Monatsschr Kinderheilkd 2012 · 160:582–584DOI 10.1007/s00112-011-2615-zOnline publiziert: 19. Januar 2012© Springer-Verlag 2012

K. Kerl1 · W. Schwindt2 · G. Rellensmann3 · M. Frühwald1

1 Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster

2 Institut für klinische Radiologie, Universitätsklinikum Münster3 Allgemeine Pädiatrie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster

Posteriores reversibles Leukenzephalopathie-syndrom (PRES)

Fallbericht

Die 15 Jahre alte Patientin wurde bei aku-ter gastrointestinaler Blutung aus einem Ast der A. ileocolica bei M. Crohn auf die Kinderintensivstation aufgenommen. Der bisherige Verlauf der Grunderkrankung M. Crohn war unter immunsuppressiver Therapie mit Azathioprin, Prednison und Mesalazin stabil.

Die Patientin konnte akut nach Auf-nahme und im Verlauf bei rezidivieren-der Hb-relevanter (Hb: Hämoglobin) Blutung nur durch 2-malige chirurgische Interventionen mit Resektion von Darm-anteilen und Massentransfusion stabi-lisiert werden. Sie zeigte zusätzlich eine massive EBV-Reaktivierung (EBV: Eps-tein-Barr-Virus; >10.000.000 Kopien/μl im Plasma) mit lymphoproliferativer Er-krankung trotz Aciclovirtherapie, sodass eine weitere Behandlung nach den Maß-gaben der Therapiestudie PED-PTLD-Pi-lot (PED-PTLD: „pediatric posttransplant lymphoproliferative disease“; [2]) 2005 für lymphoproliferative Erkrankungen mit 3 Gaben Rituximab (im Abstand von je 1 Woche), Prednisolon und Cyclophos-phamid notwendig wurden. Außerdem wurde eine hämophagozytische Lympho-histiozytose (HLH; Fieber, deutliche Pha-gozytose im Knochenmark, massiv erhöh-tes Ferritin) diagnostiziert. Die Therapie erfolgte gemäß dem Protokoll HLH-2004 mit Dexamethason, VP-16 (Etoposid) und Ciclosporin A (CSA).

Nach 5-tägiger Behandlung mit Ciclo-sporin A fiel die Patientin durch neurolo-gische Symptome auf: Sie zeigte sich zu-nehmend schläfrig, einen Tremor, pro-grediente Doppelbilder und eine verwa-schene Sprache. Die Blutdrücke waren zu diesem Zeitpunkt erhöht [RR (Blutdruck nach Riva Rocci) 170/90 mmHg; [1, 2]].

Das Schädel-MRT (MRT: Magnetreso-nanztomogramm) zeigte Veränderungen, die mit einem PRES (posteriores reversi-bles Leukenzephalopathiesyndrom) unter CSA-Medikation vereinbar waren: In der T2- und FLAIR-Sequenz (FLAIR: „fluid attenuated inversion recovery“) stellten sich umschriebene, teils flächige hyperin-

tense, okzipital subkortikal sowie im ok-zipitalen Marklager gelegene Areale dar (. Abb. 1). In der diffusionsgewichteten Darstellung wurde eine geringgradige Diffusionsstörung sichtbar.

Bei Verdacht auf ein CSA-induzier-tes PRES wurde die Medikation mit CSA umgehend beendet, die sonstige Medika-tion wurde fortgesetzt. Im Verlauf waren die frontalen und okzipitalen Läsionen rückläufig, die Läsionen im Hirnstamm-bereich dagegen noch leicht progredient. Die neurologischen Symptome besserten sich im Verlauf.

Die Patientin entwickelte unter Immun suppression eine schwere pulmo-

Abb. 1 8 FLAIR-Sequenz (FLAIR: „fluid attenuated inversion recovery“) mit parietookzipitaler Beto-nung: fleckförmige periventrikuläre und subkortikale Areale, Letztere teils auch girlandenförmig

RedaktionB. Koletzko, MünchenT. Lücke, BochumN. Wagner, AachenS. Wirth, Wuppertal F. Zepp, Mainz

582 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2012

KasuistikenKasuistiken

nale Pilzinfektion und verstarb an einer akuten Lungenblutung.

