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Praxis der Holistischen Neuropsychologischen Rehabilitation Dipl-Psych. Wolfgang Kühne Asklepios Klinik Schaufling Fachmesse Integra, Wels 15.09.2004

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Praxis der Holistischen

Neuropsychologischen

Rehabilitation

• Dipl-Psych. Wolfgang Kühne

Asklepios Klinik Schaufling

Fachmesse Integra, Wels 15.09.2004

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• Viele SHT-Betroffene mit guter

körperlicher Genesung erleben große

Probleme bei der beruflichen und

sozialen Wiedereingliederung v.a.

wegen kognitiver, emotionaler und

verhaltensbezogener

Verletzungsfolgen.

• Diese Folgen werden vom Betroffenen

oft unterschätzt oder nicht

wahrgenommen

• Auch für Familien und Freunde,

Vorgesetzte und Arbeitskollegen sind

diese Unfallfolgen meist schwer zu

verstehen

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Komponenten eines holistischen

neuropsychologischen

Therapieprogramms

(nach Prigatano 2004)

5 miteinander verbundene Aktivitäten:

• Aufbau eines therapeutischen Milieus

• Kognitives Training in Kleingruppen

• Psychotherapie

• Geschützte Arbeitsversuche

• Aktive Einbeziehung, Unterstützung

und Schulung von Familienmitgliedern

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Das Intensiv-Reintegrations-

Programm IRP

• intensive neuropsychologische,

emotionale und psychosoziale

Förderung

• in einer stabilen Kleingruppe

(6 - 8 Rehabilitanden)

• Dauer: 12 Wochen

• Beginn jeweils Januar, Mai und

September

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Grundpfeiler der Rehabilitation im IRP

• Lernen in der Gemeinschaft statt

Vereinzelung

• Aktive Trainingsgruppe mit Übernahme

von Verantwortung für den

Rehaverlauf, keine passive

Patientenrolle

• Erleben eigener Stärken und

Schwierigkeiten

• Lernen am Modell der anderen

Rehabilitanden

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• Training von kognitiven, psychosozialen und alltagspraktischen Fähigkeiten

• Förderung von Selbst-Management-Kompetenzen zur Alltagsbewältigung

• Emotionale Unterstützung• Entwicklung einer realistischen

Selbsteinschätzung durch die aktive Auseinandersetzung mit eigenen Problemen (Einsichtsförderung) und das Herausarbeiten erhaltener Stärken (Ressourcenorientierung)

• Vorbereitung einer sinnvollen regelmäßigen (Arbeits-)Tätigkeit

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Allgemeine Ziele der Therapie

Möglichst hohe Lebensqualität und

Unabhängigkeit; mit den Verletzungs-

folgen leben lernen, (“Frieden schließen

mit dem nicht mehr Änderbaren”);

Erwerb von Kompensationsmethoden,

Reorganisation und Adaptation als ein

Weg zur Reintegration

Selbstwert aufbauen und fördern (“Ich bin

wertvoll”)

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Prinzipien

• Die Individualität jedes Patienten beachten (Lebensweg, Beeinträchtigungen, Ressourcen,Copingbemühungen), Vermeidung von Verallgemeinerungen (“Frontalhirnsyndrom”)

• multimodales ekklektizistisches flexibles Vorgehen notwendig (“kein Schulendenken”)

• stark strukturiertes Vorgehen mit vielen Redundanzen und Wiederholungen

• Verwendung von schriftlichen Hilfen

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 Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

8.00 – 10.00

Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppeindividuelle Zusatztherapien(KG, Sport, etc.)

Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppeindividuelle Zusatztherapien(KG, Sport, etc.)

Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppeindividuelle Zusatztherapien(KG, Sport, etc.)

Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppeindividuelle Zusatztherapien(KG, Sport, etc.)

Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppeindividuelle Zusatztherapien(KG, Sport, etc.)

