PEEK Cage für posteriore lumbale …synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes...Die rechteckige Kürette erleichtert die effiziente Entfernung der Bandscheibe und der knorpeligen

PEEK Cage für posteriore lumbale Wirbelkörperfusion (PLIF)

Plivios RevolutionOperationstechnik

Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Broschüre „Wichtige Informationen“ (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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Plivios Revolution Operationstechnik DePuy Synthes 1

Einführung Eigenschaften und Vorteile 2

AO Spine Prinzipien 4

Indikationen und Kontraindikationen 5

Das Rotationsprinzip 6

Produktinformationen Implantate 7

Instrumente 8

Zusätzliche Instrumente 10

Operationstechnik Operationstechnik 11

Entfernen der Cages 19

Posteriore Stabilisierung 19

Bibliographie 20

Inhaltsverzeichnis

2 DePuy Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

Eigenschaften und Vorteile

Das Plivios-SystemPlivios ist das Cage-System von Synthes für die posteri-ore lumbale Wirbelkörperfusion (PLIF). Es besteht aus strahlendurchlässigen PEEK-Implantaten und den dazu-gehörigen Instrumenten.

Anatomisches DesignKonvexe Oberflächen: • Enge Passform auf den konkaven Endplatten sichert

großflächigen Kontakt zwischen Implantat und Endplatte.

Abgerundetes vorderes Ende: • Erleichtert das Einführen und schont die Endplatten;

kein Bohren oder Schneiden erforderlich.

Gezahnte obere und untere OberflächenDient der Verankerung in den Endplatten der angrenzenden Wirbelkörper; ist zur Gewährleistung einer verbesserten Primärstabilität konzipiert.


Die Rotation vor Ort wird erleichtert durch• speziell ausgerichtete Zahnung• abgeschrägte KantenEs ist nur ein kleines Fenster zum Einführen erforderlich, wodurch der hintere Rand der Endplatten intakt bleiben kann, was möglicherweise das Risiko einer Migration des Cages reduziert.

FusionDas Zusammenspiel von Design und Material schafft die gewünschten Bedingungen für eine Fusion: • Perforierte Struktur für Knochenein und -durchwachsen• Aufgeraute Oberfläche ermöglicht das Anwachsen von

Knochen.

• Zwei Röntgenmarker erleichtern die radiologische Erkennung

• PEEK OPTIMA™ ist biokompatibel.

Plivios RevolutionDie Plivios Revolution-Implantate sind eine Weiterent-wicklung des Plivios-Systems. Die Cages werden in situ durch Rotation ausgerichtet, so wird eine möglichst schonende Wiederherstellung der natürlichen Lordose garantiert.


coronalaxial

sagittal

AO Spine Prinzipien

Copyright © 2012 AOSpine

Die bei der korrekten Versorgung von Wirbelsäulenpati-enten zu beachtenden vier Grundprinzipien begründen und untermauern Aufbau und Methodik des Curri-culums: Stabilität – Ausrichtung – Biologie – Funktion.1,2

FunktionErhalt und Wiederherstel-lung der Funktion zur Ver-hinderung von Invalidität

StabilitätStabilisation, um ein spe-zifisches therapeutisches Ergebnis zu erzielen

AusrichtungHerstellung und Erhalt des dreidimensionalen Wirbel-säulengleichgewichts

BiologieÄtiologie, Pathogenese, Schutz der Nerven und Gewebeheilung

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)


Indikationen und Kontraindikationen

VerwendungszweckPLIVIOS ist das Synthes Cage-System für die posteriore lumbale Wirbelkörperfusion (PLIF). Es besteht aus strah-lendurchlässigen PEEK-Implantaten und den dazugehöri-gen Instrumenten. Die PLIVIOS REVOLUTION-Implantate sind eine Weiter-entwicklung des PLIVIOS-Systems. Die Cages werden in situ durch Rotation ausgerichtet, so wird eine möglichst schonende Wiederherstellung der natürlichen Lordose garantiert.

