gesundheitsrisiken. Vor Ab‐

schlusseinesindividuellenVersicherungsvertrageshabensichAntragstellerdarumzu‐

nächst einer eingehenden Gesundheitsuntersuchung zu unterziehen und häufig auch

eineErklärungzuunterschreiben, indersiealleÄrzteundübrigenLeistungserbringer

derletzten10JahrevonihrerSchweigepflichtentbindenundihnenerlauben,Anfragen

derVersicherungzufrüherenErkrankungenundBehandlungenzubeantworten.Ohne

eine solche Erklärung gewähren private Krankenversicherungen in der Regel keinen

Versicherungsschutz.VerschweigteinAntragstellerbeimAbschlussdesVersicherungs‐

vertrages eineVorerkrankung, sokanndies zueinemspäterenZeitpunkt zumVerlust

desVersicherungsschutzesführen.

Das gesamteVerfahrenwirdüblicherweise ‚Risikoprüfung’ genanntunddientderAb‐

schätzungderzukünftigzuerwartendenBehandlungskostenfürdenAntragsteller.Dies

ist insofern im PKV‐System erforderlich, als dieses System nach dem ‚versicherungs‐

technischenÄquivalenzprinzip’bzw. ‚Äquivalenzprinzip’arbeitet.Vereinfachtbedeutet

diesesPrinzip,dassderBarwertdervomVersichererwährenddergesamtenVersiche‐

rungszeitzuerbringendenLeistungendemBarwertdervomVersicherungsnehmerge‐

zahltenBeiträgeentsprechensoll(Farny2006:67ff.;Führer/Grimmer2009:76f.).Dar‐

ausergibtsich,dassderindividuelleBeitragbeispielsweisefüreinenchronischkranken

MenschenmitmehrerenNebenerkrankungenundeinemeingeschränktenallgemeinen

Gesundheitszustand deutlich höher zu kalkulieren ist, als der Beitrag eines gesunden

jungen Menschen. Um die durch bestehende Erkrankungen zu erwartenden höheren

KostenimBeitrag‚äquivalent’abzubilden,werdensogenannte‚Risikozuschläge’aufden

‐90‐

Beitragerhoben.DiesokalkuliertenBeiträgewerdenindergesundheitspolitischenDis‐

kussion‚risikoäquivalentePrämien’genannt.

NimmteineprivateKrankenversicherungeinenkrankenAntragstellerauf, sokannsie

Risikozuschläge auf die Versicherungsprämie erheben oder für bestimmte Leistungen

im Versicherungsvertrag einen ‚Risikoausschlusses’ festschreiben (Führer/Grimmer

2009:76ff,177f.).DieForderungsehrhoherRisikozuschlägekannallerdingszueinem

fürdenBetroffenennichttragbarenBeitragführen,wasletztlicheinerAblehnunggleich

kommt. Risikozuschläge können folglich auch als Instrument der Risikoselektion und

AbwehrunerwünschterVersichertergenutztwerden.

4.2.1.2 WechselderKrankenkasseoderdesVersicherungsunternehmens

ImgegenwärtigenGKVSystemhabenbisaufwenigeAusnahmenalleMitgliederdieMög‐

lichkeit zu einerbeliebigenanderengeöffnetenKrankenkasse zuwechseln.Außerder

EinhaltungvonKündigungsfristensindkeineweiterenRestriktionenvorhanden.

Anders dagegen im PKVSystem. Zwar hat auch dort jeder Versicherungsnehmer das

RechtderKündigungunddesWechselszueineranderenPKV,tatsächlich jedochwird

die Ausübung dieses Rechts mit steigendem Lebensalter durch massive finanzielle

Nachteile bei einem Wechsel faktisch unmöglich gemacht. Alterungsrückstellungen

werden – bis aufwenigeAusnahmen – bei demWechsel zu einem anderenVersiche‐

rungsunternehmen nicht auf das neue Unternehmen übertragen, sondern gehen dem

Versicherten bei einemWechsel verloren. Er muss folglich bei dem neuen Versiche‐

rungsunternehmenaufGrundfehlenderAlterungsrückstellungeneinenerheblichhöhe‐

renBeitragzahlen.Faktischläuftdienichtgewährtesogenannte‚Portabilität’derAlte‐

rungsrückstellungen darauf hinaus, dass Versicherte bereits nachwenigen Jahren die

Versicherung – wenn überhaupt – nur unter Inkaufnahme erheblicher finanzieller

Nachteilewechseln können. Diese Praxis steht bereits seit vielen Jahren in der Kritik

und mit der Gesundheitsreform 2007 erfolgte erstmals eine Änderung. Seit dem

1.01.2009habenVersicherte,dieeinenneuenVertragschließenbeieinemWechseldas

AnrechtaufMitnahmederAlterungsrückstellungen,allerdingsnurimUmfangdesBasis‐

tarifs. Bestandskunden verlieren bei einemWechsel weiterhin die angesparten Rück‐

stellungen.

‐91‐

4.2.1.3 VerlustdesVersicherungsschutzes

DasSystemdergesetzlichenKrankenversicherungistletztlichdaraufausgelegt,dassalle

ihmzugeordnetenVersichertenunabhängigvonihremEinkommeneinenumfassenden

Schutzerhalten.DurchdasSystemdesautomatischenBeitragseinzugsüberdieArbeit‐

geber kann es im Normalfall auch nicht zu Beitragsrückständen kommen. Sollte dies

durchVerschuldenoderInsolvenzdesArbeitgebersdennochgeschehen,bleibtderVer‐

sicherungsschutz der betroffenen Arbeitnehmer aufrecht erhalten. Die entstandenen

Problemewerden zwischen demArbeitgeber und der zuständigen Sozialversicherung

oderstaatlichenBehördegeklärt.

AndersverhältessichdagegenimPKVSystem.Eshandeltsichumeinprivatrechtliches

Vertragsverhältnis, in dem der einzelne Versicherungsnehmer dem Versicherungsun‐

ternehmendenBeitragschuldet.EsgiltderGrundsatz,dassderVersicherernurzurLei‐

stungverpflichtetist,wennderVersicherungsnehmerseinePflichtenerfüllt,wozuauch

die vertragsgemäße Zahlung des Versicherungsbeitrags gehört. Kommt ein Versiche‐

rungsnehmerseinerZahlungspflichtnichtnach,sehendieMusterbedingungendesPKV‐

VerbandeseingestuftesSystemderLeistungseinschränkungenvor,andessenEndeder

Verlust desVersicherungsschutzes steht (§7Abs. 7MB/KK2009).17NachEinführung

einer allgemeinen Versicherungspflicht und eines Kontrahierungszwangs der PKV für

Versicherte,dieeinengesetzlichenAnspruchaufdenBasistarifbeieinerPKVhaben,ist

ein vollständiger Ausschluss vom Versicherungsschutz für diese Versicherten nicht

mehr möglich. Aber auch für sie folgen aus einem Beitragsrückstand deutliche Ein‐

schränkungendesVersicherungsschutzes, sobspw.dasRuhenderLeistungenunddie

Beschränkung der Leistungsgewährung auf akute Erkrankungen und Schmerzustände

sowieSchwangerschaftundMutterschaft(§7Abs.6MB/KK2009).

4.2.1.4 LeistungsumfangundLeistungsgewährung

DieLeistungendergesetzlichenKrankenversicherungsindfastzu100%durcheinenge‐

setzlichen Leistungskatalog für alle Krankenkassen und alle Versicherten einheitlich

vorgegeben. Alle Versicherten haben im Grundsatz die gleichen Leistungsansprüche,

sofern einemedizinische Notwenigkeit von einem Arzt festgestellt wurde. Einschrän‐

17 MB/KK:MusterbedingungenfürdieKrankheitskosten‐undKrankenhaustagegeldversicherung.

‐92‐

kungendesgesetzlichenLeistungskatalogessinddenKrankenkassennichterlaubt,über

dieEinhaltungdiesesGrundsatzeswachteinkomplexesSystemausstaatlicherAufsicht

undgemeinsamerSelbstverwaltungvonKrankenkassenundLeistungserbringernsowie

unabhängiger Sozialgerichtsbarkeit. Krankenkassen dürfen lediglich in geringem Um‐

fang so genannte Satzungsleistungen anbieten, die über den gesetzlichen Katalog hi‐

nausgehen. Leistungen werden zwar von den Krankenkassen bewilligt, die entspre‐

chendenEntscheidungensind–daessichbeidenKassenummittelbareStaatsverwal‐

tunghandelt–Verwaltungsakte,die imStreitfall invollemUmfangeinergerichtlichen

Überprüfung unterworfen sind. Dadurch sollen die Versicherten vor Willkür und

Machtmissbrauchgeschütztwerden.

DieLeistungender gesetzlichenKrankenversicherungwerdenbis aufwenigeAusnah‐

menalsSachleistungengewährt.DerVersicherteerhältdieLeistungdesArztes,Kran‐

kenhauses, Pflegedienstes etc. und die Krankenkasse zahlt die Vergütung an den Lei‐

stungserbringer. ZwischenVersicherten und Leistungserbringern besteht in derRegel

keinefinanzielleBeziehung.SchuldnerderVergütungistnichtderVersicherte,sondern

dieKrankenkasse.

AndersdagegeninderprivatenKrankenversicherung.EsgibtkeinenfüralleVersicher‐

teneinheitlichvorgegebenenundverbindlichenLeistungskatalog,sonderndievonder

VersicherungzugewährendenLeistungensindindividuellimjeweiligenVersicherungs‐

vertragzuvereinbaren.PrivateKrankenversicherungengewährenauchbisaufwenige

Ausnahmen keine Sachleistungen, sondern erstatten die vom Versicherten gezahlten

Arzthonorare,Arzneimittelpreiseetc.EineAusnahmebildendieKosteneinerKranken‐

hausbehandlung,dievonvielenVersicherungendirektübernommenwerden.

WesentlichamPKV‐Systemist,dassderPatientimprivatrechtlichenSinnVertragspart‐

nerdesLeistungserbringers,bspw.einesArztes,istundihmauchdasHonorarschuldet.

DerArztrichtetseineHonorarforderungenandenPatienten,derdemArztdieBeglei‐

chung der Rechnung schuldet. Die PKV gewährt demVersicherten lediglichKostener‐

stattungunddieseauchnurindemUmfang,wiesieimindividuellenVersicherungsver‐

tragvereinbartwurde.VerweigertdieKrankenversicherungdieKostenerstattungganz

oderteilweise,bleibtdasSchuldverhältnisdesPatientengegenüberdemArztoderan‐

derenLeistungserbringerdavonunberührt.DerPatientmussdenvollenRechnungsbe‐

tragbezahlen,unabhängigdavonobundwievielseineKrankenversicherungerstattet.

‐93‐

DiesesSystemwurdeindenletztenJahrenoffenbarzunehmendauchfürgutverdienen‐

deprivatVersichertezumProblem,davordemHintergrundgestiegenerAusgabeneine

Reihe von Versicherungen häufiger Rechnungsbeträge kürzten und dem Versicherten

nurden reduziertenBetragüberwiesenoderdieKostenerstattungvollständigverwei‐

gerten (Dohmen 2010; Neumann 2009; o.A. 2010; PKV‐Ombudsmann 2010b;

Schubert/Bergius2010).

Während Auseinandersetzungen über die Höhe der Honorare oder Vergütungen im

GKV‐System zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ausgetragen werden,

sindesimPKV‐SystemdieVersicherten,dieentwedermitÄrztenüberdieHöhedesHo‐

norarsverhandelnodersichmitihrerVersicherungüberdieHöhederKostenerstattung

auseinandersetzenmüssen.Zwarexistiertdie InstitutioneinesOmbudsmannes fürdie

PKV, dieser hat aber keinerlei Weisungskompetenz oder Sanktionsmöglichkeiten ge‐

genüber den privaten Krankenversicherungen. Er ist lediglich der „außergerichtliche

Streitschlichter“ (PKV‐Ombudsmann 2010a) für die PKV und kann nur Empfehlungen

aussprechen,diefürkeineVersicherungbindendsind.

EntsprechendderseiteinigenJahrenzubeobachtendenTendenzprivaterKrankenver‐

sicherungen, Kostenerstattungen restriktiver zu handhaben und Beiträge zu erhöhen,

stieg auchdie Zahl derbeimOmbudsmannderPKVeingegangenenBeschwerdenvon

Versicherten und hat sich zwischen 2004 und 2009 verdoppelt (PKV‐Ombudsmann

2010b).Nur ca. einViertel der Fälle konnte derOmbudsmann schlichten, die übrigen

musstengegebenenfallsaufdemWegeeinerprivatenKlagedurchGerichtegeklärtwer‐

den.18WährendindergesetzlichenKrankenversicherungderSozialgerichtswegfürVer‐

sichertekostenfreiist,habeninderPKVdieVersichertendieKosteneinesGerichtsver‐

fahrensselbstzutragen.

4.2.1.5 Fazit

DievorhergehendeDarstellungvonUnterschiedenzwischendemGKV‐Systemunddem

PKV‐Systemdürftedeutlichgemachthaben,dasseineAbschaffungderSozialversiche‐

rungGKVundUmwandlungineinreinesPKV‐SystemfürdieweitüberwiegendeMehr‐

18 DerOmbudsmannderPKV,HelmutMüller,wurdemitdenWortenzitiert:"DagibteszwischenVersi‐

cherungenundÄrztenoftStreitüberdieKosten,undamEndebleibtderVersicherteaufihnensitzen"(FrankfurterRundschau,16.02.2010:6).

‐94‐

zahl der GKV‐Versichten mit dem Risiko erheblicher Verschlechterungen verbunden

wäre.DasSystemderPKVistdeutlicherkennbarnichtinderLage,einenumfassenden

und bezahlbaren Krankenversicherungsschutz für alle Menschen gleich welchen Ge‐

sundheitszustandes,Alters,GeschlechtsundEinkommenszugewährleisten,wieihndie

gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland seit Jahrzehnten bietet. Ein System

risikoäquivalenter Versicherungsprämien führt – ohne zusätzliche gesetzgeberische

Maßnahmen–dazu, dass einTeil derBevölkerung, und zwar vor allemdie chronisch

undschwerKrankensowieMenschenmitgeringemEinkommen,ohneVersicherungs‐

schutzbleibt oder ihn verliert,wenn siePrämiennichtmehr zahlenkönnen. Sehr an‐

schaulichistdiesandenUSAzustudieren,mitihrenmittlerweilemehrals40Millionen

Menschen ohne jeglichen Krankenversicherungsschutz. Dieser Gefahrwaren und sind

sichdieKonstrukteureundBefürworterdesGesundheitsprämienmodellsoffenbarauch

bewusst.EntsprechendsehendieModellesowohlderCDUalsauchderFDPeineBezu‐

schussungindividuellerVersicherungsprämienausSteuermittelnvor.Damitwirdaber

eingestanden,dassdasPKV‐SystemfürsichohnesolchestaatlichenZuschüssedazufüh‐

renwürde,dasssicheinzunehmenderTeilderBevölkerung–ähnlichwieindenUSA–

einenKrankenversicherungsschutznichtleistenkönnte.

Daranwürde auch eine gesetzlich verfügte Versicherungspflicht nichts ändern, da die

BetroffenenaufGrundfehlenderfinanziellerMittelderVersicherungspflichtnichtnach‐

kommenkönnten.UndwennsievomStaatineinePKVgezwungenwürden,müsstensie

dieVersicherungsprämienschuldigbleiben,waswiederumdenAusschlussausderVer‐

sicherungzurFolgehätte.Ähnlichwie indenUSAbliebe letztlichnurdieMöglichkeit,

dieArmenineinersteuerfinanziertenArmen‐Krankenversicherungaufzufangen,deren

Kosten aus Steuermitteln getragen werden müssten. Insofern ist die ‚Sozialausgleich’

genannte Prämienbezuschussung keine großzügige Solidarleistung, sondern nur die

Vorwegnahme der ohnehin in einem reinen PKV‐System unumgänglichenÜbernahme

derKrankenbehandlungskostenderArmendurchdenStaat.

AberauchMenschenmiteinemEinkommenoberhalbderArmutsgrenze,diesicheine

privateKrankenversicherungzunächstnochleistenkönnen,wären–ähnlichwieinden

USA – tendenziell gefährdet. Liegen sie oberhalb der Einkommensgrenze, ab der An‐

spruchaufeinestaatlicheUnterstützungbesteht,müsstensiesteigendePrämienselbst

zahlen,solangebissiediePrämiennichtmehrzahlenkönnenundAnspruchaufstaatli‐

cheFürsorgeleistungenhaben.

