Praxisleitfaden ST Pantomschmerz - Spiegeltherapie

Spiegeltherapie

Praxisleitfaden Phantomschmerz

Andreas Rothgangel & Susy Braun

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Vorwort Dieser Praxisleitfaden für die Anwendung der Spiegeltherapie bei Patienten mit Phantomschmerzen nach Amputationen wurde im Rahmen des PACT (PAtient Centered Telerehabilitation)-Projekts ‚Telereha Phantomschmerz’ (telereha.net) entwickelt. In diesem Projekt wird ein eHealth-Applikation entwickelt, die Patienten darin unterstützen soll, selbstständig Ihre Phantomschmerzen zu reduzieren. Ein Bestandteil dieses Selbstmanagements ist ein Übungsprogramm für die Spiegeltherapie. Da die Spiegeltherapie bislang noch nicht einheitlich im klinischen Alltag eingesetzt wird, wurde dieser Praxisleitfaden entwickelt, um auch den betreuenden Therapeuten einen strukturierten Leitfaden für die Behandlung zu bieten. Er soll als Hilfsmittel dienen die Behandlung zu strukturieren und die Implementierung der Therapie in die Routineversorgung zu unterstützen. Hierbei wurde dasselbe auf evidenzbasierter Praxis basierende Grundgerüst verwendet, welches auch schon für den Praxisleitfaden Schlaganfall verwendet wurde: Die aktuell beste verfügbare Evidenz wurde mit den klinischen Erfahrungen von Therapeuten sowie den Wünschen und Präferenzen von Patienten kombiniert. In zahlreichen Interviews wurden wichtige klinische Aspekte zur Spiegeltherapie (z.B. genaue Übungsinhalte), die in wissenschaftlichen Studien nur selten ausreichend beschrieben werden, zusammengetragen. Wie bei vielen anderen Therapiemethoden auch sind die Effektstärken der Spiegeltherapie noch relativ klein, so dass neue wissenschaftliche Studien die bestehende Evidenz leicht verändern können. Daher sollte die Spiegeltherapie als ein möglicher Bestandteil innerhalb eines komplexen Rehabilitationsprogramms gesehen werden, die in Kombination mit anderen Therapieverfahren angewendet werden sollte. Für manche Patienten können selbst andere Behandlungsmethoden geeigneter sein und/oder Priorität haben. Der aktuelle Praxisleitfaden sollte mehr als flexibles Grundgerüst als ein starres Kochbuch gesehen werden. Darin werden grundlegende Behandlungsrichtlinien und Übungsvorschläge vorgestellt, jedoch lässt er dem Therapeuten ausreichend Spielraum, um die Behandlung individuell an die Fähigkeiten und Wünsche seines Patienten anzupassen. Hierdurch werden die klinischen Erfahrungen und Präferenzen des Therapeuten innerhalb des Leitfadens zusätzlich berücksichtigt, was die Anwendbarkeit in der täglichen Arbeit erleichtern sollte. Wir hoffen dass dieser Praxisleitfaden eine auf den individuellen Patienten mit Phantomschmerzen maßgeschneiderte Behandlung fördert. Danksagung Wir möchten allen an der Entwicklung dieses Praxisleitfadens beteiligten Therapeutinnen und Therapeuten sowie den Patientinnen und Patienten danken, die durch Ihre Erfahrungen diesen Leitfaden bereichert haben. Andreas Rothgangel & Susy Braun März 2014 Gefördert mit Mitteln aus dem Ziel-2-Programm des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA) und dem Regional Development Fund (RDF) der EU.

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Inhaltsangabe Hintergrund...............................................................................................................................................................................................4 1. Kapitel: Allgemeine Voraussetzungen & Therapieempfehlungen..................................................................................6 Allgemeine Voraussetzungen...............................................................................................................................................8 Patientencharakteristiken......................................................................................................................................................8 Behandlungsziele.......................................................................................................................................................................9 Aufklärung des Patienten.....................................................................................................................................................10 Therapieumgebung & benötigte Materialien................................................................................................................10 Behandlungscharakteristiken.............................................................................................................................................13 Allgemeine Therapieempfehlungen..................................................................................................................................14 Abschluss einer Therapiesitzung.......................................................................................................................................14 2. Kapitel: Befunderhebung..............................................................................................................................................................15 3. Kapitel: Illusionsaufbau & Evaluation der Patientenpräferenzen..................................................................................17 Illusionsaufbau..........................................................................................................................................................................17 Übungskategorien: Screening von Patientenpräferenzen........................................................................................17 4. Kapitel: Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm.......................................................................................................22 5. Kapitel: Eigentraining & Möglichkeiten zur erneuten Kontaktaufnahme...................................................................23 Wann sollte die Behandlung beendet werden? ...........................................................................................................23 Anhang

Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie

Anhang 2. Therapietagebuch Anhang 3. Flow Chart Spiegeltherapie Phantomschmerz

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Hintergrund Eine häufig vorkommende Problematik nach Amputationen ist das Auftreten von Phantomschmerzen in der

nicht mehr vorhandenen Extremität. Bis zu 80% aller Patienten nach einer Amputation leiden unter

chronischen Phantomschmerzen1-4, die häufig auch zu Einschränkungen von Alltagstätigkeiten und der

Lebensqualität führen2, 5-8.

Ein nachhaltiger Effekt der verschiedenen medikamentösen Verfahren ist bislang nicht bewiesen9.

Alternative, nicht-medikamentöse Verfahren wie mentales Training oder die Spiegeltherapie erfahren in den

letzten Jahren eine verstärkte Aufmerksamkeit10-12. Während der Spiegeltherapie sitzt der Patient vor einem

parallel zu seiner Körpermitte angeordneten Spiegel, der den direkten Blick auf die amputierte Extremität

verhindert (Abb. 1). Beim Blick in den Spiegel entsteht für den Patienten der Eindruck von zwei intakten

Extremitäten. Diese optische Täuschung kann therapeutisch eingesetzt werden um Phantomschmerzen zu

reduzieren.

Abbildung 1. Das Prinzip der Spiegeltherapie

In einem aktuellen Review13 konnten wir zeigen, dass die Qualität der Evidenz für die Effektivität der

Spiegeltherapie hinsichtlich einer Reduktion der Phantomschmerzen bislang noch relativ gering ist.

