Physikalische Therapiestrategien bei pAVK und chronisch ...· Abteilung für Sportmedizin Physikalische

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Abteilung fr Sportmedizin

Physikalische Therapiestrategien bei pAVK und chronisch-venser Insuffizienz Dr. med. Dipl.-Biol. Gabriel Dischereit

Arteriosklerose Definition: Chronische Umbauvorgnge der Arterien, mit Verhrtung, Verdickung, Elastizittsverlust und Lumeneinengung.

Histologisch: Frhvernderungen: Einlagerung von Lipiden, Intimaverdickung Sptvernderungen: Proliferation der glatten Muskelzellen in der

Gefwand, Verkalkungen

Lokalisation Hauptrisikofaktoren

Karotiden/Herz Dyslipidmie (LDH , HDL), Nikotin, Diabetes mellitus, Hypertonie

Bein Nikotin, Diabetes mellitus, Hypertonie, seltener Dyslipidmie (HDL)

Arterioskelrose vom Typ Mnckeberg (= Mnkebergsklerose = Mediasklerose) - langstreckige Mediaverkalkungen ohne wesentliche primre Lumeneinengung - v.a. an Extremitten - v.a. bei langjhrigem Diabetes mellitus Typ 2

Periphere arterielle Verschlusskrankheit Def.: DBS versorgungsabhngiger Gewebe durch stenosierende bzw.

obliterierende Gefprozesse (periphere AVK)

tiol.: Arteriosklerose (ca. 90%), Thrombangitis obliterans, Angiitiden, postraumatisch

Lokalisation: 90% untere Extremitt! Beckentyp (Aorta abdominalis, Aa. Iliacea) 30% Oberschenkeltyp (A. femoralis) 50% Unterschenkeltyp (A. tibialis ant. oder. post.) 20%

bei Befall der oberen Extremitt: 70% akraler Typ

Lriche-Syndrom -

Anamnese bei pAVK - Checkliste

Belastbarkeit ?

Zeitlicher Verlauf der Beschwerden ?

Risikofaktoren ?

Begleiterkrankungen ?

Begleittherapie ?

Begleiterkrankungen: Angina pectoris

stattgefundener Herzinfarkt oder Schlaganfall

Arterielle Hypertonie

Niereninsuffizienz

Diabetes mellitus

Wirbelsulenerkrankungen

Unflle oder vorausgegangene Operationen

Angiologische Diagnostik Inspektion: Schwielen, Nageldystrophien, Beinglatze, trophische

Strungen?

Gefstatus: Palpation, Temperaturunterschiede, Auskultation

Lagerungsprobe nach Ratschow

Gehtest

Faustschlussprobe: analoge Funktionsprfung fr obere Extremitt

Allen-Test: Kompression der A. radialis oder A. ulnaris des hochgelagerten Armes und Faustschlussbewegungen. Bei DBS in der nicht manuell komprimierten Arterie Abblassung

Doppler-Sono: Bestimmung der arteriellen Drucke

Duplex-Sono: gleichzeitige Darstellung von Gefwand/Weichteilen und Flssen

Angiographie: Beurteilung der Gefinnenwand, Kollateralen

Digitiale Substraktionsangiographie (DAS); MRT

Hinweisender Test auf eine pAVK (Stadium I und II)!

Bei DB-Strung Abblassen und Schmerz der in

Rckenlage hochgehaltenen Beine und anschlieend

versptete (< 10 Sek.) und verstrkte Rtung der im Sitzen herabhngenden

Beine.

Lagerungsprobe nach Ratschow:

90

Praktische Ausfhrung der Ratschowschen Lagerungsprobe

Patient Flexion u. Extension

2-5 Minuten

Praktische Ausfhrung der Ratschowschen Lagerungsprobe

Untersucher

Abblassen von Fusohle u. Zehen? In welcher Zeit? Gleichmig? Seitengleich? Schmerzen?

Rtung von Furcken und Zehen ? In welcher Zeit? Innerhalb von 5 Sekunden? Seitengleich, gleichmig? Venenfllung? In welcher Zeit? Innerhalb von 12 Sekunden? Seitengleich? Nachrte; pralle Venenfllung? Innerhalb von 20 Sekunden?

Flexion und Extension der

Sprunggelenke im Wechsel fr 2-5

Minuten

Mgliche Effekte: - Schmerzen - ausgeprgte und anhaltende Blsse der Fe - Seitendifferenz in der Frbung

Rtung von Furcken und

Zehen; normal innerhalb von 5 Sekunden; bei pAVK nach

20-60 Sekunden

Venenfllung; normal innerhalb von 12 Sekunden;

bei pAVK > 60 Sekunden

Nachrte

Laufbandergometrie Dokumentiert werden: Auftreten der ersten

Beschwerden (schmerzfreie Gehstrecke)

Strecke bis zum Abbruch der Belastung (maximale Gehstrecke)

Lokalisation der Beschwerden

Zeitpunkt des Schmerzbeginns evtl. Abbruchkriterien (Luftnot,

Schwindel, Angina pectoris, Blutdruckabfall oder hypertone Krisen)

Eine Abnahme das ABI um 20%

nach Belastung auf dem Laufband ist beweisend fr die Diagnose pAVK (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2).

Standardisierte Bedingungen auf dem Laufband: Geschwindigkeit 3,2 km/h,

Steigung 10-12%. Leitlinien Dt Ges Angiologie (2009)

Stadieneinteilung der pAVK nach Fontaine Stad. Klinik I asymptomatischer Verschluss II Claudicatio intermittens II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m III Ruheschmerz; DB im Liegen

unzureichend IV Nekrose, Gangrn

RR syst. A. tib. post.