‐95‐

Dass die PKV in Deutschland keineswegs stabile Beiträge garantieren und einhalten

kann,wurdeindenletztenJahrenzunehmenddeutlichundauchvondenUnternehmen

der PKV selbst als größer werdendes Problem öffentlich thematisiert. Während aber

BeitragssatzerhöhungenvonKrankenkassenöffentlichdiskutiertundkritisiertwerden

und immer wieder Anlass für politische Interventionen waren, ist die Erhöhung von

VersicherungsprämienderPKVein individualisiertesProblemundbislangkeinAnlass

für gesundheitspolitische Interventionen zum Schutz der Versicherten. Ohnehin wäre

einepolitischeInterventionzumZweckdergenerellenBegrenzungvonVersicherungs‐

prämienprivaterKrankenversicherungenschwervorstellbar. Siewidersprächevoral‐

lemaberauchderZielsetzungeinerRückführungstaatlicherInterventionenundRegu‐

lierung,wie sie insbesondere vonderFDPvertretenwird. Prämienerhöhungen inder

PKVsindeineAngelegenheitprivatrechtlicherVertragsbeziehungenzwischeneinzelnen

VersichertenundKrankenversicherungsunternehmen.

ZwarkanneinVersicherterderPKVeinePrämienerhöhungzumAnlassfüreineKündi‐

gungnehmen, aberwohin soll erwechseln?DerWeg indiegesetzlicheKrankenversi‐

cherung istprivatVersichertengegenwärtigbisaufsehrwenigeAusnahmenversperrt

undwärenachAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungohnehinkeinThema.

DerWechselineineanderePKVwäremitdemvollständigenoderteilweisenVerlustder

AlterungsrückstellungverbundenundältereVersichertemüssteninderneuenPKVmit

hoherWahrscheinlichkeit noch höhere Prämien zahlen als die erhöhten,wegen derer

siewechselnwollten.

Auch ein gesetzlich vorgegebenerKontrahierungszwang,wie ihn dasModell von CDU

UndFDPvorsieht,könntedieseProblematiknichtlösen.WenneinallgemeinerKontra‐

hierungszwang füralleVersicherungsunternehmen fürdenUmfangeinerBasisversor‐

gungvomGesetzgebervorgegebenwürde, stündendieKrankenversicherungenbei ei‐

nemSystem,das füralleVersicherteneinheitlichepauschaleBeiträgevorschreibt, vor

demProblem,dassdieVerteilungder ‚Risiken’mithoherWahrscheinlichkeit sehrun‐

gleichausfallenwird.EswäremitlegalenMittelnnichtzuvermeiden,dasseinTeilder

Versicherungen überdurchschnittlich viele Kranke und kostenaufwendige Versicherte

versichernmuss,andereUnternehmendagegenvorallemgesundeundjungeVersicher‐

teimBestandhat.

WillmanderartigeEntwicklungenbeiderUmstellungauf einPKV‐Systemvermeiden,

wäreeinumfassenderRSAfüralleprivatenKrankenversicherungenerforderlichoder–

‐96‐

unddasscheintdieimGesundheitsprämienmodellvonCDUundFDPletztlichenthalte‐

neVorstellungzusein–diePauschalprämienwerdendurcheinSystemrisikoäquivalen‐

terPrämienersetzt.ImGrundebleibtauchnurdieseVariante,denneswäreschwerzu

begründen,warumdiebisherigenPKV‐VersichertenweiterhinrisikoäquivalentePrämi‐

enzahlensollen,währenddenneuhinzukommendenehemaligenGKV‐Versichertenri‐

sikounabhängigePauschaleninRechnunggestelltwerden.AuchausdieserPerspektive

betrachtetzeigtsich,dasspauschale ‚Gesundheitsprämien’nureinZwischenschritthin

zueinemSystemrisikoäquivalenterVersicherungsbeiträgeseinsollenundkönnen.

VersicherungspflichtundrisikoäquivalentePrämienergebenabereinenhochbrisanten

Mix.EinesolcheVersicherungspflichtwürdeKrankeundBezieherniedrigerEinkommen

entwederindieÜberschuldungtreibenoderzuBeziehernstaatlicherFürsorgemachen.

Den vorstehendenEinwänden könnte entgegnetwerden, dass es schließlich seit Jahr‐

zehntenein funktionierendesPKV‐System inDeutschlandgibt,das immerhinca.10%

derBevölkerungeinenKrankenversicherungsschutzbietet.Dazuistaberzunächstfest‐

zuhalten, dass das gegenwärtige deutsche PKV‐System ein System der ‚substitutiven’

KrankenversicherungfüreinenausgewähltenKreisvonVersichertenist.DiePKVkann

in Deutschland von der Zweiteilung des Sicherungssystems in einen öffentlich‐

rechtlichen für ca. 90% der Bevölkerung und einen privatwirtschaftlichen für knapp

10%vorallemdeshalbleben,weilessichbeidiesenca.10%umVersichertemitüber‐

durchschnittlichemoderweitüberdurchschnittlichemEinkommenund–bedingtdurch

überdurchschnittliches Einkommen und überdurchschnittlichen Bildungsstand – auch

unterdurchschnittlicher Erkrankungshäufigkeit und ‐schwere handelt. Ein erheblicher

TeilderVersichertensindzudemBeamte,darunterzwarauchvielemitmittleremund

teilweiseaucheherunterdurchschnittlichemEinkommen.DieseVersichertengruppeist

aber insofern ‚vorselektiert’,alsdieVerbeamtungerstnacheinergründlichenGesund‐

heitsuntersuchungerfolgt.

Dass dieses PKV‐System seit mehreren Jahrzehnten relativ reibungslos funktioniert,

kannsomitnichtalsBelegdafürgelten,dassesinderLageseinkönnte,diegesetzliche

Krankenversicherung zu ersetzenund fürdie gesamteBevölkerungeinenebensoum‐

fassenden sozialen Schutz zu bezahlbaren Beiträgen zu leisten,wie es die gesetzliche

KrankenversicherungindenletztenJahrzehntengeleistethatundtäglichneuleistet.

‐97‐

4.2.2 BedeutungfürdasGesundheitssystem

Eine Abschaffung der als Sozialversicherung verfassten GKV und Überführung in ein

reines PKV‐Systemhätte aber auchweitreichendeAuswirkungen auf die Funktionsfä‐

higkeitdesGesundheitssystemsinsgesamt.DiegesetzlicheKrankenversicherungnimmt

in weiten Bereichen des Gesundheitssystems zentrale Regulierungs‐ und Steuerungs‐

funktionenwahr.DasiealsmittelbareStaatsverwaltungkonstituiertist,kannderStaat

ihrAufgabenundKompetenzenübertragen,dieersonstinunmittelbarerStaatsverwal‐

tung selbst erfüllenmüsste.EineumfassendeDarstellungderRegulierungsfunktionen,

dieKranken‐undPflegekassenwahrnehmen,würdedenRahmendieserUntersuchung

sprengen.EssollenandieserStellenureinigeexemplarischangesprochenwerden,um

dieBedeutungeinerAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungalsSozialversi‐

cherung deutlich werden zu lassen (für eine ausführlichere Darstellung der

Regulierungsfunktionen der GKV in den verschiedenen Bereichen des

Gesundheitswesensvgl.u.a.Rosenbrock/Gerlinger2006;Simon2009).

Das System der Steuerung und Regulierung des deutschen Gesundheitssystems kann

vereinfachtwiefolgtbeschriebenwerden:

• DerStaatgibtinGesetzenundVerordnungendenallgemeinenRahmenvor,derfür

einzelneBereichedurchausauchbiszueinembestimmtenGradkonkretisiertwird.

• DieKonkretisierungundAusführungder staatlichenRahmenvorgabenwird in der

RegelaberdenPartnerndersogenannten‚gemeinsamenSelbstverwaltung’übertra‐

gen.DiessindinersterLiniedieKrankenkassenunddieSpitzenorganisationender

Leistungserbringer.DasSozialrechtenthältanzahlreichenStellendenAuftragandie

gemeinsameSelbstverwaltung,inGesetzenenthalteneallgemeineZielsetzungenund

RahmenvorgabeninVereinbarungenundVerträgenzukonkretisierenoderauchbe‐

stimmteRegelungsbereicheineigenerVerantwortungaufdemVerhandlungswegzu

gestalten. So gehört zu denAufgabender gemeinsamen Selbstverwaltung auf Lan‐

desebenebspw.dieBedarfsplanungundVereinbarungsogenannterGesamtverträge

und Gesamtvergütungen für die ambulante ärztliche Versorgung der Krankenkas‐

senversicherten.InderKrankenhausversorgungwerdenallgemeineGrundsätzeund

die StrukturdesVergütungssystemsaufderBundesebenevereinbartundauf Lan‐

desebene der so genannte Landesbasisfallwert als zentraler Orientierungswert für

Fallpauschalen.

‐98‐

• OberstesGremiumdergemeinsamenSelbstverwaltungistderGemeinsameBundes‐

ausschuss(G‐BA).EristjezurHälftemitVertreterndesSpitzenverbandesBundder

gesetzlichen Krankenversicherung und Vertretern der wichtigsten Organisationen

derLeistungserbringer,derKassenärztlichenundKassenzahnärztlichenBundesver‐

einigungsowiederDeutschenKrankenhausgesellschaft,besetzt.DerG‐BAhatinsbe‐

sonderedieAufgabe,unterhalbderGesetzesebeneüberdieAusgestaltungdesGKV‐

LeistungskatalogeszuentscheidenundwirdinderFachdiskussionauch‚kleinerGe‐

setzgeber’genannt.

• Die Krankenkassen agieren in diesemweit verzweigten System der gemeinsamen

SelbstverwaltungquasialsVertreterderStaatesundkönnendies,dasiealsSozial‐

versicherungsträger mittelbare Staatsverwaltung sind und keine privaten Unter‐

nehmen,dieeinzelwirtschaftlicheZieleverfolgendürfen.KrankenkassenalsTräger

derSozialversicherungdienenderErfüllungsozialerZweckeundöffentlicherAufga‐

benundunterliegeneinersehrengenundstriktenstaatlichenAufsicht.Vereinfacht

ausgedrückt kannman es durchaus so sehen, dass ihr gesamtes Handeln direkter

staatlicherÜberwachungunterliegt,unddiezuständigeAufsichtsbehördebeieinem

Verstoß gegen gesetzliche Vorgaben gegebenenfalls eine Änderung auf demWege

derAnordnungverfügenkann.

• DievomStaatübertragenenKompetenzenreichenauchsoweit,dassKrankenkassen

bspw.fürbestimmteArzneimittelPreisobergrenzenfürdieErstattung(Festbeträge)

festsetzenkönnen.DieswarbeiderUmsetzungdersogenanntenFestbetragsrege‐

lungen des SGB V von Seiten betroffener Arzneimittelhersteller bestritten und die

Klage bis zum EuGH geführt worden. Der befand die entsprechende Regelung für

vereinbarmitdemeuropäischenRecht,allerdingsnur,weilerzuderEinschätzung

gelangte, dassdiedeutschenKrankenkassenals SozialversicherungsträgerTeildes

staatlichenSystemsdersozialenSicherheitseienunddieentscheidendenMerkmale

vonEinrichtungendersozialenSicherheiterfüllten.

DievorstehendenAusführungendürftendeutlichgemachthaben,dassdieKrankenkas‐

seninihrerEigenschaftalsTrägerderSozialversicherungzentraleFunktionenimdeut‐

schen Gesundheitssystem wahrnehmen. Sie können ihre regulierende und steuernde

quasistaatlicheFunktionabernurdeshalbausüben,weil sieSozialversicherungsträger

undmittelbareStaatsverwaltungsind.WirdihnendieserStatusentzogen,hatdiesweit

‐99‐

reichendeAuswirkungenaufdasgesamteGesundheitssystem.WerdenKrankenkassen

inprivateVersicherungsunternehmenumgewandelt,könnensiedieihnengegenwärtig

übertragenenöffentlichenAufgabenzueinemerheblichenTeilnichtmehrerfüllen.Es

dürfteaussozial‐undverfassungsrechtlicherSichtinhohemMaßezweifelhaftsein,ob

privateVersicherungsunternehmenüberhauptmit den von denKrankenkassenwahr‐

genommenenöffentlichenAufgabenundvorallemKompetenzenderRegulierungund

Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen und pflegerischen Versorgung der

Bevölkerungbetrautwerdendürfen.

DieRechtsprechungdesEuGHisthiersehreindeutig.WürdendieKrankenkassennicht

dievomEuGHzuGrundegelegtenMerkmaleeinerEinrichtungdersozialenSicherheit

(Sozialversicherung) erfüllen, wären sie als Unternehmen im Sinne es europäischen

Wettbewerbsrechtszubehandelnunddürftenbspw.auchkeineArzneimittelfestbeträge

festlegen.

Esmusswohldavonausgegangenwerden,dassdasgegenwärtigeSystemdergemein‐

samenSelbstverwaltungnacheinerUmwandlungderKrankenkassen inprivateVersi‐

cherungsunternehmensonichtmehr funktionsfähigwäre.EsmüsstedieFragegeklärt

werden,wasandieStellederdurchdiegemeinsameSelbstverwaltungvorgenommenen

untergesetzlichenRegulierungtretensoll.

EsseiandieserStellenurnebenbeiangemerkt,dasswederdieprogrammatischenDo‐

kumentederFDPnochdiederCDUerkennenlassen,dassdieseFolgeeinerAbschaffung

der Sozialversicherung GKV auch nur ansatzweise durchdacht ist. Die Parteitagsbe‐

schlüssebietenkeineAntwortenaufdieFrage,wiezukünftigeineRegulierungdesGe‐

sundheitssystems ohne Krankenkassen erfolgen soll. Die entsprechenden Beschlüsse

derCDUlegenindieserFrageallerdingsdenEindrucknahe,dassdieNotwendigkeitsol‐

cherweitreichendenÜberlegungennichtgesehenwurde,daderMehrzahlderbeteilig‐

ten Politiker und Parteitagsdelegierten die Konsequenzen ihres Gesundheitsprämien‐

modellsletztlichnichtbewusstwarenundsind.ZumaldieCDU‐Beschlüssenichtexplizit

dieUmwandlungderKrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmenfordern.

DieBeschlusslagederFDPisthier–wiedargelegt–allerdingssehreindeutig.Aberder

WegfallquasistaatlicherRegulierungdurchdieKrankenkassendürfteausSichtderFDP

vermutlichauchkeinProblemdarstellen,dasieohnehinfürwenigerstaatlicheRegulie‐

rung und „ein grundlegendes Umsteuern in ein freiheitliches System“ eintritt (FDP‐

‐100‐

Bundestagswahlprogramm2009:18).DasneueSystemsollinsbesonderevonfolgenden

Grundsätzengeprägtsein:

• „Bürokratische Vorgaben undKontrollenmüssen auf das notwendigeMindestmaß

beschränktwerden“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:3)

• „DieordnendeFunktiondesMarktesgarantiert,dassdiebegrenztenMittel aufdie

besteWeiseeingesetztwerden“(FDP2007:2)

• „DiestaatlicheRegulierungmussaufeineRahmensetzungbegrenztwerden,diesi‐

cherstellt,dassjederBürgerimKrankheitsfalleinequalitativgutemedizinischeVer‐

sorgunghat,auchwennerüberwenigGeldverfügt“(FDP2004:2)

InAnbetrachtdieserprogrammatischenAussagenzurGesundheitspolitikkannderEin‐

druckentstehen,dassdieFDP‐BeschlüssevonderVorstellunggetragensind,außerfür

den Krankenversicherungsschutz bedürfte es imGrunde keinerweiteren gesetzlichen

oderuntergesetzlichenRegulierung,dadie„ordnendeFunktiondesMarktes“weitbes‐

serals„bürokratischeVorgaben“und„staatlicheRegulierung“geeignetist,einebedarfs‐

gerechte medizinisch‐pflegerische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Geht

man von einer solchen Einschätzung aus, erübrigen sich vermutlich alleweiteren ge‐

danklichen Anstrengungen zur Zukunft einer Regulierung des ‚Gesundheitsmarktes’

nachAbschaffungderSozialversicherungGKVundUmwandlungderKrankenkassenin

privateVersicherungsunternehmen.

In einer solchen, vomVertrauenaufdie „ordnendeFunktiondesMarktes“ getragenen

VorstellungsweltkönntesichunterUmständenauchdieAnnahmeaufdrängen,nachder

PrivatisierungderKrankenkassenseidasSozialgesetzbuchVverzichtbar,undalleRege‐

lungen,dienichtaufdieRegulierungeinesMindest‐Krankenversicherungsschutzeszie‐

len,könntenersatzlosgestrichenwerden.DaKrankenversicherungnurnochdurchpri‐

vateVersicherungsunternehmenangebotenwerdenkönnen,würdenwenigeErgänzun‐

gendeszurRegulierungderPKVdienendenVersicherungsvertrags‐undVersicherungs‐

aufsichtsgesetzausreichen.

