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LEITLINIENfür die Praxis
KURZFASSUNGüberarbeitete & erweiterte Ausgabe2009
www.oedg.org
D i a b e t e s
m e l l i t u s
Pocket Guides OEDG 09 16.11.2009 13:11 Uhr Seite 1
IMPRESSUM:
Herausgeber: Österreichische Diabetes Gesellschaft
Währinger Straße 76/13, 1090 Wien, Tel.: +43/0650/77 03 378, Fax: +43/1/26 45 229
www.oedg.org
Der Ausschuss Leitlinien*:
Univ.-Prof. Dr. Martin Clodi
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching
Prim. Univ.-Prof. Dr. Friedrich Hoppichler
Univ.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer
Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner
Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Roden
Prim. Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner
Univ.-Prof. Dr. Edith Schober
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher (Koordination des Ausschusses)
Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser* in alphabetischer Reihenfolge
Verlag: MedMedia Verlags Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien
Redaktion: Dr. Albert Brugger, Grafik & Layout: Gerald Mollay
Lektorat: Peter Lex
Druck: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach
Grundlage dieser praxisbezogenen Kurzfassung stellt die in der „Wiener Klinischen Wochen-
schrift“ erschienene ausführliche Version von „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis“ dar
(Wien Klin Wochenschr 2009; 121/21–22 [Suppl 5]). Der auszugsweise Nachdruck erfolgte mit
freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages.
Publikation in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Diabetes Gesellschaft.
Pocket Guides OEDG 09 16.11.2009 13:11 Uhr Seite 2
3
Vorwort
Im Jahr 2007 wurden die Leitlinien der Österreichischen Diabe-tes Gesellschaft (ÖDG) zur umfassenden Betreuung von Diabe-tikerInnen zuletzt überarbeitet. Das Ziel dieser Leitlinien, anwelchen eine Vielzahl von DiabetologInnen Österreichs mitge-arbeitet hat, ist es, eine fundierte Anleitung zur Verbesserungder Diabetesbetreuungsqualität auf Basis aktueller wissen-schaftlicher Erkenntnisse zu ermöglichen. Die Ergebnisse rezen-ter Interventionsstudien wie auch neue Erkenntnisse und Ent-wicklungen auf dem Gebiet des Diabetes mellitus erforderteneine Aktualisierung dieser letzten Leitlinienversion.
Sämtliche Themenschwerpunkte wurden überarbeitet, zudemwurden neue Leitlinien zu den Themen Genderaspekte, Migra-tion, Blutzuckerselbstkontrolle, Schulung, Insulinpumpenthera-pie und Schwangerschaft erstellt.
Mein besonderer Dank gilt allen Mitgliedern des Arbeitsaus-schusses Leitlinien, den Gutachtern und vor allem dem Koordi-nator, Herrn ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Wascher. Wir hoffen, mitdiesen Leitlinien zu einer weiteren Verbesserung der Diabeti-kerbetreuung in Österreich beizutragen und Ihnen eine prak-tisch orientierte Hilfe bei den Therapieentscheidungen zu bie-ten.
