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Patientenverfgung
1. Zu meiner Person:
Vorname, Name:
geboren am:
Ort, Strae:
Telefon:
2. Reichweite dieser Patientenverfgung:
Die folgende Verfgung bedeutet keinen generellen Behandlungsverzicht. Fr den Fall aber, dass ich meine Urteils- und Entscheidungsfhigkeit (Einwilligungsfhigkeit) durch Krankheit oder Unfall nach rztlicher Einschtzung aller Wahrscheinlichkeit nach auf Dauer verloren habe und ich mich
a) unabwendbar und unmittelbar im Sterben befinde
b) im Endstadium einer unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist
oder dass ich in Folge
c) einer Gehirnschdigung meine Fhigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen, mein Umfeld wahrzunehmen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach rztlicher Einschtzung aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dabei ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fhigkeit zu inneren Empfindungen erhalten sein kann und die Rckkehr in ein bewusstes Leben nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann
d) eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. einer Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise zu mir zu nehmen
verfge ich:
3. Meine Bestimmungen:
Als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts erwarte ich, dass alle mglichen lebenserhaltenden oder lebensverlngernden Manahmen unterlassen werden, falls fr mich ein ertrgliches Leben nicht mglich ist und ich mit meiner Umgebung nicht mehr Kontakt aufnehmen kann. Zum Verzicht auf solche Manahmen gehren
a) Keine knstliche Ernhrung! Sie soll nicht mehr erfolgen, unabhngig von der Form der Zu- fhrung (z.B. Magensonde durch die Nase oder Bauchdecke oder vense Zugnge).
b) Keine knstliche Flssigkeitszufuhr! Auer zur Linderung meiner Beschwerden.
c) Keine Antibiotika! Sie drfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwer- den beitragen.
d) Kein Blut oder Blutbestandteile! Sie drfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen.
e) Keine knstliche Beatmung! Sie soll nicht durchgefhrt bzw. eine schon eingeleitete soll un- ter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte, eingestellt werden. Die Mglichkeit einer Bewusstseinsdmpfung oder einer ungewollten Verkrzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
f) Keine Dialyse! Sie soll nicht durchgefhrt / eine schon eingeleitete soll eingestellt werden.
g) Keine Versuche zur Wiederbelebung! Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen.
h) Keine fremden Gewebe oder Organe! Es soll keine Transplantation mehr stattfinden.
Ich erwarte in jedem Fall eine menschenwrdige Unterbringung, Zuwendung und Krperpflege so- wie eine fachgerechte medizinische Versorgung und Pflege (Palliative Care). Hunger und Durst sollen auf natrliche Weise gestillt werden.
Ich erwarte eine Schmerztherapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen; belastende Zustnde z.B. Atemnot, Angst, Unruhe sollen verhindert bzw. gelindert werden.
Ich erwarte die Anwendung bewusstseinsdmpfender Medikamente zur Linderung meiner Be- schwerden, wenn sonst alle medizinisch mglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptom- kontrolle versagen. Mit einer mglichen Verkrzung meiner Lebenszeit durch solche Medikamente bin ich einverstanden.
4. Organspende:
Fr den Fall, dass ich nach rztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Or- ganspender in Betracht komme, sollen dafr rztliche Manahmen durchgefhrt werden, die ich in dieser Patientenverfgung ausgeschlossen habe. Dann hat die von mir erklrte Bereitschaft zur Organspende Vorrang.
5. Besondere Festlegung:
In Situationen, die in dieser Patientenverfgung nicht konkret geregelt sind, soll diese Patienten- verfgung weiterhin als Richtschnur mageblich sein. Mein mutmalicher Wille ist mglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten zu ermitteln.
6. Weitere Wnsche, Anordnungen und ggf. meine Wertvorstellungen
(siehe Extrablatt)
7. Vertrauensperson/en:
Mit nachfolgend aufgefhrter/n Vertrauensperson/en habe ich meine Patientenverfgung bespro- chen. Sie ist/sind bereit, ber meinen Willen und meine Wnsche weitere Auskunft zu geben:
Vorname, Name: 12
Wohnort:
Strae:
Telefon:
Vorname, Name: 34
Wohnort:
Strae:
Telefon:
Die unter Ziffer 1., 2., 3. und/oder 4.1 gekennzeichnete/n Person/en ist/sind fr mich besondere Ver- trauenspersonen. Ich habe sie bevollmchtigt, d.h. ich habe sie durch eine separate General- und Vorsorgevollmacht zu meinem/n gesetzlichen Vertreter/n bestimmt. Meine Patientenverfgung soll nur im Einvernehmen mit meinem/r/n Bevollmchtigten umgesetzt werden (siehe 1901 a BGB). Eine der Vertrauenspersonen besttigt durch ihre Unterschrift, dass sie keinen Zweifel an meiner Einsichts- und Entscheidungsfhigkeit (Einwilligungsfhigkeit) hat:
Ort, Datum, Unterschrift einer/der Vertrauensperson/en
8. Beratung:
Ich habe mich vor Erstellung dieser Patientenverfgung persnlich beraten lassen
Amdurch
9. Hausarzt:
Mein Hausarzt / Meine Hausrztin hat meine Patientenverfgung zur Kenntnis genommen. Er / Sie ist bereit, ber meinen Gesundheitszustand und ber meine Wnsche und Vorstellungen Auskunft zu geben. Ich entbinde ihn / sie von der Schweigepflicht gegenber meiner/n Vertrauensperson/en und dem/der behandelnden Arzt/rztin.