10.00- 11.00

Wochen-Planung

Kognitive Therapie  

Kognitive Therapie  

Kognitive Therapie  

Wochen-Rückblick

11.00-12.00

Gruppe: Leben mit einer Hirnschädigung

SozialesKompetenz-training

SozialesKompetenz-training

SozialesKompetenz-training

Gruppe: Leben mit einer Hirnschädigung

12.00–13.00 

Mittagessenund Pause

Mittagessenund Pause

Mittagessenund Pause

Mittagessenund Pause

Mittagessenund Pause

13.00–14.00

Individuell: Sport, Koordination, Motorische Trainingstherapie, Ergometer, Entspannung etc.

14.00-15.00

PC- gestütztesNeuropsycholo-gisches Training 

PC-gestütztes Neuropsycholo-gisches Training 

PC-gestütztesNeuropsycholo-gisches Training 

PC-gestütztesNeuropsycholo-gisches Training 

PC-gestütztesNeuropsycholo-gisches Training 

15.00-17.00  

Zeit für individuelleTherapien und Einzelgespräche

Zeit für individuelleTherapien und Einzelgespräche

Zeit für individuelleTherapien und Einzelgespräche

Zeit für individuelleTherapien und Einzelgespräche

Angehörigen-beratung/seminar

Zusätzlich: Klinikinterne oder externe Belastungserprobung (zeitlich variabel vormittags oder nachmittags)

           

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Aufbau einer therapeutischen

Gemeinschaft und eines

therapeutischen Milieus

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Vermehrte Schwierigkeiten

im Zusammenleben

mit Familienangehörigen,

Freunden und

Arbeitskollegen gehören zu den

häufigsten langfristigen

Problemen von

Menschen mit

Schädelhirnverletzungen

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„Du schaffst es nur allein,

aber alleine kannst Du es nicht

schaffen“

Motto einer Selbsthilfegruppe

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Soziale und emotionale Intelligenz

fördern• Störungen der höheren zerebralen

Funktionen haben meist auch psychosoziale Konsequenzen.

• Die Fähigkeit, Emotionen und soziale

Signale wahrzunehmen und korrekt

einzuschätzen

• Regulation und Kontrolle sozialer und emotionaler Impulse und Äußerungen• Empathie und Perspektivenwechsel

• Fähigkeit zu kooperativem Handeln

• Fähigkeit, Hilfe anzufordern /

anzunehmen

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Kognitive Förderung und kognitives Training

• PC-gestützt und schriftliche Aufgaben • Zunächst Aufbau ausreichender

Konzentrationsfähigkeit (ggf. mit regelmäßigen kurzen Pausen)• Präzise Beachtung der Instruktionen

und entsprechende Umsetzung• Routinemäßige selbständige

Überprüfung des Arbeitsergebnisses(Selbst-Monitoring, Kontroll-Check)

• Kompensation von Merkfähigkeitsproblemen

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Einsicht in die Verletzungsfolgen als Voraussetzung für die erfolgreiche Rehabilitation

Kernproblem: Das Gehirn als Organ, das unsere Erfahrungen auswertet bzw. bewertet und dadurch Einsichten ermöglicht, ist verletzt

• Erfahrungen werden u.U. ignoriert, verzerrt wahrgenommen oder fehlinterpretiert

• Gefahr von Selbstüberschätzung o. Bagatellisierung der Unfallfolgen (v.a. der nicht unmittelbar erlebbaren)

> v.a. bei bifrontalen Läsionen ist Einsicht oft sehr schwierig zu erzielen

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Förderung von Einsicht und Kompensationskompetenz

• Perspektivenwechsel anregen • Dosierte Konfrontation:

auf Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung hinweisen

• Ziele formulieren, Ziele überprüfen• Rückmeldungen aus der Gruppe als

Spiegel und Lernchance fördern• Realitätsüberprüfungen unterstützen;

ggf. kontrolliertes Scheitern in realen Alltagssituationen

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Zwischenbilanz: Wo stehe ich ? • Was sind meine Stärken ?