IndikationenDegenerative lumbale und lumbosakrale Erkrankungen, die eine Segmentfusion erfordern: • Degenerative Bandscheibenerkrankung und Wirbelsäu-

leninstabilität• Degenerative Spondylolisthese, Grad I oder II • Spondylolisthese mit Stenose, Grad I oder II • Pseudarthrose oder erfolglose Arthrodese

Hinweise:• Die Plivios Revolution-Cages wurden nicht als

„stand-alone”-Implantate entwickelt und die Verwendung einer zusätzlichen posterioren Inst-rumentierung (zum Beispiel mit Pedikelschrauben) wird daher dringend empfohlen.

• Die Behandlung von Spondylolisthesen mit Grad III und IV oder höherem Maß an Vernarbungen verdient besondere Beachtung. Gleiches gilt für destruktive Tumore. (Es wird darauf hingewiesen, dass das Plivios Revolution-System nicht primär zur Wiederherstellung natürlicher Anatomien bei Beteiligung von drei oder mehr Bewegungselemen-ten entwickelt wurde.)

Kontraindikationen• Schwere Osteoporose• Instabile Berstungs- und Kompressionsfrakturen• Akute Infektionen


Das Rotationsprinzip

Das RotationsprinzipDer Plivios-Cage wird horizontal eingeführt und dann in die vertikale Position gedreht.

Ohne Rotation:Für eine Cage-Einführung ohne Rotation muss der posteriore Wirbelkörperrand entfernt werden. Dies kann eine Cage-Migration zur Folge haben.

Die dorsal liegenden Strukturen müssen überstreckt werden, um den größeren anterioren Teil des Cages in den Bandscheibenzwischenraum einzuführen.

Dies birgt das Risiko einer eingeschränkten Stabilität des Segments, was wiederum zu einer Cage-Migration führen kann.

Mit Rotation:Der Plivios Revolution-Cage wird horizontal eingeführt und dann im Uhrzeigersinn in die vertikale Position ge-dreht. Dadurch wird ein Überstrecken vermieden. Die durch die Breite des Cages verursachte leichte Distrak-tion führt möglicherweise zu einer Spannung der anteri-oren und posterioren Längsbänder, ohne diese zu schä-digen. Dieser Rotationschritt kann die Nervenstrukturen im Verlauf des Implantationsprozesses schützen.


Implantate

• Die Plivios Revolution-Cages stehen in 6 Höhen und 2 Winkeln (4° and 8°) zur Verfügung

• Mir steigender Höhe werden die Implantate breiter• Die Höhen der Plivios-Probeimplantate entsprechen

genau denen der Cages (einschließlich Zahnung)

Plivios Revolution, 4°, steril, PEEK

Höhe x Breite Implantat Probeimplantat

9 mm × 8 mm 889.500S 389.129

10 mm × 8 mm 889.501S 381.100

11 mm × 9 mm 889.502S 389.131

12 mm × 10 mm 889.503S 381.101

13 mm × 10 mm 889.504S 389.133

15 mm × 11 mm 889.505S 389.135

auch erhältlich (nicht drehbar)

7 mm × 8 mm 889.844S 389.128

Plivios Revolution, 8°, steril, PEEK

Höhe x Breite Implantat Probeimplantat

9 mm × 8 mm 889.510S 389.129

10 mm × 8 mm 889.511S 389.100

11 mm × 9 mm 889.512S 389.131

12 mm × 10 mm 889.513S 389.101

13 mm × 10 mm 889.514S 389.133

15 mm × 11 mm 889.515S 389.135

Plivios Revolution-Cages


Instrumente

Instrumente für die Vorbereitung von Bandscheibe und Endplatte

389.124 Plivios Knochenkürette, rechteckig, gerade, 8 mm Die rechteckige Kürette erleichtert die effiziente Entfernung der Bandscheibe und der knorpeligen Endplatten bis zum blutenden Knochen.

