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Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld

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Pertussis Impfung

C H Wirsing von König

HELIOS Klinikum Krefeld

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2Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Was müssen Sie ertragen ?

• Epidemiologie in impfenden Ländern

• Klinik

• Diagnostik

• Infektionswege

• Impfstrategien

• Impfung

• Probleme aus der Praxis

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3Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Epidemiologie: Respiratorische Ereignisse >5 Tage bei ErwachsenenApert-Study: NEJM 2005; 353:1555-1563

• 2780 Teilnehmer

• Mittlere Beobachtungsdauer: 22 Monate

• 2627 respiratorische Ereignisse

• etwa die Hälfte der Erwachsenen hat einmal pro Jahr Husten mit einer Dauer von >5 Tagen

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4Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer InfektionenUphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287

• Konsultationen wegen ARI außerhalb von Epidemien:

- Deutschland: 1,3 – 1,6% pro Woche

- Frankreich: 1,4 – 1,7% pro Woche

- Tschechische Republik: 1,3 – 1,5% pro Woche

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5Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Epidemiologie: Konsultationen wegen respiratorischer InfektionenUphoff et al., Bundesgesundheitsblatt, 2004; 47:279-287

• Konsultationen pro Woche und Altersgruppe

- 0-4 4,7%

- 5-15 2,0%

- 16-34 1,1%

- 35-60 1,1%

- >60 1,2%

- Sa: 1,4%

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6Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Falldefinitionen von PertussisKinder und Erwachsene, Kultur-positivPatriarca et al., AJPH, 1988; 78:833-836

• Symptom Sensitivität Spezifität

• ARI 100% 0%

• Husten 98% 28%

• Husten >14 Tage 84% 63%

• Anfallsartiger Husten 54% 77%

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7Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Erregerspektrum bei längerem Husten von Jugendlichen und Erwachsenen

• Adenovirus

• Respiratory syncytial Virus

• Rhinoviren

• Humane Parainfluenzaviren

• Influenzavirus A und B

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydophila pneumoniae

• humanes Metapneumovirus

• Coronaviren

• andere Viren

• Bordetella pertussis / parapertussis

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8Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Infektionen ohne lebenslange Immunität, Re-Infektionen häufig

• Adenovirus

• Respiratory syncytial Virus

• Rhinoviren

• Humane Parainfluenzaviren

• Influenzavirus A und B

• (Mycoplasma pneumoniae)

• (Chlamydophila pneumoniae)

• Bordetella pertussis / parapertussis

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9Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Co-Infektionen

• Versteegh et al.,2005

- NL, Kinder mit längerem Husten, 31% Co-Infektionen

• Meerhoff et al. 2010:

- NL, Säuglinge, 48% Co-Infektionen

• Renois et al., 2010:

- F, Erwachsene und Kinder, 17% Co-Infektionen

• Johannsson et al., 2010:

- S, CAP-Patienten, 35% Co-Infektionen

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10Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Atypische Fälle

Fehlende Kenntnis bei Ärzten

Kein Arztbesuch

Pertussis bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs

Gemeldete Fälle 2010

Oligosymptische Infektionen

Asympomatische Kontakte

4,6 -20,6 /100.000

165 - 500 /100.000Fälle aus Studien mit Arztbesuch

Fälle mit aktiver Fallsuche

Kontakte mit Immunantwort

~1.000 /100.000

> 5.000 /100.000

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11Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: welche Erreger wie häufig bei längerem Husten ?

• Studie KRESH in Rostock und Krefeld (2001-2004):

• Adenovirus 21,6 %

• Pertussis 10,4 %

• RSV 9,3 %

• Influenza A 7,4 %

• Influenza B 6,5 %

• Mycoplasma pneumoniae 3,6 %

• Rhinoviren 3,0 %

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12Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: wie lange Husten? Studie KRESH

Hustendauer

Husten in Wochen

0 5 10 15 20 25 30

%

0

20

40

60

80

100

Pertussis AdenovirenRSV

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13Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen: wie häufig in der Praxis ?