Eserscheintallerdingszweifelhaft,dasseinesolcheVorstellungmitdemSozialstaatsge‐

bot des Grundgesetzes und dem Verfassungsauftrag zur staatlichen Daseinsvorsorge

vereinbarist.DassKrankenkassenalsmittelbareStaatsverwaltungstaatlicheAufgaben

dersozialenSicherheitundRegulierungdesGesundheitssystemswahrnehmen,istletzt‐

lichimSozialstaatsgebotbegründet.DiedarausresultierendeVerpflichtungdesStaates

‐101‐

zurstaatlichenDaseinsvorsorgeentfälltnichtmitdemWegfallderSozialversicherungs‐

trägerKrankenkassen.AuchnachUmwandlungderKrankenkasseninprivateVersiche‐

rungsunternehmenstündederStaatvorderAufgabe,eineausreichende,bedarfsgerech‐

teundflächendeckendemedizinisch‐pflegerischeVersorgungfürdiegesamteBevölke‐

rungsicherzustellen.DiesumfassteindeutigmehralsnurdieRegulierungdesKranken‐

versicherungsschutzes, nämlich vor allem die Sicherstellung einer ausreichenden Lei‐

stungserbringung.

WennersichdazunichtmehrderKrankenkassenbedienenkann,undauchdieprivaten

KrankenversicherungsunternehmendieFunktionenderalsKörperschaftendesöffentli‐

chenRechtsverfasstengesetzlichenKrankenkassennichtübernehmenkönnen,würde

dieAufgabederRegulierungandieunmittelbareStaatsverwaltungzurückfallen.ImFal‐

ledesGesundheitssystemswärendiesvorallemdieBundesländer,die inallenwichti‐

gen Versorgungsbereichen den aus dem Sozialstaatsgebot abgeleiteten so genannten

‚Sicherstellungsauftrag’ für eine ausreichendemedizinisch‐pflegerische Versorgung zu

erfüllenhaben.DiesesSicherstellungsauftrageskannsichderStaatnichtentledigen(vgl.

hierzuexempl.fürdieKrankenhausversorgung:Isensee1990).DerVersuch,sozialrecht‐

licheRegulierungdurcheine„ordnendeFunktiondesMarktes“zuersetzen,dürftemit

hoherWahrscheinlichkeiteinerÜberprüfungdurchdasBundesverfassungsgerichtnicht

standhalten.

ZudemdrängtsichdieFrageauf,obeineAbschaffungderalsSozialversicherungorgani‐

sierten gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt mit dem Grundgesetz vereinbar

wäre. ImmerhinschreibtArt.87Abs.2GGvor,dassdieTrägerderSozialversicherung

nuralsAnstaltenoderKörperschaftendesöffentlichenRechtsorganisiertwerdendür‐

fen.AuchdasBundesverfassungsgerichtsahHandlungsspielraumfürdieÄnderungder

gegenwärtigen Organisationsform der gesetzlichen Krankenversicherung nur in Rich‐

tungeinerUmwandlungdermittelbarenineinebundesunmittelbareStaatsverwaltung,

beispielsweise indem das gegliederte Krankenkassensystem zu einen „Bundesamt für

Krankenversicherung als bundesunmittelbarer Körperschaft“ zusammengefasst wird

(BVerfGE39,302[315]).DieVorstellungeinerUmwandlungderKrankenkasseninpri‐

vateRechtsformenscheintdemBundesverfassungsgerichtbislangsoabwegiggewesen

zusein,dasseinesolcheUmwandlungnochnichteinmalalsmöglicheOptioninErwä‐

gunggezogenwurde.

‐102‐

DieErörterungsoll andieserStellenichtweitergeführtwerden.Esdürftedeutlichge‐

worden sein, dass ein grundsätzlicher Systemwechsel vom Sozialversicherungssystem

auf eindereguliertesmarktwirtschaftlichesSystemschwerwiegendeund sehrweitrei‐

chendeFragenaufwirft.DieseFragenmüssenweitimVorfeldeinersolchenUmstellung

breit und tiefgehend nicht nurwissenschaftlich, sondern vor allem öffentlich erörtert

werden.Bislang ist aberwedereinepolitischeKonzeption fürein solchesneues,nach

marktwirtschaftlichenPrinzipienfunktionierendesGesundheitssystemerkennbar,noch

einebreiteund fundiertewissenschaftlicheoderöffentlicheDebatteüberdie Sinnhaf‐

tigkeit eines solchenSystemwechsels.Und zuklärenwäre vor allemdieFrage, ob ein

solcherSystemwechselüberhauptauf einemehrheitlicheZustimmung inderBevölke‐

rungbauenkönnte.

‐103‐

5 Der‚Sozialausgleich’im‚Gesundheitsprämienmodell’

Im Folgenden soll nun auf einen Bestandteil des ‚Gesundheitsprämienmodells’ näher

eingegangenwerden,derseitUnterzeichnungdesKoalitionsvertragesimOktober2009

vielfach imMittelpunkt der gesundheitspolitischenDiskussion stand:Der steuerfinan‐

zierte‚Sozialausgleich’unddieFrageseinerFinanzierbarkeit.NichtnurfürdieMehrzahl

derpolitischinteressiertenBürger,sondernauchfürdieMehrheitderdiesesFeldbeo‐

bachtenden Wissenschaftler dürfte die Ende 2009/Anfang 2010 geführte Diskussion

eherverwirrendalsklärendgewirkthaben.VorallemdieöffentlichausgetrageneAus‐

einandersetzung zwischen dem Gesundheitsminister Rösler und führenden FDP‐

VertreternaufdereinenunddenCSU‐VertreternSeehofersowieSöderaufderanderen

SeitewarfeneherweitereFragenauf,alsdasssiezurKlärungbeitrugen.Aberauchdie

in der öffentlichen Diskussion kursierenden sehr unterschiedlichen Zahlen zum ge‐

schätzten Volumen eines solchen ‚Sozialausgleichs’ waren eher geeignet, für weitere

Verwirrungzusorgen,undwarfendieFrageauf,werdennnunRechthatundwasvon

densehrunterschiedlichenZahlenzuhaltenist.

DieMeinungderpolitischenFührungdesBMGisthierzusehreindeutig.Berechnungen,

die zu dem Ergebnis kommen, es seien bis zu 40 Milliarden Euro erforderlich (so

Lauterbach/Lüngen/Büscher 2009), sind aus Sicht des FDP‐Staatssekretärs im BMG

„Horrorzahlen“(Bahr2010),dieAngstvorderUmstellungmachensollen.Nachdemdas

FinanzministeriumineinerungewöhnlichausführlichenAntwortaufeineKleineAnfra‐

gederBundestagsfraktionderGrünenzudemErgebniskam,einsteuerfinanzierterSo‐

zialausgleich sei nicht oder nur durch deutliche Steuererhöhungen finanzierbar

(Bundesregierung2010),stelltederGesundheitsministerklar,dasVolumendesgeplan‐

ten ‚Sozialausgleichs’werde„deutlichunter10MilliardenEuro“liegen(Rösler2010b).

Sein Staatssekretär ergänzte einem Interview vom 12.02.2010, dass für die geplante

Umstellung „keine Steuererhöhungennötig“ seien (Bahr2010).Denn, soGesundheits‐

ministerRösler gegenüberderFrankfurterRundschau: „Das sindnichtunsereZahlen,

weildasnichtunserPlanist“(FrankfurterRundschau,13.02.2010:5).

‐104‐

In der Tat: Bei genauer Betrachtung zeigt sich, dass die unterschiedlichen Zahlen vor

allem darin begründet sind, dass sie auf unterschiedlichen Annahmen über das ange‐

strebte Finanzierungsmodell beruhen. Wie bereits an früherer Stelle dieser Untersu‐

chungaufgezeigt,plantdieKoalitionnichteinekurzfristigeundvollständigeUmstellung

auf ein System pauschaler Krankenkassenbeiträge, sondern hat sich darauf geeinigt,

schrittweisevorzugehenundaufgrunddergegebenenHaushaltslagemitkleinenSchrit‐

tenzubeginnen.AlsBelegfürdieseÜbereinkunftseienandieserStellenocheinmalent‐

sprechendeÄußerungenwörtlichzitiert:

„Richtig ist, dass man kurzfristig keine Milliardenbeträge zur Verfügung hat, um den Sozialaus‐gleich,dernotwendigist,zufinanzieren.DerUmstiegvonjetztaufgleichwaraberauchnieunserZiel“(Rösler2009b).

„Zum anderen geht es uns ja gerade nicht darum, den gesamten Krankenversicherungsanteil schlagartig in eine Prämie zu überführen, sondern das soll schrittweise gehen. Wir fangen mit kleinen Schritten an. Also brauchen wir zu Anfang nur geringe Ausgleichsmittel. Details dazu wird die geplante Regierungskommission vorlegen“(Rösler2010c).

„DieHaushaltslage ist denkbar schlecht, deshalbwerdenwirmitderPrämieundSozialausgleichnurinsehr,sehrkleinenSchrittenstartenkönnen“(Spahn2010)

„Schrittweise. Schrittgrößeund Schrittfrequenzhängen vonderMöglichkeit des steuerlichenZu‐schussesundderTechnikdesAusgleichsab“(Rösler2009d).

„Wir fangenmitkleinenSchrittenan.AlsobrauchenwirzuAnfangnurgeringeAusgleichsmittel“(Rösler2010c).

„WirbrauchenkeinezweistelligenMilliardenbeträgefüreinenSozialausgleich.Wirwollendiege‐setzlicheKrankenversicherungSchrittfürSchrittaufeinePrämiemitSozialausgleichumstellen,da‐fürsindkeineSteuererhöhungennötig“(Bahr2010).

„Diechristlich‐liberaleKoalitionwirdihreGesundheitsreformohneSteuererhöhungenvornehmen“(Rösler,zit.n.FrankfurterRundschau,13.02.2010:5).

„Bei unseren Plänen wird der Sozialausgleich deutlich unter 10 Milliarden Euro liegen“ (Rösler2010b).

ZuRechtwurdeineinerPressekonferenzMitteFebruar2010allerdingsdieFrageauf‐

geworfen, wie Rösler denn am 11.02.2010 bereits wissen konnte, was der Sozialaus‐

gleichkostenwird,wodieRegierungskommission,diedieEckpunktederReformerar‐

beitensoll,docherstam24.02.2010eingesetztwerdensollte,undErgebnisseerstnach

derimMaistattfindendenNRW‐Wahlzuerwartensind(Doemens2010).Dievielsagen‐

de Antwort des Pressesprechers des BMG lautete: „Die zehn Milliarden sind unsere

Zielmarke.Das soll amEndedabei herauskommen“ (ChristianLipicki, zit. n.Doemens

2010).Offensichtlichsollder‚Sozialausgleich’sokonstruiertwerden,dassdiedafüran‐

fallendenKostenunterderpolitischgesetztenMarkebleiben.

‐105‐

Angesichts der Haushaltslage und der breiten gesellschaftlichen Diskussion wäre ein

‚Sozialausgleich’,derdenBundeshaushalterheblichbelastet,offenkundigpolitischauch

nichtdurchsetzbar.DieUmstellungaufdas‚Gesundheitsprämienmodell’könntedeshalb

unterUmständensogarinsgesamtgefährdetwerden.Vondaheristesnaheliegendund

keineswegs überraschend, den geplanten Umstieg mit kleinen Schritten zu beginnen.

Unddas–sozeigendieobenzitiertenÄußerungen–wurdeoffenbarauchindenKoali‐

tionsverhandlungen vereinbart.Wie die nachfolgendeAnalyse zeigenwird, gehört ein

schrittweisesVorgehenaberohnehinbereitsseitJahrenzumstrategischenPlanfürdie

EinführungdesGesundheitsprämienmodells.Esfindetsichsowohlindenentsprechen‐

denParteitagsbeschlüssenderCDUalsauchderFDP.

Aberauchwenngeklärtist,dassderUmstiegschrittweiseerfolgenunddersogenannte

‚Sozialausgleich’zunächstaufwenigerals10Mrd.Eurobegrenztwerdensoll,soschafft

dies keineKlarheit darüber,wasmit ‚Sozialausgleich’ gemeint ist. Es bleibt die Frage,

waserdennseinsollundwelchenZweckenerdienensoll.DieseFragenlassensichge‐

genwärtignurunterZuhilfenahmederentsprechendenprogrammatischenDokumente

vonCDUundFDPklären.Denndie führendenGesundheitspolitikervonCDU,CSUund

FDP liefernkeinenBeitragzuKlärungundscheinensichdaraufgeeinigtzuhaben,zu‐

mindestbiszurLandtagswahlinNRWam9.Mai2010keineEinzelheitenoffenzulegen,

umeineWiederwahlderschwarz‐gelbenRegierungskoalition inNRWnichtzugefähr‐

den.

5.1 ZurFragederBerechnungsgrundlagederBeitragspauschalen

Die nachfolgende Erörterung dessen, was von der Koalition ‚Sozialausgleich’ genannt

wird,erfolgt indreiSchritten.ZunächstwerdeneinigegrundlegendeFragenangespro‐

chen,diefürdenweiterenGangderErörterungvorabgeklärtwerdenmüssen.

Kern des Gesundheitsprämienmodells von CDU und FDP ist die Abschaffung der ein‐

kommensabhängigenBeiträgederKrankenkassenmitgliederund ihreErsetzungdurch

für alle Mitglieder einheitliche einkommensunabhängige ‚Prämien’.Wie bereits zuvor

herausgearbeitet,solldieUmstellungaufeinkommensunabhängigePauschalprämienfür

alleMitgliedernuralsZwischenschrittzueinerletztendlichenUmstellungaufeinreines

PKV‐SystemmitrisikoäquivalentenVersicherungsprämienfüralleVersichertendienen.

Die zunächst für alleMitglieder gleichen Pauschalprämien sollen langfristig überführt

‐106‐

werdeninVersicherungsprämien,dievonallenVersicherten–alsoauchdengegenwär‐

tigbeitragsfreimitversichertenEhegattenundKindern– erhobenundnach ‚versiche‐

rungsmathematischen’bzw.‚versicherungstechnischen’Methodenberechnetwerden.

HinterdemBegriffder‚versicherungsmathematischen’bzw.‚versicherungstechnischen’

MethodenverbirgtsichderGrundsatzderprivatenVersicherungswirtschaft,dassVersi‐

cherungsbeiträge in ihrer Höhe dem Versicherungsumfang und versicherten Risiko

äquivalentzuseinhaben.InderprivatenKrankenversicherungbedeutetdieserGrund‐

satz,dassdieHöhederVersicherungsprämiesichnachAlter,Geschlechtundvorallem

Gesundheitszustandrichtet.AufdieseZusammenhängewurdeindervorliegendenUn‐

tersuchungbereitsanandererStelleausführlicherhingewiesen,siesollendarumandie‐

serStellenichtweiter erörtertwerden,müssenaberbeiden folgendenAusführungen

mitgedachtwerden.NurwennmandasGesundheitsprämienmodellinsgesamtunddes‐

sen langfristige Zielorientierung einbezieht, ist es möglich, auch die Ausführungen in

denprogrammatischenDokumenten vonCDUundFDP sowiedieDiskussionsbeiträge

führenderKoalitionspolitikerrichtigzudeuten.

InsbesonderedienachfolgendauftauchendeFrageobunter„Sozialausgleich“derbisher

zum Kernbestand der Sozialversicherung zählende ‚soziale Ausgleich’ von Finanzie‐

rungslastennach finanziellerLeistungsfähigkeitzuverstehen istoderobessich ledig‐

lichumstaatlichePrämienzuschüsse für ‚Bedürftige’handelnsoll, lässt sichnurdurch

denRückgriffaufdieGesamtkonstruktiondes‚Gesundheitsprämienmodells’aufklären.

FürdienachfolgendeErörterungsolldieselangfristigeZielsetzungjedochzunächstau‐

ßer Betracht gelassen werden. Die Analyse soll ausgehen von dem simplen Kern‐

GrundsatzderUmstellungaufdas‚Gesundheitsprämienmodell’,dassdiebisherigenein‐

kommensabhängigenBeiträgederMitglieder in einkommensunabhängige für alleMit‐

glieder gleiche Beitragspauschalen umgewandelt werden sollen. Ob dieses mit einem

einzigenSchrittoder–wieoffensichtlichvonderRegierungskoalitiongeplant–schritt‐

weisegeschieht,sollebenfallsunberücksichtigtbleiben.ImMittelpunktderErörterung

soll vielmehrder geplante ‚Sozialausgleichs’nacherfolgterUmstellung stehenunddie

FragewasdamitgemeintistundwelcheBedeutungundAuswirkungeneinsolcherMe‐

chanismushätte.

WenndiebisherigeneinkommensbezogenenBeiträgederMitglieder ineinkommensu‐

nabhängigeBeitragspauschalenumgewandeltwerdensollen,istzunächstzuklären,auf

‐107‐

welcher Grundlage diese Beitragspauschalen berechnet werden sollen. Die bisherige

Bezugsgröße „beitragspflichtige Einnahmen’ muss durch eine andere ersetzt werden.

