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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diabetes und Nierentransplantation Dr. Lutz Fricke 58. Fortbildungkurs „Klinische Diabetologie“ Bochum, 27.Mai 2008

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diabetes und Nierentransplantation Dr. Lutz Fricke 58. Fortbildungkurs Klinische Diabetologie Bochum,

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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes BochumPraxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Diabetes und Nierentransplantation

Dr. Lutz Fricke

58. Fortbildungkurs „Klinische Diabetologie“

Bochum, 27.Mai 2008

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Dr. Lutz Fricke

Nierenersatztherapie

-Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration

-Peritonealdialyse

-Nierentransplantation

-Kombinierte Pankreas-/Nierentransplantation (Typ 1 Diabetiker)

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Diagnoseentwicklung (Prävalenz 1996 - 2006)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Diabetes mellitusTyp 1

Diabetes mellitus Typ 2

sonstige

1996 1998 2000 2002 2004 2006

%

5,5 4,2 13,1 19,3 81,4 76,5 QUASI

N I E R E

Diabetische Nephropathie

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Diagnoseentwicklung (Inzidenz 1996 - 2006)

7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Diabetes mellitusTyp 1

Diabetes mellitusTyp 2

sonstige

1996 1998 2000 2002 2004 2006

%

QUASI

N I E R E

Diabetische Nephropathie

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Prozentsatz der Diabetiker an den prävalenten Dialysepatienten

aus EuCLiD Zentrumsspezifischer Benchmarking-Report, 20.Februar 2008

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Transplantationen* nach Diagnosen (2000 - 2006)

0

200

400

600

800

1000

1200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

An

zah

l

Glomerulonephritis

Interstitielle Nephritis

DM Typ IVaskuläre Nephropathie

DM Typ II

Zystennieren

Hereditär/KongenitalSystemerkrankungen

Varia

Jahr

* Quelle: Eurotransplant, Leiden

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Transplantationen* 2000-2006: Anteil Diabetiker

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

Diabetes Typ I

Diabetes Typ II

Jahr

* Quelle: Eurotransplant, Leiden

QUASI

N I E R E

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Warteliste* nach Diagnosen (2000 - 2005)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2000 2001 2002 2003 2004 2005

An

zah

l

Glomerulonephritis

Interstitielle Nephritis

DM Typ I

Vaskuläre NephropathieDM Typ II

Zystennieren

Hereditär/KongenitalSystemerkrankungen

Varia

Jahr

* Quelle: Eurotransplant, Leiden

QUASI

N I E R E

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Warteliste* 2000-2005: Anteil Diabetiker

0

2

4

6

8

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005

%

Jahr

Diabetes Typ II

Diabetes Typ I

* Quelle: Eurotransplant, Leiden

QUASI

N I E R E

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Dr. Lutz Fricke

Vorteile der Nierentransplantation

Beste Nierenersatztherapie

Mehr Freiheit – keine Dialyse

Bessere Stoffwechsellage

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Dr. Lutz Fricke

Vorteile der Nierentransplantation

Das Überleben nach Nierentransplantation ist besser als das von Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation, dies gilt auch für Diabetikern und älteren Patienten

5-Jahre Überlebensrate

Diabetiker nach Nierentransplantation 75-80%

Diabetiker mit Dialysebehandlung ca. 30%

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Dr. Lutz Fricke

Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplantation

Wolfe et. al, NEJM 1999

Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz werden die gesünderen Patienten auf die Warteliste für eine Transplantation gesetzt.

Das Langzeitüberleben ist besser bei den Patienten auf der Warteliste, die eventuell eine Transplantation erhalten.

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Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730

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Dr. Lutz Fricke

Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipeints of a first cadaveric transplantation

Wolfe et. al, NEJM 1999

Die Langzeitmortalitätsrate war bei Transplantatsempfängern 48-82% niedriger als bei Patienten auf der Warteliste, mit relativ größerem Benefit bei Patienten zwischen 20 – 30 Jahren, weißen Patienten und jüngeren Patienten mit Diabetes

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Dr. Lutz Fricke

Ablauf Nierentransplantation

Aufnahme auf die Warteliste

-Vorbereitende Untersuchungen

Leichenníerenspende

- Vermittlung über Eurotransplant, Leiden

- durchschnittliche Wartezeit 5-6 Jahre

- evt. Old-for-Old Programm

Lebendnierenspende

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Dr. Lutz Fricke

Vorbereitende Untersuchungen

Körperliche Untersuchung

EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie, Coronarangiografie

Lungenfunktion

Röntgen Thorax, Beckenübersicht

Abdomensonografie

Doppler-/Duplexsonografie der hirnversorgenden Gefäße und der Becken-Bein-Gefäße

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Dr. Lutz Fricke

Vorbereitende Untersuchungen (Konsile)

Zahnarzt

HNO-Arzt

Dermatologie

Urologie

Gynäkologie

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Dr. Lutz Fricke

Vorbereitende Untersuchungen (Labor)