140 160 mm Hg

60 140 mm Hg

< 60 mm Hg

Verlauf einer pAVK

Stadium IV:

akrale Nekrosen infolge umschriebender Ischmie

Schmerztherapie, Therapie von Begleitinfektionen vordergrndig! Bei Gangrn lokale Wundbehandlung; bei infektiser Gangrn Antibiose oder Amputation.

Auenseitermethoden: Wundsuberung durch Maden, hyperbare Sauerstofftherapie; Akupunktur kontrollierte Studien fehlen!

Differentialdiagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (AVK)

Vaskulre Erkrankungen Thrombendangiitis obliterans

(TAO; Panangiitis der kleinen und mittelgroen Arterien und Venen; meist bei starken Rauchern < 40 J.)

Arterielle Embolie Primrer, sekundrer Raynaud (Vasospasmen) Vaskulitiden Akrozyanose

(Blau-Rot-Verfrbung der Hnde/Fe; z.B. bei Polyglobulie; Klteagglutinine, Carcinoid)

Livedo reticularis (netzfrmige livide Streifenbildung; idiopathisch, immunol. Vaskulitis, paraneoplastisch, chron. Infektionen)

Erythromelalgie (durch Wrme induzierte schmerzhafte, brennende Rtung mit Schwellung der Haut; z. B. bei PNP, Polyzythmie, Diabetes, LED)

Venen- und Lympherkrankungen

nicht-vaskulre Erkrankungen entzndlich-rheumatische Erkrankungen Vertebragene Beschwerden (Cox-, Gon-) Arthrose Ischiadicus-Neuralgie Osteoporose Neuritiden, Polyneuropathien verschiedener Genese Osteomyelitis Myositis Pannikulitis Senk-Spreiz-Fe Knochentumore

Differentialdiagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (AVK)

Differentialdiagnose Wadenschmerz

pAVK Chronische

Veneninsuffizienz (CVI)

Orthopdische/ neurologische Symptomatik

Zunehmende Schmerzen mit zunehmender Gehstrecke

Beschwerden vor allem in Ruhe abends nach einer Belastung

Loslaufschmerz Beugeschmerz Paraesthesien

Therapieziele - Verbesserte Durchblutung - Bildung Kollateralkreislauf

- Beseitigung von Muskelverspannungen

- Beseitigung von Muskelatrophien - Beseitigung von Kontrakturen

- Verlngerte Gehstrecke

- Bestmgliches physiologisches Gangbild

- Verbesserte Koordination

Physikalische Therapie!!!

Schmerztherapie, Therapie von Begleitinfektion vordergrndig!

Prventionsmanahmen zur Reduktion systemischer Komplikationen bei Patienten mit pAVK. Lebensstilnderung: - Nikotinverzicht - regelmige krperliche Aktivitt - Programme zur Krpergewichtsreduktion Pharmakotherapie: - Blutzuckereinstellung - antihypertensive Therapie (Diuretika, -Blocker, ACE-Hemmer)

- lipidsenkende Therapie - Thrombozytenaggregationshemmer

(Clopidogrel scheint besser als ASS) - Therapie der Hyperhomocysteinmie

(Folsure, Vit. B12)

Prventionsmanahmen zur Reduktion systemischer Komplikationen bei Patienten mit pAVK.

Hypertonie: Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie ist der

Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulren Mortalitt zu behandeln. Der Zielblutdruckbereich liegt bei

Physikalische Therapie der pAVK im Stadium I und II Bewegungstherapie in Form von strukturiertem

Gehtraining (bis Stadium II Kollateralenbildung!) Hoch-Tieflagerung nach nach Ratschow mit

zwischengeschalteten isometrischen Muskelspannungsbungen

Hautbrstungen, Hautabreibungen Krankengymnastische Behandlung ggf. vorliegender

Gelenkhypomobilitt oder von Myogelosen

Gehtraining ist die lteste Behandlungsform der pAVK Leng GC et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; Leitlinien zur Diagnostik und

Therapie der pAVK (2009)

Prinzip:

1. Erreichen des Walking through durch Training (Gehen bis zum Belastungsschmerz) 2. Verringerung der Erschlaffungszeit der Achillessehne und der Wadenmuskulatur - Verbesserung des Stoffwechsels 3. Erhhung des poststenotischen Blutdruckes

Kontraindiziert im Stadium III und IV!

Heimtraining: tgliche Spaziergnge, Gehtraining vom Intervalltyp (wiederholtes Gehen bis Schmerzeintritt), Furollen, Zehenstnde

Gefsportgruppe

Physikalische Therapie der pAVK im Stadium I und II

Gehtraining bei pAVK Das strukturierte Gehtraining ist die wichtigste

nichtmedikamentse Therapie in Ergnzung zur konsequenten Behandlung der kardiovaskulren Risikofaktoren.

Das funktionelle Langzeitergebnis von alleiniger Gefssinterventionen bei Patienten mit Claudicatio ist nicht besser als das Gehtraining. Schulte K. Interventionelle endovaskulre Therapie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit-Ballonangioplastie. VASA 2004;33(Suppl. 64):5-7

Physikalische Therapie der pAVK im Stadium I und II

Gehtraining bei pAVK In prospektiven Studien unter Aufsicht bzw. Trainingsanleitung