• Anteil von Pertussis bei Patienten mit Husten ≥7 Tagen:

- USA, Strebel et al.2001: 10%

- USA, Nennig et al.,1996: 12%

- USA, Wright et al.1998: 16%

- USA, Mink et al.1992: 13%

- CAN, Senzilet et al.,2001: 20%

- DK, Birkebaek et al.,1999: 17%

- F, Gilberg et al.,2002: 32%

- UK, Miller et al.,2001: 28%

- D, Riffelmann et al.,2006: 10%

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14Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: Inzidenz in % und Jahr

• USA 1994-5: 0,18 (0,10-0,26) Nennig et al.,1996

• USA 1995-6: 0,36 (0,18-0,58) Strebel et al.,2001

• UK 1998-9: 0,33 Miller et al., 2002

• F 2001-3: 0,51 Gilberg et al., 2002

• USA 97-2001: 0,37 Ward et al, 2005

• D 2001-2004: 0,17 Riffelmann et al.,2006

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15Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen

Mittlere Hustendauer:

- Trollfors and Rabo, 1981 36 Tage

- Birbebaek et al.,1999 43 Tage

- Senzilet et al.,2001 48 Tage

- Strebel et al.,2001 36 Tage

- Gilberg et al, 2002 54 Tage

- Riffelmann et al.,2006 46 Tage

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16Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen?

• Häufigkeit von Komplikationen: 23%-28%

(Postels-Multani et al.,1995, de Serres et al., 2000)

• Welche Komplikationen ?

- Gewichtsverlust

- Krampfanfälle

- Synkopen

- Pneumonie

- Otitis media

- Inkontinenz

- Pneumothorax

- Rippenbrüche

- Leistenhernien

- Hörverlust

- Carotis-Dissektion

- Intrazerebrale Blutungen

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17Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis bei Erwachsenen: welche Komplikationen?

• Krankenhausbehandlung:

- 3% USA (Lee et al.,2004)

- 2% USA (NNDSS, 2005)

- 1% Schweden (Trollfors and Rabo,1981)

- 4% Kanada (de Serres, 2002)

• Tod:

- <0,1% (alle Meldedaten)

- D: 1998-2008: zwei Säuglinge, sechs Erwachsene (>65 Jahre)

(Stat. Bundesamt Todesursachenstatistik)

- NL: 39 Erkrankte, 4 Todesfälle

(Mertens et al. 1999)

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18Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Diagnostik: Wann gehen Patienten mit Hustensymptomen zum Arzt?(Pertlab-Studie: Riffelmann et al., MS submitted)

• Mittlere Hustendauer bis zum Arztbesuch (PCR-positive):

- Schulkinder, 7-12 Jahre:

7.8 Tage

- Jugendliche, 12-18 Jahre:

12.5 Tage

- Erwachsene, 18-81 Jahre:

17.3 Tage

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19Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Clinical symptoms and laboratory tests

10

20

Incu

bat

ion

(d

ays)

catarrhal paroxysmal convalescent

1 to 2 weeks 3 to 6 weeks 1 to 12 weeks

Atypical coughRhinorrhea

7 to 10d

5

coughs

CyanosisLymphocytosisVomiting whoops

Culture

DNA detectable

Antibodies detectable

Courtesy Dr. Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris

15

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20Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Diagnostik

• Nachweis von Bordetella-DNA:

- PCR aus nasopharyngealen Abstrichen

- sinnvoll bei weniger als 3 Wochen Husten

- Kultur bei Erwachsenen nicht sinnvoll (Sensitivität ~5%)

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21Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Diagnostik: Entnahme von nasopharyngealen Abstrichen (Abbildung: Dr MICHEL BOUCHERAT, Paris)

http://www.pasteur.fr/pasteur/film_cnr/prelev.swf

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22Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis Diagnostik: PCR und Kultur

