13-6-2016

1

Medis

Medische oncologie

lsquovoor de algemeen internistrsquoche

oncologie

lsquovoor de algemeen internistrsquo

Marieke Berends

Internist-oncoloog

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Wat weet een internist van oncologie

Nefroloog 006

Vasc gnkEndo lt1

Hematoloog 158

Casus

bull 2002

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen veranderd defaecatiepatroon

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

coloncarcinoom

Slecht nieuws gesprek

Anno 2016 Nederlandse zorg voor kankerpatieumlnten

1113088 Gaat heel veel goed

- ldquoNederland best werkende gezondheidszorgsysteem

van Europardquo (European Heathcare Index)

- Overleving alle tumortypes beter of op Europese

gemiddelde (uitzondering maagca en RCC)

- Stijgende overleving

13-6-2016

2

Uitdagingen

bull Stijgende incidentie

2013 101500 mensen

2020 123000 mensen

bull Stijgende prevalentie

(2013 600000 mensen kanker of kanker gehad) 1113088

bull Toenemende druk registratiesrdquokwaliteitseisenrdquo

bull Dure geneesmiddelen

bull Toenemende complexiteit van behandeling personalised

treatment approach

Uitdagingen Klassieke cytostatica

bull Celdoding door genomische DNA beschadiging - Alkylerende middelen (melfelan chloorambucil cyclofosfamide)

- Platinaverbindingen (cisplatin carboplatin oxaliplatin)

bull Topo-isomerase remmers (enzymen die

gecontroleerd breuken aanbrengen nodig voor

ontwinden DNA) - Topo-I topotecan en oxaliplatin

- Topo II etoposide anthracyclines

bull Micro-tubulaire inhibitoren - vinca-alkaloiden vincristine

- Taxanen paclitaxel docetaxel

bull Anti-metabolieten - Verbindingen nauw verwant met bouwstenen van nucleinezuren

cytarabine gemcitabine MTX 5-FU

13-6-2016

3

Chemotherapie bijwerkingen algemeen

bull Beenmerg anemie neutropenie trombopenie

bull Haarfollikels alopecia

bull Misselijkheid en braken (hoog-emetogene

chemotherapeutica tot minimaal emetogeen)

Chemotherapiebijwerkingen algemeen

bull Cardiotoxiciteit (mn anthracyclines trastuzumab)

bull Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen irreversibel

bij vinca-alkaloiden)

bull Gastro-intestinale mucosa mucositis diarree

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

Diarrhea

lt4dag 4-6dag gt=7dag

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

bull Ondersteunende maatregelen

- Neutropene koorts G-CSF (neulasta)

- Nauseavomitus hoog-emetogene schema

- Diarree loperamide antibioticum

(capecitabine irinotecan)

bull Dosisaanpassing vervolgkuren

meestal bij graad 3 toxiciteit

Behandeldoelen

bull Palliatief chemotherapie

- Bij gemetastaseerde ziekte

- Meestal tot progressie of onacceptabele toxiciteit

- Evaluatie mbv CT scan tumormarkers (CA 153

CEA CA-125)

- Respons gedefinieerd vlg RECIST criteria

(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

13-6-2016

4

RECIST criteria

Evaluation of target lesions

ndash Complete Response (CR) Disappearance of all

target lesions

ndash Partial Response (PR) At least a 30 decrease in

the sum of the LD of target lesions

ndash Stable Disease (SD)

ndash Progressive Disease (PD) At least a 20 increase

in the sum of the LD of target lesions or the

appearance of one or more new lesions

Principes adjuvante behandeling

bull ldquoAdjuvante systemische chemo- enof endocriene

therapie wordt gegeven

- als aanvulling op de primaire locoregionale

behandeling

- met het oogmerk eventueel aanwezige maar

nog niet vast te stellen metastasen op afstand

(occulte metastasen) te eliminerenrdquo

Behandeldoelen

bull Neo-adjuvant

-verkleinen tumor (mamma) of metastasen

(levermetastasen CRC)

-in combinatie met radiotherapie

(rectumcarcinoom)