Insbesondere eine detaillierte Beschreibung von wichtigen klinischen Aspekten wie z.B. Patienten- und

Behandlungscharakteristiken ist meist nur unzureichend vorhanden oder nicht einheitlich. Daher wird die

Therapie bislang durchaus unterschiedlich im klinischen Alltag eingesetzt.

Um den behandelnden Therapeuten einen strukturierten Leitfaden für die Behandlung mit Spiegeltherapie zu

bieten und die Implementierung der Therapie in die Routineversorgung zu unterstützen, wurde dieser

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Praxisleitfaden entwickelt. Der Aufbau des Leitfadens wurde so gestaltet, dass er eine schnelle und leichte

Orientierung hinsichtlich der grundlegenden Herangehensweise für den Therapeuten ermöglicht.

Der Leitfaden ist folgendermaßen strukturiert: Zuerst werden allgemeine Voraussetzungen und wichtige

Auswahlkriterien für die Behandlung beschrieben. Danach werden wichtige Inhalte für den Befund

dargestellt, bevor die ersten Behandlungseinheiten und die Auswahl eines maßgeschneiderten

Behandlungsprogramms genauer skizziert werden. Abschließend werden Möglichkeiten aufgezeigt, wie das

Eigentraining des Patienten angeleitet werden kann und relevante Literaturempfehlungen gegeben.

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1. Kapitel: Allgemeine Voraussetzungen & Therapieempfehlungen

Zuerst werden für die Eignung zur Spiegeltherapie wichtige Patientenmerkmale beschrieben, danach

mögliche Behandlungsziele aufgezeigt und dargestellt, wie die Therapieumgebung und das Therapiematerial

gewählt werden sollte, um eine möglichst effektive Therapiesitzung zu gestalten. Am Ende des Kapitels

werden zusätzlich wichtige allgemeine Therapieempfehlungen gegeben, die beachtet werden sollten, bevor

die erste Behandlungseinheit begonnen wird. Der gesamte Prozess von der Auswahl geeigneter Patienten

bis hin zur Gestaltung eines maßgeschneiderten Behandlungsprogramms wird auch in Abbildung 2 noch

einmal dargestellt. Das Flow-Chart ist zusätzlich als herausnehmbare Version im Anhang dieses Leitfadens

enthalten.

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Abbildung 2. Behandlungsschema Spiegeltherapie Phantomschmerz

Klient mit Amputation

Für Therapie

geeignet?

(Kapitel 1)

Kriterien:- Kognition & Kommunikation

- psychischer Status- Status nicht-amputierte Extremität

- Visus- Motivation

- Allgemeinzustand

Aufklärung Klient &Behandlungsziele

festlegen

Befund(Kapitel 2)

- Stumpf: Inspektion & Palpation, optional:

Stumpfkarte- Schmerzanamnese

- 'Phantomanamnese'- ADL/Teilhabe

'Illusionsaufbau': Betrachten von verschiedenen Positionen,

Einfühlen(Kapitel 3)

Motorische

Basisübungen

Sensorische

Übungen

Funktionelle

Bewegungen mit

Objekten

Vorbereitung der Behandlung: Therapieumgebung, -materialien, ASTE Patient, optional: Triggerpunktbehandlung

Screening von Patientenpräferenzen: Worauf spricht der Patient an? (Kapitel 3)

Imaginations-

übungen

Nicht geeignet oder vorbereitende Massnahmen

notwendig (z.B. Stumpfversorgung)

Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm bestehend aus motorischen, sensorischen und imaginativen Elementen abhängig

von Patientenpräferenzen(Kapitel 4 & 5)

optional:

Lateralisations-

training

ja

nein

✽ ✽ ✽

✽ Diese Übungen werden auch im Rahmen des Prothesentrainings eingesetzt

Flow Chart Spiegeltherapie Phantomschmerz

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Allgemeine Voraussetzungen

Allgemeinzustand

Der Allgemeinzustand der Patienten sollte ein schmerzfreies, sicheres Sitzen für die Dauer der

Therapieeinheit ermöglichen, was in der Frühphase nach der Amputation noch erschwert sein kann. Sehr

ungeduldige und/oder unruhige Patienten können darüber hinaus Schwierigkeiten mit dieser Form der

Therapie haben, da es hierbei auf eine ruhige und langsame Durchführung der Übungen ankommt.

Vorbereitende Maßnahmen

Bei manchen Patienten kann es vorkommen, dass sie zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht für die

Durchführung der Therapie in Frage kommen, z.B. weil schmerzfreies Sitzen noch nicht möglich ist oder sie in

Bezug auf die Krankheitsverarbeitung noch nicht so weit sind. In diesem Fall können zunächst vorbereitende

Maßnahmen wie z.B. eine ausreichende Stumpfversorgung nötig sein, um evtl. zu einem späteren Zeitpunkt

mit der Spiegeltherapie beginnen zu können. Insbesondere weibliche Patienten können mit dem veränderten

Körperbild und der Auseinandersetzung mit dem Stumpf Schwierigkeiten haben. Neben psychologischen

Maßnahmen kann dann u.a. eine regelmäßige Stumpfversorgung (z.B. eincremen und bürsten des Stumpfes)

sinnvoll sein, um einen besseren Zugang der Betroffenen zur amputierten Extremität zu erreichen. Manche

Patienten geben ihrem Stumpf und/oder Phantom bzw. Prothese auch einen Namen, um einen besseren

Zugang zu finden.

Patientencharakteristiken

Die folgenden Patientenmerkmale sollten beachtet werden, um zu entscheiden, ob ein Patient für die

Spiegeltherapie geeignet ist oder nicht:

Kognitive & kommunikative Fähigkeiten

Patienten sollten ausreichende kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Konzentration,

Aufmerksamkeit) besitzen, um sich für mindestens 10 Minuten auf das Spiegelbild zu konzentrieren und den

Erklärungen und Therapieanweisungen des Therapeuten zu folgen. Der Therapeut sollte klinisch beurteilen,

ob der Patient ein ausreichendes Verständnis für die Hintergründe sowie Sinn und Zweck der Übungen hat.

Es ist von Vorteil, wenn Patienten sich gut auf die Therapie einlassen und sich das Spiegelbild als betroffene

Seite vorstellen können sowie Eigeninitiative zeigen.

