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Postpartale Retention – häufiger als man denkt?

3. Symposium HARNINKONTINENZ – Ein Update 19. März 2015, Spiez Dr. med. T. Kavvadias Universitätsfrauenklinik Basel

Definition

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§  symptomatisch vs. asymptomatisch

§ Restharnmenge (40 – 500ml)

§  ‘chronisch’ (protrahiert) vs ‘akut’ (Harnverhalt)

§  verschiedene Symptome, wie z.B. Strangurie, ‘vesical tenesmus’, ‘hesitancy’, häufiges Lösen kleiner Urinportionen, Harndrang bei fehlender Miktion

§ Harnverhalt und Notwendigkeit einer Katheterisierung

§ Keine Spontanmiktion 6 h postpartum bzw. nach Zug des Dauerkatheters nach einer sectio caesarea

§ Katheterisierung in den ersten 24 h postpartum erforderlich (Sonographie?)

Anatomische Aspekte

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Pathophysiologie

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§ Blasenwandbiopsien

§ Patientinnen mit postpartaler Harnretention und Patienten mit neurogener oder obstruktiver Blasenentleerungsstörung

§ Ersatz ‘abgestorbener’ Detrusor-Muskel-Zellen durch interzelluläres Kollagen

§ Verlust der Kontraktilität

§  Funktionsstörung

Pathophysiologie

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Ursache unklar

Auftreten eines ausgeprägtes Weichteil-Ödems am Blasenhals

‘Neuroapraxie’ durch Kompression des Pl. pelvicus, N. hypogastricus, N. pudendus

Druckwirkung des vorangehenden Teils subpartu

Yip et al. Acta Obstet Gy-necol Scand 1997; 76; 667–72 Shah et al. Clinical Urog-ynaecology. 2nd Ed. London: Churchill Livingstone, 2000: 259–72.

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Risikofaktoren

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§ Buchanan & Beckmann, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 41–45

§  5558 Wöchnerinnen § Klinische Evaluation und Ultraschall 4 & 6h postpartum § Restharn >150ml

Predictor

Unadjusted OR (95% confidence interval)

Unadjusted P value

Adjusted OR (95% confidence interval)

Adjusted P value

Body mass index (kg/m2) 0.98 (0.96–1.00) 0.104 0.96 (0.93–1.01) 0.063

Nulliparity 1.63 (1.28–2.08) <0.001 1.53 (1.05–2.26) 0.029* Caesarean section 1.46 (1.15–1.85) 0.002 2.21 (1.10–4.41) 0.025* 3rd/4th degree perineal trauma 1.90 (1.06–3.41) 0.030 2.01 (1.09–3.72) 0.026* Duration of active second stage (min)

1.00 (1.00–1.01) 0.009 1.00 (1.00–1.01) 0.882

Privately funded 1.48 (1.16–1.89) 0.002 1.04 (0.74–1.45) 0.844 Birthweight (g) 1.00 (1.00–1.00) 0.111 1.00 (1.00–1.00) 0.498 Head circumference (cm) 1.06 (1.00–1.13) 0.042 1.08 (0.95–1.22) 0.234

Postpartale Retention – häufiger als man denkt?

Risikofaktoren

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Dauer der Erröffnungs- und Austreibungsperiode >700 Minuten signifikant Erhöhte Restharnmengen

Yip et al Neurourol Urodyn 2005; 24: 248–53 Musselwhite et al Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 472.e1–e5.

Vaginal-operative Entbindung (OR 3.44, CI 95%, p>0.001) Teo et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 521–524. Liang et al Aust NZ J Obstet gynaecol 2002; 24: 367–70.

Epidural-Anästhesie §  Lokalanalgetika: Blockade der Afferenzen auf spinale Ebene §  Morphin: Relaxation des Detrusors §  Wird als unabhängiger Risikofaktor kontrovers diskutiert

Teo et al Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 521–524. Rawal et al Anesth Analg 1983; 62: 641–47

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Andere Faktoren

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§ Schmerzen

§ Stress / psychische Belastung

§ Medikamente (z.B. Anticholinergika, Antidepressiva)

§ Angst vor Bauchpresse

§ Erhöhter Progesteronspiegel

§ Paruresis (‘shy bladder syndrome’)

Häufiger als man denkt?

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§ Prospektive Studie § Kriterien: RH >100ml, Uroflow <10ml/sec

184 vaginale Entbindungen

37 (20%) RH >100ml

9 (5%) patholog. Uroflow

33 (18%) beides

4 (2%) Katheterisierung erforderlich

‘symptomatische, Harnretention (clinically overt)

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§  60% Schmerzen §  44% Schwacher Harnstrahl §  38% Intermittierender Harnstrahl §  33% Verzögerte Miktion

§ Carley et al. (Mayo Clinic Minnesotta) Am J Obstet Gynecol 2002;187:430-3 § Aug 1992 – April 2000, retrospektiv §  11.332 vaginale Entbindungen

§  0.45% (n=51)

§  45%: Retention innert 48h aufgehoben

§  10 Entlassungen mit DK (0.09%)

§  45d: keine symptomatische Patientin mehr

45% 22% Groutz et al, J Reprod Med 2004;49:960-4

Restharnmenge Therapiedauer

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>72h ?

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§ Groutz et al (Neurourol Urodyn, 2011;30:83-86) §  30.757 Geburten §  Fehlende Miktion 6h pp à DK für 24h à fehlende Miktion oder RH > 200ml à DK für 48h

§  55 (0.18%) Patientinnen mit protrahierter Harnretention

§ Uni Basel: 0.06% (5/9.295 Geburten) RH>150ml 1 Woche pp (Humburg et al)

0 20 40

n 15-28d 4-14d

19 (35%)

36 (65%)

Zeit bis zur norm. Miktion

Restharn bei 72h

Langfristig?