-beperkt aantal kuren

-evaluatie mbv MRI scan CT scan

bull Adjuvant

-colon en mamma

-geen evaluatie met scans

Overbehandeling

Onderbehandeling

Overbehandeling

Onderbehandeling

Principes adjuvante behandeling

Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd

indien

bull De absolute kans op sterfte met 4-5 wordt

gereduceerd

bull De absolute kans op recidief met minimaal 10

wordt gereduceerd

Absolute winst dus afhankelijk van sterfterisico

13-6-2016

5

Mammaprint Mammaprint

Mammaprint kosten

bull Test 2675 euro ex BTW

bull DUUR

- JA als het er extra bij komt

- Nee als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie uitval werkgezin etc fysiotherapie)

Focus van behandeling verschuift

bull Van oorlog

lsquo dirty drugsrsquo

bull Naar precisiebombardement

lsquo targeted therapyrsquo

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

2

Uitdagingen

bull Stijgende incidentie

2013 101500 mensen

2020 123000 mensen

bull Stijgende prevalentie

(2013 600000 mensen kanker of kanker gehad) 1113088

bull Toenemende druk registratiesrdquokwaliteitseisenrdquo

bull Dure geneesmiddelen

bull Toenemende complexiteit van behandeling personalised

treatment approach

Uitdagingen Klassieke cytostatica

bull Celdoding door genomische DNA beschadiging - Alkylerende middelen (melfelan chloorambucil cyclofosfamide)

- Platinaverbindingen (cisplatin carboplatin oxaliplatin)

bull Topo-isomerase remmers (enzymen die

gecontroleerd breuken aanbrengen nodig voor

ontwinden DNA) - Topo-I topotecan en oxaliplatin

- Topo II etoposide anthracyclines

bull Micro-tubulaire inhibitoren - vinca-alkaloiden vincristine

- Taxanen paclitaxel docetaxel

bull Anti-metabolieten - Verbindingen nauw verwant met bouwstenen van nucleinezuren

cytarabine gemcitabine MTX 5-FU

13-6-2016

3

Chemotherapie bijwerkingen algemeen

bull Beenmerg anemie neutropenie trombopenie

bull Haarfollikels alopecia

bull Misselijkheid en braken (hoog-emetogene

chemotherapeutica tot minimaal emetogeen)

Chemotherapiebijwerkingen algemeen

bull Cardiotoxiciteit (mn anthracyclines trastuzumab)

bull Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen irreversibel

bij vinca-alkaloiden)

bull Gastro-intestinale mucosa mucositis diarree

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

Diarrhea

lt4dag 4-6dag gt=7dag

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

bull Ondersteunende maatregelen

- Neutropene koorts G-CSF (neulasta)

- Nauseavomitus hoog-emetogene schema

- Diarree loperamide antibioticum

(capecitabine irinotecan)

bull Dosisaanpassing vervolgkuren

meestal bij graad 3 toxiciteit

Behandeldoelen

bull Palliatief chemotherapie

- Bij gemetastaseerde ziekte

- Meestal tot progressie of onacceptabele toxiciteit

- Evaluatie mbv CT scan tumormarkers (CA 153

CEA CA-125)

- Respons gedefinieerd vlg RECIST criteria

(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

13-6-2016

4

RECIST criteria

Evaluation of target lesions

ndash Complete Response (CR) Disappearance of all

target lesions

ndash Partial Response (PR) At least a 30 decrease in

the sum of the LD of target lesions

ndash Stable Disease (SD)

ndash Progressive Disease (PD) At least a 20 increase

in the sum of the LD of target lesions or the

appearance of one or more new lesions

Principes adjuvante behandeling

bull ldquoAdjuvante systemische chemo- enof endocriene

therapie wordt gegeven

- als aanvulling op de primaire locoregionale

behandeling

- met het oogmerk eventueel aanwezige maar

nog niet vast te stellen metastasen op afstand

(occulte metastasen) te eliminerenrdquo

Behandeldoelen

bull Neo-adjuvant

-verkleinen tumor (mamma) of metastasen

(levermetastasen CRC)

-in combinatie met radiotherapie

(rectumcarcinoom)