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Zustand der nicht-amputierten Extremität

Die nicht-amputierte Extremität sollte idealerweise ein normales, schmerzfreies Bewegungsausmaß

aufweisen. Starke Einschränkungen des Bewegungsausmaßes und/oder der Wahrnehmung der nicht-

amputierten Seite behindern die Bewegungsausführung während der Spiegeltherapie.

Visus

Patienten sollten keine visuellen Störungen aufweisen, die das klare Erkennen der gesamten Extremität im

Spiegel und deren Bewegungen beeinträchtigt.

Psychische Erkrankungen

Patienten mit psychischen Erkrankungen (z.B. post-traumatische Belastungsstörung) sollten die Therapie

nur nach vorheriger Begutachtung durch einen Psychologen durchführen, da das Spiegelbild Erinnerungen an

das Trauma mit entsprechend starken emotionalen Reaktionen hervorrufen kann.

Behandlungsziele

Die primäre Zielsetzung der Behandlung ist es in der Regel, die Intensität und/oder Häufigkeit bzw. Dauer der

Phantomschmerzen zu reduzieren. Durch eine Reduktion der Phantomschmerzen zeigen sich häufig dann

sekundär andere wünschenswerte Effekte, wie reduzierte Alltagseinschränkungen (z.B. Schlafen).

Ausgehend von klinischen Erfahrungen können sich daher neben der Schmerzreduktion noch andere

Therapieeffekte in den folgenden Bereichen zeigen:

! Reduktion schmerzbedingter Alltagseinschränkungen (z.B. Schlafen)

! Gesteigerte Teilhabe am sozialen Leben

! Verbesserte Phantombeweglichkeit und hierdurch verbesserter Umgang mit der Prothese

! Reduktion Medikamenteneinnahme

! Verbesserte Körperwahrnehmung

! Gesteigertes Kontrollgefühl

! Akzeptanz des “Phantomgefühls”

! Stimmung

Für den Aufbau der Behandlung hat die individuelle Zielsetzung nur wenige Konsequenzen. Lediglich im

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Rahmen des Prothesentrainings werden vorrangig motorische Übungen (in Kombination mit motorischen

Imaginationsübungen) eingesetzt, um die Bewegungskontrolle über die Phantomextremität und damit die

Prothese zu verbessern. Innerhalb des Spiegeltrainings zur verbesserten Ansteuerung myoelektrischer

Armprothesen wird dann auch die Prothese für das Training nicht abgelegt.

Aufklärung des Patienten

Vor der ersten Therapiesitzung sollte der Patient ausreichend über die Hintergründe und Zusammenhänge

zwischen Phantomschmerzen und dem Ziel der Spiegeltherapie informiert werden. Hierbei kann man z.B.

den Mechanismus der kortikalen Reorganisation14-16 mit Hilfe von Abbildungen des Homunculus darstellen.

Das Ausmaß der Informationen ist hierbei abhängig von den kognitiven Fähigkeiten des Patienten. Der

Therapeut kann das Prinzip der Spiegeltherapie an sich selbst demonstrieren, so dass Patienten einen

Eindruck bekommen, ohne direkt selbst vor dem Spiegel zu sitzen. Hierbei kann er den Patienten darauf

hinweisen sich vorzustellen, durch ein Glasfenster an Stelle eines Spiegels zu schauen, so dass die

Wahrnehmung aufkommt, dass die gespiegelte Extremität die betroffene Seite darstellt. Des weiteren

sollten die Patienten über mögliche Nebenwirkungen der Behandlung (siehe unten) und die Wichtigkeit eines

kontinuierlichen, regelmäßigen (Eigen-)Trainings informiert werden. Hierbei sollten Patienten eine

realistische Einschätzung der zu erwartenden Fortschritte haben und wissen, dass nicht jeder Patient in

gleichem Maße darauf anspricht.

Mögliche Nebenwirkungen

Das Betrachten von zwei intakten Extremitäten im Spiegel kann bei einigen Patienten emotionale und

vegetative Reaktionen (z.B. Übelkeit, Schwindel, Schwitzen) hervorrufen17. In diesem Fall sollte der Patient

nicht länger in den Spiegel schauen, sondern einen anderen Punkt im Raum fixieren. Der Patient wird dann

instruiert, nur für einen kurzen Moment in den Spiegel zu schauen und dann seinen Blick wieder aus dem

Spiegel heraus auf die nicht-amputierte Seite zu richten. Dieses Prozedere wird mehrmals wiederholt, bis die

Nebenwirkungen nachlassen. Sollten sich die Nebenwirkungen nicht reduzieren, wird empfohlen die

Behandlung zu beenden.

Therapieumgebung und benötigte Materialien

Die folgenden Rahmenbedingungen sollten beachtet werden:

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Therapieumgebung

Wie zuvor bereits erwähnt, benötigen Patienten für die Spiegeltherapie ausreichende Aufmerksamkeit und

Konzentrationsvermögen. Dies impliziert, dass zumindest die ersten Therapiesitzungen in einer ruhigen,

reizarmen Umgebung als Einzeltherapie durchgeführt werden sollten. Man sollte darauf achten, dass nicht zu

viele andere visuelle Reize im Spiegel erscheinen, die den Patienten ablenken können.

Schmuck & andere Erkennungszeichen

Es gibt Hinweise, dass die Lebhaftigkeit der ‚Spiegelillusion’ (d.h. in wieweit die gespiegelte Extremität als

betroffenen Seite empfunden wird) Einfluss auf den Therapieeffekt hat18. Aus diesem Grund sollte das

Spiegelbild möglichst mit der Wahrnehmung der betroffenen Seite übereinstimmen, um eine möglichst

intensive Spiegelillusion zu ermöglichen. Daher wird Schmuck in der Regel von der intakten Extremität

abgelegt, falls dieser den Patienten irritiert. Dasselbe gilt für andere Erkennungszeichen wie Muttermale,

Narben oder Tätowierungen, die verdeckt werden sollten (z.B. mit einem Pflaster), falls Sie ein intensives

Spiegelbild verhindern.

Spiegel

Es sind Therapiespiegel aus verschiedenen Materialien (Kristall-, Plexiglas, Folie) erhältlich. Bei der Auswahl

eines geeigneten Spiegels sollte man auf folgende Aspekte achten:

• Eine klare Spiegelung ohne nennenswerte Verzerrungen.