- Kultur: ungeimpfte Säuglinge

~70% Sensitivität

- PCR: ungeimpfte Säuglinge

~80% Sensitivität

- PCR: ältere Kinder

10-30% Sensitivität

- PCR: Jugendliche, Erwachsene

<5%-10% Sensitivität

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23Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

B. pertussis PCR: Probleme

• Sensitivität nimmt mit der Hustendauer ab

• Keine standardisierte Probengewinnung

• Extraktionsmethoden häufig nicht für respiratorische Materialien validiert

• Kontaminationsprobleme insbesondere in Ausbruchssituationen

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24Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011

• Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien

• The EU Pertstrain group recommends that

- ELISAs and multiplexed immunoassays should use purified non-detoxified PT as an antigen, that they should have a broad linear range, and that they should express results quantitatively in International Units per millilitre (IU/ml)

- a single or dual diagnostic cut-off for single serum serology using IgG-anti-PT between 50 IU/ml and 120 IU/ml should be used, and diagnostic serology cannot validly be interpreted for one year after vaccination with acellular pertussis (aP) vaccines

- IgA-anti-PT should only be used with indeterminate IgG-anti-PT levels or when a second sample cannot be obtained.

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25Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis: Serologische Diagnostik Guiso et al., EJCMID 2011

• Empfehlungen der EU Referenzlaboratorien

• This group discourages

- using other antigens in routine diagnostics, as they are not specific

- micro-agglutination due to its lack of sensitivity

- immunoblots for pertussis serodiagnosis, as results cannot be quantified

- other methods, such as complement fixation or indirect immunofluorescence, due to their low sensitivity and/or specificity.

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26Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld19.November 2008 Marion Riffelmann

Probleme: Pertussis - Serologie

• Nicht möglich:

- Beurteilung der Immunität aufgrund von Antikörperbestimmungen

- Diagnostik von Infektionen mit B.parapertussis mittels anti-PT

• Nicht unterscheidbar:

- Antikörper nach Infektion und nach Impfung

- Serologie für ca. 1 Jahr nach Impfung nicht eindeutig zu interpretieren

• Nicht sinnvoll:

- Bestimmung von IgM Antikörpern (Ak vorwiegend gegen Lipo-oligosaccharid)

• Nur in Sonderfällen sinnvoll:

- Messung des Impferfolges durch Antikörperbestimmungen

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27Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: Wer erkrankt ?

• Säuglinge vor Impfung

• Schulkinder ohne Auffrischimpfung

• Jugendliche ohne Auffrischimpfung

• Erwachsene

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28Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: Wer infiziert wen?

Wer

• Säuglinge

• Ältere Kinder

• Jugendliche

• Erwachsene

durch wen

• Eltern, Großeltern, Geschwister

• Schulkameraden, Eltern

• Freunde, Schulkameraden

• Erwachsene, Kinder

Page 29: Pertussis Impfung C H Wirsing von König HELIOS Klinikum Krefeld

29Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Studie in Krefeld 2006: Schema einer Infektionskette

School

School

School

Patient

PCR positive Infant sibling

Grandmother

Schoolmate

?

?

?

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30Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld19.November 2008 Marion Riffelmann

Pertussis bei Säuglingen: wer war die Quelle ?