Vorname, Name:
Praxis (Ort):
Strae:
Telefon:
Unterschrift/ Stempel:
10. Unterzeichnung:
Ich unterschreibe diese Verfgung nach sorgfltiger berlegung und als Ausdruck meines Selbst- bestimmungsrechts. Mir ist die Mglichkeit einer nderung oder eines Widerrufs der Patientenver- fgung bekannt. Ich wnsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine nderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird.
Sollten wegen bestimmter Gesten, Blicke oder anderer uerungen Zweifel aufkommen, ob ich in einer aktuellen Situation nicht doch noch eine lebenserhaltende Behandlung erfahren mchte, soll mglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten ermittelt werden, ob die Festlegungen in der Ver- fgung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.
Ort, DatumUnterschrift der verfgenden Person
11. Aktualisierung der Patientenverfgung
(nach Mglichkeit jedes Jahr wiederholen)
Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang oder
mit folgenden nderungen:
Ort, DatumUnterschrift der verfgenden Person
Ort, DatumUnterschrift einer Vertrauensperson
Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang oder
mit folgenden nderungen:
Ort, DatumUnterschrift der verfgenden Person
Ort, DatumUnterschrift einer Vertrauensperson
Aktualisierung der Patientenverfgung
(nach Mglichkeit jedes Jahr wiederholen)
Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang oder
mit folgenden nderungen:
Ort, DatumUnterschrift der verfgenden Person
Ort, DatumUnterschrift einer Vertrauensperson
Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend
in vollem Umfang oder
mit folgenden nderungen:
Ort, DatumUnterschrift der verfgenden Person
Ort, DatumUnterschrift einer Vertrauensperson
Hinweis:
Durch Gesetz ist die Verbindlichkeit von Patientenverfgungen mit Wirkung vom 1. September 2009 beschlossen. In 1901 a des Brgerlichen Gesetzbuches ist geregelt, dass jede volljhrige Person schriftlich im Voraus fr eine bestimmte Behandlungssituation festlegen kann, ob sie im Falle einer (durch Unfall oder Krankheit bedingten) Einwilligungsunfhigkeit mit bestimmten rzt- lichen Manahmen einverstanden ist oder aber sie ablehnt. Wird die Person dann tatschlich eines Tages einwilligungsunfhig und kann sich nicht mehr uern, muss ihre Patientenverfgung als Grundlage fr die zu treffenden Entscheidungen herangezogen werden.
Da es keinen gesetzlich vorgeschriebenen Wortlaut einer Patientenverfgung gibt, bietet die Ini- tiative selbst bestimmen vorsorgen Leonberg e.V. (INSEL Leonberg) wie andere Institutionen und Verbnde auch einen Formulierungsvorschlag fr eine Patientenverfgung an, der es Ih- nen ermglicht, mit Hilfe dieses Textes oder auch mit eigenen Worten zu beschreiben, in welchen Krankheits- und Behandlungssituationen Ihr Wille gelten soll und welche rztlichen Manahmen Sie wnschen und welche Sie ablehnen.
Es ist gesetzlich geregelt, dass niemand zur Errichtung einer Patientenverfgung verpflichtet wer- den kann und die Vorlage einer Patientenverfgung nicht zur Bedingung eines Vertragsabschlus- ses (z.B. eines Heimvertrages) gemacht werden darf. Selbstverstndlich knnen Sie Ihre Patien- tenverfgung jederzeit formlos (also auch mndlich) widerrufen.
Im Formular der INSEL Leonberg e.V. ist - ohne dass dies gesetzlich vorgeschrieben wre - vorge- sehen, eine Vertrauensperson und den Hausarzt zu benennen, mit denen die Patientenverfgung besprochen wurde. Beide knnten in Zweifelsfllen ber den Wortlaut der Verfgung hinaus Aus- kunft ber Ihren Willen und Ihre Wnsche geben. Mit dieser Benennung is