• Möglichst wenig optische Brüche z.B. durch einen Rahmen.

• Freie Bewegungsmöglichkeiten links und rechts neben der Spiegelfläche.

• Es sollte keine Verletzungsgefahr z.B. durch die Kanten des Spiegels gegeben sein.

Die Abmessungen des Spiegels sollten so gewählt werden, dass die gesamte betroffene Extremität verdeckt

wird und alle zu trainierenden Bewegungen der intakten Seite gesehen werden können (Abb. 3). Ein Maß von

ca. 60x40 cm für die obere und mindestens 90x50 cm für die untere Extremität hat sich hierbei bewährt. Für

die Behandlung der unteren Extremität wird meist ein Standspiegel auf Rollen verwendet. Die Spiegelfläche

sollte hierbei möglichst dicht am Körper des Patienten stehen.

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Abbildung 3. Beispiel eines Therapiespiegels aus Folie für die untere Extremität

Übungs- und Lagerungsmaterialien

Neben Objekten, die für das motorische Training eingesetzt werden können (z.B. Bälle, Becher) kommen

zusätzlich Materialien für das sensorische Training zum Einsatz (Abb. 4), wie z.B.:

• Sensibäder mit Raps, Sand, o.ä.

• Igelbälle oder –rollen, Noppenpad, Schaumstoffrollen

• Thermische Reize (z.B. warmes/kaltes Wasserbad, Eislolly, Wärmekissen)

• Verschieden harte Bürsten und Pinsel

• Peelinghandschuhe

• Holzplatten mit verschiedenen Oberflächen (z.B. Sandpapier, Teppich)

• Vibration

• (Hand)Tücher

• Watte

Zusätzlich können im Bereich der unteren Extremität Lagerungsmaterialien wie ein Würfel, Sandkissen oder

Noppenpad verwendet werden, damit der Fuß im Standspiegel besser sichtbar wird und ein zusätzlicher

sensorischer Stimulus gegeben werden kann.

Abbildung 4. Übungsmaterialien für die Spiegeltherapie

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Behandlungscharakteristiken

Therapiehäufigkeit & Dauer der Behandlungseinheiten

Aktuelle Studien19-21 empfehlen die Therapie mindestens einmal täglich mit einer minimalen Dauer von 15

Minuten durchzuführen. Die maximale Dauer einer Einheit wird meist durch die kognitiven Fähigkeiten des

Patienten und/oder auftretende Nebenwirkungen beschränkt und liegt in der Regel zwischen 30 und 45

Minuten. Falls tägliche Behandlungseinheiten nicht möglich sind, wird empfohlen sobald als möglich ein

Eigentraining anzuleiten, welches über ein entsprechendes Therapietagebuch (siehe Anhang 2) kontrolliert

werden kann.

Position der amputierten Extremität

Der Patient befindet sich meist in sitzender Position (Stuhl oder Behandlungsliege) ohne Prothese vor dem

Spiegel. Manche Patienten tragen auch die Prothese während der Therapie, um darüber einen zusätzlichen

sensorischen Input (z.B. Approximation) zu erhalten. Für die obere Extremität sollte ein höhenverstellbarer

Tisch verwendet werden. Der Fuß hat zu Beginn meist schon Kontakt zum Boden bzw. Lagerungsmaterial,

kann sich aber auch in der ‚offenen Kette’ (ohne Bodenkontakt) befinden. Bei frisch Amputierten sollte der

Stumpf z.B. über einen Hocker hochgelagert werden.

Position der nicht-amputierten Extremität

Manche Patienten, insbesondere nach traumatischen Amputationen, empfinden die Phantomextremität in

einer veränderten, z.B. krampfartigen Position (siehe Kapitel 2, Befunderhebung). Bei diesen Patienten kann

es hilfreich sein, dass die Ausgangsposition der nicht-amputierten Extremität der empfundenen Position der

Phantomextremität soweit wie möglich angeglichen wird22. Dies fördert in der Regel die Intensität der

Spiegelillusion. Falls Patienten eine solche Fehlstellung der Phantomextremität nicht angeben, wird die

intakte Extremität in eine normale Ausgangsstellung gebracht. Am besten lässt man Patienten selbst die

Ausgangsstellung der nicht-amputierten Seite wählen, die am ehesten zur Empfindung der betroffenen Seite

passt.

Position des Spiegels

Bei der Positionierung des Spiegels sollte man darauf achten, dass die empfundene Phantomposition

möglichst auch mit der nicht-amputierten Extremität eingenommen werden kann. So kann es bei manchen

Patienten hilfreich sein, den Spiegel etwas schräg zu positionieren, um diese Position besser einnehmen und

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sehen zu können. In der Regel wird der Spiegel aber in einem 90°-Winkel im Verhältnis zum Rumpf leicht

verschoben zur betroffenen Körperhälfte hin positioniert (Abb. 1).

Allgemeine Therapieempfehlungen

Ausgehend von klinischen Erfahrungen haben sich die nachfolgenden Therapieempfehlungen bewährt, um

eine möglichst effiziente Übungsdurchführung durch den Patienten zu gewährleisten und unerwünschte

Reaktionen (wie z.B. eine Schmerzverstärkung) zu vermeiden:

Tabelle 1. Allgemeine Therapieempfehlungen

Allgemeine Therapieempfehlungen Spiegeltherapie Phantomschmerz

• Beginnen Sie mit einfachen motorischen und sensorischen Übungen und steigern Sie langsam die Komplexität der Übungen hin zu funktionellen Übungen mit Objekten. • Versuchen Sie Vorerfahrungen des Patienten wie berufliche oder sportliche Bewegungsabläufe, die dem Patienten vertraut sind, in das Übungsprogramm zu integrieren. • Passen Sie das Bewegungsausmaß der intakten Seite an das Bewegungsausmaß der Phantomextremität an. • Lassen Sie insbesondere von Patienten mit schlechteren kognitiven Fähigkeiten die Übungen möglichst

oft wiederholen (min. 10-15 Wdh./Bewegung) und verwenden Sie dabei möglichst denselben Übungsablauf. Diese Patienten müssen meist mehr „an die Hand genommen“ werden.