-beperkt aantal kuren

-evaluatie mbv MRI scan CT scan

bull Adjuvant

-colon en mamma

-geen evaluatie met scans

Overbehandeling

Onderbehandeling

Overbehandeling

Onderbehandeling

Principes adjuvante behandeling

Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd

indien

bull De absolute kans op sterfte met 4-5 wordt

gereduceerd

bull De absolute kans op recidief met minimaal 10

wordt gereduceerd

Absolute winst dus afhankelijk van sterfterisico

13-6-2016

5

Mammaprint Mammaprint

Mammaprint kosten

bull Test 2675 euro ex BTW

bull DUUR

- JA als het er extra bij komt

- Nee als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie uitval werkgezin etc fysiotherapie)

Focus van behandeling verschuift

bull Van oorlog

lsquo dirty drugsrsquo

bull Naar precisiebombardement

lsquo targeted therapyrsquo

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

3

Chemotherapie bijwerkingen algemeen

bull Beenmerg anemie neutropenie trombopenie

bull Haarfollikels alopecia

bull Misselijkheid en braken (hoog-emetogene

chemotherapeutica tot minimaal emetogeen)

Chemotherapiebijwerkingen algemeen

bull Cardiotoxiciteit (mn anthracyclines trastuzumab)

bull Neurotoxiciteit (reversibel bij taxanen irreversibel

bij vinca-alkaloiden)

bull Gastro-intestinale mucosa mucositis diarree

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

Diarrhea

lt4dag 4-6dag gt=7dag

Common toxicity criteria adverse events

(CTCAE)

bull Ondersteunende maatregelen

- Neutropene koorts G-CSF (neulasta)

- Nauseavomitus hoog-emetogene schema

- Diarree loperamide antibioticum

(capecitabine irinotecan)

bull Dosisaanpassing vervolgkuren

meestal bij graad 3 toxiciteit

Behandeldoelen

bull Palliatief chemotherapie

- Bij gemetastaseerde ziekte

- Meestal tot progressie of onacceptabele toxiciteit

- Evaluatie mbv CT scan tumormarkers (CA 153

CEA CA-125)

- Respons gedefinieerd vlg RECIST criteria

(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

13-6-2016

4

RECIST criteria

Evaluation of target lesions

ndash Complete Response (CR) Disappearance of all

target lesions

ndash Partial Response (PR) At least a 30 decrease in

the sum of the LD of target lesions

ndash Stable Disease (SD)

ndash Progressive Disease (PD) At least a 20 increase

in the sum of the LD of target lesions or the

appearance of one or more new lesions

Principes adjuvante behandeling

bull ldquoAdjuvante systemische chemo- enof endocriene

therapie wordt gegeven

- als aanvulling op de primaire locoregionale

behandeling

- met het oogmerk eventueel aanwezige maar

nog niet vast te stellen metastasen op afstand

(occulte metastasen) te eliminerenrdquo

Behandeldoelen

bull Neo-adjuvant

-verkleinen tumor (mamma) of metastasen

(levermetastasen CRC)

-in combinatie met radiotherapie

(rectumcarcinoom)

-beperkt aantal kuren

-evaluatie mbv MRI scan CT scan

bull Adjuvant

-colon en mamma

-geen evaluatie met scans

Overbehandeling

Onderbehandeling

Overbehandeling

Onderbehandeling

Principes adjuvante behandeling

Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd

indien

bull De absolute kans op sterfte met 4-5 wordt

gereduceerd

bull De absolute kans op recidief met minimaal 10

wordt gereduceerd

Absolute winst dus afhankelijk van sterfterisico

13-6-2016

5

Mammaprint Mammaprint

Mammaprint kosten

bull Test 2675 euro ex BTW

bull DUUR

- JA als het er extra bij komt

- Nee als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie uitval werkgezin etc fysiotherapie)

