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Plazentationsstörungen
PD Dr. med. Angela Köninger
Leitende Oberärztin Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Universitätsfrauenklinik Essen
Direktor: Prof. Dr. med. R. Kimmig
Qualitätszirkel Pränatal- und Sterilitätsmedizin
9.11.2016
Morbidly adherent placenta = MAP
Abnormally invasive Placenta = AIP
Def.: Abnormale Adhärenz der Chorionzotten an das
Myometrium als Folge einer partiell oder komplett
fehlenden Dezidua basalis (Nitabuch-Schicht)
Vier Grade:
„einfache“ Placenta accreta (keine
Myometriuminvasion, aber Endometrium nicht mehr
vorhanden) – 71%
Placenta increta (Invasion des Myometriums) – 15%
Placenta percreta (Uterusserosa wird infiltriert) – 11%
Placenta percreta mit Invasion von Nachbarorganen Bailit et al
Anatomie der Plazenta Fibrinoid-
Ablagerungen
bilden die unter
dem Chorion
gelegene
Langhans'sche
Fibrinoidschicht
(A), bei der
Basalplatte die
Rohr'sche-
Fibrinoidschicht (B)
und tiefer in der
Basalplatte bei der
Verbindung
zwischen der Zona
spongiosa und der
Zona compacta die
Nitabuch'sche-
Fibrinoidschicht
(C). Mütterliche Dezidua
Quelle: www.embryology.ch
80%: Defekt im Endometrium mit nachfolgender
Implantationsstörung
20% abnormales Wachstum des Trophoblasten
(Hochregulation des VEGF und Downregulation des
VEGF-Rezeptors) Tseng et al., 2006
Aktuell in 3:1000 Schwangerschaften
davon höhergradige MAP: 1:1500
Steigende Inzidenz: 1:2510 in 80er-Jahren
Entdeckungsrate 50-70% präop. O`Brien et al., 1997
Mortalität: 7% O`Brien 1996
Risikofaktoren:
Operationen am Uterus (Sectio, Myomenukleation,
Kürettage)
Placenta praevia (Odds ratio 34 – 585 Chen et al.))
Multipara
Ashermansyndrom
Submuköse Myome
Bestrahlung in der Anamnese
Uterus duplex mit nicht-kommunizierenden Hörnern
Nahttechnik bei der Sectio
Primäre> sekundäre Sectio (3-fach höheres Risiko) Kamara et al., 2013
Risiko einer MAP bei Z.n. Sectio Quelle: Maternal-Fetal Medicine Units Network
Anzahl Sectiones in der Vorgeschichte
nach Clark et al: Risiko liegt bei 10% bei
der 4. Sectio in Folge!
Risiko einer MAP bei Z.n. Sectio und Placenta
praevia Quelle: Maternal-Fetal Medicine Units Network
Gesamtrisiko bei Placenta praevia: 9,3%
Anzahl Sectiones in der Vorgeschichte
Komplikationen
Blutungen ante partum in 30%
Uterusruptur! (3%)
Blutung in den Bauchraum/Nachbarorgane
Massentransfusion (40%) – durchschnittlich 2 l
Blutverlust
Ureterläsion (5%)
Infektion (28%)
Frühgeburt (11%)
Postop: vesikovaginale Fistel (Cali et al., 2012)
Gilchewski et al., 2004, O`Brien et al., 1996
Pränatale Diagnostik verbessert das
mütterliche Outcome!
Ultraschall ist Mittel der Wahl
MRT: gut für Hinterwandprobleme, Ausdehnung in
Nachbarorgane/Parametrien, forensisch, edukativ
ggf. Zystoskopie
pränatale Diagnostik verbessert maternales Outcome
(Blutverlust, Hysterektomierate, Transfusionen)
CAVE: falsch-positive Befunde führen zu unnötigen
Hysterektomien und falsch-negative Befunde zu
lebensbedrohlichen Blutungen!
Ultraschallkriterien D`Antonio et al., 2013; Collins et al., 2016
1. Große intraplazentare Lakunen (mit turbulentem Fluss > 15 cm/s)
2. Verlust der hypoechogenen retroplazentaren Zone
(Clear zone)
3. Auffälligkeiten der uterovesikalen Grenzschicht: Unterbrochene hyperechogene Zone zwischen Uterusserosa
und Blasenwand („bright bladder line“) und exophytische
Raumforderungen, die in die Blase hineinragen (percrete
Plazenta!)