Univ.-Prof. Dr. Bernhard LudvikPräsident der ÖDG
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4
Definition, Klassifikation und Diagnose des D
Manifester Diabetes mellitus
Klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose � 200 mg/dl
ODER Nicht-Nüchternglukose � 200 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
ODER Nüchternglukose � 126 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
ODER Glukose � 200 mg/dl, 2 Stunden nach 75 g Glukose (oGTT)
Gestörte (abnorme) Nüchternglukose(„impaired fasting glucose“, IFG)
Nüchternglukose > 100 mg/dl, aber � 125 mg/dl an 2 verschiedenenTagen
Gestörte Glukosetoleranz(„impaired glucose tolerance“, IGT)
Glukose > 140 mg/dl, aber < 200 mg/dl 2 Stunden nach 75 g Glukose (oGTT)
Pocket Guides OEDG 09 16.11.2009 13:11 Uhr Seite 4
5
s Diabetes mellitus
Äquivalenz-Werte der Glukosekonzentrationin Plasma und Vollblut
Plasma Vollblut
venös kapillär venös kapillär
Nüchtern-Wert
Normal mg/dl < 100 < 100 < 90 < 90mmol/l < 5,6 < 5,6 < 5,0 < 5,0
Gestörte mg/dl 100–125 100–125 90–109 90–109Nüchtern- mmol/l 5,6–6,9 5,6–6,9 5,0–6,1 5,0–6,1glukose
Diabetes mg/dl � 126 � 126 > 110 > 110mellitus mmol/l � 7,0 � 7,0 > 6,1 > 6,1
2-h-Wert (75-g-oGTT)
Normal mg/dl < 140 < 160 < 120 < 140mmol/l < 7,8 < 8,9 < 6,7 < 7,8
Gestörte mg/dl 140–199 160–219 120–179 140–199Glukose- mmol/l 7,8–11,1 8,9–12,1 6,7–9,9 7,8–11,1toleranz
Diabetes mg/dl � 200 � 220 � 180 � 200mellitus mmol/l � 11,1 � 12,2 � 10,0 � 11,1
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6
Screening
Kriterien für Diabetesscreening bei asymptomatischen Erwachsenen
Bei Alter �� 45 Jahre
Unabhängig vom Alter bei Übergewicht (BMI �� 25 kg/m2) undeinem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren
• physische Inaktivität
• Verwandte ersten Grades mit Diabetes
• arterielle Hypertonie (�� 140/90 mmHg oder antihypertensive Therapie)
• HDL-Cholesterin Männer < 35 mg/dl und/oder Triglyzeride> 250 mg/dl
• polyzystisches Ovarialsyndrom, Geburt eines Kindes mit > 4,5 kgKörpergewicht oder vorangegangener Schwangerschaftsdiabetes
• IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt
• kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung
• Hochrisiko-Population (asiatische, afrikanische, lateinamerikanische Herkunft)
• Akanthosis nigricans
BMI = Body Mass Index; IFG = gestörte Nüchternglukose; IGT = gestörte Glukosetoleranz
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7
Lifestyle
Ziele der Intervention
• BMI: < 25 kg/m2 optimal< 27 kg/m2 ausreichend
• Bauchumfang: Männer < 102 cmFrauen < 88 cm
• Nikotin: Stopp
• Bewegung: 3–7 x pro Woche 30–60 Minuten Ausdauertraining(insgesamt mindestens 150 Minuten)
Zusätzlich 2–3 x 30 Minuten Krafttraining
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Antidiabetische Therapie
Grundsatz-Statement
Die Hyperglykämie des Typ-2-Diabetikers trägt zur Pathogene-se der vaskulären Komplikationen bei.Das primäre Ziel einer antihyperglykämischen Therapie istdaher, neben dem Vermeiden von akuten Komplikationen derHyperglykämie, die Prävention vaskulärer Komplikationen. ImWeiteren stellen Symptomfreiheit sowie Komaprophylaxe nach-geordnete Therapieziele dar.Der Zusammenhang zwischen Hyperglykämie und Mikroangio-pathie ist im Vergleich zur Makroangiopathie stärker ausge-prägt und nicht linear. Damit ist eine Prävention durch verbes-serte Blutzuckereinstellung im Bereich der Mikroangiopathieleichter zu erreichen.
Therapieziele
Zu den allgemeinen Zielen der Therapie zählen
• Vermeiden von Akutkomplikationen
• Vermeiden von Spätkomplikationen
• Symptomfreiheit sowie Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität
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Zielwerte
Das HbA1c stellt die primäre Richtgröße der Stoffwechselkon-trolle dar. Postprandiale Glukose und Nüchternglukose stellensekundäre und tertiäre Richtgrößen dar. Die angeführten Wertestellen das Ziel für maximierte Prävention dar:
HbA1c: � 6,5 %BG nüchtern: � 110 mg/dlBG postprandial: � 135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung)
Diese Ziele sollten nach der Erstdiagnose zügig angestrebt wer-den. Sie sollten, wenn erreicht, nach Möglichkeit aufrechterhal-ten werden. Das sollte unter Vermeidung von schwerenHypoglykämien und/oder deutlicher Zunahme des Körperge-wichts erreicht werden.
