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Evelyn Kattner Kinderkrankenhaus auf der Bult Hannover Präoxygenierung von Neugeborenen Sicht einer Neonatologin Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

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Evelyn Kattner

Kinderkrankenhaus auf der Bult

Hannover

Präoxygenierung von Neugeborenen

Sicht einer Neonatologin

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Sauerstoff

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

des Neugeborenen Freund?

des Neugeborenen Feind?

Umfrage unter britischen Anästhesisten

460 Mitglieder der Assocation of Pediatric

Anesthetists angeschrieben, 247 geantwortet

Große Variation

in der Praxis,

Sauerstoff in der

Anästhesie von

Neugeborenen

einzusetzen

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Umfrage unter britischen Anästhesisten

75 % versuchen, auf 100 % O2 zu verzichten

52 % versuchen unter 40 % O2 bei Neonaten

zu bleiben

20 % waren sich in der Frage Sauerstoff-

Toxizität keines Problems bewusstArbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Umfrage unter britischen Anästhesisten

Sorge um Sauerstofftoxizität:

bei Frühgeborenen deutlich häufiger

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Besonderheiten des Früh- und

Neugeborenen

Risiken der Sauerstofftoxizität

Intrauterine Sauerstoffversorgung

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Sauerstoff-Toxizität

Bildung von freien Radikalen

Bildung von toxischen Oxidationsprodukten

Induktion von Entzündungsreaktionen

Direkte Schädigungen epithelial-bronchial-

alveolärer Strukturen

Hemmt die VEGF- Synthese (vascular

endothelial growth factor)

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Sauerstoff-Toxizität

Mögliche Folgen für das Frühgeborene

(für das Neugeborene?)

„Radikalen-Krankheit“ (OD Saugstad)

Retinopathie des Frühgeborenen

Bronchopulmonale Dysplasie

Störung der Neuronendifferenzierung?

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Akute Sauerstofftoxizität

Datenlage

Reanimation

asphyktischer reifer Neugeborener

Sauerstoffzufuhr während der mütterlichen

Anästhesie für einen Kaiserschnitt

(Khaw KS et al (2002), British J Anaesthesia 88:18)

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Einsetzen einer regelmäßigen Spontanatmung bei mäßig asphyktischen Neugeborenen nach

Reanimation mit Raumluft oder 100% O2

0

2

4

6

8

10

Ze

it (

min

)

Kontrolle Raumluft 100% O2

aus:

Vento M et al (2001)

Pediatrics 107: 642 P < 0,05

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Neugeborenen-Reanimation

mit 21 oder 100 % Sauerstoff

Metaanalyse Saugstad OD et al (2008) Neonatology 94: 176

Seit 1993 10 randomisierte Studien

3 davon geblindet für Gas und Reanimation

1082 Kinder mit 21 % O2, 1051 mit 100 % O2

reanimiert

Zugunsten der Raumluft:

Mortalität gesenkt RR 0.69, 95 % CI 0.54 - 0.88

Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Grad

2 oder 3 gesenkt RR 0.88, 95 % CI 0.72 – 1.08 Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Oxidationsprodukte im Blut nach Reanimation mit Raumluft oder 100% O2 bei

asphyktischen Neugeborenen

nach:

Vento M et al (2001)

Pediatrics 107: 642

Lebenstage0 3 28

gesunde Neugeborene

Reanimation mit Raumluft

Reanimation mit 100% O2

0

20

40

60

80

GS

H/G

SS

G

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Neugeborenen-Reanimation und

kindliche lymphatische Leukämie

1

6

11

OR

+ 9

5%

CI

0-2 min 3-10 min

Naumburg E et al (2002) Acta Paediatr 1:1328-3316

Sauerstoffgabe per Maske

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Mütterliche Oxygenierung während

der Sectio (21 vs 60 % Sauerstoff)

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

41 gesunde Frauen, elektive Sectio

Korrelation von mütterlichem und Nabelvenen-

paO2 (kPa)

Mütterlich p < 0.001,

kindlich p=0.04

(1kPa = 7,5mmHg)

Mütterliche Oxygenierung während

der Sectio (21 vs 60 % Sauerstoff)

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Konzentration von

Oxydationsprodukten

in der Nabelvene (p< 0.001)

Sauerstoffbedarf von Frühgeborenen

im weiteren klinischen Verlauf

Sauerstoff-Studien(prospektiv, Beobachtungsstudie)

Tin W et al (2001) Arch Dis Child 84: F106

295 Kinder < 28 SSW, 70-90% vs 88-98% in den ersten 8 Lebenswochen

Signifikanter Rückgang von ROP, Dauer von Beatmung und O2-Abhängigkeit

Kein Unterschied in Überlebensrate und Cerebralparese mit 1 Jahr

Kürzlich abgeschlossenes 10-Jahres follow-up ohne Unterschiede

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Intrauterine Sauerstoffversorgung

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Normale Sauerstoffwerte bei Mutter und Fetus

Nach: Longo L. Disorders of placental transfer in Assali NS (ed) Pathophysiology of gestation (1972)

Meßgrößen Arteria uterina Nabelvene Nabelarterie

pO2 (mm Hg) 95 27 15

Hämoglobin-

Sättigung (%) 98 68 30

Hämoglobin (g/dl) 12 16 16

O2-Gehalt (g/dl) 15,8 14,5 6,4

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 200 300 400 500 600

PaO2 (mmHg)

SaO

2(%

)

Neugeborene

Erwachsene

100

85

75

60

40

20

Linksverschiebung der neonatalen

O2-Bindungskurve durch den HbF-Gehalt

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O2-Gehalt von mütterlichem

und fetalem Blut

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Polin &Fox: Fetal and Neonatal Physiology

SO2 (%)

0 20 40 60 80 100 1200

20

40

60

80

100

paO2 (mm Hg)

55%

7%

Änderung der Sättigung in unterschiedlichen

Bereichen der Sauerstoffdissoziationskurve

aus: Malley WG: Clinical Blood Gases, 1990

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

100

0 20 40 60 80 100 1200

10

20

30

40

50

60

70

80

90

SO

2%

pO2 mmHg

•Azidose

•Hyperkapnie

•Fieber

Faktoren, die die O2-Abgabe im Gewebe beeinflussen

•Hypothermie

•Alkalose

•Hypokapnie

Win Tin et al. Semin Neonatol 2002; 7: 361–367

O2-S

ätt

igu

ng

%Korrelation von arteriellem pO2 und

pulsoximetrischer Sättigungsmessung

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

O2-S

ätt

igu

ng

%

Brockway (1998) J Pediatr 133:63

Variationsbreite des arteriellen Partialdrucks bei definierter pulsoxymetrischer Sättigungsmessung

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Retinopathie-Risiko

Postnatale Veränderung der

Dissoziationskurve bei Frühgeborenen

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Hämoglobin F-Gehalt in Abhängigkeit

vom postnatalen Alter

(nach: Garby L, SJölln S: Acta Paedlatr 51: 245, 1962)

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Sauerstoff-Toxizität: Risikofaktoren

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Unreife

Transfusionen (adultes Hämoglobin)

Metabolische Azidose

Hypoventilation (respiratorische Azidose)

Überwärmung

Messgenaugikeit der Pulsoximeter

Zusammenfassung

Sauerstoffsättigungsziele kritisch

hinterfragen

Beachtung anderer physiologischer und

unphysiologischer Gegebenheiten

(Transfusionen?)

Vermeidung auch nur kurzer Abweichungen

von den Zielbereichen

Strikte Vermeidung der Hypo –und

Hypercapnie

Ausreichend hohe BlutdruckeArbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Lebensnotwendig

aber:

Sola dosis facit venenum

???

Sauerstoff

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Und was tun wir jetzt?

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und

angeregte Diskussion

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009

Kontrolle Raumluft 100% O2

Superoxid-Dismutase (U/gHb)

Nabelarterie 15 0,3 2,5 0,7 2,5 0,9

72 Std. postnatal 1,8 0,3 2,3 0,7 3,7 0,6 *

28 Tage " 1,6 0,4 1,9 0,8 2,7 0,9 *

Katalase (K/mgHb)

Nabelarterie 182 28 226 44 245 61

72 Std. postnatal 211 40 277 55 384 91 *

28 Tage " 165 30 149 31 294 83 *

Glutathionperoxidase (U/gHb)

Nabelarterie 47 11 46 11 46 9

72 Std. postnatal 49 14 64 13 67 13

28 Tage " 50 10 45 5 54 10

Reanimation

Antioxidative Enzyme in Erythrozyten

* p < 0,05

Studie von Vento M et al. Pediatrics 107 (2001)

Reanimation mit Raumluft oder 100% O2

mäßig asphyktischer reifer Neugeborener

Arbeitskreis Kinderanästhesie Hindelang 9/2009