4. Myometriumdicke < 1mm
5. Vorbuckelung der Uterusserosa
Auffälligkeiten im Color-Flow-Bild
1. Uteroversikale Hypervaskularisation mit multidirektionalem Fluss
2. Subplazentare Hypervaskularisation mit multidirektionalem Fluss
3. Bridging vessels kreuzende Gefäße an der myometral-plazentaren Grenzzone und der
uterovesikalen Grenzschicht
4. Lakunen-speisende Gefäße („placental lacunae feeder
vessels“)
Kriterium Sensitivität Spezifität
Lakunen 0,77 0,95
Verlust Clear Zone 0,66 0,96
Auffälligkeiten der
uterovesikalen
Grenzschicht
0,5 0,99
Auffälliger Farbdoppler 0,91 0,88
gesamt 0,91 0,96
3707 Schwangere mit tiefsitzender Plazenta und Zustand nach Sectio
Inzidenz einer MAP: 9,3%
Diagnosegenauigkeit verschiedener
Ultraschallparameter Cali et al., 2013
Hoher NPV: zuverlässigster Ausschluss einer MAP
Lakunen
Vergleich Lakunen – keine Lakunen
Verlust der hypoechogenen Zone
Verlust der hypoechogenen Zone und
ausgedünntes Myometrium
Vergleich Clear zone – Verlust der Clear zone
Verlust/Unterbrechung der hyperechogenen Zone
(Bladder line) an der vesikouterinen Grenzzone
Verlust/Unterbrechung der hyperechogenen Zone
(Bladder line) an der vesikouterinen Grenzzone
Clear zone und bladder line
Bladder line vorhanden,
keine bridging vessels,
keine Hypervaskularisation
Bridging vessels und Hypervaskularisation an
der uterovesikalen Grenzzone
Bridging vessels und Hypervaskularisation an
der uterovesikalen Grenzzone
Retroplazentare Hypervaskularisation
Retroplazentare Hypervaskularisation
Bridging vessels
Exophytische Raumforderungen,
die in das Blasenlumen hineinragen
Ausbeulung des Myometriums
in das Blasenlumen hineinragende Gefäße
Exophytische Raumforderungen,
die in das Blasenlumen hineinragen
Managementoptionen
Hysterektomie mit belassener Plazenta (CAVE:
Schnittführung, Uterus ggf. mit Kind vor die Bauchdecke
luxieren, Faszienlängsschnitt)
Belassen von Uterus und Plazenta in situ (s.
Fallbeispiel)
Exzision des Myometriumteils mit eingewachsener
Plazenta und Erhalt des Uterus (s. Fallbeispiel)
Fallbeispiel: 29-jährige IIIG /IIP
Z.n.5 postpartalen Kürettagen
10+5 SSW
über-
perioden-
starke
Blutung
Isthmo-
zervikale
Implantation
10+5 SSW
10+6 SSW
11+6 SSW
11+6 SSW – transfusionspflichtige massive
vaginale Blutung
V.a. massive
Portio-
/Zervix-
varikosis
12+5 SSW
CAVE:
Chorion erscheint
inkret wachsend
Cerclagefaden!
24+1 SSW – Pat. hat Schmierblutungen
24+1 SSW- transrektaler Schall
24+1 SSW
27+1 SSW uterovesikale Grenzzone
Verlust der
hyperechogenen
Bladder-Line
Bridging vessels
30+4 SSW – Verlust der hypoechogenen Zone
30+4 SSW – Verlust der hypoechogenen Zone
Ausbeulung des Myometriums
Komplette Myometriumdurchsetzung an der
Vorderwand
30.4.2015: Entbindung per primärer Sectio
Indikation: zunehmende Blutungen und Schmerzen
Vorgehen:
Unterbauchquerschnitt – Faszienlängsschnitt
Uterus mit Kind wird vor die Bauchdecke luxiert
Funduslängsschnitt und Entwicklung des Kindes ohne
Verletzung der Plazenta
Plazenta wird in situ belassen
Postpartaler Zustand
Teilweise gelöste Plazenta
Inkrete Plazenta
Blut
Weiteres Vorgehen
Entlassung am 8. postpartalen Tag
dauerhafte Antibiose mit Ciprofloxacin, später
Cefuroxim und Metronidazol
kurzfristig Meropenem bei erneutem stationärem
Aufenthalt aufgrund von starken Schmerzen
Prolongation der Situation über genau 5 Wochen
20.5.2015
27.5.2015
4.6.2015
Patientin kommt mit starken vaginalen Blutungen
Laparotomie mit Uterotomie im Bereich des unteren
Uterinsegmentes und komplikationslose Entfernung der
Plazenta
Eine Woche postoperativ
Einen Monat später
Drei Monate später
Fallbeispiel: Placenta increta in die
Sectionarbe
Pat. in 37. SSW
Vorstellung
Bei V.a. Placenta percreta
Weiteres Vorgehen:
Geplante Sectio (in Hysterektomiebereitschaft)
Versuch des Organerhaltes
Lösen der Plazenta, welche ausschließlich im Bereich
der dehiszenten Uterusnaht bis zur Uterusserosa reicht
Exzision dieses Areales und Belassen des Uterus
erfolgreich
Zusammenfassung Management
In- und perkrete Plazenta darf nicht abgelöst werden
Hysterektomie mit belassener Plazenta (CAVE:
Schnittführung, Uterus ggf. mit Kind vor die Bauchdecke
luxieren, Faszienlängsschnitt)
Belassen von Uterus und Plazenta in situ
Exzision des Myometriumteils mit eingewachsener
Plazenta
Management
Kooperation und Kommunikation
Gynäkologie/Anästhesie/ggf. Urologie
Bereitschaft zur
Massentransfusion
Einsatz Cell Saver
entsprechende Zugänge/Gerinnungssubstitution
Intensivbetreuung
Prophylaxe durch Sectio-Nahttechnik?
Prophylaxe durch Sectio-Nahttechnik?
Kamara et al., 2013
Isthmozele im Z.n. Sectio
Narbenschwangerschaft
Operative Therapie mittels DaVinci-Operationsroboter:
Darstellung der Uterusnarbe
Narbengewebe
Bild: mit freundlicher Genehmigung von Martin Heubner
Tiefe Naht
Folie Titel
Bild: mit freundlicher Genehmigung von Martin Heubner
Zweite Naht
Titel
Bild: mit freundlicher Genehmigung von Martin Heubner
Peritonealverschluss
Titel
Bild: mit freundlicher Genehmigung von Martin Heubner
Vor und nach DaVinci-Scar repair-OP
Vor und nach DaVinci-Scar repair-OP
Die Verfasserin dieser Präsentation gibt an, keine
Interessenskonflikte zu haben.
Das Bildmaterial ist Eigentum der Universitätsfrauenklinik
Essen.