Individuelle Therapieziele
Wenn auf Grund der individuellen Situation des Patienten (z. B.Alter, Multimorbidität, geringe Lebenserwartung) eine maxi-mierte Prävention nicht mehr im Vordergrund der Therapiesteht, können individuell höhere Zielwerte vereinbart werden.Das gilt ebenso bei Patienten mit vorangegangenem kardiovas-kulären Ereignis oder längerer Diabetesdauer (> 15 Jahre) sowiedann, wenn der Therapieerfolg nur mit maximalem Aufwand(Insulin kombiniert mit mehr als 2 oralen antidiabetischen Sub-stanzen) erreicht werden kann.
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Antidiabetische TherapieTher
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Lebensstilmodifikation
Pocket Guides OEDG 09 16.11.2009 13:11 Uhr Seite 10
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Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes me
Indikation zur medikamentösen Therapie
Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende Lipidwerteals Indikationen für eine lipidsenkende Therapie zu sehen.
■ LDL-Cholesterin: > 100 mg/dl■ HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl (Männer)
< 50 mg/dl (Frauen)■ Triglyzeride: > 200 mg/dl
Die Resultate der Heart Protection Study legen darüber hinausnahe, dass auch bei einem LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl dasEinleiten einer Therapie sinnvoll ist.
Therapieziele
Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie solltenfolgende Lipidwerte angestrebt werden:
■ LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal70–100 mg/dl ausreichend
■ Nicht-HDL-Cholesterin: < 100 mg/dl optimal< 130 mg/dl ausreichend
■ Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal150–200 mg/dl ausreichend
■ HDL-Cholesterin: > 60 mg/dl optimal> 40/50 mg/dl ausreichend
Das primäre Ziel der Therapie ist das LDL-CholesterinWeitere Therapieziele stellen HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin dar.
Indikation zur medikamentösen Therapie
Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende Lipidwerteals Indikationen für eine lipidsenkende Therapie zu sehen.
■ LDL-Cholesterin: > 100 mg/dl■ HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl (Männer)
< 50 mg/dl (Frauen)■ Triglyzeride: > 200 mg/dl
Die Resultate der Heart Protection Study legen darüber hinausnahe, dass auch bei einem LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl dasEinleiten einer Therapie sinnvoll ist.
Therapieziele
Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie solltenfolgende Lipidwerte angestrebt werden:
■ LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal70–100 mg/dl ausreichend
■ Nicht-HDL-Cholesterin: < 100 mg/dl optimal< 130 mg/dl ausreichend
■ Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal150–200 mg/dl ausreichend
■ HDL-Cholesterin: > 60 mg/dl optimal> 40/50 mg/dl ausreichend
Das primäre Ziel der Therapie ist das LDL-Cholesterin.Weitere Therapieziele stellen HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin dar.
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mellitus Typ 2
Initiale Therapie
In den meisten Fällen wird daher ein Statin zur initialen The-rapie herangezogen werden.Die initiale Auswahl ist aber jedenfalls vom Lipidstatus abhän-gig.
■ Triglyzeride > 400 mg/dl nach erfolgreicher Lebensstil-intervention: unabhängig vom LDL-C Niacin oder (gegebenenfalls: und) Fibrat
■ HDL-C < 40/50 mg/dl, LDL-C < 130 mg/dl, Triglyzeride > 150 mg/dl: eine initiale Therapie mit Niacin oder einem Fibrat kann in der Primärprävention erwogen werden.
Als Startdosis sollte sowohl bei Statinen mit evidenzbasierten Do-sierungen (äquivalent zu 40 mg Simvastatin) begonnen werden.Eine Statintherapie sollte nach o. a. Zielwerten gesteigert und/oder erweitert werden.
Möglichkeiten der Erweiterung sind*:Ezetimib: LDL-C ca. 15 % vom Ziel entferntFibrate: Triglyzeride > 200 mg/dl, LDL-C im Zielbereich,
HDL-C annähernd normalNiacin: HDL-C niedrig (± LDL-C ca. 12–15 %
vom Ziel entfernt, ± Triglyzeride > 200 mg/dl)
* in alphabetischer Reihenfolge
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14
Antihypertensive Therapie
ZielblutdruckDer Zielblutdruck liegt bei Patienten mit Diabetes mellitusunabhängig vom Alter unter 130/80 mmHg, bei Patienten mitdiabetischer Nephropathie unter 125/75 mm/Hg.