389.125 Osteotom, 5 mm Entfernt Osteophyten und knöcherne Strukturen.

389.714 Knochenraspel, gerade, 8 mm Optimiert Reinigung und Vorbereitung der Endplatten ohne Schädigung des subchondralen Knochens. Entfernt Knorpelgewebe von der Endplatte bis zum blutenden Knochen.

Instrumente für die Handhabung von Implantaten und Probeimplantaten

389.006/ Bandscheibenraum-Eröffner 389.007 Erleichtert die Distraktion stark degenerierter

Segmente, ohne die Endplatten übermäßig zu belasten.

Höhe× Breite Instrument 8 mm × 4 mm 389.006 9 mm × 5.5 mm 389.007

389.101 Distraktor für Plivios Für die Segmentdistraktion. Die Gestaltung ermöglicht die Implantation der größtmöglichen Implantatgröße und dekomprimiert die Nervenwurzeln.

381.103 Implantathalter für Plivios Revolution, Stahl, Hält die Plivios Revolution-Cages beim Einführen und Einklopfen. Erleichtert die Kontrolle beim Einbringen des Implantats.

389.103 Impaktor für Plivios Zum Einklopfen des Cages in die gewünschte Position. Das aufgeraute Ende dient dazu, ein Rutschen des Implantats beim Einklopfen zu verhindern. Die Skala auf dem Instrument gibt den Abstand zwischen dem Implantat und dem posterioren Rand des Wirbelkörpers an.


Probeimplantate• Werden gemeinsam mit Röntgenschablonen dazu ver-

wendet, die gewünschte Implantatgröße festzulegen.• 6 Größen, die den Implantatgrößen entsprechen

(Artikelnummern siehe Seite 7)

394.951 T-Griff mit Schnellverschluss Der T-Griff wird an den Plivios-Probeimplantaten angebracht. Er ermöglicht Einbringung, Handhabung und Entfernung der Probeimplantate.

Instrumente für Knochenfüllmaterial

381.102 Füllblock für Plivios Revolution Zur Verwendung mit dem Impaktor (389.288). Ermöglicht schnelles, vollständiges und einfaches Füllen des Cages mit Knochenfüllmaterial.

389.288 Spongiosastößel für Travios und Plivios, 8 x 2.5 mm Zu verwenden mit dem Füllblock (381.102), um Knochenfüllmaterial in die leeren Plivios Revolution-Cages zu füllen.

394.562 Trichter für Spongiosa-Auffüllung B 8.0 mm, Länge 220 mm

394.572 Spongiosastößel B 8.0 mm, für Nr. 394.562 Zur Verwendung mit dem Trichter für Spongiosa-Auffüllung (394.562).

394.579 Spongiosastößel Wird zum festen Verdichten des eingebrachten Knochenfüllmaterials im Bandscheibenzwischenraum verwendet.


Zusätzliche Instrumente

chronOS-Granulat Knochenersatzmaterial

Das chronOS Knochenersatzmaterial-Granulat ist ein Knochenersatz aus synthetischem, porösem und resor-bierbarem -Trikalziumphosphat (-TCP). In seiner Funk-tion als temporäres Knochenersatzmaterial füllt und überbrückt es Knochendefekte bei Kindern, Heranwach-senden und Erwachsenen.

Art. Nr. B (mm) Inhalt (ml)

710.014S 1.4–2.8 5

710.019S 1.4–2.8 10

710.021S 1.4–2.8 20


Operationstechnik

1. Präoperative Planung

Vor der Operation die angemessene Cage-Höhe mithilfe der Röntgenschablone festlegen.

Eine erste Schätzung der Cage-Größe kann anhand des Vergleichs der Röntgenschablone mit den benachbarten Bandscheibenhöhen auf einer lateralen Röntgenauf-nahme durchgeführt werden.

Das Implantat muss bei vollständig distrahiertem Seg-ment eng anliegend genau zwischen die Endplatten pas-sen. Es ist von äußerster Wichtigkeit, die größtmögliche Implantatgröße zu verwenden, um die Segmentstabilität zu verbessern.

Die endgültige Größe wird bei der Operation mithilfe der Probeimplantate bestimmt.