DieseBezugsgrößekönntesowohlaufderEinnahmeseitealsauchaufderAusgabensei‐

te gesuchtwerden. Auf der Einnahmeseite könnte es bspw. derDurchschnitt der bei‐

tragspflichtigen Einnahmen jeMitglied sein, auf der Ausgabenseite die durchschnittli‐

chenAusgabenjeMitgliedoderVersichertem.

DasursprünglicheGesundheitsprämienmodellderCDUausdemJahr2003sahalsBe‐

zugsgrößediedurchschnittlichenAusgabenderKrankenkassenjeVersichertemvor:

„DiesePrämieentsprichtdendurchschnittlichenAusgabenderjeweiligenKasseproVersichertem“(CDU2004:5).

DiesschließtauchdieErhebungvonPrämien fürKinderein.Dadiesaberauch inner‐

halbderCDUaufKritikstieß,wurde2004dieBeitragspflichtfürKinderausdemModell

entferntundeine„prämienfreieMitversicherungderKinder“(CDU2004:11)eingefügt.

„DaKinderdieVoraussetzungfürdieFortführungdesSolidarsystemsinunsererGesellschaftinderZukunftsind,solldieMitversicherungallerKinder–einschließlichderPrivatversicherten–vonderAllgemeinheitgetragenwerden“(CDU2004:11).

Wenn die Krankenversicherung der Kinder aus Steuermitteln getragen werden soll,

dannistinderTatnichtnachvollziehbar,warumdiesnurfürdieKindervonMitgliedern

dergesetzlichenKrankenversicherunggeltensollundnichtauchfürKinderinderPKV.

ZumaldasModellohnehinlangfristigaufdieAbschaffungdergesetzlichenKrankenver‐

sicherung in ihrer Form als Sozialversicherung und Überführung in ein reines PKV‐

Systemhinausläuft.

DreiJahrespäterwurdedieexpliziteErwähnungeinerÜbernahmederVersicherungs‐

prämienauchfürKinderderPrivatversichertenjedochwiederausdemModellentfernt,

vermutlich in erster Linie wegen der daraus resultierenden zusätzlichen Belastungen

desBundeshaushaltesundauchschwierigenpolitischenVermittelbarkeiteiner‚Subven‐

tionierung’ der privatenKrankenversicherung von ‚Besserverdienenden’ aus allgemei‐

nenSteuermitteln.

„Da Kinder eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Fortführung der Solidarsysteme sind,wirdihreVersicherungkünftigvonderAllgemeinheitgetragen“(CDU2007:62).

Eine solche Formulierung schließt die Übernahme der Prämien für Kinder von PKV‐

VersichertenallerdingsnichtwirklichausundlässtsiealsOptionoffen.Eswärefolglich

eine eindeutigeKlärung erforderlich, ob denn auch die Prämien derKinder von PKV‐

‐108‐

Versicherten aus Steuermitteln übernommen werden sollen. Wenn nicht, müsste der

PKV‐Verband imGrunde im Interesse seinerVersichertenVerfassungsklage gegen ein

entsprechendesGesetzeinreichen,umklärenzulassen,obeinesolcheUngleichbehand‐

lungmit demGrundgesetz vereinbar ist. Hätte er damit Erfolg undmüssten auch die

VersicherungsprämienderKinder inderPKVausSteuermittelnübernommenwerden,

würdediesdieKostendes‚Gesundheitsprämienmodells’erhöhen.

ImUnterschiedzurCDUistdieBeschlusslagederFDPinderFragederBeitragspflicht

eindeutigundinsichkonsistent.Der2004beschlosseneGrundsatz,dass„jederBürger“

(FDP 2004: 3) verpflichtet werden soll, einen Versicherungsvertrag abzuschließen,

wurde2009nocheinmalbekräftigt(FDP2009:18).DieseFormulierungschließtKinder

ein.

DieFragederErhebungvonPrämien fürKinderunddieEinbeziehungderPKV indie

ÜbernahmederKostenderKinderkrankenversicherungistfürdiehierzudiskutierende

FrageinsofernvonBedeutung,alsdavonauchdieBemessungsgrundlagederPauschal‐

beiträgeunddieKonstruktiondes ‚Solidarausgleichs’abhängen.Logischkonsistenter‐

scheintnureineLösung:WieimPKV‐SystemüblichsindfüralleVersichertenVersiche‐

rungsbeiträgezuentrichten.WenndiePrämienfürKinderausSteuermittelnübernom‐

menwerden,müsstediesauchdiePKVeinschließen.

Esbleibtsomitfestzuhalten,dass–wennPauschalbeiträgeaufGrundlagedurchschnitt‐

licherAusgabenproKopfberechnetwerdensollen–diesystematischrichtigeGrundla‐

gedieAusgabenjeVersichertenwäre.Diesnichtzuletztauchdeshalb,weildiegesetzli‐

cheKrankenversicherunggegenwärtigdieAusgabenalldererträgt,diealsVersicherte

imSinnedesSozialrechtsgelten,unddieserBegriffschließtimRahmenderbetragsfrei‐

enFamilienversicherungnichterwerbstätigeEhegattenundKinderein.

5.2 ‚Sozialausgleich’–eineirreführendeFehletikettierung

Wasistnununtereinem‚Sozialausgleich’oder ’sozialenAusgleich’ imRahmendesGe‐

sundheitsprämienmodellszuverstehen.DieFDPistindiesemPunktsehreindeutigund

hatmehrfachklargestellt,dasssiedamitlediglicheinenstaatlichenZuschussfürdiejeni‐

genmeint,diesichansonstenkeinenVersicherungsschutzleistenkönnten.

„ZumzweitenmussjederBürgerdurchstaatlicheTransfersindemUmfangeunterstütztwerden,indem er nicht in der Lage ist, die Prämie für den Pauschaltarif und den Selbstbehalt aus eigenenKräftenaufzubringen“(FDP2004:4).

‐109‐

„KönnenMenscheneinenpolitischfürnotwendigerachtetenVersicherungsschutznichtauseigenerKraft finanzieren,müssen sie dafür Unterstützung in Form eines Zuschusses zur Versicherungs‐prämiebekommen“(FDP2007:2).

„Diejenigen,diesicheineKrankenversicherungnichtleistenkönnen,erhaltenfinanzielleUnterstüt‐zungausdemSteuer‐Transfer‐System"(FDP2009:18).

ZielgerichteteUnterstützungnur für diejenigen, „die anderenfalls nicht in der Lagewären, einenadäquatenVersicherungsschutzzuerhalten“(FDP‐Bundestagsfraktion2009:4).

KonkreteAngaben zuder für eine solcheRegelung erforderlichenEinkommensgrenze

bietendiebetreffendenDokumentederFDPnicht.DieFormulierungensindaberdahin‐

gehendsehreindeutig,dassessichumeineniedriganzusetzendeGrenzehandelnsoll.

Es sollennichtalleunterdurchschnittlichenEinkommeneinenAnspruchauf staatliche

Prämienbezuschussungerhalten,sondernnurdieunterenoderunterstenEinkommens‐

gruppen. Eine entsprechendeRegelungwäre vermutlich systematisch sachgerecht am

ehestenimSozialhilferechtanzusiedeln,wodurchauchdeutlichwürde,dassessichle‐

diglichumeineUnterstützungHilfebedürftigerhandelnsoll,aufdienurrelativwenige

VersicherteAnspruchhaben.

EinsolchesModellhätteunterstrategischenGesichtspunktendenVorteil,dassdieent‐

sprechende Einkommensgrenzemit relativ geringem gesetzgeberischemAufwand der

jeweiligen Haushaltslage und politischen Situation angepasst werden könnte. Die Ge‐

samtbelastungdesBundeshaushalteskönnteüberdieGestaltungderEinkommensgren‐

zekontrollierbargehaltenwerden.Dassein solchesVorgehenbeabsichtigt ist,hatder

PressesprecherdesBMGMitteFebruar2010mitderAussageangedeutet:„DiezehnMil‐

liarden sind unsere Zielmarke. Das soll am Ende dabei herauskommen“ (Christian

Lipicki,zit.n.Doemens2010).

Ein solches Vorgehen, den Kreis der Anspruchsberechtigten für einen Steuerzuschuss

zum pauschalen Krankenversicherungsbeitrag ausgehend von haushaltspolitischen

Überlegungen festzulegen, offenbart auch bereits eines der zentralen Probleme einer

zunehmendenSteuerfinanzierungdergesetzlichenKrankenversicherung:Siemachtden

Haushalt der GKV zunehmend abhängig von der jeweiligenHaushaltslage des Bundes

undbietet–wiediebisherigeGeschichtedesBundeszuschusseszurGKVauchbereits

zeigte–keinedauerhaftverlässlicheFinanzierungsbasis.

Bezogenaufdas‚Gesundheitsprämienmodell’vonCDUundFDPbedeutetdies,dassdie

ZahlderAnspruchsberechtigtenundHöhederPrämienbezuschussungjederzeitderLa‐

gedesBundeshaushaltesangepasstwerdenkann.Eine solcheÄnderungbedürftever‐

‐110‐

mutlichnochnichteinmalderZustimmungdesBundesrates.Siekönntealleinmitder

einfachen Bundestagsmehrheit beschlossenwerden. Eine schrittweise Absenkung der

Einkommensgrenze,abderAnspruchaufeinenZuschussbesteht,wärefolglichmitrela‐

tivgeringemgesetzgeberischenAufwandmöglich.

DieBeschlusslagederCDU lässt inderFrage,wasuntereinem ‚sozialenAusgleich’ im

RahmendesGesundheitsprämienmodellszuverstehen ist,diezuwünschendeEindeu‐

tigkeitnichterkennen.EsfindensichzweiunterschiedlicheVarianten,diebeigenauerer

BetrachtungaberletztlichauchaufdasgleicheModellhinauslaufen,wieesdieFDPan‐

strebt.

Dieerste,inihremFinanzvolumenweitergehendeVariante,siehtvor,dassnachderUm‐

stellung auf Beitragspauschalen niemand einen höherenBeitrag zu zahlen hat als vor

derUmstellung:

„UmdieSozialverträglichkeitbeiderUmstellungzugarantieren, ist sicherzustellen,dass ineinerÜbergangsphase von vier Jahren ‐ beginnend mit der Umstellung ‐ kein Versicherter durch diePrämieunterEinbeziehungdesalsLohnbestandteilausgezahltenArbeitgeberbeitrageseffektivhö‐herbelastetwird,alsesunmittelbarvorderUmstellungderFallwar“(CDU2003:25).

DassnachderUmstellungkeinVersichertermehrzahlenmussalsvorher,solltedadurch

erreichtwerden,dasseineBelastungsgrenzedefiniertwird,diesichanderbisherigen

BeitragsbelastungderMitgliederdurchdenArbeitnehmeranteilorientiert.FürdasJahr

2004wareineBelastungsgrenzevon7%vorgesehen(CDU2004:3f.).JederVersicherte

hätte bei einer solchenRegelung zwar den vollenVersicherungsbeitrag zu entrichten,

derAnteilderPauschale,der7%desHaushaltseinkommensübersteigt,würdeaberaus

Steuermittelnübernommen.Wiedie zitiertePassage zeigt, soll dies allerdingsnur für

eineÜbergangsphasegelten.

NachdieserÜbergangsphasesiehtauchdasCDU‐ModelleineBeschränkungdesPrämi‐

enzuschussesaufniedrigeEinkommensgruppenvor.

„Versicherte mit niedrigem Gesamteinkommen erhalten einen sozialen Ausgleich. Der Anspruchvon Geringverdienern auf sozialen Ausgleich ist in einem Leistungsgesetz zu regeln. Dieser Aus‐gleich soll automatisch zwischen Finanzamt undKrankenversicherung auf der Grundlage des je‐weilsgültigenEinkommensteuerbescheidsohneVermögensanrechnungerfolgen.MaßgebendwirddamitinderRegelderEinkommensteuerbescheiddesvorletztenKalenderjahressein“(CDU2003:25).

„IndergesetzlichenKrankenversicherungwirddieandasArbeitseinkommengekoppelteFinanzie‐rungstufenweisedurchsolidarischePrämienelementeergänzt.Diesewerdensobaldwiemöglichdurch ein solidarisches Prämienmodell mit Kapitalbildung ersetzt. Menschen mit geringen Ein‐kommenerhalteneinensozialenAusgleich“(CDU2007:62).

‐111‐

WieauchimmerdieRegelungenfürstaatlichePrämienzuschüsseausfallenwürden,eine

WirkungderUmstellungvonbeitragsabhängigenBeiträgenaufeinkommensunabhängi‐

geBeitragspauschalenbliebedavonunberührt:

„AlleVersicherten,dieheuteüberdiepersönlicheGesundheitsprämiehinausgehendeBeiträgezah‐len,werdeninZukunftgegenüberdembisherigenSystementlastet“(CDU2004:4).

Dafür, dass die zuvor skizzierte Konzeption keineswegs überholt, sondern Grundlage

deraktuellenPlanungenderRegierungskoalitionist,gibteszahlreicheBelegeinInter‐

views führender Gesundheitspolitiker der Koalition. Stellvertretend sei hier eine ent‐

sprechendeÄußerungdesGesundheitsministersvom1.Februar2010zitiert:

„WirwerdendenprozentualenAnteilimmerkleinermachen–dasheißtdieMenschenmüssendortwenigerbezahlen‐dafürdeneinkommensunabhängigenBeitrag–alsodiePrämie–größer.Undalldiejenigen,diesichdiePrämienichtleistenkönnen,alsodieunterenEinkommen,solleneinenau‐tomatischenSozialausgleicherhalten“(Rösler2010a).

Esbleibtsomitfestzuhalten,dassdieUmstellungaufeinefüralleVersicherteneinheitli‐

che BeitragspauschaleMitglieder der GKVmit hohem Einkommen entlasten undMit‐

glieder mit unterdurchschnittlichem Einkommen stärker belasten wird. Während die

EntlastungderBezieherhoherEinkommensofortunddauerhafteintritt,sollenMitglie‐

der oder Versichertemit unterdurchschnittlichem Einkommen zumindestmittel‐ und

langfristigstärkerbelastetwerden.EinAusgleichdersteigendenBelastungfüralleun‐

terdurchschnittlichenEinkommen ist imFDP‐Modellnichtund imCDU‐Modellnur für

einekurzeÜbergangszeitvorgesehen.

AngesichtsderaufJahrehinabsehbarenStaatsverschuldungdürftedieOption,Beitrags‐

steigerungen für alle unterdurchschnittlichenEinkommenaus Steuermitteln aufzufan‐

genwohlauchnichtmehrGegenstandderÜberlegungensein.Zumindestlegendiesdie

InterviewäußerungenderletztenMonatenahe.

Wichtigistnoch,daraufhinzuweisen,dassdievorstehendenAusführungenaufdieZeit

nacheinervollständigenUmstellungaufBeitragspauschalenbezogensind.Daesoffen‐

sichtlichgeplant ist,denUmstiegschrittweiseundmitkleinenSchrittenbeginnendzu

vollziehen,bleibt abzuwarten, aufwelche technischeKonstruktioneines schrittweisen

Umstiegs und Ausgestaltung einer Beitragsbezuschussung sich die Koalition einigen

wird.Aberunabhängigdavon,wiedersogenannte‚Sozialausgleich’ausgestaltetwird,er

kannnur dann richtig bewertetwerden,wennman ihn lediglich alsÜbergangslösung

sieht.EntscheidendfüreineBewertungdes‚Sozialausgleichs’hatdermitdiesenSchrit‐

‐112‐

tenangestrebteZielzustandzusein.UnddersiehtnachvollständigerUmstellungsteuer‐

finanzierteBeitragszuschüssenurnochfürBezieherniedrigerodersehrniedrigerEin‐

kommenvor.

Die Bedeutung der Umstellung auf einkommensunabhängige Beitragspauschalen und

GewährungsteuerfinanzierterBeitragszuschüssebeschränktsichallerdingskeineswegs

aufdieFragesteigenderBeitragsbelastungenfürdieüberwiegendeMehrzahlderVersi‐

chertendergesetzlichenKrankenversicherung,auchwenndiesfürsichgenommenbe‐

reitsgenugAnlasszurKritikbietet.WiebereitsanfrühererStelleherausgearbeitet,zielt

das‚Gesundheitsprämienmodell’vonCDUundFDPletztlichaufdieAbschaffungderals

Sozialversicherung verfassten gesetzlichen Krankenversicherung und Überführung in

einreinesPKV‐System.ZusatzbeiträgesindnurdernotwendigeersteSchrittaufdiesem

Weg,mitdemeinzentralesundtragendesPrinzipdersozialenKrankenversicherung–

die einkommensbezogene Beitragsfinanzierung – beseitigt werden soll. Ein solcher

SchrittebnetdenWegfürdennächstenSchritt,dieUmwandlungderKrankenkassenin

private Versicherungsunternehmen, die ihre Versicherungsprämien nach ‚versiche‐

rungstechnischen’ Methoden berechnen und risikoäquivalente Versicherungsbeiträge

erheben.