Diagnose PRES

Unter einem PRES versteht man Läsionen des Gehirns auf der Grundlage eines vaso-genen Ödems unterschiedlichster Ätiolo-gie. Häufige Symptome sind Kopfschmer-zen, Übelkeit und Erbrechen, ein verän-derter mentaler Status des Patienten mit Verwirrtheit, Agitiertheit, Eintrübung bis hin zum Koma, veränderter Visus mit Doppelbildern und verschwommenem Sehen und Krampfanfälle bis hin zum Sta-tus epilepticus [1].

Die Pathogenese wird in der Litera-tur unterschiedlich diskutiert: Zum einen wird eine Hyperperfusion des Gehirns durch Störung der autoregulativen Fähig-keit der Blutgefäße mit daraus resultie-rendem Ödem ohne Infarzierung für das Auftreten eines PRES verantwortlich ge-macht. Eine andere Theorie besagt, dass Vasospasmen zu einer Minderversorgung des Gehirns und daraus resultierend zu einem toxischen Ödem führen [7]. Au-ßerdem scheinen direkt toxisch wirken-de Substanzen eine Schädigung des En-dothels und damit eine Störung der Re-gulation der Gefäßpermeabilität zu ver-ursachen.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Im MRT des Schädel zeigt sich ein weit-verbreitetes Ödem mit Prädominanz der parietalen und okzipitalen Region (daher auch die Namensgebung posteriores re-versibles Leukenzephalopathiesyndrom durch Hinchey et al. [4]); aber auch die Frontalregion, der temporookzipitale Be-reich und das Kleinhirn können betrof-fen sein. Typischerweise treten symme-trische Läsionen auf. In der akuten Phase zeigen sich in der T2-Wichtung des MRT hyper intense Läsionen, sowohl der wei-ßen als auch der grauen Substanz [1]. Mit der diffusionsgewichteten MRT (DWI: „ diffusion weighted imaging“) kann zwi-schen vasogenen und zytotoxischen Öde-men differenziert werden [5]. Eine Pseu-donomalisation des ADC („apparent dif-fusion coefficient“) ist dabei ein Prädik-tor für irreversible Schäden im Sinne einer

Infarzierung [7] Die Ödeme sind in der Regel im weiteren Verlauf vollständig re-versibel.

Differenzialdiagnostisch müssen eine Reihe von Erkrankungen erwogen und ausgeschlossen werden: ZNS-Vaskuli-tiden (ZNS: Zentralnervensystem; gra-nulomatöse Erkrankungen, systemi-scher Lupus erythematodes u. a.), akute und subakute neurologische Erkrankun-gen (Infarkte und Thrombosen, Infektio-nen u. a.), mitochondriale Erkrankungen [MELAS (mitochondriale Enzephalopa-thie/Laktatazidose/Schlaganfallepisoden-Syndrom), MERRF („myoclonus epilep-sy with ragged red fibers“)].

Risikofaktoren

Nach allogener Knochenmarktransplan-tation mit myeloablativer Chemotherapie und CSA-Medikation wird eine PRES-Inzidenz von 7–9% beobachtet [2], aber auch eine GvHD (Graft versus Host Di-sease) und eine Immunsuppression mit Tacrolimus scheinen mit einer erhöhten Häufigkeit einherzugehen.

Nach Organtransplantationen kommt es zu einem gesteigerten Risiko mit unter-schiedlicher Inzidenz abhängig vom transplantierten Organ (v. a. nach Leber- und Nierentransplantationen).