2. Lagerung des Patienten

Patienten in Bauchlage auf eine Lendenwirbelstütze la-gern. Das Röntgengerät kann dazu verwendet werden, die genaue intraoperative Position des entsprechenden Segments festzulegen.

3. Freilegen der Bandscheibe und Durchführen der Inzision

Eine Hautinzision auf der Mittellinie durchführen und nach lateral präparieren. Den Dornfortsatz und die Lamina der entsprechenden Ebene(n) aufsuchen.

Eine für eine PLIF-Vorbereitung ausreichend große Laminotomie durchführen. Sicherstellen, dass die neuro-genen Strukturen so weit wie möglich geschont werden.


Operationstechnik

4. Entfernen der Bandscheibe und Vorbereitung der Endplatten

Benötigte Instrumente

389.124 Knochenkürette, rechteckig, gerade, 8 mm

Die Kürette dazu verwenden, die Bandscheibe durch das Inzisionsfenster zu entfernen, wobei nur der anteriore und laterale Anulus intakt bleiben.

Die oberflächlichen Knorpelschichten der Platten bis hin zum blutenden Knochen entfernen.

Hinweis: Für die Vaskularisierung des Knochenfüll-materials ist eine korrekt durchgeführte Reinigung der Endplatten wichtig. Eine übermäßige Reinigung kann die Platten hingegen schwächen. Die Entfer-nung der gesamten Endplatte kann zu Einsinken und anschließendem Verlust der Segmentstabilität führen.

5. Eröffnen des Zwischenwirbelraums


389.006 Bandscheibenraum-Eröffner, Breite 4 mm, Höhe 8 mm

389.007 Bandscheibenraum-Eröffner, Breite 5.5/5 mm, Höhe 9 mm

Auf einer Seite einen kleinen Bandscheibenraum-Eröffner horizontal in den Bandscheibenzwischenraum einführen. Das Instrument vertikal und im Uhrzeigersinn um etwa 100° und dann zur besseren Verankerung der Zähne gegen den Uhrzeigersinn um etwa 10° drehen. Dieses Verfahren kann dazu verwendet werden, die posterioren Flächen von schwerwiegend kollabierten Segmenten zu distrahieren, die in bestimmten Fällen vorkommen.


6a. Distraktion über Pedikelschrauben

Die Distraktion wird zwischen den Köpfen der Pedikel-schrauben nach deren Einführung durchgeführt.

Mit dieser Methode wird der posteriore Bandscheiben-zwischenraum temporär geöffnet und ein verbesserter Zugang sowohl für die Dekompression als auch für die Insertion des Implantats geschaffen.

Bei Behandlung einer kollabierten oder extrem dünnen Bandscheibe kann diese Distraktionsmethode sogar für die Entfernung der Bandscheibe und die Vorbereitung der Endplatten verwendet werden.

Hinweis: Um eine Kyphose zu verhindern, muss eine angemessene Längsdistraktion durchgeführt werden; zu diesem Zweck kann ein Probeimplantat verwendet werden (siehe Schritt 6c).

6. Distraktion des Segments

Die Distraktion ist wichtig für die Wiederherstellung der Höhe des Bandscheibenzwischenraums und erleichtert den Zugriff auf diesen für die spätere Vorbereitung der Endplatten.

Die Plivios Revolution Implantate wurden entwickelt, um genau in den natürlich konkaven Raum zwischen zwei Wirbelkörpern zu passen. Eine zusätzliche Stabilität der eingeführten Implantate wird von den Längsbändern und den Anuli fibrosi geboten. Diese sollten nicht übermäßig distrahiert werden.

Abhängig von der Pathologie und der Präferenz des Chirurgen können drei Distraktionsmethoden verwendet werden: • durch Pedikelschrauben• mithilfe des Distraktors für Plivios • mithilfe eines Plivios-Probeimplantats

Hinweis: Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Nervenwurzel und die Dura geschützt sind.