Auf welche Fähigkeiten kann ich aufbauen ?

• Was sind zur Zeit meine wichtigsten (verletzungsbedingten) Schwierigkeiten und Probleme ?

• Was kann ich (muss ich) tun, damit ich mit meinen Schwierigkeiten besser zurecht komme (d.h. erfolgreicher werde/ zufriedener lebe) ?

• Welches Vorgehen (Denken, Fühlen, Handeln) ist dabei hilfreich? Was davon setze ich bereits um ? Welche Erfahrungen mache ich dabei ?

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Psychotherapie

• mit den Verletzungsfolgen leben zu lernen

• Unterstützung der Rehabilitanden im Kampf mit dem „Normalitätsverlust“ und dem erlebten Riss durch ihr Leben

• Selbstwert aufbauen und fördern• Frustration, Verwirrtheit, Ohnmacht,

Ängste reduzieren helfen (Kontrolle -in Teilbereichen- wiedererlangen)

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Die subjektive Seite einer

Hirnverletzung

Wie erleben selbst betroffene

Ärzte und Psychologen ein

schweres SHT?

Lawrence R. Freedman, Professor für

innere Medizin:

„I felt that I had been far, far away and

had now returned“. „I would have

wanted to hear about the experiences

to be anticipated after such an injury,

about their evolution, about their

impact on me personally and

professionally.“

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Die subjektive Seite einer

Hirnverletzung

Wie erleben selbst betroffene

Ärzte und Psychologen ein

schweres SHT?

Frederick Linge, Psychologe:

„Loneliness is so much a part of head

injury.“ and „Hope is a primary

necessity for rehabilitation: it sustains

survivor and family for the long

journey that lies ahead.“

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2 Erfolge in meinem Leben, die mir sehr wichtig sind („auf die ich stolz bin“)

 > Nennen Sie bitte jeweils den Erfolg

(Titel bzw. Überschrift: Worum geht es ?)

> Beschreiben Sie den Erfolg Anschauliche Schilderung Ihres Weges zum Erfolg; Was mussten Sie dafür tun? Welche Schwierigkeiten mussten Sie überwinden?

> Warum ist dieser Erfolg wichtig für Sie ?Was bedeutet dieser Erfolg weiterhin für Sie ? 

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Vom Opfer zum Überlebenden

Opfer• Angst• Hadern mit dem

Schicksal • Wut auf Verursacher• keine Perspektive im

Leben• passiv, abwartend• Hilflosigkeit, Ohnmacht,

Depressivität• Resignation

Überlebender• Hoffnung• Nach vorne schauend • “zweite Chance”, “das

Beste daraus machen”• “Frieden schließen mit

der Situation”• aktiv, kämpfend• wieder schrittweise

Kontrolle und Einfluss auf das eigene Leben nehmend

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Geschützte Arbeitsversuche

• Klinikinterne oder –externe Bealstungserprobungen

• Zeitlich variabel: von 1 bis 2 Stunden täglich bis zu halbtags oder ganztags

• Inhaltliche Tätigkeit abhängig von Interessen, Fähigkeiten und Risiko-bewertungen

• Einsatz ähnlich wie Praktikanten in realen Arbeitssituationen

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Berufliche Wiedereingliederung

• ca. 25 % der Tln. arbeiten nach dem IRP langfristig wieder halb- bis vollschichtig

• ca. 55 % üben eine regelmäßige stundenweise Tätigkeit aus

• ca 20 % können keine regelmäßige Tätigkeit ausüben

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Übergänge:

• Bei den meisten Tln. ist nach dem IRP

eine individuelle ambulante

Nachbetreuung und Case-

Management wichtig und indiziert

(Unterstützung des Transfers der

Rehaerfolge/ -erfahrungen)