Antihypertensive Therapie bei Patientenmit Diabetes mellitus
Ergänzungsmedikamente
Reservemedikamente
Startmedikamente
additive Wirkungadditive Wirkung in3er-Kombination
ACE-Hemmer
�-Blocker*
�-Blocker
zentraleSympathikolytika
Hydralazin
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Minoxidil
Diuretikum± K-Sparer
* frühzeitiger Einsatz in der initialen Kom-binationstherapie,wenn zusätzlich zur Hypertonie KHK oder Herz-insuffizienz vorliegen
Kalzium-antagonist
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Thrombozytenaggregationshemmung
Indikation zur TherapieDie vorhandene Datenlage legt nahe, dass jeder Diabetiker abdem 40. Lebensjahr oder aber mit zumindest einem weiteren kar-diovaskulären Risikofaktor behandelt werden sollte.Mangels Evidenz sollte unter einem Alter von 30 Jahren keineThrombozytenaggregationshemmung in der Primärpräventionerfolgen.
Verfügbare Substanzen:Acetylsalicylsäure (50–200 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag).
Therapieformen:Clopidogrel sollte als First-Line-Therapie nur bei Patienten zumEinsatz kommen, die eine Kontraindikation oder Unverträglich-keit gegenüber Acetylsalicylsäure aufweisen.Nach einem akuten Koronarsyndrom oder einem ischämischenInsult sowie einer Stent-Implantation ist eine passagere Therapiemit Clopidogrel (gegebenenfalls in Kombination mit Acetylsali-cylsäure) indiziert.Bei rezidivierenden atherothrombotischen Ereignissen untereiner Therapie mit Acetylsalicylsäure kann eine Umstellung aufClopidogrel erwogen werden.
Magenschutz:In Anlehnung an den Konsensus der Österreichischen Gesell-schaft für Gastroenterologie und Hepatologie sollten folgen-de Risikogruppen routinemäßig zu Acetylsalicylsäure einen Ma-genschutz erhalten:1. Alter > 65 Jahre2. Ulkusanamnese3. Kombinationstherapie mit NSAR, Kortison, Antikoagulan-
tien, anderen Thrombozytenaggregationshemmern
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GestationsdiabetesG
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Diabetische Nephropathie
Definition derdiabetischen NephropathieDer Verlauf der diabetischen Nephropathie ist bei Typ-1-und Typ-2-Diabetes charakterisiert durch:■ Veränderungen der Albumin- bzw. Proteinausscheidung
im Urin■ Abnahme der glomerulären Filtrationsrate mit Anstieg
der Retentionsparameter■ Entwicklung oder Verstärkung einer arteriellen Hypertonie,
Hyperlipidämie und weiterer diabetischer Komplikationen■ exzessive Steigerung des kardiovaskulären Risikos
Bei Typ-1-Diabetes Beginn 5 Jahre nach Diagnosestellung,bei Typ-2-Diabetes mit der Diagnosestellung.
Definition der Mikroalbuminurie je nach Urinsammelmethode:
Befristete 24-Stunden- Albumin/Urinsammlung Urinsammlung Kreatinin-Ratio(Nachtharn) (Spontanharn)µg/min mg/24 h mg/g
Normal < 20 < 30 < 30
Mikro- 20–200 30–300 30–300albuminurie
Makro- > 200 > 300 > 300albuminurie
Screening auf Mikroalbuminurie
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Stadien der diabetischen Nephropathie
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Diabetischer Fuß
Grundsatz-Statement
Ziel ist es, durch eine Optimierung der metabolischen Kontrol-le, Schulungsmaßnahmen und die Fußuntersuchung die Ent-wicklung eines diabetischen Fußsyndroms zu verhindern.
Diagnostik
Zur Prävention eines diabetischen Fußsyndroms ist in zumin-dest jährlichen Intervallen, bei Auftreten einer Beschwerde-symptomatik entsprechend früher, eine Screeninguntersu-chung erforderlich.