Es hieße die Bedeutung derUmstellung auf Beitragspauschalen unterschätzen,würde

mandenBlicknur aufdie steigendenBeiträge fürunterdurchschnittlicheEinkommen

richten. IndiesemPunktgehtesummehrundeinegenauereBeschäftigungdamiter‐

scheintvorallemauchdeshalbnotwendig,weildieserSchrittdamitbegründetwird,er

dienederHerstellunggrößerersozialerGerechtigkeit.

5.3 Steuerfinanzierter‚Sozialausgleich’:EineMaßnahmezurVerbesserung

dersozialenGerechtigkeit?

Zur Begründung dessen, was CDU und FDP einen ‚steuerfinanzierten Sozialausgleich’

nennen,machen sich beide Parteien eine Kritik an der gesetzlichenKrankenversiche‐

rung zu eigen, die seit langem vor allem von gewerkschaftsnahen und/oder politisch

eher links stehendenKritikerndergesetzlichenKrankenversicherunggeäußertwurde

und wird, aber auch in der wissenschaftlichen Diskussion zeitweilig breiter erörtert

‐113‐

wurde(vgl.u.a.Engelen‐Kefer2004; Jacobsetal.2003;Pfaff/Rindsfüßer/Busch1996;

Strengmann‐Kuhn2005).DieKritikentzündetsichanderTatsache,dassdieVersiche‐

rungspflicht in der gesetzlichenKrankenversicherung nur für Bezieher eines Einkom‐

mens unterhalb der gesetzlich festgelegten und jährlich fortgeschriebenen Versiche‐

rungspflichtgrenze gilt. Zudem liegt die Beitragsbemessungsgrenze noch einmal unter

derVersicherungspflichtgrenzeundwerdeninderRegelnurdieArbeitseinkommender

Beitragspflicht unterworfen. Andere Einkünfte wie bspw. solche aus Vermietung und

Verpachtung,ZinserträgeausKapitalanlagen,Erbschaftenetc.werdendadurchnichtzur

Finanzierung der GKV herangezogen. Selbständige, Beamte und Arbeitnehmermit ei‐

nemArbeitseinkommenoberhalbderVersicherungspflichtgrenzekönnensichdadurch

– so der Tenor der Kritik – der solidarischen Finanzierung der Kosten vonKrankheit

undPflegebedürftigkeitderweitüberwiegendenBevölkerungsmehrheitundvorallem

derunterenEinkommensschichtenentziehen, indemsie in eineprivateKrankenversi‐

cherungwechselnodersichvonvornhereindortversichern.DieseKritikwareineder

zentralen Triebfedern für die Entwicklung des Reformmodells einer ‚Bürgerversiche‐

rung’(BMGS2003;GRÜNEN2004;SPD2004;Strengmann‐Kuhn2005).19

Wie die nachstehenden Zitate zeigen, wird der ‚Sozialausgleich’ im Rahmen des ‚Ge‐

sundheitsprämienmodells’unterZuhilfenahmegenaudieserKritikbegründet.

„DurchdensozialenAusgleichüberSteuernwerdenalleSteuerzahlernachihrerLeistungsfähigkeitundnichtnurderKreisdergesetzlichVersichertenzurFinanzierungdiesergesamtgesellschaftli‐chenAufgabeherangezogen“(CDU2003:25).

„Liberale Sozialpolitik beachtet, dass der notwendige Ausgleich zwischen den Starken und denSchwachenderGesellschaftambestenimSteuer‐undTransfersystemnachdenKriterienderLei‐stungsfähigkeitundBedürftigkeiterfolgenmuss.DieSozialversicherungensindhierfürderfalscheOrt. Sozialpolitisch begründete Ausgleichsmaßnahmenmüssen aus Steuermitteln finanziertwer‐den.Beidesdarfnichtvermengtwerden.KönnenMenscheneinenpolitischfürnotwendigerachte‐ten Versicherungsschutz nicht aus eigener Kraft finanzieren, müssen sie dafür Unterstützung inFormeinesZuschusseszurVersicherungsprämiebekommen“(FDP2007:2).

„DersozialeAusgleichzwischenEinkommensstarkenundEinkommensschwachensollnichtmehrinnerhalbderKrankenversicherungstattfinden,woerzumTeilzuUngereimtheitenodersogarUn‐gerechtigkeiten führt und jegliches individuelles Kostenbewusstsein außer Kraft setzt. Er gehörtvielmehrindasSteuer‐undTransfersystem,wojedernachseinerLeistungsfähigkeitherangezogenwird“(FDP2009:18).

„DasEntscheidendeist:DerSozialausgleicherfolgtdannausdemSteuersystem.Unddortwerdenalle‐undzwarwesentlichgerechter‐nachihrerLeistungsfähigkeitherangezogen.Eshörtjaeben

19 EinesehrumfangreicheZusammenstellungderwichtigstenDokumenteundBeschlüssefürdieDiskus‐

sionüberdieAlternative‚BürgerversicherungoderGesundheitsprämienmodell’bietetdieInternetsei‐te der Arbeitnehmerkammer Bremen unter:http://www.arbeitnehmerkammer.de/sozialpolitik/seiten/21_politik_debatten.htm

‐114‐

nichtbeiderBeitragsbemessungsgrenzevonrund3700Euroauf.EswerdenalleVermögenundal‐leEinkommensartenberücksichtigt.Das ist gerechter, dennandiesemAusgleich sinddannebennichtnurdieBeitragzahlerbeteiligt“(Spahn2009a).

„DersozialeAusgleichistvielbesserüberdasSteuer‐undTransfersystemzuorganisierenalsinei‐ner Versicherung, die dazu da ist, den Ausgleich zwischen Kranken und Gesunden herzustellen“(Flach2009:284).

„DieUmverteilungisteinesozialpolitischeAufgabedanach–undgetrenntvonderGesundheitspoli‐tik“(Flach2009:284).

„Solidaritätheißt inderKrankenversicherung,dieGesundenhelfendenKranken.UnddenSozial‐ausgleichmusseskünftigüberdasSteuersystemgeben–daswirdesauch“(Rösler2009a).

„AberdenweiterenAusgleich,denesdortgibt,denAusgleichzwischenArmundReich,haltenwirinderGesundheitsversicherungfürwenigtreffsicherunddeswegenfürsozialungerecht.Ichmöch‐te hier ausdrücklich festhalten: Eswird in jeder Gesellschaft einenAusgleich zwischenArmundReichgebenmüssen,aberebennicht imGesundheitssystem.DieserAusgleich istbesseraufgeho‐ben im Steuer‐ undTransfersystem; denn imGesundheitssystemgibt es einen einheitlichenBei‐tragssatzvon14,9Prozent,unddieSolidaritätendetbeiderBeitragsbemessungsgrenze.ImSteuer‐systemwird jedermit all seinenEinkünften nach seiner Leistungsfähigkeit besteuert, und jeder,übrigensauchdieprivatVersicherten,wird finanziell fürdieGemeinschaftverpflichtet.FürCDU,CDUundFDPendenSolidaritätundGerechtigkeitebennichtbeieinerBeitragsbemessungsgrenzevon3750Euro“(Rösler2009e:274).

DasEinbeziehendereher‚linken’Kritikhatoffensichtlichdazugeführt,dassder‚Sozial‐

ausgleich’vondenOppositionsparteienund‐politikern–soweitinderöffentlichenDe‐

batte erkennbar – nicht grundsätzlich kritisiert und in Frage gestellt wird. Die Kritik

richtetsichvielmehrvorallemaufdieFragederFinanzierbarkeit,dieangezweifeltwird.

Es scheint von daher angebracht, den ‚Sozialausgleich’ im Rahmen des ‚Gesundheits‐

prämienmodells’einergenauerenPrüfungzuunterziehen,insbesondereimHinblickauf

dieFrage,oberzueinersozialgerechterenVerteilungvonFinanzierungslastenderge‐

setzlichenKrankenversicherungführenkannundsoll.

DasBegründungsmusterfürden‚Sozialausgleich’enthältdreizentraleArgumentations‐

kerne:

• DersozialeAusgleichinderGKVseiunzureichend:DasBegründungsmustergehtaus

von der Kritik, dass zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs in der gesetzlichen

Krankenversicherung nur die der Versicherungspflicht in der GKV unterworfenen

Mitglieder bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze verpflichtet sind und da‐

durchBürgermiteinemEinkommenoberhalbderVersicherungspflichtgrenzesowie

andereEinkommenaußerdemArbeitseinkommennichtzurFinanzierungdessozia‐

lenAusgleichsherangezogenwerden(Rösler2009e:274;Spahn2009a).Dieswird

‐115‐

als„sozialungerecht“(Rösler2009e:274)kritisiertunddieEinbeziehungauchdie‐

ser Bevölkerungsgruppen und Einkünfte in den sozialen Ausgleich als notwendig

dargestellt(Spahn2009a).

• DersozialerAusgleichgehörenichtindiegesetzlicheKrankenversicherung:DieFinan‐

zierung des sozialen Ausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung – so die

implizite,teilweiseauchausdrücklicheAuffassung–seieinegesamtgesellschaftliche

Aufgabe (CDU2003:25)undmüssenachwirtschaftlicherLeistungsfähigkeit erfol‐

gen. Dies sei aber innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nicht möglich.

DiegesetzlicheKrankenversicherungseiohnehinder falscheOrt füreinensozialen

Ausgleich(FDP2007:2;Flach2009),denneineKrankenversicherungseinurfürden

AusgleichzwischenGesundenundKrankenzuständig,nichtaberfüreinenAusgleich

zwischen hohen und niedrigen Einkommen (FDP 2009: 18; Flach 2009; Rösler

2009a).UmverteilungseieinesozialpolitischeAufgabeundsozialpolitischbegründe‐

teAusgleichsmaßnahmenmüsstenausSteuermittelnfinanziertwerden(FDP2007:

2;Flach2009).

• Ein steuerfinanzierter Sozialausgleich sei sozialgerechter:Ein sozialerAusgleich sei

ambestenüberdasSteuersystemzuerreichen,dadortdieLastennachwirtschaftli‐

cher Leistungsfähigkeit auf alle Steuerpflichtigen verteilt werden (FDP 2007: 2;

2009:18).Soseizuerreichen,dassauchdieVersichertenderprivatenKrankenver‐

sicherung an der Finanzierung des sozialen Ausgleichs beteiligt werden (Rösler

2009e:274).

Im Folgenden sollen diese drei Argumentationskerne jeweils getrennt einer Prüfung

unterzogenwerden.

5.3.1 ZurKritikamunzureichendensozialenAusgleichindergesetzlichenKran

kenversicherung

DieKritik,dersozialeAusgleichindergesetzlichenKrankenversicherungsei„sozialun‐

gerecht“(Rösler2009e:274),weildieFinanzierungslastennichtaufdieGesamtheitder

Steuerzahler,sondernnuraufdieGKV‐Mitgliederverteiltunddadurchdiewirtschaftlich

besonders leistungsfähigen unter den Steuerzahlern verschontwürden, impliziert bei

‐116‐

genauer Betrachtung die Forderung nach einer Überführung des deutschen Gesund‐

heitssystemsineinreinsteuerfinanziertesSystem.Denn:Wenndiealswünschenswert

dargestellte sozial gerechte Verteilung von Finanzierungslasten der Krankenversiche‐

rungnuroderamBestenüberdasSteuersystemzuerreichen ist, stellt sichdieFrage,

warumdannnureinkleinerTeildersozialenLasteneinergesetzlichenKrankenversi‐

cherungindieSteuerfinanzierungüberführtwerdensoll?DerVerweisaufdieaktuellen

Haushaltsprobleme wäre keine befriedigende Antwort. Denn: Wenn die Begründung

wirklichernstgemeintwäre,müsstensichindenprogrammatischenDokumentenein‐

deutigeAussagendarüber finden lassen, dass langfristig dieUmstellung auf eine voll‐

ständige Steuerfinanzierung des deutschen Gesundheitssystems angestrebt wird. Be‐

kanntlich lässt sich eine solche Forderung in keinem Parteitagsbeschluss oder Pro‐

grammvonCDUoderFDP finden.Ganz imGegenteil, ein staatliches, rein steuerfinan‐

ziertesGesundheitssystemwirdentschiedenabgelehnt.

IstmanderAuffassung,essei‚sozialungerecht’,wenndieEinbeziehungindensozialen

AusgleichdergesetzlichenKrankenversicherungbeiderVersicherungspflicht‐undBei‐

tragsbemessungsgrenze endet, ergibt sich daraus aber nicht zwingend die Forderung

nach einer Steuerfinanzierung. Das Problem ließe sich ohne radikalen Systemwechsel

undinnerhalbdesgegenwärtigenSozialversicherungssystemsdurcheineAnhebungder

Versicherungspflicht‐ und Beitragsbemessungsgrenze sowie eine Ausweitung der Bei‐

tragspflichtaufweitereEinkommensarten lösen.DieserWegwurde inderVergangen‐

heit bereits mehrfach beschritten und hielt auch mehrfach einer Überprüfung seiner

VerfassungsmäßigkeitdurchdasBundesverfassungsgerichtstand(BVerfGE11,105;14,

312; 23, 12; 75, 108; 79, 223; 114, 196). DasBundesverfassungsgericht hat in seinen

diesbezüglichenEntscheidungenmehrfachbetont,dassdemGesetzgeberindiesenFra‐

geneinweiterGestaltungsspielraumzukomme.StellvertretendfürandereEntscheidun‐

genseihierausdemPKV‐UrteildesJahres2009zitiert:

„DerGesetzgeberkanndenKreisderPflichtversichertensoabgrenzenwieesfürdieBegründungeiner leistungsfähigen Solidargemeinschaft erforderlich ist (vgl. BVerfGE 44, 70 <90>; 103, 271<288>;BVerfGK2,283<288>).ErhatdabeieinenweitenGestaltungsspielraum“(BVerfG2009:Rn229).

DieserWegwirdbekanntlichvonderUnionwieauchderFDPentschiedenabgelehnt.

Wennaberstattdessenbehauptetwird,dieSteuerfinanzierungseidiesozialgerechtere

Finanzierung,wirftdiesaber–wiezuvordargelegt–dieFrageauf,warumdannnicht

insgesamtaufeineSteuerfinanzierungumgestelltwird.Wennauchdiesabgelehntwird,

‐117‐

wirftdiesFragennachderlogischenKonsistenzeinessolchenArgumentationsmusters

auf.Oderumgangssprachlichformuliert:Irgendwiepasstdasnichtzusammen.DieAuf‐

lösung dieser ‚Ungereimtheit’ in der CDU/FDP‐Argumentation liegt in der speziellen

VerwendungdesBegriffs ‚Sozialausgleich’.Der soll imFolgendennähernachgegangen

werden.

Deutet man den Begriff ‚Sozialausgleich’ in dem Sinne, wie der Begriff ‚sozialer Aus‐

gleich’ in Sozialrecht und Rechtsprechung bis hin zum Bundesverfassungsgericht ge‐

brauchtwird,someinterinBezugaufdiegesetzlicheKrankenversicherungdiegemein‐

sameDeckungeinesdefiniertenBedarfsdurchUmverteilungderKostenaufeinenvom

GesetzgeberfestgelegtenKreisvon„Beteiligten“(BVerfGE11,105[112]).DasBundes‐

verfassungsgericht spricht aus gutem Grund in dem zitierten Urteil von „Beteiligten“,

denndieFinanzierungslastenwerdennichtnurvondenMitgliedernundArbeitgebern,

sondernauchvonanderengetragen,seitdemKünstlersozialversicherungsgesetzbspw.

auchvonVerlagen,Tonträgerherstellern,Werbeagenturenetc.20DieBeteiligtenwerden

durchgesetzlichenZwanganderTragungderFinanzierungslastenbeteiligt, indemsie

verpflichtet werden, Beiträge an die entsprechende Sozialversicherung zu entrichten,

deren Höhe sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen des versicherten Mitglieds

richtet.DurchdieBemessungdesBeitragsalsprozentualerAnteildesEinkommensder

Mitglieder soll die Beteiligung an den Finanzierungslasten nach wirtschaftlicher Lei‐

stungsfähigkeitsichergestelltunddemfürdiegesetzlicheKrankenversicherungtragen‐

denSolidarprinzipentsprochenwerden(BVerfGE79,223[236f.]).

Esdürftedeutlichgewordensein,dass‚sozialerAusgleich’indiesemSinneetwasgrund‐

legendanderes istalseineBezuschussungvonKrankenversicherungsbeiträgenfürBe‐

dürftige. Begreiftman den Begriff ‚Sozialausgleich’ im Sinne des Sozialrechts und der

Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, someint er einen umfassenden Aus‐

gleich sozialer LastendurchUmverteilung auf eine durchdenGesetzgeber festgelegte

„Vielheit“(BVerfGE11,105[112])vonBeitragszahlern.Meintmaneinensoverstande‐

nen ‚Sozialausgleich’durchdieÜberführung indieSteuerfinanzierungsozialgerechter

gestaltenzukönnen,würdediesinderTatdieÜberführungineinevollständigeSteuer‐

finanzierungerfordern.

