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Pertussis Impfung
C H Wirsing von König
HELIOS Klinikum Krefeld
2Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Was müssen Sie ertragen ?
• Epidemiologie in impfenden Ländern
• Klinik
• Diagnostik
• Infektionswege
• Impfstrategien
• Impfung
• Probleme aus der Praxis
3Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Epidemiologie: Respiratorische Ereignisse >5 Tage bei ErwachsenenApert-Study: NEJM 2005; 353:1555-1563
• 2780 Teilnehmer
• Mittlere Beobachtungsdauer: 22 Monate
• 2627 respiratorische Ereignisse
• etwa die Hälfte der Erwachsenen hat einmal pro Jahr Husten mit einer Dauer von >5 Tagen
4Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer InfektionenUphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287
• Konsultationen wegen ARI außerhalb von Epidemien:
- Deutschland: 1,3 – 1,6% pro Woche
- Frankreich: 1,4 – 1,7% pro Woche
- Tschechische Republik: 1,3 – 1,5% pro Woche
5Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer InfektionenUphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287
• Konsultationen pro Woche und Altersgruppe
- 0-4 4,7%
- 5-15 2,0%
- 16-34 1,1%
- 35-60 1,1%
- >60 1,2%
- Sa: 1,4%
6Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Falldefinitionen von PertussisKinder und Erwachsene, Kultur-positivPatriarca et al., AJPH, 1988; 78:833-836
• Symptom Sensitivität Spezifität
• ARI 100% 0%
• Husten 98% 28%
• Husten >14 Tage 84% 63%
• Anfallsartiger Husten 54% 77%
7Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Erregerspektrum bei längerem Husten von Jugendlichen und Erwachsenen
• Adenovirus
• Respiratory syncytial Virus
• Rhinoviren
• Humane Parainfluenzaviren
• Influenzavirus A und B
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• humanes Metapneumovirus
• Coronaviren
• andere Viren
• Bordetella pertussis / parapertussis
8Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Infektionen ohne lebenslange Immunität, Re-Infektionen häufig
• Adenovirus
• Respiratory syncytial Virus
• Rhinoviren
• Humane Parainfluenzaviren
• Influenzavirus A und B
• (Mycoplasma pneumoniae)
• (Chlamydophila pneumoniae)
• Bordetella pertussis / parapertussis
9Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Co-Infektionen
• Versteegh et al.,2005
- NL, Kinder mit längerem Husten, 31% Co-Infektionen
• Meerhoff et al. 2010:
- NL, Säuglinge, 48% Co-Infektionen
• Renois et al., 2010:
- F, Erwachsene und Kinder, 17% Co-Infektionen
• Johannsson et al., 2010:
- S, CAP-Patienten, 35% Co-Infektionen
10Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Atypische Fälle
Fehlende Kenntnis bei Ärzten
Kein Arztbesuch
Pertussis bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs
Gemeldete Fälle 2010
Oligosymptische Infektionen
Asympomatische Kontakte
4,6 -20,6 /100.000
165 - 500 /100.000Fälle aus Studien mit Arztbesuch
Fälle mit aktiver Fallsuche
Kontakte mit Immunantwort
~1.000 /100.000
> 5.000 /100.000
11Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: welche Erreger wie häufig bei längerem Husten ?
• Studie KRESH in Rostock und Krefeld (2001-2004):
• Adenovirus 21,6 %
• Pertussis 10,4 %
• RSV 9,3 %
• Influenza A 7,4 %
• Influenza B 6,5 %
• Mycoplasma pneumoniae 3,6 %
• Rhinoviren 3,0 %
12Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Erwachsenen: wie lange Husten? Studie KRESH
Hustendauer
Husten in Wochen
0 5 10 15 20 25 30
%
0
20
40
60
80
100
Pertussis AdenovirenRSV
13Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: wie häufig in der Praxis ?
• Anteil von Pertussis bei Patienten mit Husten ≥7 Tagen:
- USA, Strebel et al.2001: 10%
- USA, Nennig et al.,1996: 12%
- USA, Wright et al.1998: 16%
- USA, Mink et al.1992: 13%
- CAN, Senzilet et al.,2001: 20%
- DK, Birkebaek et al.,1999: 17%
- F, Gilberg et al.,2002: 32%
- UK, Miller et al.,2001: 28%
- D, Riffelmann et al.,2006: 10%
14Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Erwachsenen: Inzidenz in % und Jahr
• USA 1994-5: 0,18 (0,10-0,26) Nennig et al.,1996
• USA 1995-6: 0,36 (0,18-0,58) Strebel et al.,2001
• UK 1998-9: 0,33 Miller et al., 2002
• F 2001-3: 0,51 Gilberg et al., 2002
• USA 97-2001: 0,37 Ward et al, 2005
• D 2001-2004: 0,17 Riffelmann et al.,2006
15Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Erwachsenen
Mittlere Hustendauer:
- Trollfors and Rabo, 1981 36 Tage
- Birbebaek et al.,1999 43 Tage
- Senzilet et al.,2001 48 Tage
- Strebel et al.,2001 36 Tage
- Gilberg et al, 2002 54 Tage
- Riffelmann et al.,2006 46 Tage
16Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen?