• Alltagsstrukturierung wesentlich

• ggf. berufsfördernde Maßnahmen

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Die Bedeutung der Angehörigen / Familien

• SHT führt zur langfristigen Belastung der ganzen Familie; die Belastungen nehmen über die Jahre nicht ab, sondern oft zu

• Psychische Belastung von (Ehe-)Partnern wegen Rollenkonflikten meist höher als von Eltern

• Gefahr der sozialen Isolierung von Familien, Abnahme der Außenkontakte

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Die Bedeutung der Angehörigen / Familien

• Nach 2 bis 5 Jahren schwinden häufig die Kräfte und die Motivation der Angehörigen zur Förderung der Verletzten; vermehrt Krisen und Trennungen

• 49 % der beim Unfall verheirateten Paare lassen sich innerhalb von 8 Jahren nach schwerem SHT scheiden (Yurdakul, 1997)

• Wenn ein Elternteil ein SHT erlitten hat, haben 40 % der Kinder Schulprobleme (Pessar, 1993)

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Einbeziehung von Angehörigen und Freunden

• Interview zu Reha-Beginn: Belastungen der Angehörigen, ihre Reha-Ziele und ihre Erwartungen

• Individuelle Beratungen • Telefonkontakte• Informationsseminare• Angehörigengruppe• Beratung nach Reha-Ende

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Häufige zentrale Themen

• Prognose: was ist realistischerweise zu

erwarten ? Was wird problematisch

bleiben, was kann sich noch ändern ? Was

ist dazu nötig /hilfreich ?

• Problembewertung: was kann R. willentlich

beeinflussen? Was ist organisch ?

• Perspektive: wie entwickelt sich mein

Leben ?

Welche Lebensqualität werde ich haben ?

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Ansatzpunkte zur Unterstützung der Angehörigen

• Information und Edukation: wiederholt, aktuell;

verständliche anschauliche Information bzgl.

Verletzungsfolgen (Video, Handouts)

• Aufklärung über zu erwartende Alltagsfolgen,

Abbau von Mißverständnissen/Fehlattributionen

• Rehabilitation und Alltagsbewältigung als

längerfristigen gemeinsamen Lern- und

Problemlöseprozess verstehen

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Emotionale Stabilisierung und Unterstützung der Angehörigen

• Befinden der Angehörigen beachten

• Bearbeiten von Trauer, Wut, Hilflosigkeit

• Distanz zur ausschließlichen Helferrolle fördern

• lebbare Balance zwischen den Bedürfnissen des

Angehörigen und denen des Verletzten suchen

• Anpassung an bleibende Beeinträchtigungen

schrittweise unterstützen und ermöglichen

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Die therapeutische Beziehung

• ihre Qualität entscheidet oft über Fortschritt und Ergebnis der Rehabilitation

• offen und positiv, aber nicht naiv • klare und realistische Grenzen setzen• bereit zur engagierten

Auseinandersetzung• Rückmeldung gebend• transparent, strukturierend• belastbar

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Therapeutische Aufgaben(nach Gauggel et al 1998 u. Sampson & Marthas 1977)

• Unterstützung und Hilfestellung

• Information / Edukation• Hinweise / Vorschläge• Klarstellung• Hinterfragen• Wiederholung,

Betonung, Zusammenfassung

• Rückmeldung• Konfrontation

• Offenes unterstützendes Klima u. Vertrauen fördern

• verletzungsrelevantes Grundlagenwissen vermitteln

• Anregungen und Lösungsvorschläge

• neue Erfahrungen und Einsichten ermöglichen

• Realitätsüberprüfungen fördern

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• If I were asked I would counsel someone with a devastating injury not to focus on their losses and what might have been, but to fully live the life they have now and to carve out new and achievable dreams to fit it.“

(Claudia Ocborne: Over my head – a doctor´s own story of head

injury from the inside looking out)