periZert®

SVEN SEEGER

KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA

HALLE (SAALE)

PERINATALZENTRUM LEVEL 1 zertifiziert nach periZert®

Peripartale Blutungen

gyntogo 28.09.2016

A. Radusch, Schulterdystokie – Schrecken des Geburtshelfers – gyntogo 2016

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www.geburtshilfe-halle.de

Information Ärzte / Veranstaltungen / Download Scripte

Interessenskonflikte

Es bestehen Interessenskonflikte in Folge

Sponsoring von klinikeigenen Tagungen.

Es erfolgten keine persönlichen Zuwendungen.

• Firma Ferring: Carbetocin (Pabal® )

• Firma Brenner Medical (Blutmessbeutel)

S.Seeger 3

Literatur

• RCOG Green-top guideline No. 52, 2011 Prevention

and management of postpartum haemorrhage

• WHO guidelines for the management of postpartum

haemorrhage and retained placenta, 2009

• Uptodate: Management of postpartum haemorrhage

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Definition

• BV von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt

• BV von ≥ 1.000 ml nach Sectio caesarea

(WHO generell bei BV ≥ 500 ml, unabhängig E.-Modus)

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Hintergrund

PPH-Rate zunehmend

Lebensbedrohliche Blutungen 2:1.000

Ursache für 13% aller maternalen

Todesfälle in Industriestaaten

(30% Dritte Welt)

60-80% der Todesfälle vermeidbar

(„major substandard care“)

Ausmaß der Blutung 30-50%

unterschätzt

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Die Kardinalprobleme im

Risikomanagement der PPH

• Verzögerte Diagnose / Therapie durch

Unterschätzung des Blutverlusts

• Verzögerte Initiierung des Behandlungsstandards

• Verzögerte Bereitstellung von Blut und

Gerinnungsprodukten

• Schlechte Kommunikation im interdiszipl. Team

• Fehlen oder Nichtbefolgen von Handlungsan-

weisungen, Defizite in der Organisationsstruktur

• Fehlende adäquater Fortbildung und Training

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Ursachen der PPH

Ursachen

Die 4 T`s als Ursache der PPH

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Quelle: Management

der postpartalen

Blutung1

Der «D-A-CH»-

Algorithmus

Ursachen

Die 4 T`s als Ursache der PPH

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Quelle: Management

der postpartalen

Blutung1

Der «D-A-CH»-

Algorithmus

Die 4 T´s als Ursache der PPH

Tonus (uterine Atonie) (70-90%)

• Uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makros.)

• Tokolytikaeinsatz

• Schnelle oder verzögerte Geburt

• (Lange) Oxytocinsubstitution !!!

• Chorioamnionitis

• Uterus myomatosus

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Ursachen

Die 4 T`s als Ursache der PPH

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Quelle: Management

der postpartalen

Blutung1

Der «D-A-CH»-

Algorithmus

Trauma (20%)

• Vulvovaginale Verletzungen

• Episiotomie/Dammriss

• Scheidenriß (Cave retroperitonelae Ausbreitung -> US!)

• Zervixriß

• Uterusruptur

• Inversio uteri

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Die 4 T´s als Ursache der PPH

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Abb. Uterusvorderwandruptur

bei Sponatngeburt bei Z.n. CS

Ursachen

Die 4 T`s als Ursache der PPH

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Quelle: Management

der postpartalen

Blutung1

Der «D-A-CH»-

Algorithmus

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Die 4 T´s als Ursache der PPH

Tissue (Plazenta) (ca. 10%)

• Plazentaretention / Plazentaresiduen

• Plazentaimplantationsstörung

(Placenta adhaerens, acreta/increta/percreta)

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Abb. Uterusvorder mit großflächiger

Plazenta percreta bei Z.n. Re-CS

III. p, 40 Jahre: BV 2.500 ml; Notfall-

hysterektomie

Ursachen

Die 4 T`s als Ursache der PPH

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Quelle: Management

der postpartalen

Blutung1

Der «D-A-CH»-

Algorithmus

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Thrombin (ca.1%)

• Thrombozytopenie bei HELLP

• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)

(z. B. Präeklampsie, IUFT, Abruptio placentae, Fruchtwasserembolie)

• Andere: Von Willebrand –Jürgens-Syndrom, plasmatische

Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Faktorenmangel (Verlust,

Verbrauch, Verdünnung)

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Die 4 T´s als Ursache der PPH

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Risikoerkennung / Prävention

Risikoerkennung / Prävention

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Vorstellung in der Geburtsklinik

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara

Halle / Geburtsanmeldung

Risikoerkennung

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Vorstellung in der Geburtsklinik

• Anamnese (PPH mit 25% Wdh.-Risiko!)

