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Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie 15. Berner Infektiologie Symposium 6 – Dezember – 2012 Parham Sendi

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Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

15. Berner Infektiologie Symposium

6 – Dezember – 2012

Parham Sendi

Fremdkörper-assoziierte Infektionen

Therapiedauer

kurativ suppressiv

unsicher/uneinig

6 Wochenbis

6 Monate

≥ 1 Jahrbis

lebenslang

Fremdkörper-assoziierte Infektionen

Therapiedauer

kurativ suppressiv

6 Wochenbis

6 Monate

≥ 1 Jahrbis

lebenslangambulant

stationär

Wie häufig sind unerwünschte Nebenwirkungen ?

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie ist ein relevantes

und wahrscheinlich in der Praxis zunehmendes Thema

Studie aus Genf über LangzeitantibiotikaIten A, et al. ICAAC 2012, K-2075

393 Episodenmediane Therapiedauer 8 Wochen (range 4 – 12 Wochen)

Nebenwirkungen:115 Episoden (29%)

Häufigste Nebenwirkungen:Diarrhö, Nausea, Unverträglichkeit

Cholestase, HautausschlagPilzinfektionen

basic principles

Hausarzt

Spezialist Infektiologie

Patientmit

antibiotischer Therapie

Zeitpunkt des Problems

Einteilung und Analyse des Problems

Resistenzentwicklung

wichtigste Konzepte und Medikamente

Zeitpunkt des Problems

Zeit

Bak

terie

n re

spek

tive

Ther

apie

notw

endi

gkei

t

50%

100%

Infektmanifestation

Zeit

Bak

terie

n re

spek

tive

Ther

apie

notw

endi

gkei

t

50%

100%

Zeitpunkt des Problems – kuratives Konzept

Infektmanifestation

Effektive notwendige Therapiedauer oft unbekannt

Oft empirisch festgelegte Therapiedauer

Zeitpunkt des Problemsin Korrelation zur

totalen Therapiedauer

?

Zeit

Bak

terie

n re

spek

tive

Ther

apie

notw

endi

gkei

t

50%

100%

Zeitpunkt des Problems – suppressives Konzept

Infektmanifestation

Effektiv notwendige Therapiedauer unbekannt

Zeitpunkt des Problemsin Korrelation zur

totalen Therapiedauerund

in Korrelation zurLebensqualität/-dauer

?

Lebenserwartung

Komorbidität

Reevaluation eines kurativen Konzeptes

Zeitpunkt des Problems

Einteilung und Analyse des Problems

Resistenzentwicklung

wichtigste Konzepte und Medikamente

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

„unkontrollierter“Infekt

1

Zweit-Infektionenanderer

Lokalisation

4

Interaktionenund

indirekteNebenwirkungen

3

leicht schwer

direkteNebenwirkungen

2

A B

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

„unkontrollierter“Infekt

1

Klinische Kontrolle

time is cure

Labor oft nicht hilfreich

Zeit

Bak

terie

n re

spek

tive

Ther

apie

notw

endi

gkei

t

50%

100%

Infektmanifestation

Unabhängig vom Zeitpunkt des Problems

Infektiologie

Hausarzt

Spezialist

Patientmit

antibiotischer Therapie

so rasch wie möglich zuweisen!

unkontrollierte Infektion

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

leicht schwer

direkteNebenwirkungen

2

A B

„Leichte“ Nebenwirkungen

„dünner Stuhl“, Nausea, Unverträglichkeit

1. Ist es ‚managebar‘ ?2. Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?

Ad 1) Ist es ‚managebar‘ ?• Einnahme der Antibiotika verschieben

• Einnahme an Mahlzeit anpassen• Antibiotikadosis anpassen/reduzieren

Beispiel Rifampicin1 x 900mg oder 2 x 450mg oder 1 x 600mg oder 2 x 300mg

Hausarzt InfektiologiePatient

„Leichte“ Nebenwirkungen

Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?B

akte

rien

resp

ektiv

e Th

erap

ieno

twen

digk

eit

50%

100%

Oft empirisch festgelegte TherapiedauerInfektmanifestation Zeit

Hausarzt

Spezialist Infektiologie

Patient

??

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

leicht schwer

direkteNebenwirkungen

2

A B

„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 1

88-jähriger Mann, polymorbid,Hüft-Protheseninfekt links mit koag.-negative Staphylokokken→ Suppressionstherapie mit Bactrim forte 3 x 1 Tbl. p.o./d

10 Tage nach Entlassung,Blutbildkontrolle beim Hausarzt: Agranulozytose

Bactrim forte gestoppt, keine Antibiotika für 7 Tage

Fortführung der antibiotischen Suppressionstherapie mitDoxycyclin 2 x 100 mg p.o./d

Tag 7: neutrophile Granulozyten 0.8 G/L

„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2

74-jährige Frau, bekannte mittelschwere AortenstenoseAortenklappen-Endokarditis mit S.aureus→ i.v. Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 gr/d

Klinisch günstiger Verlauf,Tag 21, nosokomialer Harnwegsinfekt mit E.coliCiproxin 2 x 500mg p.o. für 7 Tage

Leukozytoklastische Vaskulitisoder

Hypersensitivitätsvaskulitis

Tag 7 Ciproxin/Tag 28 Floxapen:

rötliche, nicht-wegdrückbare Papeln

„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2

Leukozytoklastische Vaskulitisoder

Hypersensitivitätsvaskulitis

S.aureus ?Floxapen ?Ciproxin ?

