PATIENT TRIAL JOURNAL

JOURNAL D’ESSAI DU PATIENT

PATIENTENTAGEBUCH

DAGBOEK PATIËNTTEST

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THE PAIN PROFILE PROFIL DE LA DOULEUR/SCHMERZPROFIL/PIJNPROFIEL

How long have you had chronic pain? Depuis combien de temps souffrez-vous de douleur chronique ?/Wie lange haben Sie schon chronische Schmerzen?/Hoe lang lijdt u al aan chronische pijn?

If you experience pain in more than one area, which is the worst one? Si vous souffrez de douleurs à plusieurs endroits, quelle est la zone la plus douloureuse ?/Wenn Sie Schmerzen in mehr als einem Bereich haben, wo ist es am schlimmsten?/Als u pijn in meerdere gebieden ervaart, in welk gebied is de pijn dan het ergst?

Which is the second worst? Quelle est la seconde zone la plus douloureuse ?/Wo ist es am zweitschlimmsten?/Welk gebied komt daarna?

What is your third worst pain area? Quelle est la troisième zone la plus douloureuse ?/Wo ist es am drittschlimmsten?/En welk pijngebied komt op de derde plaats?

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BEGINNING OF TRIAL PAIN LEVEL RATING DÉBUT DE L’ESSAI DE CLASSEMENT DU NIVEAU DE DOULEUR/SCHMERZBEWERTUNG BEI BEGINN DER TESTPHASE/BEGIN TEST - PIJNNIVEAU

On a scale of 0 - 10, how would you rate your average level of pain over a four week period? Sur une échelle de 0 à 10, quelle note attribueriez-vous à votre niveau de douleur moyen sur une période de quatre semaines ?/Wie würden Sie die durchschnittliche Stärke der Schmerzen über einen Zeitraum von vier Wochen auf einer Skala von 0 - 10 bewerten?/Wilt u het gemiddelde pijnniveau over een periode van vier weken aangeven m.b.v. een schaal van 0 – 10?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO PAINAUCUNE DOULEUR/ KEINE SCHMERZEN/

GEEN PIJN

WORST IMAGINABLE PAINLA PIRE DOULEUR IMAGINABLE/

SCHLIMMSTE VORSTELLBARE SCH MERZEN/ ONHOUDBARE PIJN

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END OF TRIAL PAIN LEVEL RATINGFIN DE L’ESSAI DE CLASSEMENT DU NIVEAU DE DOULEUR/SCHMERZBEWERTUNG BEI ENDE DER TESTPHASE/EINDE TEST - PIJNNIVEAU

When you have completed the trial, please circle the number that represents your daily average pain level with stimulation during the trial. Après avoir terminé l’essai, entourez le chiffre correspondant à votre niveau de douleur moyen quotidien avec la stimulation lors de l’essai./Bitte kreisen Sie nach Abschluss des Tests die Zahl ein, die Ihrer täglichen durchschnittlichen Schmerzenintensität bei Stimulation während des Tests entspricht./Omcirkel, als u de test heeft voltooid, het cijfer dat het gemiddelde dagelijkse pijnniveau aangeeft bij stimulatie gedurende de test.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO PAINAUCUNE DOULEUR/ KEINE SCHMERZEN/

GEEN PIJN

WORST IMAGINABLE PAINLA PIRE DOULEUR IMAGINABLE/

SCHLIMMSTE VORSTELLBARE SCH MERZEN/ ONHOUDBARE PIJN

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THE JOURNAL LOG LE JOURNAL/TAGEBUCH/DAGBOEK

Please begin filling in the trial log beginning the first full day following your surgery. Use one page per day. If you need instructions on how to complete the log, contact your physician. Commencez par remplir le journal d’essai en commençant à la fin du premier jour suivant votre opération. Utilisez une seule page par jour. Si vous souhaitez recevoir des instructions sur la manière de tenir ce journal, contactez votre médecin./Bitte füllen Sie das Studientagebuch ab dem ersten Tag nach dem Eingriff aus. Verwenden Sie für jeden Tag eine eigene Seite. Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie Fragen zum Ausfüllen des Tagebuchs haben./Begin de eerste volledige dag na uw operatie met het invullen van het testdagboek. Gebruik een pagina per dag. Neem contact op met uw arts voor instructies m.b.t. het invullen van het dagboek.

Activity Activité

Tätigkeiten (Aktivitäten) Activiteit

Time Temps

Zeit Tijd

VAs

0 – 10

stim. On or Off (and Prog. No.) Stim. Marche ou Arrêt (et nº de prog.) Stimulation Ein/Aus (und Progr. Nr.) Stim. AAN of UIT (en prog.-nr.)

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Activity Activité

Tätigkeiten (Aktivitäten) Activiteit

Time Temps

Zeit Tijd

VAs

0 – 10

stim. On or Off (and Prog. No.) Stim. Marche ou Arrêt (et nº de prog.) Stimulation Ein/Aus (und Progr. Nr.) Stim. AAN of UIT (en prog.-nr.)

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Activity Activité

Tätigkeiten (Aktivitäten) Activiteit

Time Temps

Zeit Tijd

VAs

0 – 10

stim. On or Off (and Prog. No.) Stim. Marche ou Arrêt (et nº de prog.) Stimulation Ein/Aus (und Progr. Nr.) Stim. AAN of UIT (en prog.-nr.)

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Activity Activité

Tätigkeiten (Aktivitäten) Activiteit

Time Temps

Zeit Tijd

VAs

0 – 10

stim. On or Off (and Prog. No.) Stim. Marche ou Arrêt (et nº de prog.) Stimulation Ein/Aus (und Progr. Nr.) Stim. AAN of UIT (en prog.-nr.)

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Activity Activité

Tätigkeiten (Aktivitäten) Activiteit

Time Temps

Zeit Tijd

VAs

0 – 10

stim. On or Off (and Prog. No.) Stim. Marche ou Arrêt (et nº de prog.) Stimulation Ein/Aus (und Progr. Nr.) Stim. AAN of UIT (en prog.-nr.)

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