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§ Yim et al., Am J Obstet Gynecol 2002;187:648 §  4 Jahre nach Diagnose einer Harnretention (RH >150ml) §  Telephonischer Kontakt – 494 Patientinnen

Diagnose

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§ Symptome…..

§ Ultraschall § Nicht-invasiv § Genauigkeit +/- 10% §  ‘bladder-scan’ zuverlässich (Lukasse et al, Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 1251)

§ Griffiths et al.: RH (ml) = 𝜋  𝑥  𝐿  𝑥  𝐻  𝑥  𝐵  (𝑐𝑚)  /6 

§  Invasiv: Katheterisierung (Schmerzen, HWI)

§ Ausschluss HWI

§ Keine einheitliche Kriterien für die Diagnose

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§  >0 ml [Shah et al., 1981]

§  40 ml [Veneema et al., 1952]

§  50 ml [Schoenberg and Burke1983; Bowen 1989; Shah and Dasgupta 2000]

§  100 ml [Jammes et al., 1975; Weil et al., 1983; Smith and Murrant, 1990]

§  150 ml [Jeffery et al., 1990; Maymon et al.,1991; Andolf et al., 1994; Djavan

et al., 2000; Gray, 2000; Curtis et al., 2001]

§  200 ml [Farrar et al., 1975; Dennis, 1989; Lee et al., 1999]

§  400 ml [Warner et al., 2000]

§  500 ml [Anderson & Grant, 1991; Reynard & Shearer, 1999]

§  600 ml [Pavlin et al., 1999]

Harnretention nach sectio caesarea

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§  Kandadai et al, Female Pelvic Med Reconstr Surg 2014;20: 276-280 §  34 cases vs 68 controls

§  Opioide IV postoperativ OR: 4.51 (1.09-18.67) CI 95%, p=0.038

§  Opioide PO postoperativ OR: 4.99 (1.10-22.65) CI 95%, p=0.037

§  Chai et al, Int Urogynecol J 2008;19:537-542 §  7/200 Patientinnen mit RH>150ml §  Einziger Risikofaktor: Geburtsstillstand

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•  1/151 Inzidenz der Harnretention •  5% Messung der RH-Menge

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Management

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§ RCOG Recommendation ‘no post-delivery patient should be left more than six hours without voiding or catheterisation’ (RCOG Study Group Recommendation. Incontinence in Women 2002;6:4)

§ Bei Harnverhalt: Katheterisierung erforderlich § Adäquate Analgesie § Kühlende Kompressen perineal § Warme Kompressen suprapubisch § Hilfe beim Aufstehen § Warme Dusche § Vermeiden von Obstipation § Privatsphäre berücksichtigen

Erfolgreich in 50% der symptomatischen Fälle Kerr-Wilson et al. Obstet Gynecol 1984; 64: 115–8

Management

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Ziele § Beschwerdefreiheit, Vermeidung einer ‘Blasenüberdehnung’, schnelle

Erholung der Blasenfunktion, Vermeidung unnötiger Kosten/Arztbesuche

Empfehlungen für die Praxis / Klinik

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§ Es gibt kein screening tool für die postpartale Harnretention (Yim et al, 2004)

§ Klar definierte Protokolle und Strategien für die Kontrolle der Miktion

postpartal (aktives Nachfragen, Dokumentation, Schulung der Schwangeren

präpartal, genügendes Personal Tag und Nacht)

§ Sensibilisierung der Betreuenden bei:

§  vaginaloperativen Entbindungen

§  langen Geburtsverläufen

§ Epidural-Anästhesie

§ Nulliparität

§  hochgradigen Dammrissen.

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Bei fehlender spontaner Miktion 6 Stunden nach vaginaler Geburt oder 6 Stunden nach Entfernung des Dauerkatheters nach Sectio caesarea

Einmalkatheterisierung und Beurteilung in 6 Stunden

Einlage eines DK für 12-24h, oder 6 stündliche Einmalkatheterisierung für 12-24 h

DK für 48 h und Neubeurteilung

Keine Miktion Spontanmiktion möglich

Sonographische Restharnbestimmung

RH < 150ml RH > 150ml

Erneut DK-Einlage für 12-24h und Neubeurteilung

Einlage einer suprapubischen Harnableitung und Entlassung mit Überweisung an die urogynäkologische Sprechstunde in 1 Woche

Überwachung mit Miktionsprotokoll und Restharnbestimmung

vor Entlassung

(Infektausschluss)

Take Home Message

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§ Restharnmenge > 150ml postpartum sind: § Relativ häufig § Selbstlimitierend § Ohne evidenzbasierte Gesundheitsrisiken

§ Symptomatische Harnretention: § Potentiell schwerer Verlauf (Entlassung mit Dauerharnableitung) §  Frühe Diagnose/Behandlung führen zu früherer Aufhebung §  Langfristige Konsequenzen ?

§ Psychische Belastung / Kosten / Arztbesuche

§ Geburtshilflich relevante Risikofaktoren identifizieren

§ Protokolle für die Kontrolle der Miktion postpartum obligat

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Dr. med. Tilemachos Kavvadias Gynäkologie / Urogynäkologie Universitätsfrauenklinik Basel Spitalstrasse 21 4031 Basel 061 328 67 67 tilemachos.kavvadias@usb.ch