6b. Distraktion mithilfe eines Distraktors


389.101 Distraktor für Plivios

Die Distraktorbacken lateral zum Epiduralraum im Zwi-schenwirbelraum platzieren. Die Biegung des Distraktors auf die Mittellinie ausrichten. Die Distraktorbacken vollstän-dig in den Bandscheibenzwischenraum einführen, sodass die Rillen am Ende der Backen sich im Zwischenwirbelraum befinden. Mittels Bildverstärker überprüfen, ob die Backen parallel zu den Endplatten liegen. Bei korrekter Platzierung sind die Distraktorbacken nach kranial gewinkelt, insbeson-dere bei L5–S1. Das Segment vorsichtig distrahieren und dabei eine übermäßige Distraktion vermeiden. Bildverstär-kerkontrolle, präoperative Planung und taktile Beurteilung können bei der Bestimmung des richtigen Distraktionsgra-des hilfreich sein.

6c. Distraktion mithilfe eines Probeimplantats


394.951 T-Griff mit Schnellverschluss

Ein Probeimplantat (siehe Seite 7) der entsprechenden präoperativ bestimmten Größe am T-Griff anbringen.

Das Probeimplantat horizontal in den Bandscheibenraum einbringen und nach vertikal drehen, um das Segment zu distrahieren. Den sicheren Sitz des Probeimplantats mithilfe des Bildverstärkers und Ertasten überprüfen. Erscheint das Probeimplantat zu locker oder zu fest, mit dem nächstgrößeren oder nächstkleineren Implantat probieren, bis ein sicherer Sitz erreicht ist.

Das zum Probeimplantat passende Implantat auswählen. Mit Schritt 8 fortfahren.

Operationstechnik


7. Größe des Cages mithilfe des Probeimplantats bestimmen (erforderlich für Distraktionsmethoden 6a und 6b)


394.951 T-Griff mit Schnellverschluss

Nach der Distraktion mithilfe von Pedikelschrauben oder einem Distraktor ein Probeimplantat der passenden Größe am T-Griff mit Schnellverschluss anbringen. Die Montage aus T-Griff und Probeimplantat unter leichter Impaktion in den kontralateralen Bandscheibenzwischenraum einbrin-gen. Den korrekten Sitz des Probeimplantats mithilfe des Bildverstärkers und Ertasten überprüfen. Erscheint das Probeimplantat zu locker oder zu fest, mit dem nächstgrößeren oder nächstkleineren Implantat probieren, bis ein sicherer Sitz erreicht ist. Das zum Probeimplantat passende Implantat auswählen.

Den T-Griff und das daran angebrachte Probeimplantat entfernen.

8. Anbringen des Cages am Implantathalter


381.103 Implantathalter für Plivios Revolution, Stahl

Das ausgewählte Implantat am Plivios Revolution-Implan-tathalter anbringen. Sicherstellen, dass der Cage vollständig in den Halter eingeführt wurde, wobei zwischen Hals des Halters und dem posterioren Teil des Cages kein Spalt auf-treten darf. Die Einsteckmutter auf dem Halter fest ziehen.


9. Implantat mit Knochenfüllmaterial füllen


381.102 Füllblock für Plivios Revolution

389.288 Spongiosastößel für Travios und Plivios, 8 × 2.5 mm

Den am Implantathalter befestigten Cage in den Füllblock einführen und mithilfe des Impaktors vollständig mit Kno-chenfüllmaterial füllen. Das Material fest komprimieren.

Der Cage kann nun implantiert werden.

10. Einbringen des Implantats

Den Cage durch vorsichtiges Klopfen horizontal in den Zwischenwirbelraum einführen. Nervenwurzeln und Dura mit einem entsprechenden Instrument schützen.

Damit der Schaft der Rändelmutter auf dem Implantat-halter nicht die Mittellinie verdeckt, das folgende Verfahren durchführen:Den linken Cage einführen, wobei die Rändelmutter nach kaudal orientiert ist, und den Cage in die angemes-sene Tiefe nach vorne schieben (etwa 3-4 mm über den posterioren Rand des Wirbelkörpers hinaus). Die Tiefe anhand der Skala auf dem Implantathalter überprüfen. Nun den Cage im Uhrzeigersinn drehen, die Rändelmut-ter und der Schaft liegen nun lateral zur Mittellinie.