Focus van behandeling verschuift

bull Van oorlog

lsquo dirty drugsrsquo

bull Naar precisiebombardement

lsquo targeted therapyrsquo

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

4

RECIST criteria

Evaluation of target lesions

ndash Complete Response (CR) Disappearance of all

target lesions

ndash Partial Response (PR) At least a 30 decrease in

the sum of the LD of target lesions

ndash Stable Disease (SD)

ndash Progressive Disease (PD) At least a 20 increase

in the sum of the LD of target lesions or the

appearance of one or more new lesions

Principes adjuvante behandeling

bull ldquoAdjuvante systemische chemo- enof endocriene

therapie wordt gegeven

- als aanvulling op de primaire locoregionale

behandeling

- met het oogmerk eventueel aanwezige maar

nog niet vast te stellen metastasen op afstand

(occulte metastasen) te eliminerenrdquo

Behandeldoelen

bull Neo-adjuvant

-verkleinen tumor (mamma) of metastasen

(levermetastasen CRC)

-in combinatie met radiotherapie

(rectumcarcinoom)

-beperkt aantal kuren

-evaluatie mbv MRI scan CT scan

bull Adjuvant

-colon en mamma

-geen evaluatie met scans

Overbehandeling

Onderbehandeling

Overbehandeling

Onderbehandeling

Principes adjuvante behandeling

Adjuvante systemische therapie wordt geadviseerd

indien

bull De absolute kans op sterfte met 4-5 wordt

gereduceerd

bull De absolute kans op recidief met minimaal 10

wordt gereduceerd

Absolute winst dus afhankelijk van sterfterisico

13-6-2016

5

Mammaprint Mammaprint

Mammaprint kosten

bull Test 2675 euro ex BTW

bull DUUR

- JA als het er extra bij komt

- Nee als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie uitval werkgezin etc fysiotherapie)

Focus van behandeling verschuift

bull Van oorlog

lsquo dirty drugsrsquo

bull Naar precisiebombardement

lsquo targeted therapyrsquo

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

5

Mammaprint Mammaprint

Mammaprint kosten

bull Test 2675 euro ex BTW

bull DUUR

- JA als het er extra bij komt

- Nee als daarmee minder chemotherapie

voorgeschreven wordt

( medicatie uitval werkgezin etc fysiotherapie)

Focus van behandeling verschuift

bull Van oorlog

lsquo dirty drugsrsquo

bull Naar precisiebombardement

lsquo targeted therapyrsquo

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

6

Targets bepalen lsquoDruggable targetsrsquo

Ipilimumab

Bevacizumab

Olaparib

Cetuximab

Veranderende kijk op kankerbehandeling

bull Van orgaangestuurd naar mutatiegestuurd

Vb K-ras mutatie

- 30 colorectaal carcinomen

- 25 longcarcinomen

- 20 pancreascarcinomen

Longcarcinoom

Mammacarcinoom

Via target selectief afleveren van

chemotherapie

T-DM1

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

7

Melanoom

bull BRAF en MEK remmers

bull Anti-CTLA-4 antilichamen

bull Anti-PD-1 antilichamen

BRAF en MEK remmers

Anti CTLA-4 antilichamen PD-1 remmers

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

8

Nivolumab versus DTIC

Curatie

Bijwerkingen

bull Anders

bull Epidermale groeifactor remmers (EGFR)

- huiduitslag

- moeheid

- hand-voetsyndroom

- diarree

- mucositis

Huiduitslag

Hand-voetsyndroom

Bijwerkingen

bull VEGF-remmers (bevacizumab Avastinreg)

- hypertensie

- bloedingen

- perforaties

Indien mogelijk 6 weken pre-operatief stoppen

Bijwerkingen

bull Anti CTLA-4 antistoffen (ipilimumab)

Immuungerelateerd

- hypophysitis bijnier insufficieumlntie

- colitis

- auto-immuun hepatitis

- dermatitis vitiligo

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

9

Financieumlle bijwerkingen

bull Ipilimumab

3 maanden behandeling

85000 EURO

bull Pertuzumab

15 jaar behandeling

144000 EURO

Samenvattend

voor de algemeen internist

bull Ken de behandeldoelen

bull Ken de bijwerkingen

bull Ken de toenemende kansen

Casus

bull 2013

- Pte 56 jaar

- buikpijn afvallen moeheid

- diagnostiek naar lever gemetastaseerd

mammacarcinoom

Goed nieuws gesprekken

ABCDE in de Oncologie

Casuiumlstiek

Acute oncologische complicaties

bull Acute presentaties van kanker

bull Bloeding en trombose

bull Cardiovasculair vena cava superior

syndroom

bull Dwarslaesie inklemming

bull Electrolyten

bull Febriele neutropenie

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

10

Casus acute dyspnoe Casus acute dyspnoe

bull Dreigende tamponade drainage pericardvocht

bull Uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom

bull PA HER2 positief ER 50 positief PR negatief

bull Start chemotherapie Taxol + Herceptin huid

rustig

bull 5 jaar later het gaat nog steeds prima

Casus Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Afsluiting van de vena cava superior