Differenzialdiagnose neuropathischer oder ischämischer Fuß
Diagnostisches Polyneuropathie PAVKKriterium
Haut warm, trocken, rosig atroph, dünn, kühl,haarlos blass-livide
Fußinspektion trocken, Hyperkeratose, Atrophie,Rhagaden, Blasen Nekrose Zehe,
FerseKrallen-, HammerzeheInfekte plantar Infekte akral
Neurologie gestörte Sensibilität keine oder nur(Druck, Schmerz, diskrete AusfälleVibration, Temperatur)
Schmerzen nachts, in Ruhe bei Belastung
Durchblutung Fußpulse positiv Fußpulse fehlend
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21
Risikofaktoren für das diabetische Fußsyndrom
Allgemeine Risikofaktoren:
• Diabetesdauer > 10 Jahre
• männliches Geschlecht
• schlechte Diabeteseinstellung (HbA1c > 8–9 %)
• Folgeerkrankungen (Neuro-, Retino-, Nephropathie)
• Rauchen
• stark eingeschränkter Visus
• schlechte psychosoziale Situation
Fußbezogene Risikofaktoren:
• ungeeignete Schuhe
• PNP mit Hypästhesie, veränderter Biomechanik
• Druckläsionen (Hyperkeratose mit Erythem, Hämorrhagie)
• knöcherne Deformation
• PAVK (abgeschwächte oder fehlende Pulse)
• frühere Ulzeration oder Amputation
• schwere Nageldeformitäten
Betreuung in Spezialeinrichtungen
Patienten mit manifestem diabetischen Fußsyndrom solltenwenn möglich in spezialisierten Einrichtungen (Fußambulanzen)vorgestellt bzw. betreut werden.
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Diabetische RetinopathieA
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Blutzuckerselbstkontrolle
Grundsatz-Statement
Blutzuckerselbstkontrolle (BZSK) soll für jeden Patienten mit Dia-betes mellitus zur Verfügung stehen. Durch BZSK werden fol-gende Ziele verfolgt:
I) verbesserter Outcome (Senkung des HbA1c)II) erhöhte Sicherheit (Reduktion von Hypoglykämien)III) verbesserte Krankheitsbewältigung (Empowerment)
Basis einer adäquaten BZSK ist eine entsprechende Schulung desPatienten. Die Befähigung zur Selbstkontrolle sollte auf jährli-cher Basis überprüft werden. Die Blutzuckerselbstkontrolle soll-te integrierter Bestandteil im Rahmen der Schulungs- und Be-handlungsinteraktionen zwischen Patienten und Diabetesteamsein.
Strukturierte Blutzuckertagesprofile und laufende Therapiekontrolle
Jede Form von Blutzuckertagesprofil und laufender Therapiekon-trolle sollte durch vorgegebene Messzeitpunkte und Integrationin den Behandlungsalgorithmus strukturiert sein.
BZSK bei Hypoglykämieverdacht und in Ausnahmesituationen
Grundsätzlich sollte jeder Verdacht einer Hypoglykämie, d. h. jedeHypoglykämiesymptomatik, durch eine Blutzuckermessung über-prüft werden. Akut-intermittierende Erkrankungen, physischeund psychische Ausnahmesituationen sollten in ihrer Auswirkungauf den Blutzucker durch BZSK überprüft werden.
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Kontrollen
■ Monatlich:■ Körpergewicht■ Blutzucker nüchtern und
90–120 Minuten postprandial■ Blutdruck■ Hypoglykämieanamnese
■ Vierteljährlich:■ HbA1c■ Fußinspektion■ bei vorhandener Pathologie:
Mikroalbumin & glomeruläre Filtrationsrate
■ Jährlich:■ EKG■ Fundus■ Lipidstatus■ Mikroalbumin■ Sensibilität und Durchblutung der Füße
■ Bei Diagnosestellung zusätzlich:■ Gefäßstatus
(Ergometrie, USKG, Karotissonographie,Dopplerindex)
■ Selbstkontrolle:■ Blutzucker ■ Blutdruck
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Notizen
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