• Bei Patienten mit besseren kognitiven Fähigkeiten kann man meist schneller den Übungsablauf variieren und die Patienten selbstständig üben lassen. • Achten Sie stets auf eine langsame, konzentrierte Übungsdurchführung (‚Zeitlupe’). • Kontrollieren Sie regelmäßig ob der Patient die Übungen im Spiegel betrachtet und geben Sie ihm Feedback auf die Übungsdurchführung. • Versuchen Sie während den Übungen möglichst wenig verbale Anweisungen zu geben. • Achten Sie darauf ein individuelles, maßgeschneidertes Behandlungsprogramm zusammenzustellen. • Der Patient sollte immer unterhalb der Schmerzgrenze trainieren; auch im Anschluss an die Therapie sollte der grundlegende Schmerz nicht verstärkt werden. • Bereiten Sie den Patienten am Ende der Therapiesitzung auf die ‚reale Situation’ vor (siehe Beendigung

einer Therapiesitzung).

Abschluss einer Therapiesitzung

Am Ende jeder Therapiesitzung sollte der Patient darauf vorbereitet werden, dass er wieder das Bild der

amputierten Seite sieht, wenn der Spiegel entfernt wird. Oftmals wenden Patienten am Ende der Sitzung

Ihren Blick aus dem Spiegel auf einen anderen Punkt oder beenden die Sitzung durch abschließende

Imaginationsübungen (siehe Kapitel 3d), S.20). Die gesamte Therapiesitzung sollte abschließend mit

geeigneten Messinstrumenten evaluiert werden (z.B. Schmerzintensität und Lebhaftigkeit der Spiegelillusion

mit NRS/VAS).

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2. Kapitel: Befunderhebung

Nachdem der Patient über die Hintergründe und Ziele der Behandlung aufgeklärt wurde, erfolgt die

Befunderhebung. Bevor hierbei spezifisch auf die Schmerzproblematik eingegangen wird, kann man sich

neben der Krankheitsgeschichte des Patienten einen allgemeinen Eindruck in Bezug auf die körperliche

Belastbarkeit und kognitiven Fähigkeiten verschaffen. In Bezug auf die Schmerz- und Phantomanamnese

kann zusätzlich das „Interview zu Stumpf- und Phantomphänomenen“23 eingesetzt werden.

Schmerzanamnese

Die Schmerzanamnese umfasst in der Regel Fragen zur genauen Lokalisation, Intensität und Art der

Phantom- und ggf. Stumpfschmerzen. Daneben wird die Häufigkeit und Dauer der

Phantomschmerzattacken registriert. Der Verlauf der Phantomschmerzen über 24 Stunden, sowie

provozierende und lindernde Faktoren werden ebenfalls erfasst. Zusätzlich sollten die Auswirkungen der

Phantomschmerzen auf Alltagstätigkeiten und die Teilhabe am sozialen Leben erhoben werden.

Phantomanamnese

In Bezug auf die Wahrnehmung der Phantomextremität werden die folgenden Aspekte erfragt:

! Empfundene Position und Größe der Phantomextremität (Beschreibung/Demonstration über

die nicht-amputierte Seite).

! Schmerzfreies Bewegungsausmaß der Phantomextremität (Demonstration über die nicht

amputierte Seite).

! Empfundene Länge der Phantomextremität (Teleskopphänomen)

! Andere, nicht-schmerzhafte Phantomempfindungen (z.B. Kälte/Wärme, Kribbeln).

Stumpfinspektion und –palpation

Bei der Inspektion des Stumpfes wird insbesondere die Wundheilung im Narbenbereich und die

Hautbeschaffenheit in Bereichen mit erhöhter Druckbelastung beurteilt. Die Palpation dient der Erkennung

von Triggerpunkten bzw. eines erhöhten Muskeltonus, die evtl. in Zusammenhang mit den

Phantomschmerzen stehen können. Zusätzlich kann über zirkulären Druck und/oder Zug im Stumpfbereich

bereits getestet werden, in wie fern Patienten auf diese Reize positiv ansprechen, um sie danach in der

Spiegeltherapie einsetzen zu können.

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‚Stumpfkarte’

Optional kann der Stumpfbereich zusätzlich mit einem Wattestäbchen nach Stimulationspunkten abgesucht

werden, die bei Stimulation eine übertragene, nicht-schmerzhafte Empfindung im Phantombereich auslösen.

Diese Stimulationspunkte und die der Phantomempfindung entsprechende Region auf der nicht-amputierten

Seite werden dann farbig markiert, um sie später während den sensorischen Übungen gezielt zu stimulieren

(Abb. 5). Sind mehrere Punkte vorhanden, werden unterschiedliche Farben verwendet. Nicht bei jedem

Patienten sind diese Stimulationspunkte allerdings vorhanden.

Abbildung 5. Beispiel für eine Stumpfkarte am amputierten Arm und der intakten Hand (mit freundlicher

Genehmigung übernommen aus Schmalzl et al.23).

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3. Kapitel: Behandlung – Illusionsaufbau & Evaluation der Patientenpräferenzen Falls im Befund Triggerpunkte im Stumpfbereich gefunden wurden, können diese vorab an die

Spiegeltherapie manuell behandelt werden, um z.B. kinästhetische Missempfindungen (z.B. ‚dass ein Elefant

auf dem Fuß steht’) positiv zu beeinflussen.

Die Ausgangsstellung der Patienten für die Spiegeltherapie wurde bereits in den

Behandlungscharakteristiken (S. 10) beschrieben. Nachdem diese eingenommen wurde, wird der Patient

gebeten, seinen Blick auf das Spiegelbild der nicht-amputierten Seite zu richten.

‚Illusionsaufbau’

Das Ziel der ersten Phase besteht darin, das Gefühl des Patienten für die Extremität im Spiegel zu schulen.