20 zurVerfassungsmäßigkeitderentsprechendenRegelungenvgl.BVerfGE75,108.

‐118‐

Wiebereitsherausgearbeitet,wirdderBegriff vonVertreternderCDUundFDPaller‐

dings ineinemanderenSinnegebraucht,undzwaralsBezeichnungfüreinensteuerfi‐

nanzierten Beitragszuschuss für Geringverdiener. Ein solcher staatlicher Beitragszu‐

schussverdientabernichtdieBezeichnung‚Sozialausgleich’.WennderBegriffdennoch

dafürverwendetwird,sohandeltessichumeineirreführendeFehletikettierung.Über

dieMotivekannnurspekuliertwerden.AberesdrängtsichdochderEindruckauf,als

würdedamitversuchtdenEindruckzuerwecken,esgingeesumdas,wassozial‐und

verfassungsrechtlich als ‚sozialer Ausgleich’ bezeichnet wird. Aber auch wenn diese

FehletikettierungausUnkenntnisdersozialrechtlichenBedeutunggeschehensollte,wä‐

redieszukritisieren.VonParteienundPolitikern,diedieGesundheitspolitikaufBun‐

desebenegestaltenwollen,musserwartetwerdenkönnen,dasssieumdieBedeutung

zentralerBegriffedesSozialrechtswissen.

5.3.2 Sozialversicherung–derfalscheOrtfürdensozialenAusgleich?

AuchdieBehauptung,dieSozialversicherung‚gesetzlicheKrankenversicherung’seiun‐

geeignet und der falsche Ort für einen einkommensbezogenen Sozialausgleich, da die

Krankenversicherung nur dem Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken diene, wi‐

derspricht sowohl der einschlägigen Sozialrechtsliteratur (vgl. u.a. Igl/Welti 2007: 6;

Schenkel 2008: 25ff.; Schnapp/Kaltenborn 2001: 12ff.), als auch höchstrichterlicher

Rechtsprechung.InseinerRechtsprechunghatdasBundesverfassungmehrfachklarge‐

stellt, dass der soziale Ausgleich zu den zentralenWesensmerkmalen der Sozialversi‐

cherungunddamitauchdergesetzlichenKrankenversicherunggehört.21Stellvertretend

für zahlreiche andere Entscheidungen sei hier nur aus einer zitiert, in der die Essenz

sehrklarundeindeutigzusammengefasstwird: „GeradediesersozialeAusgleichprägt

denCharakterder‚Sozial’versicherung“(BVerfGE17,1[9]).DieBehauptung,dersoziale

AusgleichgehörenichtindiegesetzlicheKrankenversicherung,stehtsomitindiametra‐

lemGegensatzzurRechtsprechungdesBundesverfassungsgericht,diehier stellvertre‐

tendfürauchfürdieSozialgerichtsbarkeitstehensoll.

Und das Bundesverfassungsgerichtwiderspricht auchmehrfach und ausdrücklich der

Auffassung, indergesetzlichenKrankenversicherunghabenureinAusgleichzwischen

21 vgl.insbesondereBVerfGE11,105[112];14,312[317];23,12[22];70,101[111];75,108[146];79,

223[236f.];113,154[196,220];114,196[220].

‐119‐

GesundenundKrankenzuerfolgen.Esstellteindeutigfest,indergesetzlichenKranken‐

versicherung„findeteinumfassendersozialerAusgleichzwischenGesundenundKran‐

ken, JungenundAlten,VersichertenmitniedrigemEinkommenundsolchenmithöhe‐

remEinkommensowiezwischenAlleinstehendenundPersonenmitunterhaltsberech‐

tigtenFamilienangehörigenstatt“(BVerfGE113,154[220]).Und inseinemPKV‐Urteil

ausdemJahr2009hebtessogardievonCDUundFDPals‚versicherungsfremd’qualifi‐

ziertenAusgleichedurchdenZusatz „vor allem“ als für die Sozialversicherungbeson‐

derscharakteristischhervor:

„DiegesetzlicheKrankenversicherungdientdemsozialenSchutzundderAbsicherungvonArbeit‐nehmernvordenfinanziellenRisikenvonErkrankungen.Siebasiertaufeinemumfassendensozia‐lenAusgleichzwischenGesundenundKranken,vorallemaberzwischenVersichertenmitniedri‐gemEinkommenundsolchenmithöheremEinkommen(vgl.BVerfGE79,223<236f.>)sowiezwi‐schen Alleinstehenden und Personen mit unterhaltsberechtigten Familienangehörigen“ (BVerfG2009:Rn229).

5.3.3 DersozialeAusgleichinderGKV–nurzwischenGesundenundKranken?

AuchwenndieAuffassung, indergesetzlichenKrankenversicherungfindeein ‚sozialer

Ausgleich’ oder ‚Solidarausgleich’ zwischen mehreren Typen von Versicherten statt,

nichtnurinderRechtsprechungdesBundesverfassungsgerichtsundandererGerichte,

sondernauchvielfachinderFachliteraturzufindenist,soistsiedennochinZweifelzu

ziehen.

Bei genauerer Betrachtung des Finanzierungssystems der gesetzlichen Krankenversi‐

cherung lassen sich derartige Unterscheidungen in verschiedene soziale Ausgleiche

nichtaufrechterhalten.DadiesnichtnurfürdieBewertungderBegründungeines‚Ge‐

sundheitsprämienmodells’vonBedeutungist,sondernauchfürdiesozial‐undgesund‐

heitspolitischeDiskussioninsgesamt,sollesimFolgendennähererläutertwerden.Da‐

beiwirdsozialerAusgleich–sowiederBegriffinderDiskussionüblicherweiseverwen‐

detwird–alseinegegenseitigesolidarischeUnterstützunginderFormbegriffen,dass

jeweilseineGruppedieFinanzierungslastenfürdieVersorgungderjeweilsanderenge‐

nanntenGruppe trägtbzw. sichdaranbeteiligt.DieVerwendungdesBegriffs ‚sozialer

Ausgleich’ oder ‚Solidarausgleich’ indiesemSinn impliziert dieAnnahme, dass es sich

beiderunterstützendenGruppeum ‚Nettozahler’handelt,diemehranBeitrageinzah‐

len, als sie anKosten verursachen. Die unterstützte Gruppe hingegenwird als ‚Netto‐

empfänger’angesehen,diemehrKostenverursacht,alssieanBeiträgeneinzahlt.

‐120‐

SicherlichhatdieVorstellungeinegewissePlausibilität,mankönnedieGesamtheitder

Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Gruppen unterteilen, zwischen

deneneinzelnegruppenbezogenesozialeAusgleiche inFormvonGeldströmenfließen.

OhneZweifellassensichauchzahlreicheEinzelfällefinden,indenenderEindrucknahe‐

liegt,dassGesundedurch ihreBeiträgedieKostenderVersorgungKrankermit tragen

oderJungefürAlteoderAlleinstehendefürbeitragsfreimitversicherteFamilienangehö‐

rigeoderBezieherhoherEinkommenfürBezieherniedrigerEinkommen.

Eine solche Sichtweise auf die gesetzliche Krankenversicherung entspricht aber nicht

derKonstruktionslogikderalsSozialversicherungorganisiertengesetzlichenKranken‐

versicherung. In ihr gibt es nur einen einzigen Sozialausgleich: Der nach gesetzlichen

KriterienfestgestellteBedarfderGesamtheitallerVersichertenistdurchdiezurFinan‐

zierung der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichteten Personen und Organisa‐

tionenzudecken,unddieAufbringungderzurDeckungdesBedarfserforderlichenMit‐

telhatsichnachderwirtschaftlichenLeistungsfähigkeitderanderFinanzierung„Betei‐

ligten“ zu richten.Das ist derKerndessen,was inderFachdiskussionunterBegriffen

wie‚sozialerAusgleich’,‚Solidarausgleich’oder‚Solidarprinzip’diskutiertwird.

UnddiesesPrinzipistunteilbar.EineDifferenzierunginGruppenwidersprichtdemWe‐

sendergesetzlichenKrankenversicherung,dennesist„fürdieSozialversicherunggera‐

de eine Umverteilung und die Geltendmachung einer sozialen Verantwortlichkeit jen‐

seits vorgegebener Gruppenhomogenität typisch“ (BVerfGE 75, 108 [158]). Umgangs‐

sprachlichlässtsichdasfürdiegesetzlicheKrankenversicherungzentraleundtragende

SolidaritätsprinzipmitdemSatzkennzeichnen„Einerfüralle,allefüreinen“(Igl/Welti

2007:9).

DieVorstellung gruppenspezifischer Sozialausgleiche stößt bei genauererBetrachtung

aberauchaufreintechnischeProblemederUmsetzung.IhrliegtletztlichdieAnnahme

zugrunde, die Geldströme in der gesetzlichen Krankenversicherungwürden zwischen

den genannten Gruppen fließen und seien auch als einzelne Transfers kostenrechne‐

rischeindeutigabgrenzbar.

Daserste‚technische’ProblemeinersolchenSichtweiseistdieTatsache,dassVersicher‐

teTrägernichtnureinesderverwendetenMerkmalesind,sonderninderRegelTräger

mehrerMerkmalezugleich.EineeindeutigeundzweifelsfreieGruppenbildungundindi‐

‐121‐

viduelleZuordnung istdarumkeineswegssoeinfach,wiediesaufdenerstenBlicker‐

scheinenmag.DiessollendienachfolgendenBeispieleveranschaulichen:

• Sozialer Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken: Bereits die Alltagserfahrung

zeigt,dasseseinensolchengruppenbezogenenAusgleich indergesetzlichenKran‐

kenversicherungnichtgebenkann.Sowerdenbspw.diegesundenbeitragsfreimit‐

versichertenFamilienangehörigeneinesMitglieds,dasiekeineneigenenBeitragzah‐

len,auchinkeinerWeiseanderDeckungderdurchkrankeVersicherteverursachten

Kostenbeteiligt.UndsoträgteingesunderVersichertermitsehrgeringemEinkom‐

menwenigerFinanzierungslasten,alseinaneinerErkältungoderGrippe leichter‐

kranktesMitgliedmitsehrhohemEinkommen,dertrotzseinerleichtenErkrankung

undderdadurchverursachtenKostendennochweiterhin‚Nettozahler’bleibt.Führt

eineErkrankungzurArbeitsunfähigkeit,werdendieKostenderLohnfortzahlungso‐

garüberhauptnichtvonderSolidargemeinschaftderBeitragszahlergetragen, son‐

dernmüssenvonGesetzwegendurchdieArbeitgebergetragenwerden.Erstnach

diesensechsWochen trägtdieSolidargemeinschaftdergesetzlichenKrankenversi‐

cherungdasdannzuzahlendeKrankengeld.Undnichtzuletzt:DieKostenderKran‐

kenversorgungwerdenbekanntlichnichtnurvondenMitgliederngetragen,sondern

auchvondenArbeitgebern,dieselbstalsPersonzumeistineinerprivatenKranken‐

versicherungversichertsind.Ganzzuschweigendavon,dassderStaateinenTeilder

KostenausSteuermittelnträgt,alsodurchSteuern,dievonGesundenundKranken

gezahltwerden.DieseAuflistungließesichnochweiterführen,aberdieUnsinnigkeit

derAnnahmeeinesabgegrenzten sozialenAusgleichs indergesetzlichenKranken‐

versicherung zwischenGesundenundKrankendürftehinreichenddeutlich gewor‐

densein.

• SozialerAusgleichzwischenJungenundAlten:AuchdieAnnahme,dieJungenwürden

dieAltenindergesetzlichenKrankenversicherunginnerhalbeinesabgrenzbarenso‐

zialenAusgleichs unterstützen, hält einerÜberprüfung nicht stand.Dies sollen die

folgendenexemplarischenBeispieleverdeutlichen.Sohandeltessichbeigesunden

Altenum‚Nettozahler’,derenBeitrags‐Kosten‐Verhältnisumsopositiverausfällt,je

höher ihrebeitragspflichtigenAlterseinkünfte sind.UndausdiesenBeiträgenwer‐

denauchdieKostenderKrankenbehandlung schwerkrankerKinder, Jugendlicher

oderjungerErwachsenerbezahlt.DiesesBeispielistinsofernvonbesondererBedeu‐

‐122‐

tung, als der Anteil der Rentner, die sowohl gesund sind als auch ein hohes Al‐

terseinkommenbeziehen,indenletztenJahrengestiegenist.

• Sozialer Ausgleich zwischen Alleinstehenden und Familien: Zwar gibt es eine große

ZahlalleinstehenderKrankenkassenmitglieder,diealsNettozahlerauchdieKosten

betragsfrei versicherter Familienangehöriger tragen, aber es gibt auch die andere

RichtungdergegenseitigenUnterstützung.SomüssendieKosteneineskrankenal‐

leinstehendesMitgliedsebenauchvonMitgliederngetragenwerden,dieselbstund

derenFamilienangehörigegesundsind.

• Sozialer Ausgleich zwischen hohen und niedrigenEinkommen: Undnicht zuletztwi‐

dersprichtauchdieAnnahmeeinesabgrenzbarensozialenAusgleichszwischenho‐

henundniedrigenEinkommenderKonstruktionslogikundWirklichkeitdergesetz‐

lichenKrankenversicherung.SokanneinMitgliedmithohemEinkommenselbstso

schwererkrankenodereinschwerkrankesKindhaben,dassdervondemMitglied

gezahlteBeitragnichtzurDeckungderfürdieVersorgunganfallendenKostenreicht.

Dannwerden– folgtmandemhierkritisiertenDenkmuster–dieKostenauchvon

MitgliedernmitgeringemEinkommengetragen,wenndiesegesundsindundkeine

odernursehrgeringeKostenverursachen.

EinweiteresProblembeidemVersucheinerGruppenzuordnungistderUmstand,dass

diespezifischeindividuelleKombinationderMerkmaleeinesVersicherteneinemstän‐

digenWandel unterliegt. Gesunde können krank werden oder einen schweren Unfall

erleiden, Kranke können vollständig geheilt und gesundwerden, Ledige heiraten und

bekommenKinder,StudentennehmennachihremStudiumeinehochbezahlteBerufstä‐

tigkeit auf, Arbeitnehmerwerden durch die Erreichung der Altersgrenze zuRentnern

etc.DurchkurzfristigeodersogarplötzlicheEreignissekannsichdieZugehörigkeitei‐

nesVersichertenzueinerdergenanntenGruppensogarinnerhalbvonSekunden,Minu‐

tenoderStundengrundlegendundeinschneidendverändern,beispielsweisedurchei‐

nenschwerenUnfalloderschwereakuteErkrankungdesMitgliedsodereinesbeitrags‐

freimitversichertenFamilienangehörigen.

EinesolcheGruppenabgrenzung,wennmansiedennkostenrechnerischgenauvorneh‐

menwollte,müssteimGrundejedeMinuteoderStunde,täglichodermonatlichneuvor‐

genommen werden. Je größer der für die Neubestimmung der Gruppenzugehörigkeit

‐123‐

verwendeteZeitraumgewähltwürde,destoungenauerwürdedieTreffsicherheit,desto

‚unreiner’undzweifelhafterwürdendieGruppenabgrenzungen.Abwann istbeispiels‐

weise bei einer monatlichen Neubestimmung ein vormals gesunder Versicherter bei

einerNeuerkrankungderGruppeder krankenVersicherten zuzuordnen? Soll die ent‐

sprechendeGrenze zeitlich gezogenwerdenoder sich andenKosten orientieren?Wo

sollsiedannjeweilsliegen?WoistüberhauptdieGrenzeanzusetzen,abderjemandals

krankimSinnederGruppenabgrenzungzugeltenhat?

DieVorstellunggruppenspezifischerZuordnungundAbgrenzungvonVersichertender

gesetzlichen Krankenversicherung erweist sich bei genauerer Betrachtung als nicht

zweifelsfreidurchführbar.VorallemaberistsiederalsSozialversicherungorganisierten

gesetzlichen Krankenversicherung wesensfremd und widerspricht ihrem zentralen

Leitgedanken gruppenübergreifender Solidarität. Ihre oberflächliche Plausibilität ver‐

danktsiesicherlichauchden imKrankenversicherungsrechtvorhandenenUnterschei‐

dungeninunterschiedlicheArtenvonMitgliedernundVersicherten.Diesedienenaber

inersterLinieundfastausschließlichderbeitragsrechtlichenFrage,werentsprechend

seinerLeistungsfähigkeitinwelchemUmfangzurDeckungdesGesamtfinanzierungsbe‐

darfsherangezogenwerdensollunddarfoder– inAnlehnunganFormulierungendes

Bundesverfassungsgerichts–anderFinanzierungdesGesamtbedarfszu‚beteiligen’ist.