bull Meestal druk van buitenaf

bull Bronchuscarcinoom (72) lymfoom (12)

bull Prognose afhankelijk van onderliggende maligniteit

bull Mediane overleving 6 mnd

bull Oedeem gelaat arm gestuwde vaten dyspnoe

hoesten

bull Hoofdpijn duizelig verward visusstoornissen

Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)

bull Acuut dexamethason iv bij dyspnoe stridor hersenoedeem

bull Denk aan verkrijgen histologie

bull Behandeling mede afhankelijk van onderliggende ziekte

bull Trombose bij CVC trombolyse LMWH lijn eruit

bull Chemotherapie radiotherapie

bull Stent snel effect recidief na radiotherapie korte prognose vaak plus trombocytenaggregatieremmer of LMWH

Casus rugpijn

bull 69 jr vrouw

bull Mammacarcinoom ossale en pleurale metastasen ERPR positief

bull Eerstelijns hormonale therapie Anastrozol en APD

bull Rugpijn sinds een maand laatste dagen fors toegenomen

bull Alarmsignalen

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

11

Alarmsignalen dreigende dwarslaesie

bull Nieuwe pijn

bull Snelle toename van pijn

bull Pijn bij verticaliseren bij drukverhoging

bull Bandvormige pijn

bull Zwakte doof gevoel

bull Urine retentie incontinentie ontlasting

Onderzoek dreigende dwarslaesie

bull Uitvalsverschijnselen (motorisch sensorisch)

bull Verhoogde reflexen

bull Kloppijn wervels

bull Pijn bij flexie van de nek

bull Afgenomen sfincterspanning

bull Blaasretentie

Beeldvorming dreigende dwarslaesie

bull MRI wervelkolom lt 12-24 uur

bull Lokalisatie

bull Uitbreiding

bull Mate van compressie

Behandeling dreigende dwarslaesie

bull Dexamethason vermindering oedeem

bull Radiotherapie

bull Neurochirurgie botfragment instabiliteit

wervel

Casus rugpijn

bull MRI

bull Dexamethason 10 mg bolus 2 dd 8 mg

bull Spoedradiotherapie

bull Take home message rugpijn bij kanker =

ALARM

Casus verwardheid

bull 66 jr vrouw verwardheid

bull Intoxicaties roken

bull Xthorax massa linker bovenkwab

bull Lab calcium 394 mmoll normaal albumine

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist

13-6-2016

12

Hypercalcieumlmie

bull Calcium gt 265 mmoll

bull 20-30 van de patieumlnten met kanker

bull Mammacarcinoom bronchuscarcinoom

Multipel Myeloom

bull Ossale metastasen PTHrP

bull Mediane overleving 64 dagen

bull Prognose wordt bepaald door (on)mogelijkheid

behandeling onderliggende maligniteit

Behandeling hypercalcieumlmie

bull Overweeg geen behandeling bij korte

levensverwachting

bull Initieel vochttoediening

bull Bisfosfonaten

bull Steroiumlden

bull Behandeling onderliggende maligniteit

bull Kans op recidief 25

Febriele neutropenie

bull ANC lt 05 x 109l

bull ANC lt 10 x 109l en verwachte daling lt 48 uur

bull Koorts eenmalig temp gt 385 oC of tweemaal gt

382 oC

bull Bij 80 van kankerpatieumlnten die chemotherapie

krijgen

bull Sterftecijfers varieumlrend van 5 tot 30

bull 23 geassocieerd met bacterieumlmie

Febriele neutropenie

bull Antibiotica met brede dekking

bull Indien geen focus en geen positieve kweken

stop antibiotica na 72 uur

bull Dosisreductie groeifactoren profylactisch

antibiotica

Samenvattend

voor de algemeen internist