Hierzu wird der Patient gebeten, aufmerksam das Spiegelbild für 1-2 Minuten zu betrachten und dabei das

Spiegelbild als betroffene Seite zu visualisieren. Hierbei kann der Patient sich vorstellen, wie durch ein

Glasfenster direkt auf die betroffene Seite zu schauen. Um die Spiegelillusion zusätzlich zu verstärken, kann

der Therapeut abhängig von der Amputationshöhe und der Reizempfindlichkeit des Stumpfes eine

wiederholte bilaterale, synchrone Stimulation (z.B. durch zirkulären, manuellen Druck) bis zum Stumpfende

durchführen. Nach einigen Wiederholungen wird dann der Reiz auf Höhe des Stumpfendes lediglich unilateral

auf der nicht-amputierten Seite weitergeführt. Diese Vorgehensweise kann in unterschiedlichen Positionen

durchgeführt werden. Die ersten Bewegungsübungen beginnen, sobald der Patient signalisiert, dass er sich

das Spiegelbild zumindest einigermaßen als betroffene Seite vorstellen kann. Dies geschieht meist innerhalb

der ersten Sitzung.

Übungskategorien: Screening von Patientenpräferenzen

Um letztendlich für jeden Patienten ein maßgeschneidertes Behandlungsprogramm zusammenstellen zu

können, sollten zuerst die entsprechenden Übungen gefunden werden, auf die der einzelne Patient positiv

anspricht. Hierzu absolviert man meist über einen Zeitraum von 3-4 Sitzungen die nachfolgenden

Übungskategorien und wählt aus jeder Kategorie die für den einzelnen Patienten passenden Übungen aus.

Dabei sollte man sich davon leiten lassen, welche Übungen vom Patienten als angenehm beschrieben

werden und die möglichst auch eine motorische und/oder sensorische Empfindung in der

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Phantomextremität auslösen.

a) Motorische Basisübungen

Hierzu zählen einfache Bewegungsabläufe wie z.B. Flexion-Extensionsbewegungen der Finger bzw. Zehen,

Handgelenk/Sprunggelenk oder des Ellenbogens/Knies. Im Prinzip können alle möglichen

Bewegungsrichtungen der Gelenke trainiert werden (Abb. 6). In Bezug auf die Vorgehensweise beginnt man

meist mit Bewegungen in einem „schmerzfernen“ Bereich und arbeitet dann langsam in Richtung der

schmerzhaften Region. Die Bewegungen werden vom Therapeuten visuell und/oder verbal angeleitet, bevor

diese dann vom Patienten imitiert werden.

Abbildung 6. Motorische Basisübung

Komplexität & Bewegungsausmaß der Übungen

Die Komplexität und das Bewegungsausmaß der Übungen ist meist abhängig vom Bewegungsausmaß der

Phantomextremität: Falls der Patient die Phantomextremität willkürlich überhaupt nicht bewegen kann,

sollte man mit sehr kleinen, einfachen Bewegungen lediglich der nicht-amputierten Seite beginnen und die

Komplexität dann langsam steigern. Die Phantomextremität wird vom Patienten also aktiv nur so weit

mitbewegt, wie das Bewegungsausmaß und der Schmerz der Phantomextremität dies zulässt. Sobald

Patienten eine bessere Bewegungskontrolle über die Phantomextremität merken, können die Übungen auch

bewusster mit der Phantomextremität durchgeführt werden.

b) Sensorische Übungen

In dieser Übungskategorie kommen verschiedene sensorische Reize (siehe Übungsmaterialien S. 9) zum

Einsatz. Diese werden meist unilateral auf der nicht-amputierten Seite eingesetzt (Abb. 7). Dabei arbeitet

man meist zu Beginn von einer schmerzferneren Region in Richtung der schmerzhaften Region. In Bezug auf

19

die Reizauswahl muss man austesten, welche ‚Stimuluspräferenz’ der einzelne Patient angibt; häufig beginnt

man mit weicheren Reizen bevor auch härtere Reize eingesetzt werden.

Abbildung 7. Sensorische Stimulationsübung

Manche Patienten können sensorische Reize besser auf das Phantom übertragen, wenn sie den

entsprechenden Reiz zuvor auch auf der amputierten Seite wirklich gespürt haben. Es bietet sich daher an

auszutesten, ob die sensorischen Reize stärker im Phantom empfunden werden, wenn man mit einer

bilateralen Stimulation bis zum Stumpfende beginnt und nach einigen Wiederholungen dann der Reiz auf

Höhe des Stumpfendes lediglich unilateral auf der nicht-amputierten Seite weitergeführt wird (vgl.

‚Illusionsaufbau’ S. 14).

Falls sich innerhalb der Befunds Stimulationspunkte gefunden haben (siehe ‚Stumpfkarte’ S. 12), können

diese zusätzlich gezielt behandelt werden. Hierzu werden synchron der Stimulationspunkt im Stumpfbereich

und der entsprechende Bereich auf der intakten Extremität mit verschiedenen Materialien (z.B. Pinsel, Watte)

stimuliert. Man unterscheidet innerhalb der sensorischen Übungen aktiv-sensorische Übungen, bei denen

der Patient gleichzeitig eine Bewegungsaufgabe erhält (z.B. einen Igelball rollen) und passiv-sensorische

Übungen, die meist durch andere Personen durchgeführt werden (z.B. Stimulation mit einer Bürste). Mit Blick

auf das Eigentraining sollte man nach Möglichkeit sensorische Übungen auswählen, die vom Patienten

selbständig absolviert werden können.

c) Übungen mit Objekten

Nach den anfänglichen einfacheren motorischen Basisübungen kann man den Übungsaufbau nun etwas

komplexer gestalten. Hierzu zählen Aufgaben wie z.B. verschiedene Objekte zu greifen und/oder zu stapeln,

Kugeln mit den Zehen aufzuheben und in ein Gefäß zu befördern, Buchstaben, Zahlen oder Bilder zu malen

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sowie Linien nachzufahren (Abb. 8). Hierbei sollte man darauf achten, dass die Übungen nicht mit zu viel

Krafteinsatz durchgeführt werden.

Abbildung 8. Übungen mit Objekten

d) Imaginationsübungen

Im Vergleich zur eigentlichen Spiegeltherapie benötigen Patienten für das Imaginationstraining meist noch

bessere kognitive Fähigkeiten. Es kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden:

- vorbereitend auf die eigentliche Spiegeltherapie in der Frühphase nach der Amputation, wenn der Patient

noch nicht sitzen kann.

- als eigenständige Einheit neben den motorischen und sensorischen Übungskategorien.

- innerhalb des maßgeschneiderten Behandlungsprogramms als Abschluss jeder Behandlungseinheit.