WenndieVorstellunggruppenspezifischersozialerAusgleicheaberderSozialversiche‐

rungfremdist,stelltsichdieFrage,woherdieseVorstellungstammtundworaussiesich

speist.DieSuchenacheinerAntwortführtzurprivatenKrankenversicherungunddem

sieprägendenÄquivalenzprinzip.FürdiePKVistdieKalkulationderVersicherungsbei‐

trägenachindividuellenoderGruppenmerkmalenprägendundzentral.SiehatihreVer‐

sicherungsbeiträgesozuberechnen,dassdiezuzahlendePrämiedenzuerwartenden

KostendeseinzelnenVersichertenoderderVersichertenkohorteentsprechen,derder

einzelne Versicherte zugeordnet ist. Ein gruppenübergreifender sozialer Ausgleich,

bspw. durch einen für alle Versicherten einheitlichen Pauschalbeitrag oder einkom‐

mensbezogenenBeitragssatzistihrsogarvomGesetzgeberverboten.BeiderKalkulati‐

onderPrämiensind„versicherungstechnischeMethoden“anzuwendenwiesiederpri‐

vatenVersicherungswirtschaftdurch§1derKalkulationsverordnung(KalV)desBundes

vorgegebenwerden.

‐124‐

5.3.4 SozialpolitischbegründeteUmverteilung–keineAufgabederSozialversi

cherung?

AlsBegründung fürdas ‚Gesundheitsprämienmodell’unddieEinführungeines ‚Sozial‐

ausgleichs’imSinnediesesModellswirdauchangeführt,Umverteilungseieinesozialpo‐

litische Aufgabe, und sozialpolitisch begründete Ausgleichsmaßnahmen müssten aus

Steuermittelnfinanziertwerden(FDP2007:2;Flach2009).EinesolcheDarstellungof‐

fenbart entwedermangelnde sozialpolitischeund sozialrechtlicheKenntnisseoderein

hohesMaßanSelbstüberschätzunginderFähigkeit,diesesbesserbeurteilenzukönnen

alsdieeinschlägigeSozialrechtsliteraturundhöchstrichterlicheRechtsprechung.

IhreErklärungkönntendieseargumentativenMerkwürdigkeitendarinfinden,dassdie

FDP die als Sozialversicherung verfasste gesetzliche Krankenversicherung abschaffen

unddurcheinreinesPKV‐Systemersetzenwill,da„dieordnendeFunktiondesMarktes

garantiert, dass die begrenzten Mittel auf die beste Weise eingesetzt werden“ (FDP

2007:2).IneinersolchenWeltsichterscheintdieSozialversicherungoffenbaralsdefizi‐

täre Abweichung von einermarktregulierten Ressourcenallokation, diemöglichst frei

vonstaatlicherRegulierungseinsollte.UndinderTat,daswasdieSozialversicherungin

DeutschlandalssozialenAusgleichleistet,wäreeineprivateKrankenversicherungnicht

inderLageundwillenszuleisten.Schafftman–wasdieFDPzuihremZielerklärthat–

dieSozialversicherungindiesemBereichab,dannmussderStaatmitSteuermittelndort

einspringenwoderMarktversagtundsicheinzunehmenderTeilderBevölkerungkei‐

nenKrankenversicherungsschutzmehrleistenkann.UnterdiesenVorzeichenergibtdie

Aussage, sozialpolitischmotivierteUmverteilunggehörenicht indieKrankenversiche‐

rung,durchauseinenSinn,allerdingskannmit‚Krankenversicherung’dannnurdiepri‐

vateKrankenversicherunggemeintsein.EineanderesollesnachdenVorstellungender

FDPzukünftigaberauchnichtmehrgeben.Sobetrachtet,kanndieangesprocheneAr‐

gumentationsliniedurchausalsinsichgeschlossenangesehenwerden.

5.3.5 SteuerfinanzierterSozialausgleich–dassozialgerechtereModell?

BleibtalsdritterArgumentationskernnochdieAuffassung,der im ‚Gesundheitsprämi‐

enmodell’vorgesehenesteuerfinanzierte ‚Sozialausgleich’ führezueinersozialgerech‐

terenVerteilungvonFinanzierungslastendergesetzlichenKrankenversicherungalsdies

‐125‐

imBeitragssystemmöglichsei,daeralleSteuerzahlereinbeziehtundnichtnurdieBei‐

tragszahler der gesetzlichen Krankenversicherung. Dass eine Ausweitung des Kreises

derPflichtversichertenüberdieAnhebungodergarvollständigeAufhebungderVersi‐

cherungsgrenzezuerreichenist,diesabersowohlvonderCDUalsauchderFDPabge‐

lehntwird,wurdebereitsanfrühererStelleangesprochen.

ImMittelpunktdernachfolgendenBetrachtungensollendieVerteilungswirkungeneiner

Umwandlung der bisherigen Beitragsfinanzierung der gesetzlichen Krankenversiche‐

rung auf eine Steuerfinanzierung durch den Bundeshaushalt stehen. Die Betrachtung

geht von einer reinen Beitragsfinanzierung des GKV‐Haushaltes aus, und lässt zum

ZweckderVereinfachungallegegenwärtigenAbweichungenunberücksichtigt,alsoins‐

besonderedenbereits fließendenundzukünftig steigendenBundeszuschuss,deraber

auchnachErreichenderfestgelegtenZielgrößeimmernochdeutlichwenigerals10%

desGKV‐Haushaltesausmachenwird.ZudemwirdbeiderPrüfungderVerteilungswir‐

kungenausGründenderVereinfachungdavonausgegangen,dassweiterhinnurdieMit‐

glieder beitragspflichtig sind, nicht aber – wie es das ‚Gesundheitsprämienmodell’ ei‐

gentlichvorsieht–alleVersicherten.

Wiebereits an früherer Stelle ausgeführt, siehtdas ‚Gesundheitsprämienmodell’ keine

vollständige Umstellung auf eine Steuerfinanzierung vor, und ‚Sozialausgleich’ in der

Lesart des ‚Gesundheitsprämienmodells’ meint die Finanzierung einer Prämienbezu‐

schussungfürBezieherniedrigerEinkommen.UmdieRichtigkeitderBehauptung,dass

einsolchesModellzumehrsozialerGerechtigkeitinderVerteilungderFinanzierungsla‐

stendergesetzlichenKrankenversicherungführe,zuprüfen,solldieVerteilungswirkung

einersolchenÄnderunguntersuchtwerden.DiessollnichtaufdemWegeinerkomple‐

xen ökonomischen Modellrechnung erfolgen, sondern primär nur auf demWeg logi‐

scherSchlussfolgerungenundunterZuhilfenahmeeinesallgemeinverfügbarenAlltags‐

wissens.

Zunächsteinmalistdaranzuerinnernundfestzuhalten,dassdas‚Gesundheitsprämien‐

modell’ die Umstellung von einkommensbezogenen Beiträgen auf einkommensunab‐

hängigeBeitragspauschalenvorsieht,derenHöhesichandendurchschnittlichenAusga‐

bender jeweiligenKrankenkasseproMitgliedoderVersichertemorientiertensoll.Die

soberechneteBeitragspauschalewirddieBezieherhoherEinkommenentlasten,dadie

Pauschale niedriger als ihr vorheriger Beitrag seinwird. Für Bezieher durchschnittli‐

‐126‐

cher, unterdurchschnittlicher und niedriger Einkommen wird die Beitragspauschale

höherseinalsihrvorherigerBeitrag.

UmBeziehersehrniedrigerEinkommenvoreinerÜberlastungzuschützenundzuver‐

hindern, dass sie sich einen Krankenversicherungsschutz nicht mehr leisten können,

sollensievomStaateinensteuerfinanziertenZuschusszuihremKrankenversicherungs‐

beitragerhalten.MankannsomitdreiGruppenvonMitgliederndergesetzlichenKran‐

kenversicherungunterscheiden,dievonderUmstellunginunterschiedlichemMaßebe‐

troffenwären:

• BezieherhoherEinkommenderenBeitragvorderUmstellungüberderBeitragspau‐

schaleliegt,

• Bezieher niedriger Einkommen, deren Einkommen unterhalb einer noch festzule‐

gendenGrenzeliegt,abderAnspruchaufeinenstaatlichenBeitragszuschussbesteht,

und

• Bezieher mittlerer und niedriger Einkommen, deren bisheriger Beitrag unter der

zukünftigen Pauschale liegt, die aber keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuss

haben,daihrEinkommenüberderAnspruchsgrenzeliegt.

Die Umstellung von einkommensbezogenen Beiträgen auf einkommensunabhängige

BeitragspauschalenführtsomitzunächsteinmalzueinerEntlastungvonMitgliedernmit

hohemEinkommenundeinerMehrbelastungfürdiebeidenanderenGruppen.Während

dieMitgliedermit einem Einkommen unterhalb der Anspruchsgrenze einen Zuschuss

erhalten, muss die zweite Gruppe, also Mitglieder mit einem durchschnittlichen oder

unterdurchschnittlichenEinkommenmehr zahlen als imSystemeinkommensabhängi‐

gerBeiträge.

DieseMehrbelastung dermittlerenGruppe,mit hoherWahrscheinlichkeit diemit Ab‐

standgrößteMitgliedergruppeindergesetzlichenKrankenversicherung,istkeinVerse‐

hen,sondernsiewirdvonCDUundFDPfürsinnvollundnotwendiggehalten.Hiergreift

einesderzentralenBegründungsmusterdes‚Gesundheitsprämienmodells’,derVerweis

aufdie„Gesundheitsbranche“bzw.„Gesundheitswirtschaft“,dieausSichtderKoalition

eineZukunftsbrancheist,derenWachstumgefördertwerdensoll(CDU/CSU/FDP2009:

86).DieÄraderBudgetierungenundAusgabenbegrenzungensolleinEndefindenund

dieWachstumskräftedesGesundheitsmarktessollenohnederartigeFesselnzurEntfal‐

tungkommenkönnen.Allerdings–undhieristdieVerbindungzudenangesprochenen

Verteilungswirkungen des ‚Gesundheitsprämienmodells’ – soll diesesWachstum nicht

‐127‐

die Lohnkosten belasten. Deshalb gehört zumModell unbedingt auch die Begrenzung

des Arbeitgeberanteils am Krankenversicherungsbeitrag. Die gewünschten Ausgaben‐

steigerungen sollenausschließlichvondenVersichertengetragenwerden. Indenent‐

sprechenden Parteitagsbeschlüssen der CDU und FDP finden sich dazu die folgenden

Passagen:

„DieReformdarfdieWachstumsdynamikdesGesundheitswesensnichtbehindern.SiemussdamitaucheinenBeitragzurEntstehungvonmehrArbeitsplätzenindiesemBereichleisten“(CDU2003:12).

„WirwolleneineGesundheitsfinanzierung,diedurchWettbewerb,TransparenzundAbkoppelungvondenLohnkostendiegroßenChancendesGesundheitssektorsalsWachstumsbranchenutzbarmacht,anstattsiezubremsenundzuverhindern“(CDU2004:3).

„DerUmstiegvoneinemumlagefinanziertenSystem,dasvonderHandindenMundlebt,hinzuei‐nemkapitalgedecktenSystem,dasVorsorgefürdenhöherenBedarfanGesundheitsleistungenimAltertrifftunddienotwendigenSpielräumefürdieNutzungdesmedizinischenFortschrittseröff‐net,istmitgravierendenUmstellungsmaßnahmenverbundenundnichtohnezusätzlicheBelastun‐genderheutelebendenBürgerinnenundBürgermöglich“(FDP2004:5).

In einem Interview vom 12.10.2009 fasste der gesundheitspolitische Sprecher der

CDU/CSU‐Bundestagsfraktion diesesArgumentationsmuster noch einmalwie folgt zu‐

sammen:

„EswarimmerdasZiel,dieGesundheitskostenstärkervondenArbeitskostenzulösen.BegonnenwurdedamitbereitsmitderSPD‐inFormdesbestehendenSonderbeitragsfürdieVersicherteninHöhevon0,9Prozent.Ichdenke,dassesrichtigist,ZusatzbeiträgeindieVerantwortungderVersi‐chertenzugeben.UmdieLohnkostenwirklichzuentlasten,müsstemansieaberpauschalerheben.UnddieMenschenwissenauch,dassesteurerwerdenwird.GlaubenSiemir:Vielesindauchbereit,mehrzuzahlen,wenndieVersorgungsogutbleibtwiesieist"(Spahn2009c).

AuchausdieserPerspektivebetrachtetzeigtsich,dassdas‚Gesundheitsprämienmodell’

vonseinerIntentionundinnerenLogikherkeinen‚Sozialausgleich’vorsehenkannund

soll,deralleBeitragserhöhungenfüralleMitgliedervollständigunddauerhaftausSteu‐

ermittelnträgt.WenndieAusgabenfürdenGesundheitsbereichsteigenunddieArbeit‐

geberdavonnicht betroffen sein sollen, dann sollennurdieVersicherten fürdie stei‐

gendenAusgabenaufkommen.WürdeeinvollständigerAusgleichvonMehrbelastungen

durch Steuermitteln zum untrennbaren Bestandteil des Modells gehören, ergäbe es

überhaupt keinen Sinn, klarzustellen, dass es für „dieMenschen“ teurerwerdenwird,

denndannwürdendieAusgabensteigerungenaufDauervomBundeshaushaltausgegli‐

chenundaufgefangen.

CDUundFDP streben erklärtermaßen an, die individuelleBelastungderVersicherten

anzuheben. Das lässt sich auch daran ablesen, dass sich beide Parteien in ihren pro‐

‐128‐

grammatischen Beschlüssenmehrfach und eindeutig für eine Ausweitung von Zuzah‐

lungen (Selbstbeteiligungen), Selbsthalten etc. ausgesprochen haben (CDU 2003: 27;

2007:61;FDP2009:19;FDP‐Bundestagsfraktion2009:4).Dadurchwerdenzwarnicht

alleVersichertengleichbetroffen, sondernnurdiejenigen,dieLeistungen inAnspruch

nehmen,aberesbleibendochVersicherte,dieallein–ohneBeteiligungderArbeitgeber

–dieKostenzutragenhaben.Werden–wasbeideParteienanstreben–dieZuzahlungen

ausgeweitet,führtdieszudemgleichenEffekteinerMehrbelastungalleinderVersicher‐

ten,wiesieauchdieZusatzbeiträgebewirken.

DieFrageistnun,obdieseVerschärfungeinersozialungleichenVerteilungvonFinan‐

zierungslastendurcheineteilweiseodervollständigeVerlagerungderFinanzierungauf

dasSteuersystemnichtnurkompensiert,sondernineingegenüberdemjetzigenSozial‐

versicherungssystem sozial gerechteres Modell umgewandelt werden kann und soll.

WenndiesdasZieleinerVerlagerungvonFinanzierungslastenindieSteuerfinanzierung

seinsollte,somüsstendiedurchdieUmstellungaufeinkommensunabhängigeBeitrags‐

pauschalen entlasteten GKV‐Mitglieder sowie alle Bezieher hoher Einkommen außer‐

halbder gesetzlichenKrankenversicherungdurch eine sehr gezielte, nur sie treffende

Steuererhöhung stärker belastet werden. Und die dadurch erzielten Mehreinnahmen

dürftendannauchausschließlichnurfürdieZweckeeines‚Sozialausgleichs’imRahmen

des ‚Gesundheitsprämienmodells’ verwendet werden. Eine solche Anforderung wirft

nicht nur erhebliche Probleme der technischen Umsetzung, sondern auch Fragen der

VereinbarkeitmitderVerfassungauf.

Solange es die gegenwärtige gesetzliche Krankenversicherung als Sozialversicherung

nochgibt,wäreein ‚Sozialausgleich’–wieimmererauchausgestaltetseinsollte–Teil

derLastenderSozialversicherung.DieZuschüssezudenLastenderSozialversicherung

hatgemäßArt.120Abs.1Grundgesetz(GG)derBundzutragen.Insofernistdavonaus‐

zugehen, dass die Refinanzierung eines ‚Sozialausgleichs’ allein der Bund aus seinem

Anteil am Steueraufkommen zu tragen hat. Eine Übertragung der Finanzierung eines

‚Sozialausgleichs’ fürGeringverdiener auf die Sozialhilfe,wo sie der Sozialrechtssyste‐

matiknachalsHilfeleistungfürBedürftigerichtigangesiedeltwäre,bedürftenichtnur

derZustimmungderLänderundeinerentsprechendenÄnderungdesFinanzausgleichs,

sondernwürdevermutlichauchdieFragenachderVerfassungsmäßigkeiteinersolchen

Lastenverlagerungaufwerfen.