• Häufigkeit von Komplikationen: 23%-28%
(Postels-Multani et al.,1995, de Serres et al., 2000)
• Welche Komplikationen ?
- Gewichtsverlust
- Krampfanfälle
- Synkopen
- Pneumonie
- Otitis media
- Inkontinenz
- Pneumothorax
- Rippenbrüche
- Leistenhernien
- Hörverlust
- Carotis-Dissektion
- Intrazerebrale Blutungen
17Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen?
• Krankenhausbehandlung:
- 3% USA (Lee et al.,2004)
- 2% USA (NNDSS, 2005)
- 1% Schweden (Trollfors and Rabo,1981)
- 4% Kanada (de Serres, 2002)
• Tod:
- <0,1% (alle Meldedaten)
- D: 1998-2008: zwei Säuglinge, sechs Erwachsene (>65 Jahre)
(Stat. Bundesamt Todesursachenstatistik)
- NL: 39 Erkrankte, 4 Todesfälle
(Mertens et al. 1999)
18Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Diagnostik: Wann gehen Patienten mit Hustensymptomen zum Arzt?(Pertlab-Studie: Riffelmann et al., MS submitted)
• Mittlere Hustendauer bis zum Arztbesuch (PCR-positive):
- Schulkinder, 7-12 Jahre:
7.8 Tage
- Jugendliche, 12-18 Jahre:
12.5 Tage
- Erwachsene, 18-81 Jahre:
17.3 Tage
19Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Clinical symptoms and laboratory tests
10
20
Incu
bat
ion
(d
ays)
catarrhal paroxysmal convalescent
1 to 2 weeks 3 to 6 weeks 1 to 12 weeks
Atypical coughRhinorrhea
7 to 10d
5
coughs
CyanosisLymphocytosisVomiting whoops
Culture
DNA detectable
Antibodies detectable
Courtesy Dr. Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris
15
20Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis: Diagnostik
• Nachweis von Bordetella-DNA:
- PCR aus nasopharyngealen Abstrichen
- sinnvoll bei weniger als 3 Wochen Husten
- Kultur bei Erwachsenen nicht sinnvoll (Sensitivität ~5%)
21Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Diagnostik: Entnahme von nasopharyngealen Abstrichen (Abbildung: Dr MICHEL BOUCHERAT, Paris)
http://www.pasteur.fr/pasteur/film_cnr/prelev.swf
22Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis Diagnostik: PCR und Kultur
- Kultur: ungeimpfte Säuglinge
~70% Sensitivität
- PCR: ungeimpfte Säuglinge
~80% Sensitivität
- PCR: ältere Kinder
10-30% Sensitivität
- PCR: Jugendliche, Erwachsene
<5%-10% Sensitivität
23Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
B. pertussis PCR: Probleme
• Sensitivität nimmt mit der Hustendauer ab
• Keine standardisierte Probengewinnung
• Extraktionsmethoden häufig nicht für respiratorische Materialien validiert
• Kontaminationsprobleme insbesondere in Ausbruchssituationen
24Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011
• Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien
• The EU Pertstrain group recommends that
- ELISAs and multiplexed immunoassays should use purified non-detoxified PT as an antigen, that they should have a broad linear range, and that they should express results quantitatively in International Units per millilitre (IU/ml)
- a single or dual diagnostic cut-off for single serum serology using IgG-anti-PT between 50 IU/ml and 120 IU/ml should be used, and diagnostic serology cannot validly be interpreted for one year after vaccination with acellular pertussis (aP) vaccines
- IgA-anti-PT should only be used with indeterminate IgG-anti-PT levels or when a second sample cannot be obtained.
25Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011
• Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien
• This group discourages
- using other antigens in routine diagnostics, as they are not specific
- micro-agglutination due to its lack of sensitivity
- immunoblots for pertussis serodiagnosis, as results cannot be quantified
- other methods, such as complement fixation or indirect immunofluorescence, due to their low sensitivity and/or specificity.
26Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld19.November 2008 Marion Riffelmann
Probleme: Pertussis - Serologie
• Nicht möglich:
- Beurteilung der Immunität aufgrund von Antikörperbestimmungen
- Diagnostik von Infektionen mit B.parapertussis mittels anti-PT
• Nicht unterscheidbar:
- Antikörper nach Infektion und nach Impfung
- Serologie für ca. 1 Jahr nach Impfung nicht eindeutig zu interpretieren
• Nicht sinnvoll:
- Bestimmung von IgM Antikörpern (Ak vorwiegend gegen Lipo-oligosaccharid)
• Nur in Sonderfällen sinnvoll:
- Messung des Impferfolges durch Antikörperbestimmungen
27Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis 2011: Wer erkrankt ?
• Säuglinge vor Impfung
• Schulkinder ohne Auffrischimpfung
• Jugendliche ohne Auffrischimpfung
• Erwachsene
28Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis 2011: Wer infiziert wen?
Wer
• Säuglinge
• Ältere Kinder
• Jugendliche
• Erwachsene
durch wen
• Eltern, Großeltern, Geschwister
• Schulkameraden, Eltern
• Freunde, Schulkameraden
• Erwachsene, Kinder
29Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Studie in Krefeld 2006: Schema einer Infektionskette
School
School
School
Patient
PCR positive Infant sibling
Grandmother
Schoolmate
?
?
?
30Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld19.November 2008 Marion Riffelmann
Pertussis bei Säuglingen: wer war die Quelle ?
• alle Studien: ~30-69 % Quelle nicht identifizierbar
• F: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 34% Eltern, 46% meist geimpfte Geschwister (Baron et al.,1998)
• D: Intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 46% Erwachsene (meist Mütter) (Kowalzik et al.,2003)
• GB: Meist intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 43% Eltern (meist Mütter), 27% geimpfte Geschwister (Crowcroft et al.,2003)
• USA: Säuglinge <4 Monate, Meldung von Pertussis, Infektionsquelle: 35% Mütter, 14% Väter, 8% Großeltern (Bisgard et al.,2004)
• CAN, D, F, USA: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 55% Eltern (meist Mütter) 16% Geschwister, 28% andere Erwachsene im Haushalt (Wendelboe et al.,2007)
• NL: Hospitalisierte Säuglinge jünger als 6 Monate. Infektionsquelle: 54% Mütter,
22 %Väter, 46% Geschwister (de Greef et al., 18.ECCMID Barcelona, April 2008)
31Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Österreichischer Impfplan 2011
• Der Impfschutz gegen Pertussis ist besonders wichtig für
• Frauen bei Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft),
• Personen im Umfeld eines Neugeborenen (Vater, Großeltern, Geschwister, Babysitter, Tagesmutter etc.),
• Alle in medizinischen Berufen tätigen Personen, auch SchülerInnen und StudentInnen dieser Berufe, z.B. Ärzte, Hebammen, Säuglingsschwestern, Pflegepersonal,
• Personal von Kinderbetreuungseinrichtungen und Schulen sowie Betreuungspersonen in Spitälern, Altersheimen, Pflegeheimen und im Haushalt,
• Personal mit häufigen Publikumskontakten,
• Personen > 60 Jahre,
• Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (Asthma, COPD, chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankung, Immunsuppression),
• Raucher.
• Reiseimpfung
• Hilfskräfte im Rahmen humanitärer Einsätze im Ausland
32Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis 2011: wo sind die Probleme?
• Säuglinge vor der ersten Impfdosis
• Säuglinge, die nicht nach Empfehlungen geimpft wurden
• Ältere Kinder
• Jugendliche
• Erwachsene
33Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Wirksamkeit von Pertussis Impfstoffen nach 1-4 Dosen
Year Type of study vaccine dose Endpoint VE country reference 1990 Surveillance wP 1 pertussis 0.44 USA Onorato et al., 1992 4 “ 0.80 2004 Case-control mostly aP 1 pertussis (CDC) 0.505 USA Bisgard et al., 2005 2 " 0.801 3 " 0.933 1996-98 Surveillance mostly aP 1 hospitalization 0.680 Germany Juretzko et al. 2002 2 “ 0.918 3 “ 0.998 1990- Surveillance wP 1 hospitalization 0.36 Denmark Hviid, 2009 2004 2 “ 0.66 3 “ 0.87 1990- Surveillance ap 1 “ 0.51 2004 2 “ 0.85 3 “ 0.96
34Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Altersbezogene Inzidenz 2004
0
20
40
60
80
100
120
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jahre
E /
10
0.0
00
Ein
w.
BR,M-V,SA,TH
Sachsen
35Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Time to last vaccine dose
Years
0 2 4 6 8 10 12
Co
un
t
0
2
4
6
8
10
Studie in Krefeld 2006:
B.pertussis PCR positive ältere Kinder, wann zuletzt geimpft ?
36Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis 2011: welche Impfstrategien global ?Forsyth et al., Clin.Infect.Dis 2004
• Universal immunization of adults
• Selective immunization of new mothers, and family and close contacts of newborns
• Selective immunization of healthcare and childcare workers
• Universal immunization of adolescents
• Fourth or fifth booster dose for all pre-school children (4–6 years of age)
• Reinforce and / or improve current infant and toddler immunization strategies
37Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Häufige Fragen an das Konsiliarlabor
• Unvollständige Grundimmunisierung
• Familiärer Kontakt mit Neugeborenen / Säuglingen: Therapie, Prophylaxe
• Keuchhusten im Krankenhaus (Geburtshilfe, Pädiatrie)
• Schwangere impfen ?
• Wer bezahlt Tdap Impfung
38Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Inkomplette Grundimmunisierung, eine oder drei Dosen ?
• Studie bei Adoleszenten (9-17 Jahre):
- keine Vorimpfung, niedrige AK gegen PT
- eine Dosis Tdap (ab 9 Jahre)
- in 100% der Fälle Serokonversion gegenüber mindestens einem Pertussis Antigen
Knuf et al., Vaccine, 2006
39Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Mitarbeiter mit Pertussis in KiTa, Kindergarten oder Krankenhaus
• KiTa, Kindergarten:
- Tätigkeitsverbot nach §34 IfSG
• Krankenhaus:
- Kein formales Tätigkeitsverbot
• KiTa, Kindergarten:
- Wiederzulassung: frühestens fünf Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie
• Krankenhaus:
- Keine formale Wiederzulassung
• KiTa, Kindergarten, Krankenhaus:
- Impfstatus vervollständigen
40Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Antibiotische Therapie:
• Warum:
- Unterbrechung der Übertragung
• Warum leider nicht:
- keine Verbesserung der Symptomatik wenn Beginn nach länger als sieben Tage Hustendauer
• Womit:
- Azithromyzin
- Clarithromycin.
- (Erythromycin)
• Wie lange:
- Azithromycin: drei Tage
- Clarithromycin: sieben Tage
- (Erythromycin: sieben Tage)
41Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Postexpositionelle Prophylaxe
• Für wen:
- enge Kontakte zu Neugeborenen und ungeimpften Säuglingen
• Womit (Erwachsenendosierung):
- Azithromyzin 0,5 g einmal täglich
- Clarithromycin 0,25 g zweimal tgl.
- (Erythromycin für Schwangere und stillende Mütter)
• Wie lange:
- Azithromycin: drei Tage
- Clarithromycin: sieben Tage
• Was noch:
- Kontakte auch mit Tdap auffrischen
42Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Vor kurzem Td geimpft, jetzt Tdap impfen ?
• Studie in Kanada:
- 7156 Impflinge, 18 Monate bis 9 Jahre nach DT bzw. Td
- eine Dosis Tdap
- gegenüber der Impfung nach 10 Jahren bis maximal 10% mehr Nebenwirkungen
- keine schweren Nebenwirkungen
Halperin et al., PIDJ, 2006
• Studie in Frankreich:
- 500 gesunde Erwachsene, eine Dosis Td-IPV oder Placebo, vier Wochen später eine Dosis Tdap-IPV
- Keine Unterschiede zwischen der Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen
Beytout et al., Hum.Vaccines 2009
43Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Frage: Schwangere impfen ?
• Problem:
- Systematische Studien-Daten über die Anwendung bei Schwangeren liegen nicht vor
• American Academy of Pediatrics und CDC:
- Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für Tdap- Impfungen
- Bei Jugendlichen ob schwanger oder nicht schwanger sollte die gleiche Indikationsstellung zur Impfung verwendet werden
• ACIP (US-STIKO):
- empfiehlt die Impfung kurz nach der Geburt („Kokon“ – Strategie)
44Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
Pertussis 2011 - Zusammenfassung:
• Pertussis ist ein Teil akuter Atemwegsinfektionen mit längerem Husten
• Pertussis ist endemisch und zyklisch
• Infektion und Impfung schützen nur zeitlich begrenzt
• Erwachsene und Jugendliche sind das wesentliche Reservoir des Erregers
• Säuglinge haben die größte Sterblichkeit
• Diagnostik:
- PCR in der Frühphase aus nasopharyngealem Sekret oder nasopharyngealen Abstrichen
- Serologie anti-PT quantitativ (IU/ml)
• Antibiotische Therapie unterbricht die Infektionskette
• Empfehlungen des Österreichischen Impflans für Jugendliche und Erwachsene umsetzen
45Grazer Impftag 2011
HELIOS Klinikum Krefeld
www.helios-kliniken.de
Vielen Dank!HELIOS Klinikum Krefeld