Anleitung der Imagination

Die Imaginationsübungen können entweder mit Hilfe des Spiegelbildes oder unabhängig davon angeleitet

werden. Bei der Anleitung über das Spiegelbild wird meist eine einfache motorische Übung aus der Kategorie

a) ausgewählt, die idealerweise auch einen positiven Effekt auf den Phantomschmerz hatte. Als

Ausgangsstellung der intakten Extremität bietet sich hier ebenfalls die empfundene Position der

Phantomextremität an. Die gewählte Bewegung wird dann vom Patienten mit der intakten Extremität vor

dem Spiegel durchgeführt und das Spiegelbild aufmerksam betrachtet. Die Bewegung wird so lange vom

Patienten wiederholt, bis er sich das Spiegelbild ausreichend eingeprägt hat. Dann lässt der Patient die

Extremitäten in der Ausgangsstellung ruhen und führt die beobachtete Bewegung mit geschlossenen Augen

gedanklich weiter (‚nachimaginieren’). Es wird empfohlen keine neuen Bewegungen innerhalb des

Imaginationstrainings durchzuführen, die der Patient nicht auch schon aus der Spiegeltherapie oder früheren

Erfahrungen (z.B. Sport/Hobby) kennt, da neue Bewegungsabläufe schwieriger zu erlernen sind. Über

21

dasselbe Prinzip lassen sich auch Übungen aus den Kategorien b) und c) anleiten, allerdings stellt dies meist

eine weitere Steigerung der Übungskomplexität dar.

Anleitung ohne Spiegel

Die Imaginationsübungen können auch ohne Spiegel angeleitet werden. Hierzu begeben sich die Patienten in

eine angenehme, entspannte Position. Vorbereitend können zusätzliche Entspannungsübungen (z.B.

progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder autogenes Training) durchgeführt werden. Dann

können Patienten mit geschlossenen Augen ihre Aufmerksamkeit auf die Empfindung der einzelnen

Körperregionen zuerst der intakten Extremität und danach der betroffenen Seite lenken. Hierbei sollen

Patienten z.B. die empfundene Position und andere Wahrnehmungen in diesem Bereich beschreiben.

Nachfolgend können dann auch unterschiedliche Bewegungen und/oder sensorische Übungen gedanklich

trainiert werden.

Perspektive der Imagination

Die meisten Patienten verwenden für die Imagination der Übungen die Erste-Person-Perspektive (‚Ich-

Perspektive’), die sie auch aus der Spiegeltherapie kennen. Manche Patienten verwenden auch die Dritte-

Person-Perspektive, d.h. sie betrachten sich selbst oder andere Personen bei der Übungsdurchführung ‚von

außen’. Neben der kinästhetischen Imagination (Vorstellung und Fühlen der Bewegung) kann auch die

visuelle Imagination (Vorstellung des visuellen Bildes der Übung) zum Einsatz kommen.

e) optional: Lateralisationstraining

Ergänzend kann auch das computergestützte Lateralisationstraining21 eingesetzt werden, bei dem Bilder von

rechten oder linken Händen bzw. Füßen in verschiedenen Positionen und Perspektiven gezeigt werden und

vom Patienten in links und rechts eingeteilt werden müssen (Abb. 10). In der Regel werden hier zu Beginn

drei Serien zu je 30 Bildern verwendet und danach die Anzahl der Bilder gesteigert, sowie verschiedene

Übungskategorien verwendet. Das Lateralisationstraining kann auch mobil über einen Tablet-PC oder

Smartphone absolviert werden (‚Limbs’ by Dr. Becker, Kaasa health GmbH).

Abbildung 10. Beispiele aus dem Lateralisationstraining (‚Dr. Becker Links-Rechts Training’)

22

4. Kapitel: Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm Nach der Auswahl unterschiedlicher Übungen aus den einzelnen Übungskategorien abhängig von den

Patientenpräferenzen wird im nächsten Schritt ein individuelles, maßgeschneidertes Behandlungsprogramm

zusammengestellt, welches immer motorische und sensorische Anteile enthalten sollte. Abhängig von den

individuellen Patientenpräferenzen kann aber die Gewichtung auf motorische und sensorische Übungen

innerhalb des Programms verschoben werden (z.B. 80% sensorische und 20% motorische Übungen).

Zusätzlich sollten im Programm Imaginationsübungen enthalten sein, um ein orts- und spiegelunabhängiges

Training in Alltagssituation zu ermöglichen. Dieses Behandlungsprogramm wird dann über die nächsten 5-10

Sitzungen gemeinsam mit dem Patienten vertieft und das Eigentraining stets mehr intensiviert, so dass der

Patient am Ende der gemeinsamen Behandlungsphase in der Lage ist, dieses Übungsprogramm selbständig

zu absolvieren.

Tabelle 2. Beispiel für ein maßgeschneidertes Behandlungsprogramm Spiegeltherapie

Beispiel maßgeschneidertes Übungsprogramm untere Extremität

Kategorie Übung Motorische Basisübungen Mit Bodenkontakt:

- Zehenstand-Fersenstand - Fußkreisen - Flexion-Extension Zehen

Sensorische Übungen Selbstständig: - Igelroller - Warmes Wasserbad - Langstielige Ziegenhaarbürste - Rapsbad - Fuß über Teppichboden

Durch Angehörige: - Peelinghandschuh

Funktionelle Übungen mit Objekt

- Kugeln mit den Zehen in ein Gefäß befördern - Zahlen in die Luft schreiben - Igelball in verschiedenen Richtungen rollen

Imaginationsübungen - Flexion-Extension Zehen - Fußkreisen - Kugeln mit Zehen in ein Gefäß befördern

23

5. Kapitel: Eigentraining & Möglichkeiten zur erneuten Kontaktaufnahme Das selbstständige Training sollte sobald wie möglich angeleitet werden, um die Trainingsintensität zu

steigern. Der Zeitpunkt der Anleitung des selbstständigen Trainings ist individuell von den Fähigkeiten des

Patienten abhängig, erfolgt im Durchschnitt aber nach 3-4 Behandlungen (nach Abschluss der

Screeningsphase der Patientenpräferenzen). Um das selbstständige Training zu unterstützen ist es sinnvoll,

dem Patienten ein Merkblatt (Anhang 1) und Therapietagebuch (Anhang 2) auszuhändigen und das

Übungsprogramm regelmäßig zu kontrollieren. Zusätzlich ist es sinnvoll die benötigten Übungsmaterialien

bereit zu stellen, zumindest bis die Patienten eigene Materialien angeschafft haben. Wenn die persönliche

Behandlung beendet wurde und Patienten ausschließlich selbstständig üben, sollten sie dennoch die

Möglichkeit für einen erneuten persönlichen Kontakt mit einem Therapeuten haben. Ein entsprechendes

Therapeutenverzeichnis für die Spiegeltherapie ist unter www.spiegeltherapie.com zu finden.