Immunsuppressive Medikamente, die einen Einfluss auf die T-Zell-Funktion oder -Proliferation und Interleukin-2-Pro-duktion durch Interaktion im Kalzineu-rinstoffwechselweg (Ciclosporin A und Tacrolimus) haben, sind auch bei Patienten ohne vorangegangene Transplantation ein unabhängiger Risikofaktor für ein PRES. Ciclosporin A zeigt bei 10–40% der Patien-ten neurotoxische Nebenwirkungen (z. B. Tremor, Angst, psychiatrische Auffälligkei-ten) [3]. Dabei scheinen die gemessenen CSA-Serumspiegel nicht mit der Toxizität zu korrelieren. Eine Unterbrechung oder Beendigung der Therapie führen in aller Regel zu einer Besserung der Symptomatik. Ursächlich für die CSA-induzierte Neuro-toxizität sind eine endotheliale Dysfunk-tion (durch direkte Toxizität) mit resultie-render Vasokonstriktion [erhöhtes Endo-thelin und Thromboxan sowie erniedrig-te Prostaglandine und NO (Stickstoffmon-oxid)], eine erhöhte Sympathikusaktivität und eine gestörte Koagulation [5].

Zusammenfassung · Abstract

Monatsschr Kinderheilkd 2012 · 160:582–584DOI 10.1007/s00112-011-2615-z© Springer-Verlag 2012

K. Kerl · W. Schwindt · G. Rellensmann · M. Frühwald

Posteriores reversibles Leukenzephalopathiesyndrom (PRES)

ZusammenfassungWir präsentieren einen Fall eines 16 Jahre alten Mädchens mit posteriorem reversib-lem Leukenzephalopathiesyndrom (PRES) nach CSA-Medikation (CSA: Ciclosporin A) bei M. Crohn. Unter einem PRES versteht man Lä-sionen des Gehirns auf der Grundlage eines vasogenen Ödems unterschiedlichster Ätio-logie. Die auslösenden Faktoren können wie in unserem Fall Immunsuppressiva sein, aber auch viele weitere Medikamente oder Grund-erkrankungen gehen mit einem erhöhten Ri-siko für ein PRES einher. Wichtigste Maßnah-me sind die Beendigung der Verabreichung der kausaltoxischen Substanz sowie eine antihypertensive und evtl. weitere sympto-matische Therapie.

SchlüsselwörterPosteriores reversibles Leukenzephalopathiesyndrom · Ciclosporin · M. Crohn · Ödem · Hämophagozytierende Lymphohistiozytose (HLH)

Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES)

AbstractThis article presents the case of a 16-year-old girl with posterior reversible leukoencepha-lopathy syndrome (PRES) after medication with cyclosporine A for Crohn’s disease. The PRES consists of lesions on the basis of a va-sogenic edema of various etiologies. The ini-tiation of this syndrome can be due to immu-nosuppressive medication as in this case but many other drugs or different underlying dis-eases can also result in PRES. The most im-portant therapeutic measures are to stop the causative medication and to start antihyper-tensive medication and possibly other symp-tomatic forms of therapy.

KeywordsReversible posterior leukoencephalopathy syndrome · Cyclosporine · Crohn disease · Edema · Lymphohistiocytosis, hemophagocytic

583Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2012  | 

Weitere Risikofaktoren sind:F  Präeklampsie oder Eklampsie bei

SchwangerenF  Systemische InfektionenF  Nierenerkrankungen (z. B. Glomeru-

lonephritis)F  LeberfunktionsstörungenF  Autoimmunerkrankungen (Wegener-

Granulomatose, systemischer Lupus u. a.)

F  Status nach erfolgter Chemotherapie (v. a. nach Hochdosischemotherapie) und weiteren Medikamenten (Cytara-bin, Cisplatin, Gemcitabin, Bevacizu-mab)

F  HypomagnesiämieF  HyperkalzämieF  HypocholesterinämieF  Status nach i.v.-ImmunglobulingabeF  Guillain-Barré-SyndromF  Tumorlysesyndrom

Therapie

Die wichtigsten Pfeiler der Behandlung sind eine antihypertensive Therapie, eine ausreichende Hydrierung, die sofortige Beendigung aller kausaltoxischen Subs-tanzen sowie eine Behandlung der Kom-plikationen (z. B. antiepileptische The-rapie bei fokalen oder generalisierten Krampfanfällen). Eine intensivmedizi-nische Versorgung kann zu jedem Zeit-punkt erforderlich werden.