Fortführung der antibiotischen mit FloxapenCiproxin stopp

Regredienz der Effloreszenz nach 9 Tagen

Zeit

Bak

terie

n re

spek

tive

Ther

apie

notw

endi

gkei

t

50%

100%

Infektmanifestation

Stopp des ursächlichen Antibiotikumsunabhängig vom Zeitpunkt des Problems

„Schwere“ Nebenwirkungen

…aber…

Hausarzt

Spezialist Infektiologie

Patient

Dynamik des Infektes ohne Antibiotika

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

Interaktionenund

indirekteNebenwirkungen

3

Hausarzt

Spezialist

Patient

Infektiologie

Interaktionen – Beispiel 1

79 Jahre, Mann, Lungenembolie → Marcumar

4 Monate später, S.aureus Bakteriämie, Spondylodiszitis L3/4Debridement, Spondylodese L2-5, Ciproxin + Rifampicin

1 Monat nach Entlassung, erneute LungenembolieINR nicht therapeutisch

Rifampicin Cytochrom-P450 Induktor [CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4]

Marcumar Dosis ↑ (2- bis 3-fach, selten 5- bis 6-fach)

engmaschige INR Kontrolle, innerhalb der ersten 2 Wochen nach Beginn und nach Stopp.

Romankiewicz JA, Ehrman M. Ann Intern Med. 1975; 82(2):224-5.

Interaktionen – Beispiel 2

Einteilung der Probleme

Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie

Zweit-Infektionenanderer

Lokalisation

4

Candida Infektionen

Clostridien Infektionen

Candida Infektionen

Blander JM, et al. Nat Rev Immunol. 2012;12(3):215-25., Pulcini C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:1227–1232

Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika <5% (häufiger bei i.v. als p.o.)häufiger oberflächliche/mukosale als invasive Infektionen.

rezidivierende Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika (geschätzt) <1%

Prädisposition durch Langzeitantibiotika

Candida Infektionen – Behandlung

Lokalisation 1. Wahl Alternative oder 1. Rezidivoropharyngeal lokale Therapie

Bsp. Nystatin, Amphotericin BFluconazol 1 x 200mg p.o.

oropharyngeal(2. Rezidiv)

Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 – 14 Tage

ösophageal Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 – 14 Tage

Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 14 – 21 Tage

vulvovaginal lokale TherapieBsp. Clotrimazol Vaginal Tabl.

Fluconazol 1x 150mg p.o.

CAVE InteraktionenFluconazol

orale Antidiabetika↑ Phenytoin↓ Cyclosporin↓

Wie behandeln ? – Diskussionspunkt – Vorschlag:

Clostridien Infektionen – Risiken

Alle Antibiotika können zu einer Clostridien Infektion führen.

Clindamycin, Ampicillin/Amoxicillin

2. - und 3. Generation-Cephalosporine

ChinoloneMakrolide

Aminoglykoside

Trimethoprim-Sulfmethoxazol Tetrazykline

Giulieri S, et al. Schweiz Med Forum 2005;5:409–413

Clostridien Infektionen – Klinische Manifestation / Epidemiologie

Asymptomatische Kolonisation

Leichte- mittelschwere Diarrhoe ohne systemische Symptome

(Pseudmomebranöse) Kolitis: schwere Diarrhö, syst. Symptome

Toxisches Megakolon, Kolonperforation

Bei Langzeitantibiotika: Häufigkeit ca. 3 – 5%(non CD Diarrhö 10%-20%)

Modena S, J Clin Gastroenterol. 2006; 40:49-54. Landelle C et al. ICAAC 2012, K-929

Patienten mit Rifampicin p.o wenigier C.difficile Infektionen

Standardtherapie (14 Tage): Metronidazol 3 x 500 mg p.o. Alternative: Vancomycin 4 x 125 mg p.o.

Stopp Antibiotika sehr wichtiger Faktor der Therapie.

„Leichte“ Nebenwirkungen

Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?B

akte

rien

resp

ektiv

e Th

erap

ieno

twen

digk

eit

50%

100%

Oft empirisch festgelegte TherapiedauerInfektmanifestation Zeit

Hausarzt

Spezialist Infektiologie

Patient

??

Zeitpunkt des Problems

Einteilung und Analyse des Problems

Resistenzentwicklung

wichtigste Konzepte und Medikamente

Azithromycin

und

Staphylococcus aureus

Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 8–12.

Resistenzentwicklung

EVIDENCE aus klinischen Studien (vorher versus nachher) – schwach!

bis zu 100% !!

EVIDENCE aus in vitro, Tiermodellen, rationale Erklärung

Jernberg C, et al. Microbiology 2010, 156, 3216–3223

Resistenzentwicklung