Wann sollte die Behandlung beendet werden?

Eine minimale Behandlungsdauer von 4 Wochen regelmäßigen Trainings mit Spiegeltherapie sollte absolviert

werden, um den Effekt der Therapie abschätzen zu können. Die totale Behandlungsdauer hängt meist davon

ab, in wieweit Patienten und/oder Therapeuten noch eine Veränderung durch die Therapie feststellen oder

die Behandlung notwendig ist, um die erzielten Fortschritte zu erhalten. Die individuelle Behandlung sollte

beendet werden, falls ungewünschte Nebenwirkungen anhalten oder eigenständiges Training durch den

Patienten ausreichend ist.

24

LITERATUR

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25

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Anhang Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie Anhang 2. Therapietagebuch Spiegeltherapie

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Anhang 1. Merkblatt Spiegeltherapie ✪ Führe alle Übungen in Rücksprache mit Deiner Therapeutin/en durch und zögere nicht Deine Therapeutin/en zu kontaktieren, falls Du Dir bei der Durchführung der Übungen unsicher bist. ✪ Je lebhafter Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite empfindest, umso effektiver sind meist die Übungen. Versuche daher Merkmale der intakten Seite (z.B. Narben, Muttermale, Schmuck) zu verdecken oder abzulegen, falls Du hierdurch irritiert wirst. ✪ Wichtig: Passe die Intensität der Übungen (Schnelligkeit & Bewegungsausmaß der Übungen) immer individuell an Deine Schmerzen an. Du solltest immer unterhalb der Schmerzgrenze trainieren und weder während den Übungen noch im Anschluss daran mehr Schmerzen als gewohnt haben. ✪�Du kannst Deinem persönlichen Übungsprogramm auch eigene Übungen hinzufügen oder die Übungen variieren. Achte darauf, dass Du alle Übungen immer als angenehm empfindest. ✪ Ohne Fleiß kein Preis: Die Spiegeltherapie ist meistens erfolgreicher, wenn Du die Übungen regelmäßig durchführst. Versuche mindestens einmal täglich für mindestens 10-15 Minuten zu trainieren. ✪�Achte darauf, dass Du die Spiegeltherapie in einer ruhigen Umgebung durchführst, um möglichst wenig abgelenkt zu werden. ✪ Die betroffene Seite sollte während der Therapie möglichst komplett durch den Spiegel verdeckt werden. ✪ Es ist wichtig dass Du Dich während allen Übungen möglichst nur auf das Spiegelbild konzentrierst. Versuche Dir bewusst vorzustellen, dass das Spiegelbild Deine betroffene Seite darstellt. ✪ Vermeide es während des Trainings auf Deine intakte Seite zu schauen. ✪ Führe die Bewegungen stets sehr langsam und konzentriert aus. Je länger das Problem schon besteht, umso langsamer solltest Du vorgehen. ✪ Benutze regelmäßig das Therapietagebuch um Deinen Fortschritt festzuhalten: Wie oft und wie lange hast Du die einzelnen Übungen durchgeführt? Welchen Effekt hatten die Übungen auf Deine Beschwerden? Sind Nebenwirkungen aufgetreten? Hast Du zusätzliche/weniger Medikamente genommen als bisher?

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Anhang 2. Therapietagebuch Spiegeltherapie

Ref.: Braun S, Kleynen M, Schols J, Schack T, Beurskens A, Wade D. 2008. Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clin Rehabil. 7: 579-91

Name Patient/in:

Übungstagebuch Spiegeltherapie

Woche____

Übungen für diese Woche: 1

2

3

4

5

28

Montag, _____-______-______

Wie fühlst Du Dich heute?

Bemerkungen (z.B. zusätzliche/weniger Medikamente genommen):

Bewertung der Übungen

Wann hast Du geübt (Uhrzeit)?

Wie lange hast Du geübt (in Min.)?

Welche Übung(en) hast Du gemacht?

Wie deutlich hast Du das Spiegelbild als Deine betroffene Seite wahrgenommen? 0: gar nicht ! 10: sehr deutlich

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

29

Dienstag, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30

Mittwoch, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

31

Donnerstag, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32

Freitag, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33

Samstag, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34

Sonntag, _____-______-______








0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Anhang 3. Flow Chart Spiegeltherapie

Klient mit Amputation

Für Therapie

geeignet?

(Kapitel 1)

Kriterien:- Kognition & Kommunikation

- psychischer Status- Status nicht-amputierte Extremität

- Visus- Motivation

- Allgemeinzustand

Aufklärung Klient &Behandlungsziele

festlegen

Befund(Kapitel 2)

- Stumpf: Inspektion & Palpation, optional:

Stumpfkarte- Schmerzanamnese

- 'Phantomanamnese'- ADL/Teilhabe

'Illusionsaufbau': Betrachten von verschiedenen Positionen,

Einfühlen(Kapitel 3)

Motorische

Basisübungen

Sensorische

Übungen

Funktionelle

Bewegungen mit

Objekten

Vorbereitung der Behandlung: Therapieumgebung, -materialien, ASTE Patient, optional: Triggerpunktbehandlung

Screening von Patientenpräferenzen: Worauf spricht der Patient an? (Kapitel 3)

Imaginations-

übungen

Nicht geeignet oder vorbereitende Massnahmen

notwendig (z.B. Stumpfversorgung)

Maßgeschneidertes Behandlungsprogramm bestehend aus motorischen, sensorischen und imaginativen Elementen abhängig

von Patientenpräferenzen(Kapitel 4 & 5)

optional:

Lateralisations-

training

ja

nein

✽ ✽ ✽

✽ Diese Übungen werden auch im Rahmen des Prothesentrainings eingesetzt

Documents

Praxisleitfaden ST Pantomschmerz - Spiegeltherapie