Bei erwachsenen Patienten sollte ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) von 100–120 mmHg angestrebt werden. Die Empfehlungen für Kinder richten sich nach dem Alter. Eine Senkung des Blut-drucks von >25% in der ersten Stunde der Therapie wird nicht empfohlen [6].

Prognose

Sie ist im Allgemeinen günstig. Die kli-nischen Symptome sind bei den meisten Patienten innerhalb von wenigen Tagen bis zu einigen Wochen reversibel [4]. Auf der anderen Seite kann es bei verzögerter Diagnose aber auch zu einer persistieren-den Schädigung des Gehirns kommen. Wesentliche Komplikationen entstehen durch Infarzierungen des Stromgebiets der A. cerebri posterior durch Vasospas-men oder aufgrund einer Schädigung des Gehirns durch das Auftreten eines Status

epilepticus, der nicht selten mit zerebralen Infarkten einhergeht. Auch Fälle von Epi-lepsie noch viele Monate nach dem PRES wurden berichtet.

Korrespondenzadresse

Dr. K. KerlPädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum MünsterDomagkstraße 5, 48149 Münsterkornelius.kerl@ukmuenster.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. Bartynski WS (2008) Posterior reversible ence-phalopathy syndrome. Part 1: fundamental ima-ging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 29:1036–1042

2. Bartynski WS, Zeigler ZR, Shadduck RK, Lister J (2004) Pretransplantation conditioning influence on the occurrence of cyclosporine or FK-506 neu-rotoxicity in allogeneic bone marrow transplanta-tion. AJNR Am J Neuroradiol 25:261–269

3. Gijtenbeek JM, Bent MJ van den, Vecht CJ (1999) Cyclosporine neurotoxicity: a review. J Neurol 246:339–346

4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al (1996) A re-versible posterior leukoencephalopathy syndro-me. N Engl J Med 334:494–500

5. Holler E, Kolb HJ, Hiller E et al (1989) Microangio-pathy in patients on cyclosporine prophylaxis who developed acute graft-versus-host disease after HLA-identical bone marrow transplantation. Blood 73:2018–2024

6. Servillo G, Bifulco F, De Robertis E et al (2007) Post-erior reversible encephalopathy syndrome in in-tensive care medicine. Intensive Care Med 33:230–236

7. Weidauer S, Gaa J, Sitzer M et al (2003) Posterior encephalopathy with vasospasm: MRI and angio-graphy. Neuroradiology 45:869–876

Respiratorische Notfälle im Kindesalter

Die Atemwege von Kindern sind enger und

kürzer als beim Erwachsenen. Daher kön-

nen sie leichter durch Schleim, Schwellun-

gen oder Fremdkörper obstruiert werden.

Panikreaktionen

führen dann leicht

zu Atem- und Kreis-

laufstillstand infolge

einer Erschöpfung

durch den erhöhten

Atemwiderstand.

Die Ausgabe 2/2012

von Notfall + Rettungsmedizin widmet sich

mit dem Leitthema „Respiratorische Not-

fälle im Kindesalter“ daher verschiedenen

Auslösern der Atemwegsobstruktion.

Die Schwerpunkte des Leitthemenheftes

sind:

F   Infektiös bedingte akute Atemwegs-

obstruktion bei Kindern

F   Akute Fremdkörperverlegung

der Atemwege bei Kindern

F   Asthma bronchiale und Status

asthmaticus im Kindesalter

F   Allergische Obstruktion der oberen

Atemwege

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Lesetipp

584 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2012