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Praxis für Zahngesundheit Dr. medic stom . Denisse Ohanian
Anamnesebogen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie haben sich für unsere Praxis entschieden. Bitte füllen Sie diesen Bogen für uns aus. Vielen Dank!
Name, Vorname(Patient)__________________________________geb. am______________________________
Mitglied_____________________ geb. am___________________ Krankenkasse_________________________
Anschrift______________________________________________ _______E-Mail________________________
Tel. privat____________________________ _________Tel. mobil____________________________________
Beruf__________________________________________Tel.dienstlich_________________________________
Was ist der Grund Ihres Besuches? (Beschwerden, Beratung, Vorsorge)________________________________
Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?
Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen? _________________________________________________________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?____________________________
Besteht bei Ihnen eine Allergie? Wenn ja, wogegen?__________________________
Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (zutreffend bitte ankreuzen)
Herzerkrankungen Infektionskrankheit: HIV/TBC/Hepatitis
Blutdruck chronische Atembeschwerden/Asthma
Lebererkrankungen Bluterkr./Blutungsneigung
Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen
Rückenbeschwerden Angst
Sind Sie schwanger?
Wan wurden Sie das letzte Mal am Kopf geröntgt? (letzte 5 Jahre)_____________________________________
Möchten Sie an Vorsorgetermine erinnert werden?
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? ______________________________________________
Bitte beachten!
Nach einer Behandlung unter Anästhesie können Sie in Ihrer Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein.
Wir sind eine Terminpraxis und behalten uns vor, reservierte und nicht mind. 24 Stunden vorher abgesagte
Termine in Rechnung zu stellen.
Unsere Liquidationen werden grundsätzlich nach den Regeln der GOZ-nicht nach den Beihilferichtlinien-
erstellt!
Datum:______________________________ Unterschrift:_______________________________________