• alle Studien: ~30-69 % Quelle nicht identifizierbar

• F: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 34% Eltern, 46% meist geimpfte Geschwister (Baron et al.,1998)

• D: Intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 46% Erwachsene (meist Mütter) (Kowalzik et al.,2003)

• GB: Meist intensivpflichtige Säuglinge: Infektionsquelle: 43% Eltern (meist Mütter), 27% geimpfte Geschwister (Crowcroft et al.,2003)

• USA: Säuglinge <4 Monate, Meldung von Pertussis, Infektionsquelle: 35% Mütter, 14% Väter, 8% Großeltern (Bisgard et al.,2004)

• CAN, D, F, USA: Hospitalisierte Säuglinge: Infektionsquelle: 55% Eltern (meist Mütter) 16% Geschwister, 28% andere Erwachsene im Haushalt (Wendelboe et al.,2007)

• NL: Hospitalisierte Säuglinge jünger als 6 Monate. Infektionsquelle: 54% Mütter,

22 %Väter, 46% Geschwister (de Greef et al., 18.ECCMID Barcelona, April 2008)

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31Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Österreichischer Impfplan 2011

• Der Impfschutz gegen Pertussis ist besonders wichtig für

• Frauen bei Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft),

• Personen im Umfeld eines Neugeborenen (Vater, Großeltern, Geschwister, Babysitter, Tagesmutter etc.),

• Alle in medizinischen Berufen tätigen Personen, auch SchülerInnen und StudentInnen dieser Berufe, z.B. Ärzte, Hebammen, Säuglingsschwestern, Pflegepersonal,

• Personal von Kinderbetreuungseinrichtungen und Schulen sowie Betreuungspersonen in Spitälern, Altersheimen, Pflegeheimen und im Haushalt,

• Personal mit häufigen Publikumskontakten,

• Personen > 60 Jahre,

• Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (Asthma, COPD, chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankung, Immunsuppression),

• Raucher.

• Reiseimpfung

• Hilfskräfte im Rahmen humanitärer Einsätze im Ausland

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32Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: wo sind die Probleme?

• Säuglinge vor der ersten Impfdosis

• Säuglinge, die nicht nach Empfehlungen geimpft wurden

• Ältere Kinder

• Jugendliche

• Erwachsene

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33Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Wirksamkeit von Pertussis Impfstoffen nach 1-4 Dosen

Year Type of study vaccine dose Endpoint VE country reference 1990 Surveillance wP 1 pertussis 0.44 USA Onorato et al., 1992 4 “ 0.80 2004 Case-control mostly aP 1 pertussis (CDC) 0.505 USA Bisgard et al., 2005 2 " 0.801 3 " 0.933 1996-98 Surveillance mostly aP 1 hospitalization 0.680 Germany Juretzko et al. 2002 2 “ 0.918 3 “ 0.998 1990- Surveillance wP 1 hospitalization 0.36 Denmark Hviid, 2009 2004 2 “ 0.66 3 “ 0.87 1990- Surveillance ap 1 “ 0.51 2004 2 “ 0.85 3 “ 0.96

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34Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Altersbezogene Inzidenz 2004

0

20

40

60

80

100

120

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jahre

E /

10

0.0

00

Ein

w.

BR,M-V,SA,TH

Sachsen

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35Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Time to last vaccine dose

Years

0 2 4 6 8 10 12

Co

un

t

0

2

4

6

8

10

Studie in Krefeld 2006:

B.pertussis PCR positive ältere Kinder, wann zuletzt geimpft ?

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36Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011: welche Impfstrategien global ?Forsyth et al., Clin.Infect.Dis 2004

• Universal immunization of adults

• Selective immunization of new mothers, and family and close contacts of newborns

• Selective immunization of healthcare and childcare workers

• Universal immunization of adolescents

• Fourth or fifth booster dose for all pre-school children (4–6 years of age)

• Reinforce and / or improve current infant and toddler immunization strategies

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37Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Häufige Fragen an das Konsiliarlabor

• Unvollständige Grundimmunisierung

• Familiärer Kontakt mit Neugeborenen / Säuglingen: Therapie, Prophylaxe

• Keuchhusten im Krankenhaus (Geburtshilfe, Pädiatrie)

• Schwangere impfen ?

• Wer bezahlt Tdap Impfung

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38Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Inkomplette Grundimmunisierung, eine oder drei Dosen ?