Blutbild, BSG, CRP

Leberpararmeter, Nierenretentionsparameter

Gesamteiweiß, Elektrophorese

Gerinnung

Virusserologie: CMV, EBV, VZV, Herpesviren, Hepatitis, HIV

PSA (Männer > 50 Jahre)

Blutgruppe

HLA-Typisierung, Cross-Match

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Dr. Lutz Fricke

Kontraindikationen für eine Nierentransplantation

Koronare Herzerkrankung

Cerebrovasculäre Erkrankung

periphere AVK

Krebserkrankung

Infektionskrankheit

Lebenserwartung < 1 Jahr

Psychose, Abhängigkeit/Abusus

nachgewiesene Non-Compliance

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Dr. Lutz Fricke

Nierentransplantation

Transplantatangebot über Eurotransplant

Benachrichtigung des Transplantationszentrum

Dialysearzt benachrichtigt Patienten

Überprüfung der Transplantationsfähigkeit

Transplantation

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Dr. Lutz Fricke

Arterie

TransplantierteNiere

Nieren

TransplantierterHarnleiter

Vene

Nieren

Blase

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Dr. Lutz Fricke

Nachsorge nach Nierentransplantation

Überprüfung der Nierenfunktion

Vermeidung einer Abstoßungsreaktion durch Einsatz von Immunsupressiva

- akute Abstoßung

- chronische Abstoßung

erhöhte Infektions- und Tumorrate (insbesondere Lymphome und Hautkrebs)

Entwicklung eines Post Transplantations Diabetes mellitus?

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Dr. Lutz Fricke

Post Transplantations Diabetes mellitus

Diagnosekriterien wie sonst auch bei Diabetes mellitus

OGTT aussagekräftiger als Nüchternblutzucker

HbA1c erst 3 Monate nach Transplantation bestimmen

Risikofaktoren: BMI > 30, Glukokortikoide, Tacrolimus

HLA-Missmatch ? Nierenerkrankung?

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Dr. Lutz Fricke

Diabetogene Nebenwirkungen der Immunsupressiva

Glukokortikoide führen zu einer erhöhten hepatischen Glukoseproduktion und vermehrten Insulinresistenz

Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus > Ciclosporin) führen zu einer reversiblen Toxizität der Inselzellen und Verschlechterung der Glukose Toleranz

Sirolimus führt zu einer Verschlechterung der Insulinresistenz

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Dr. Lutz Fricke

Post Transplantations Diabetes mellitus

Tacrolimus 9,8%, Ciclosporin 2,7%

bei Glukokortikoidtherapie abhängig von der Dosis

niedrige Glukokortikoiddosis anstreben (5 mg/die), Effekt einer weiteren Dosisreduktion fraglich

Kein Wechsel auf Sirolimus

Mofetil Mycophenolat (MMF) und Azathioprin (AZT) haben keine Effekt auf den Glukosestoffwechsel

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Dr. Lutz Fricke

Behandlung des Post Transplantations Diabetes

Ernährung, Gewichtsreduktion

Sulfonylharnstoffe (Cave bei eingeschränkter Nierenfunktion), Glinide

Kein Metformin

Glitazone (Verbesserung der Insulinresistenz, aber vermehrte Ödemneigung, Auswirkung auf kardiovasculäres Risiko?)

Exenatide, DPP-IV Inhibitoren: keine Daten zum Post Transplantations Diabetes

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Dr. Lutz Fricke

Behandlung des Post Transplantations Diabetes

Insulintherapie: wie bei Diabetes mellitus Typ 2

Therapieziel:

HbA1c < 6,5%

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Dr. Lutz Fricke

Post Transplantations Diabetes mellitus

erhöhtes kardivasculäres Risiko

diabetische Folgeschäden

schlechtere Transplantatfunktion

geringeres Transplantatüberleben

geringeres Patientenüberleben

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Dr. Lutz Fricke

Rekurrenz und Neuauftreten der diabetischen Nephropathie in der Transplantatniere

Histologische Veränderungen in 80-100% der Transplantatempfänger mit Diabetes

Auftreten bei Diabetes mellitus vor Transplantation und bei Post Transplantations Diabetes gleich häufig

Auftreten bereits 6 Jahre nach Transplantation

selten Ursache eines Transplantatverlustes

Weniger histologische Veränderungen bei guter Blutzuckereinstellung

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Dr. Lutz Fricke

Fazit:

Die Nierentransplantation (bzw. die kombinierte Pankreas-

/Nierentransplantation bei Typ 1-Diabetikern) ist,

soweit keine Kontraindikationen gegen die Aufnahme auf

die Warteliste vorliegen, auch für Diabetiker das

bevorzugte und anzustrebende Nierenersatzverfahren.

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Dr. Lutz Fricke

Weitere Informationen:

www.dso.de

www.eurotransplant.nl

www.dialyse-bochum.de

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit