Paradigmenwechsel: Von parenteral zu enteral − Ernährung bei akuter Pankreatitis

Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau

Vorlesung Ernährungswissenschaften 3. Master Semester, MLU Halle

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

[kca

l/24h]

24h Energieumsatz indirekte Kalorimetrie Grundumsatz Harris & Benedict

d3 d4 d5 nach Laparotomie

Bouffard et al, JPEN 1989, 13:26-29

Akute Pankreatitis Energieverbrauch - Berechnung vs Messung

Pankreatitis - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung

0

5

10

15

20

25

30

35

REE /

KG

[kca

l/kg]

AP CP Sepsis

60.2 62.4 72.9

0,0

0,5

1,0

1,5

Kalo

rim

etr

ie /

Harr

is-B

enedic

t

AP CP Sepsis

60.2 62.4 72.9 Gewicht [kg]

Dickerson et al, Crit Care Med 1991, 19:484-490

Arouni et al, Pancreas 1990, 5:95-98

15

20

25

30

35

40

45

15 20 25 30 35 40 45

REE Kalorimetrie [kcal/kg]

REE H

arr

is-B

enedic

t [k

cal/kg]

0

10

20

30

40

REE [

kca

l/kg]

indirekte Kalorimetrie

Harris Benedict

Pankreasabszess - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung

Enterale Ernährung Nasojejunale Mehrlumen-Sonde

Plazierung: aufwendiger

Durchleuchtung

Applikation: nur kontinuierlich

mit Pumpe

Toleranz: ITS besser

Kost: hochmolekular

polymer

„Standarddiät“

Aspiration: möglich

Lagerung

Kosten: 87,00 €

Ernährung jejunal

Ablauf gastral

40 cm Kardia

McClave et al. JPEN 1997, 21:14-20

Enterale Ernährung (n=16)

+ kostengünstiger 761 vs 3.294 US$

+ Ranson, APACHE, MOF im Verlauf günstiger

+ Hyperglykämie geringer

+ Nosokomiale Infekte wie TPN

- Exazerbation 1 (gastrale Sondendislok.)

- Sondenprobleme 5 (Studienausschluß)

Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung

Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:1665-1669

-300

-200

-100

0

0 7 14 21 28 35 [d]

N-B

ilanz

[mg

. kg

-1. d

-1]

16 17 15 13 8 6

19 20 18 12 10 7

Enteral n

Parent n

enteral parenteral

Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung

Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:1665-1669

Klinische Ergebnisse Enteral Parenteral p

ITS-Tage 11 12

Beatmungstage 15 11

Antibiotika [n] 1.7 2.0

Antibiotikatage 22 23

Komplikationen 8 15 <0.05

septische K. 5 10 <0.01

Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung

Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262

0

20

40

60

80

100

120

140

keine Ernährung enteral parenteral

Patiente

n

Ranson 5.4 Ranson 4.5

Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung

Akute Pankreatitis Enterale vs Parenterale Ernährung

Komplikationen Parenteral Enteral p

Hyperglykämie 14 4 0.03

Katheterinfektion 9 1 0.01

Tod 6 8

Multiorganversagen 8 7

ARDS 5 3

Pankreasnekrose 3 3

Pseudozyste 1 0

Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262

Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

enteral parenteral enteral parenteral

% v

on P

lanzu

fuhr

Energie Protein

Akute Pankreatitis Enterale vs parenterale Ernährung

Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:2255-2262

Akute Pankreatitis Enterale vs Parenterale Ernährung

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

0 Ranson 4 Ranson Keine Ernährung

enteral parenteral

Fallk

ost

en [

$]

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung

Meta-Analysen:

Sterblichkeit 0,50 ** ( 95 % CI: 0,28 - 0,91 )

Al-Omran et al.

Cochrane Database Syst Rev. ( 2010 )

8 randomized controlled trials, 348 patients

0,55 ** ( 95 % CI: 0,37 - 0,81 )

0,39 ** ( 95 % CI: 0,23 - 0,65 )

0,44 ** ( 95 % CI: 0,29 - 0,67 )

Infektionen

Operation

Multiorganversagen

Sterblichkeit - schwere akute Pankreatitis -

0,18 ** ( 95 % CI: 0,06 - 0,58 )

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung mit Probiotika + Präbiotika

Kontrolle L.plantarum 299

n=23 n=22

Glasgow Score 2.8 2.5

Multiorganversagen 2 2

Aspirationskultur positiv 7 1 <0.05

Blutkultur positiv 4 1

Pankreasabszess 3 0

Infizierte Nekrose 4 1

Antibiotikatherapie 9 4

OP wegen sept. Komplikation 7 1 <0.05

Tod 2 1

Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89:1103-1107

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung mit Probiotika ± Präbiotika

Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89:1103-1107 Oláh et al, Hepatogastroenterology 2007, 54:590-594

Enterale Nahrung mit Probiotikum (4 Laktobazillenstämme) und löslichen Ballaststoffen als Präbiotikum vs. enterale Nahrung mit Präbiotikum. Inzidenz von SIRS und Organversagen gesenkt Qin et al, Eur J Nutr 2007, Jun 20, Epub ahead of print

Enterale Nahrung mit Probiotikum (L. plantarum) vs. parenterale Ernährung Vorteile hinsichtlich: intestinaler Permeabilität, Keimspektrum, Krankheitsverlauf Karakan et al, World J Gastroenterol 2007, 13:2733-7

Enterale Nahrung mit Präbiotikum vs. ohne Präbiotikum Vorteile hinsichtlich: Verweildauer, Rückbildung von CRP, APACHE-II

Ridwan et al, Lett Appl Microbiol 2007 Oct 17, Epub ahead of print

Akute Pankreatitis Probiotika - Antimikrobielle Wirkung

• Kombination verschiedener probiotischer Stämme hemmt Wachstum

von Keimisolaten aus infizierten Nekrosen

• Kombination wirksamer als einzelne probiotische Stämme

• Wirkung über Bildung organischer Säuren

• Klinische Prüfung in Multicenter Studie in Holland (PROPATRIA) mit

Ecologic 641

Besselink et al, Lancet 2008

Akute Pankreatitis Probiotika - PROPATRIA Studie

Randomisiert, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert, 15 Kliniken

4 Wochen enterale Nahrung mit Ballaststoffen, Maisstärke, Maltodextrin

Ecologic 641: 1010 Keime, 4 Laktobazillen Sp, 2 Bifidumbakterien Sp

Plazebo Probiotika

n = 152 n = 144

Infektöse Komplikationen [%] 29 30

Darmischämie [n] 0 9

tödlich [n] 8/9

Letalität [n (%)] 9 (6) 24 (16)

R.G. Martindale

Enterale Ernährung Komplikation Dünndarmnekrose

Stoll B et al, Am J Physiol 2000, 279:G288-G294

Intestinale Eiweißsynthesis Bedeutung der enteralen Ernährung

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung - Gastral

Eckerwall et al, Ann Surg 2006, 244:959-965

Nasogastrale enterale vs parenterale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Weniger Hyperglykämieprobleme bei nasogastraler Ernährung Kumar et al, J Clin Gastroenterol 2006, 40:431-434

Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Eatock et al, Am J Gastroenterol 2005, 100:432-9

Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation

O‘Keefe et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2003, 1:315-321

Akute Pankreatitis Enterale Ernährung - Leitlinien, aber ...

Sekretion von Trypsin, Amylase und Sekretin vor und während enteraler Ernährung

Steinhardt et al. J Lab Clin Med 1989, 113:162-167

Exokrine Pankreasinsuffizienz Stickstoffassimilation

Protein Hydrolysat p

N-absorption [%] 61+6 91+2 <0.05

N-Bilanz [g/d] 3.49+1.47 4.40+0.73 ns

Harnstoff Produktionsrate [g/d] 16+3 28+1 <0.05

n=6, stabile Phase nach Pankreatektomie, nasogastrale Ernährung