Sir Richard Owen 1804-92

Primärer Hyperparathyreoidismus

Christoph Henzen

1. Physiologie der Kalzium-Homöostase

2. Differenzialdiagnose Hyperkalzämie

3. Primärer Hyperparathyreoidismus

3.1 Epidemiologie - "asymptomatischer" HPT?

3.2 Diagnose und Therapie

4. Zusammenfassung

Frau M. S., 74jährigMüdigkeit, diffuse Arthralgien.

Ca2+ 2.23 (N 2.1 - 2.5)

Phosph 1.6 (N 0.9 - 1.5)

PTH 104 (N 13 - 65)

Herr B. M., 38jährigMüdigkeit, diffuse Arthralgien.

Ca2+ 2.69 (N 2.1 - 2.5)

Phosph 0.7 (N 0.9 - 1.5)

PTH 59 (N 13 - 65)

ParathyreoideaeParathyreoideae

Hyperparathyreoidismus?

Parathyroidea

Schilddrüse

Kalzium

1,25(OH)2D3

Phosphat HCO3-

PTH

1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Plasma-Calcium (mmol/l)

Beziehung Kalziumspiegel und Parathormon-Sekretion

Par

atho

rmon

-Sek

retio

n

Feedback-Mechanismus

ParathyreoideaeParathyreoideae

Vitamin D-Mangel Osteomalazie

Extrazelluläres Kalzium

45% gebunden

1g/d

800mg/d

200mg/d

200mg/d

1000g

Kalzium Flux beim Erwachsenen

Ursachen der Hyperkalzämie

Extrazelluläres Calcium

PTH-rPVitamin A

HyperthyreoseImmobilisation

M.Paget

Vitamin D GranulomeMilch-Alkali

ThiazideÖstrogene

pHPT(MEN) Lithium

Herr K.A., 1927

EG: „AZ-Verschlechterung“

PA: BWS-Keilwirbel bei Osteoporose, Refluxösophagitis/Gastritis 8/02, Urolithiasis rechts 2/01

JL: Adynamie, Magenbrennen, Obstipation, Polyurie, Gewicht –3kg

ST: BD 155/85, P 76/min, BMI 33; Strumanodosa II; 3/6 Systolicum, Pulmo frei; neurologisch keine fokale Defizite.

Herr K.A., 1927

Labor: Ca++ : 3.1 mmol/l Phosph : 0.6 mmol/l Albumin : 40 g/l Kreatinin : 154 mmol/l TSH : 2.8 mU/l

PTH : 199 ng/l (N 13-65)

Primärer Hyperparathyreoidismus

Ostitis fibrosa cysticain rund 2%

Nephrolithiasis 15%

Osteoporose des kortikalen Knochens

Akute Pankreatitis 5%

Primärer HyperparathyreoidismusHäufigkeit: 1:500 F/1:2000 M (Heath, NEJM 1980)

Prävalenz bei > 60jährigen 0.4-2.6%

Ursache: 85% solitäres Adenom

Lokalisation: Bildgebung vs. Chirurge

Therapie: Parathyreoidektomie beim symptomatischen primären HPT. (Beim asymptomatischen HPT?)

Kurativ in 90 – 98%, Morbidität < 2% CAVE erfahrener Chirurge! (Sosa, JCEM 1998; Strewler, Clin Endo 2000)

Lokalisationsdiagnostik -Sensitivität

Ultraschall 36 – 70%

CT 42 – 68%

MRI 57 – 90%

Szintigraphie 70 – 91%

Chirurge > 92%Eigelberger 2000, Shen 1996, Numerow 1995, Rodriquez 1994

Subtraktions-Szintigraphie

Parathyreoidektomie: Indikation

Serum-Calcium > 3 mmol/l

Hyperkalzämische Krise

Kreatininanstieg um 30%

Hyperkalziurie > 10 mmol/24h

T-Score < -2.5 SD

Alter < 50jährig

NIH Consensus 2002

„Asymptomatische“ Hyperkalzämie5202 Frauen 55-75jährig 109 (2.1%) pHPT

Kalzium: 2.6 mmol/l (Norm 2.2-2.6) Parathormon: 69 ng/l (Norm 12-55)

Lundgren et al, BMJ 1998;317; 848-

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Infekt. Psychiatr. Herz/KL Respirat. Gastroint. Muskulosk.

p=0.01

Anz

ahl T

age

Arb

eits

ausf

all

Operation beim „asymptomatischen“ Patienten?

121 Patienten über 10 Jahre Serum-Ca++ 2.65, PTH 121

Operiert: 61 Patienten Nicht operiert: 60 Pat Serum-Ca++ 2.35 Serum-Ca++ 2.6PTH 49 PTH 106

BMD +12% LWS BMD +14% Femur

0/12 Nephrolithiasis

BMD + 0%

6/8 Nephrolithiasis

Bilezikian JP et al, NEJM 1999;341;1249-

...Fortschreiten der Krankheit bei rund ¼ der asymptomatischen Patienten...

Medikamentöse Therapie des primären Hyperparathyreoidismus

Östrogene (Gestagene)

Trinkmenge > 2 L

Cinacalcet (Mimpara®)

Korrektur Kalzium/Vitamin D-Mangel

CAVE: Thiaziddiuretika, Lithium, Vitamin A

Schleifendiuretika

Bisphosphonate akute Hyperkalzämie

Calcitonin

Mollerup CL et al, BMJ 2002;325;807-

Nierensteine vor und nach Parathyreoidektomie bei Patienten mit primärem HPT

Extrazellulär

Intrazellulär

PTH „Loss of function“-Mutation

DD: Hyperkalzämie

PTH

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Ca++/Kreatinin-Cl < 0.01 (24h-Urin < 2.5 mmol/l)

Ca2+

Zusammenfassung • Der primäre Hyperparathyreoidismus

(pHPT) ist nicht selten (~2%).

• Es gibt keinen „asymptomatischen“ pHPT.

• Operationsindikationen sind klar definiert.

• Rund 10% der Patienten mit pHPT sind operativ nicht heilbar.

• Cinacalcet (Mimpara®) ist ein wirksames und nebenwirkungsarmes Medikament zur Therapie des pHPT.

Hyperparathyreoidismus?

Frau M. S., 74jährigMüdigkeit, diffuse Arthralgien.

Ca2+ 2.23 (N 2.1 - 2.55)

Phosph 1.6 (N 0.9 - 1.5)

PTH 74 (N 13 - 65)

Herr B. M., 38jährigMüdigkeit, diffuse Arthralgien.

Ca2+ 2.69 (N 2.1 - 2.55)

Phosph 0.7 (N 0.9 - 1.5)

PTH 59 (N 13 - 65)

Vitamin-D Mangel Osteomalazie

Primärer Hyperparathyreoidismus

NEJM 1998;338;777-

Danke!