• Risikofragebogen Gerinnungsstörung

• Ultraschall:

• Sectionarbe (? - nicht evaluiert)

• Plazentalokalisation und – implantation • Cave: Z.n. CS und Plazenta VW-tief!

• Vasa prävia

• Überdehnung

Risikoerkennung

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Anamnesefragen zur Erfassung

des Blutungsrisikos Modifi ziert nach: Koscielny J. et al. Hämostaseologie 2007; 27:

177-184 • Pfanner G. et al. Anaesthesist 2007; 56: 604-611

Risikofaktoren für eine PPH OR für BV

≥ 500 ml

OR für BV

≥ 1000 ml

Plazenta prävia 4 – 13,1 15,9

Vorzeitige Plazentalösung 2,9 – 12,6 2,6

Plazentaretention 4,1 – 7,8 11,7 – 16,0

Prolongierte Plazentarperiode 7,6

Präeklampsie 5,0

Mehrlinge 2,3 – 4,5 2,6

Z.n. PPH 3,0 – 3,6

Fetale Makrosomie 1,9 – 2,4

Geburtseinleitung 1,3 – 2,0 2,1 – 2,4

Notsectio 3,6

Episiotomie 1,7 - 2,1 2,1

Dammriß 1,7 2,5

Antepartale Blutung 3,8

Von Willebrand Syndrom 3,3

Anämie 2,2

23 Umfänglichere Übersicht siehe Leitlinie (25 Risikofaktoren)

- Auszug Risikofaktoren mit OR > 2,0

Risikofaktoren für eine PPH OR für BV

≥ 500 ml

OR für BV

≥ 1000 ml

Plazenta prävia 4 – 13,1 15,9

Vorzeitige Plazentalösung 2,9 – 12,6 2,6

Plazentaretention 4,1 – 7,8 11,7 – 16,0

Prolongierte Plazentarperiode 7,6

Präeklampsie 5,0

Mehrlinge 2,3 – 4,5 2,6

Z.n. PPH 3,0 – 3,6

Fetale Makrosomie 1,9 – 2,4

Geburtseinleitung 1,3 – 2,0 2,1 – 2,4

Notsectio 3,6

Episiotomie 1,7 - 2,1 2,1

Dammriß 1,7 2,5

Antepartale Blutung 3,8

Von Willebrand Syndrom 3,3

Anämie 2,2

24 Umfänglichere Übersicht siehe Leitlinie (25 Risikofaktoren)

- Auszug Risikofaktoren mit OR > 2,0

… aber

Die Mehrzahl der Patientinnen die eine PPH entwickeln,

haben keine Risikofaktoren! Leduc D, et al.; Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet

Gynaecol Can. 2009;31(10):980 -993

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Prävention

Prävention

Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode

• Eine rasche Plazentalösung verringert den postpartalen

Blutverlust (um 60 % RCOG Green-top Guideline No. 52)

• Bei abwartendem Vorgehen steigt die Wahrscheinlichkeit

einer PPH

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Prävention

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Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode

nach Vaginalgeburt:

• Der Einsatz von Uterotonika in der Plazentarperiode

verhindert ca. 50-70 % der PPH und reduziert die Notwendigkeit

der therapeutischen Anwendung von Uterotonika um ca. 50%

Prävention

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Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode

nach Vaginalgeburt:

Keine prophylaktische Cord traction

Risiko Inversion, Schmerz, partielle Lösung

Genereller venöser Zugang?

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Prävention

• Adäquater Venenzugang

• Bereitstellen von Uterotonika (Mindestbevorratung Notfallmedikamente definieren!)

• Bereitstellung von Erythrozyten-

konzentraten (Eigene Festlegung: Von jeder Pat. Kreuzblut im Labor!)

• Bereitstellung von Gerinnungs-

aktiven Substanzen

• Logistik prüfen; Teambereitschaft

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… bei Vorliegen von Risikofaktoren

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Management der PPH

Atonie & KlinikOrganisation

• Facharztkompetenz

Geb. + Anä. 24 Std. vor Ort

• Klinikinterne SOP vorhalten

mit permanenter Zugänglichkeit

• „Firedrills“ mind. 1 x jährlich

• Atoniebox vorhalten

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Bild: KH St. Elisabeth Leipzig

Atonie-Box

• Vorhaltung eines Notfallsets mit allen Medikamenten und

Hilfsmittel und der SOP zur initialen Therapie der atonen PPH

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Kommunikation im Team!

S.Seeger 35

• Wie hoch ist der Blutverlust ? / Ursache ? / Prognose ?

• Was wurde bereits veranlasst?

• Wer ist informiert?