• Studie bei Adoleszenten (9-17 Jahre):

- keine Vorimpfung, niedrige AK gegen PT

- eine Dosis Tdap (ab 9 Jahre)

- in 100% der Fälle Serokonversion gegenüber mindestens einem Pertussis Antigen

Knuf et al., Vaccine, 2006

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39Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Mitarbeiter mit Pertussis in KiTa, Kindergarten oder Krankenhaus

• KiTa, Kindergarten:

- Tätigkeitsverbot nach §34 IfSG

• Krankenhaus:

- Kein formales Tätigkeitsverbot

• KiTa, Kindergarten:

- Wiederzulassung: frühestens fünf Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie

• Krankenhaus:

- Keine formale Wiederzulassung

• KiTa, Kindergarten, Krankenhaus:

- Impfstatus vervollständigen

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40Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Antibiotische Therapie:

• Warum:

- Unterbrechung der Übertragung

• Warum leider nicht:

- keine Verbesserung der Symptomatik wenn Beginn nach länger als sieben Tage Hustendauer

• Womit:

- Azithromyzin

- Clarithromycin.

- (Erythromycin)

• Wie lange:

- Azithromycin: drei Tage

- Clarithromycin: sieben Tage

- (Erythromycin: sieben Tage)

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41Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Postexpositionelle Prophylaxe

• Für wen:

- enge Kontakte zu Neugeborenen und ungeimpften Säuglingen

• Womit (Erwachsenendosierung):

- Azithromyzin 0,5 g einmal täglich

- Clarithromycin 0,25 g zweimal tgl.

- (Erythromycin für Schwangere und stillende Mütter)

• Wie lange:

- Azithromycin: drei Tage

- Clarithromycin: sieben Tage

• Was noch:

- Kontakte auch mit Tdap auffrischen

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42Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Vor kurzem Td geimpft, jetzt Tdap impfen ?

• Studie in Kanada:

- 7156 Impflinge, 18 Monate bis 9 Jahre nach DT bzw. Td

- eine Dosis Tdap

- gegenüber der Impfung nach 10 Jahren bis maximal 10% mehr Nebenwirkungen

- keine schweren Nebenwirkungen

Halperin et al., PIDJ, 2006

• Studie in Frankreich:

- 500 gesunde Erwachsene, eine Dosis Td-IPV oder Placebo, vier Wochen später eine Dosis Tdap-IPV

- Keine Unterschiede zwischen der Nebenwirkungsrate in beiden Gruppen

Beytout et al., Hum.Vaccines 2009

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43Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Frage: Schwangere impfen ?

• Problem:

- Systematische Studien-Daten über die Anwendung bei Schwangeren liegen nicht vor

• American Academy of Pediatrics und CDC:

- Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für Tdap- Impfungen

- Bei Jugendlichen ob schwanger oder nicht schwanger sollte die gleiche Indikationsstellung zur Impfung verwendet werden

• ACIP (US-STIKO):

- empfiehlt die Impfung kurz nach der Geburt („Kokon“ – Strategie)

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44Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

Pertussis 2011 - Zusammenfassung:

• Pertussis ist ein Teil akuter Atemwegsinfektionen mit längerem Husten

• Pertussis ist endemisch und zyklisch

• Infektion und Impfung schützen nur zeitlich begrenzt

• Erwachsene und Jugendliche sind das wesentliche Reservoir des Erregers

• Säuglinge haben die größte Sterblichkeit

• Diagnostik:

- PCR in der Frühphase aus nasopharyngealem Sekret oder nasopharyngealen Abstrichen

- Serologie anti-PT quantitativ (IU/ml)

• Antibiotische Therapie unterbricht die Infektionskette

• Empfehlungen des Österreichischen Impflans für Jugendliche und Erwachsene umsetzen

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45Grazer Impftag 2011

HELIOS Klinikum Krefeld

www.helios-kliniken.de

Vielen Dank!HELIOS Klinikum Krefeld