Den rechten Cage so einführen, dass die Rändelmutter nach kranial orientiert ist. Den Cage in die richtige Tiefe vorschie-ben. Nun den Cage im Uhrzeigersinn drehen; die Rändel-mutter und der Schaft liegen nun lateral zur Mittellinie.

Hinweise: • Auch wenn der anteriore Anulus fibrosus und das

anteriore Längsband bei den meisten Patienten ei-nen Widerstand bieten, kann dieser Widerstand bei degenerierten Bandscheiben fehlen. Deshalb vor-sichtig vorgehen, um eine Perforation zu vermeiden.

• Die Probeimplantate sind nicht zur Implantation bestimmt und müssen vor der Einbringung der Plivios Revolution Cages entfernt werden.

Operationstechnik

100°

10°


11. Rotation des Cages in aufrechte Position

Optionale Instrumente

389.103 Impaktor für Plivios

Den Cage im Uhrzeigersinn ungefähr 100° in eine aufrechte Position und dann gegen den Uhrzeigersinn um etwa 10° drehen, damit die speziell ausgerichteten Zähne auf der Oberfläche des Implantats sich in den Endplatten der Wirbelkörper verankern.

Hinweis: Sollte es notwendig sein, den Cage zurück in die horizontale Position zu drehen, sollte diese Drehung im Uhrzeigersinn erfolgen, und erfordert möglicherweise weitere sanfte Schläge.

Den Implantathalter entfernen, sobald sich das Implantat in der gewünschten Position befindet.


12. Bandscheibenzwischenraum füllen und zweiten Cage einführen


394.562 Trichter für Spongiosa-Auffüllung B 8.0 mm, Länge 220 mm

394.572 Spongiosastößel B 8.0 mm, für Nr. 394.562

394.579 Spongiosastößel

381.103 Implantathalter für Plivios Revolution, Stahl

Vor der Platzierung des zweiten Cages den Zwischenwirbel-raum mit autogener Spongiosa oder einem Knochenersatz-material befüllen. Zwecks schneller und effizienter Transplantatplatzierung kann mit dem Trichter für Spongio-sa-Auffüllung und dem Spongiosastößel gearbeitet werden.

Den Distraktor/das Probeimplantat entfernen.

Einen zweiten Cage der gleichen Höhe so weit lateral wie möglich einführen, wobei ein deutlicher Abstand zum ersten Cage beibehalten wird. Sicherstellen, dass der erste Cage beim Einführen des zweiten nicht verschoben wird.

Den Implantathalter entfernen.

Cage-Position überprüfenAlle Instrumente entfernen. Die Position der Cages mit-hilfe des Bildverstärkers überprüfen. Die gewünschte Position befindet sich anterior des posterioren Randes im konkaven Teil des Wirbelkörpers und lateral nahe am Kortikalisknochen des Wirbelkörperrandes.

Operationstechnik


Posteriore Stabilisierung

Entfernen eines falsch platzierten CagesDen Implantathalter am Cage befestigen und das Implantat durch Drehung im Uhrzeigersinn aus dem konkaven Bereich der Endplatten entfernen.

Es kann hilfreich sein, auf der kontralateralen Seite mit dem Plivios-Distraktor oder einem größeren Probeim-plantat eine zusätzliche Distraktion durchzuführen.

Posteriore StabilisierungEine zusätzliche posteriore Stabilisierung durch eine internen Fixation wird dringend empfohlen. Sofern nötig, eine zusätzliche posterolaterale Fusion durchführen.

Entfernen der Cages


Bibliographie

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998) AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin Heidelberg New York: Springer

Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme.

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©

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Derzeit sind nicht alle Produkte in allen Märkten erhältlich.

Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu

http://www.depuysynthes.com/ifu

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