‐129‐

WillderBunddenPrämienzuschussauseigenenMittelnundalseigenständigeSoziallei‐

stunggewähren, sokönnteereineigenesLeistungsgesetzbeschließenunddiedaraus

entstehenden Kosten aus seinem Anteil am Steueraufkommen tragen. Die hier ange‐

sprocheneProblematikwurde offenbar bereits bei der Entwicklung des ‚Gesundheits‐

prämienmodells’mitbedacht,dennderGrundsatzbeschlussderCDUzumGesundheits‐

prämienmodell aus dem Jahr 2004 sieht ein entsprechendes Leistungsgesetz als Lö‐

sungsansatzvor(CDU2004:6).

Die Schaffung einer neuen Sozialleistung ‚Zuschuss zumKrankenversicherungsbeitrag

für Geringverdiener’ würde aber auch steuerrechtliche Fragen aufwerfen. Da Steuern

zurDeckungdes allgemeinenFinanzierungsbedarfs öffentlicherHaushaltedienenund

keinerZweckbindungunterliegenoderunterworfenwerdendürfen,könntedieselekti‐

veErhebungeinerneuenzweckgerichtetenSteueroderselektiveAnhebungbestimmter

SteuernfüreinzelneBürgerzumZweckderRefinanzierungvonLastenderSozialversi‐

cherungauchvondieserSeiteherverfassungsrechtlicheFragenaufwerfen.

Eineweitergehende vertiefende Erörterung dieser Frage erübrigt sich jedoch, da füh‐

rendeVertreterderKoalitionbereitssehreindeutigundentschiedenklargestellthaben,

dassdieEinführungeinerPrämienbezuschussungohneSteuererhöhungenerfolgensoll.

DerMeldungdesSpiegel,esseiein„Gesundheits‐Soli“geplant(Elger/Reiermann2010),

wurdeumgehendundsehrentschiedenvonderFührungderFDPwidersprochen,und

als Antwort auf die Zahlen des Finanzministeriums übermögliche Optionen zur Refi‐

nanzierung eines ‚Sozialausgleichs’ durch Steuererhöhungen stellte der Staatssekretär

imBMG, Daniel Bahr,Mitte Februar fest, für die Umstellung seien „keine Steuererhö‐

hungennötig“(Bahr,in:Tageszeitung,12.02.2010:7).AuchGesundheitsministerRösler

positioniertesichsehreindeutig:

„Diechristlich‐liberaleKoalitionwirdihreGesundheitsreformohneSteuererhöhungenvornehmen“(Rösler,zit.n.FrankfurterRundschau,13.02.2010:5).

DiesistfürdiehierzuerörterndeFrageinsofernvonbesondererBedeutung,alsdamit

klargestelltwird,dassderEntlastungvonGKV‐MitgliedernmithohemEinkommenkei‐

neMehrbelastunghoherEinkommenimSteuersystemgegenüberstehensoll.Siewerden

dengleichenSteuersatzwiezuvorzahlen.DieUmstellungführtsomitzueineruneinge‐

schränktenNettoentlastung.UndauchdienichtindenSolidarausgleichdergesetzlichen

KrankenversicherungeinbezogenenVersichertenderPKVsollennichtdurcheineAnhe‐

‐130‐

bung ihrer Steuersätze zur Finanzierung der zusätzlichen Ausgaben durch eine Bei‐

tragsbezuschussungfürGeringverdienerherangezogenwerden.

Wenn der Finanzierungsbedarf aber aus den laufenden Steuereinnahmen des Bundes

gedecktwerden soll, tritt er in Konkurrenz zu anderenAusgabenpositionen des Bun‐

deshaushaltes. Steigen die Steuereinnahmen nicht, müsste zur Refinanzierung der

MehrausgabenanandererStellegekürztwerden.DieFragewäredann,anwelcherStelle

gekürzt werden soll, aus dem Haushalt welches Ressorts die notwendigen Mittel be‐

schafftwerdensollen.SolleinesolcheUmverteilunginnerhalbdesBundeshaushaltsdas

VersprecheneinersozialgerechterenLastenverteilung,alsostärkerenBelastunghoher

undhöchsterEinkommen,einlösen,dürftennursolcheHaushaltsansätzegekürztwer‐

den,diealleindenBeziehernhoherEinkommenzufließen.Eserscheintnichtnursehr

zweifelhaft, dass es solcheAusgabenpositionen gibt, sondern auchdass –wenn es sie

gebensollte–KürzungendieserLeistungenalleBezieherhoherEinkommengleichbe‐

treffenwürde.

WerdenstattdessenaberHaushaltspostengekürzt,die zurFinanzierungvonSoziallei‐

stungendienen, bspw.Arbeitslosengeld II,Wohngeld etc., sowürdedie Prämienbezu‐

schussungfürGeringverdienerüberproportionaloderausschließlichvonGeringverdie‐

nern, Sozialhilfeempfängernetc. finanziert.Manmüsste es sogarnochweiter eingren‐

zen,nämlichdassnursolchezurRefinanzierungherangezogenwürden,diebiszurKür‐

zungAnspruchaufdieentsprechendenLeistungenhatten.WürdenLeistungengekürzt,

die primär Beziehernmittlerer und unterdurchschnittlicher Einkommen zufließen, so

würdedieseEinkommensgruppedurchdieEinführungvonBeitragspauschalendoppelt

belastet.SiemüsstenzumeinenhöhereBeiträgezahlen,ohnedenAnspruchaufeinen

Beitragszuschuss zu erhalten, undmüssten allein für dieUnterstützungniedriger und

niedrigsterEinkommendurchstaatlicheLeistungskürzungenaufkommen.

DieProblematikeines‚Sozialausgleichs’ohnegleichzeitigeSteuererhöhungzurRefinan‐

zierungsollhiernichtweitervertieftwerden.Esdürfteausreichenddeutlichgeworden

sein,dasseineVerlagerungzurSteuerfinanzierungnichtpersezueinerErhöhungder

sozialenGerechtigkeitimSinneeinerstärkerenBelastunghoherundhöchsterEinkom‐

menführt.ObeinesolcheWirkungerzieltwird,istvonderkonkretenUmgestaltungdes

Steuersystems abhängig. Diese müsste primär finanziell besonders leistungsfähige

GruppenderBevölkerungstärkerbelasten;untereEinkommensgruppendürftenhinge‐

genaufkeinenFallstärkerbelastetet,sondernmüsstenvielmehrentlastetwerden.Eine

‐131‐

Antwortdarauf,obundwiediessteuertechnischundrechtlicheinwandfreimöglichsein

könnte,sindCDUundFDPbislangschuldiggeblieben.

Wenn eine Refinanzierung der Beitragsbezuschussung ohne Steuererhöhungen und

auch ohne Kürzungen im Bundeshaushalt erfolgen soll, bliebe noch die Hoffnung auf

zukünftigsteigendeSteuereinnahmen.Dannaberkönnteein‚Sozialausgleich’erstnach

Realisierung höherer Steuereinnahmen des Bundes gezahlt werden und auch nur im

GesamtumfangderMehreinnahmendesBundes.Denn:WennderBundgemäßArt.120

Abs.1GGdieZuschüssezudenLastenderSozialversicherungzutragenhat,kannerzur

Refinanzierungdes‚Sozialausgleichs’auchnurseineMehreinnahmeneinsetzen.Willdie

Koalition ihrenVersprechen treubleiben,höherepauschaleZusatzbeiträgenichtohne

‚Sozialausgleich’ zu beschließen, dürfte eine Erhöhung der Zusatzbeiträge somit auch

erstfürdieZeitnachRealisierunghöhererSteuereinnahmengeplantwerden.

Mit der Ankündigung, zukünftige Steuermehreinnahmen primär für die Finanzierung

derBeitragsbezuschussungzuverwenden,könntederEindruckentstehenodergeweckt

werden,damitwäredasVersprecheneiner sozial gerechterenLastenverteilungeinge‐

löst.DennandersalsindergesetzlichenKrankenversicherung,würdennunalleSteuer‐

pflichtigennachihrerfinanziellenLeistungsfähigkeitzum‚Sozialausgleich’beitragen.

Dagegen ist einzuwenden, dass das Ausmaß der Beteiligung der verschiedenen Ein‐

kommensgruppen an der Finanzierung eines ‚Sozialausgleichs’ abhängig davon wäre,

auswelcherSteuerartdieMehreinnahmenstammen.NichtjedeSteuerartführtzueiner

stärkerenBeteiligunghoherundhöchsterEinkommensgruppenandenStaatsausgaben.

Während insbesondere die Einkommenssteuer oder Kapitalertragssteuer höhere Ein‐

kommenbelasten, führendie indirektenund insbesonderedieVerbrauchssteuernwie

die Mehrwertsteuer zu einer überproportionalen Belastung unterer Einkommen. Die

Mehrwertsteuer wird letztlich von den Endverbrauchern über die Verbraucherpreise

getragenundsiebelastetauchdieBezieherniedrigsterEinkommen.Verbrauchssteuern

wirkenandersalsdieprogressivsteigendeEinkommenssteuerdarum‚regressiv’(Bach

2005).DaderAnteilderKonsumausgabenbeiniedrigenHaushaltseinkommendeutlich

höher ist als bei wohlhabenden Haushalten, ist die relative Belastung der niedrigen

HaushaltseinkommenmitVerbrauchssteuernhöher.JehöherdasHaushaltseinkommen

ist,destogeringeristderAnteil,derfürdenalltäglichenVerbrauchverwendetwerden

muss,unddestohöherderAnteil,derinAktienfondsetc.angelegtwerdenkann.

‐132‐

DieSteuereinnahmenvonBund,LändernundGemeinden stammten im Jahr2008 im‐

merhinzuca.50%ausVerbrauchs‐undanderenindirektenSteuern,dieweitüberwie‐

gend von mittleren und unterdurchschnittlichen Einkommensgruppen aufgebracht

werden.Wennmanzudemnochbedenkt,dassdieLohnsteuerimJahr2008mitca.25%

aufkommensstärksteSteuerartwar,scheinenZweifelandersozialenGerechtigkeitdes

deutschenSteuersystemsnichtunangemessen.

DieseZweifelwerdenauchdadurchverstärkt,dassdasdeutscheSteuerrechtzahlreiche

MöglichkeitendersteuerlichenAbsetzbarkeitvonAufwendungenbietet,dieBeziehern

niedrigerEinkommen–wennüberhaupt–beiweitemnicht indemMaßeoffenstehen,

wiediesvorallemfürSelbständigederFallist,seienesUnternehmeroderauchFreibe‐

ruflerwiebspw.Ärzte,Rechtsanwälteetc.Nichtzuletzt istauchaufdiezahlreichen, in

denletztenJahrenbekanntgewordenenFällevonSteuerhinterziehungundSteuerflucht

zuverweisen,hinterdeneneineunbekannteabersicherlichsehrhoheDunkelzifferzu

vermutenist.VordiesemHintergrundkannesnichtüberraschen,dassdietatsächliche

SteuerbelastunghoherundhöchsterEinkommensgruppendeutlichunterder theoreti‐

schen,durchdasSteuerrechtvorgesehenenliegt(Brischkat/Roberts2007).

Da sich die Koalition aber darauf geeinigt hat, die Steuern zu senken (CDU/CSU/FDP

2009:9),sindalleÜberlegungenzurRefinanzierungeines‚Sozialausgleichs’durchhöhe‐

reSteuernohnehinmüßig.DieAusführungensolltenallerdingsauchnichtdazudienen,

möglicheRefinanzierungsmodellefürden‚Sozialausgleich’zutesten,sonderndieFrage

klären, ob eine Verlagerung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

von der Beitragsfinanzierung zur Steuerfinanzierung zu einer sozial gerechteren La‐

stenverteilung führenwürden. Angesichts der vorhergehend aufgezeigten Zusammen‐

hänge erscheint dies grundsätzlich höchst zweifelhaft. Das Gegenteil scheint weitaus

wahrscheinlicher.DieBeitragspflichtdergesetzlichenKrankenversicherungkenntkeine

den Steuerprivilegien für hohe Einkommen vergleichbaren Ausnahmen, und eine der

SteuerhinterziehungoderSteuerfluchtvergleichbareBeitragsverweigerungistinsofern

reintechnischgarnichtmachbar,alsderBeitragautomatischvonLohnoderGehaltein‐

behaltenundvomArbeitgeberandieSozialversicherungsträgerüberwiesenwird.

ImVergleichzumSteuersystemkanndasSystemderBeitragsfinanzierungindergesetz‐

lichenKrankenversicherungalsweitausrigorosergeltenund istdadurchweitauseher

inderLage, eine sozial gerechteVerteilungderFinanzierungslasten zu erreichen.Der

vorhandeneundanfrühererStelleangesprocheneMangel,dassdieBeteiligunganden

‐133‐

Finanzierungslasten bei einer Versicherungspflichtgrenze und Beitragsbemessungs‐

grenze endet und sich hohe und höchste Einkommensgruppen nicht an der solidari‐

schenFinanzierungbeteiligenmüssen,wäre–wiebereitsanfrühererStelledargelegt–

durchentsprechendeAnhebungenderVersicherungspflicht‐undBeitragsbemessungs‐

grenzesowiedurcheineAusweitungderBeitragspflichtaufweitereEinkommenzube‐

heben.

‐134‐

6 Schlussbetrachtung

Die vorliegende Untersuchung ging aus von einer eingehenden Analyse des gesund‐

heitspolitischenKapitelsimKoalitionsvertragundkonzentriertesichaufdiedarinent‐

haltenenAussagenzurZukunftdergesetzlichenKrankenversicherung.DiegeplanteRe‐

formdergesetzlichenKrankenversicherungstelltdaszentraleundmitAbstandwichtig‐

stegesundheitspolitischeProjektderschwarz‐gelbenRegierungskoalitionfürdieJahre

2009bis2013dar.Allerdingsistnichtgeplant,esbereitsinderlaufendenLegislaturpe‐

riode zumAbschluss zu bringen. Dazu ist das letztlich angestrebte Vorhaben auch zu

großundumfangreich.WiedieAnalyseinsbesonderederprogrammatischenDokumen‐

tevonCDUundFDPzeigenkonnte,beschränktsichdasals‚Gesundheitsprämienmodell’

bezeichneteVorhabenkeineswegsaufdieUmstellungvoneinkommensbezogenenBei‐

trägenaufeinkommensunabhängigeBeitragspauschalen.Beitragspauschalen–oder in

derSprachregelungvonCDUundFDP:‚Gesundheitsprämien’–sindnureinnotwendiger

ZwischenschritthinzurAbschaffungdergesetzlichenKrankenversicherungundUmstel‐

lung auf ein reines PKV‐System.Während die CDU dieses langfristige Ziel nicht offen

benennt, hatdieFDPdieAbschaffungder gesetzlichenKrankenversicherungundUm‐

wandlungderKrankenkasseninprivateVersicherungsunternehmenindenletztenJah‐

renmehrfachundsehreindeutigzuihremzentralengesundheitspolitischenZielerklärt.

AllerdingsistdieseBeschlusslagederFDP‐BundesparteitageundeindeutigePositionie‐

rung im Bundestagswahlprogramm der FDP bislang in der Öffentlichkeit – aber auch

weitenTeilenderWissenschaft–nichtoderkaumbekanntundwirdfolglichauchnicht

öffentlich thematisiert und diskutiert, wie dies für ein so weit reichendes Vorhaben

notwendigundangemessenwäre.

Es scheint darumander Zeit, einebreite gesellschaftlicheund auchwissenschaftliche

DebattezuführenüberdieFrage,obeinesolcheaußerordentlichweitreichendeVerän‐

derungdesdeutschenGesundheitssystemswünschenswert und imSinne einer gesell‐

schaftlichenMehrheitist.AngesichtsderTatsache,dassdieseslangfristigegesundheits‐

politischeVorhabenderÖffentlichkeitzumZeitpunktderBundestagswahl2009weitge‐

hendodersogarvollständigunbekanntwar,liegenZweifelnahe,obdieUmsetzungdie‐

‐135‐

sesVorhabenalsdurchdieBundestagswahl2009wirklichhinreichend legitimiertgel‐

tenkann.Eserscheintsehrzweifelhaft,dassdieAbschaffungdergesetzlichenKranken‐

versicherungundUmwandlungderKrankenkassen inprivateVersicherungsunterneh‐

mendenVorstellungennichtnurderMehrheitderWählerinsgesamt,sondernauchder

WählervonCDU/CSUundFDPentspricht.Dies zuklärenmussallerdings zukünftigen

Wahlenüberlassenbleiben,nichtnurdernächstenBundestagswahl,sondernauchden

zukünftigenLandtagswahlen.IndiesenWahlenauchüberdieZukunftdergesetzlichen

Krankenversicherung abstimmen zu können, setzt allerdings die Informiertheit der

WählerüberdasgeplanteVorhabeneinesgrundlegendenSystemwechselsvoraus.Die

vorliegendeUntersuchungkannhoffentlicheinenBeitraghierzuleisten.

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Paper Schwarz-gelbe GesPol (2010 04 03a)