Prof. Dr. Gunnar Duttge Zentrum für Medizinrecht Georg-August-Universität Göttingen Patientenverfügung Aktuelle Rechtslage und gesetzlicher Regelungsbedarf

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PatientenverfügungPatientenverfügungAktuelle Rechtslage und Aktuelle Rechtslage und

gesetzlicher Regelungsbedarfgesetzlicher Regelungsbedarf

PflegekongressPflegekongress

26. Januar 200826. Januar 2008

I. EINFÜHRUNGI. EINFÜHRUNG

Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v. Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v. 15.1.2008:15.1.2008:

„„Richter machen sich strafbar, wenn sieRichter machen sich strafbar, wenn sie

Patientenverfügungen missachten“Patientenverfügungen missachten“

-> „kein strafrechtliches Risiko -> „kein strafrechtliches Risiko bei bei BeachtungBeachtung von Patientenverfügungen“? von Patientenverfügungen“?

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Universität GöttingenUniversität Göttingen

Empfehlungen der BÄK und der Zentralen Ethik- Empfehlungen der BÄK und der Zentralen Ethik-

kommission bei der BÄK v. 30.3.2007:kommission bei der BÄK v. 30.3.2007:

„„Der in einer Patientenverfügung geäußerte Der in einer Patientenverfügung geäußerte Wille des Patienten ist Wille des Patienten ist grundsätzlichgrundsätzlich verbindlich; verbindlich; deshalb dürfen sich Ärzte nicht über die in einer deshalb dürfen sich Ärzte nicht über die in einer PV enthal-tenen Willensäußerungen eines PV enthal-tenen Willensäußerungen eines Patienten hinweg-setzen. … Gleichwohl können Patienten hinweg-setzen. … Gleichwohl können Situationen eintreten, die nicht konkret Situationen eintreten, die nicht konkret beschrieben sind oder sich nicht voraussagen beschrieben sind oder sich nicht voraussagen ließen. Zudem kommt die PV zu einem Zeitpunkt ließen. Zudem kommt die PV zu einem Zeitpunkt zur Anwendung, wenn die Kommunikation zur Anwendung, wenn die Kommunikation zwischen Arzt und Patient nicht mehr … möglich zwischen Arzt und Patient nicht mehr … möglich ist… ist…



……Bedenken …, ob der antizipierte und der aktuelle Bedenken …, ob der antizipierte und der aktuelle Wille des Patienten noch identisch sind. Solche Wille des Patienten noch identisch sind. Solche Zweifel führen nicht zur Unbeachtlichkeit der ge-Zweifel führen nicht zur Unbeachtlichkeit der ge-samten PV, sondern sie bleibt insoweit „verbind-samten PV, sondern sie bleibt insoweit „verbind-lich“, wie sich daraus bestimmte lich“, wie sich daraus bestimmte Wertorientierun-gen des Patienten und der Wertorientierun-gen des Patienten und der mutmaßliche Wille erkennen lassen …. Den mutmaßliche Wille erkennen lassen …. Den mutmaßlichen Willen des Patienten zu mutmaßlichen Willen des Patienten zu erforschen bedeutet, nach bestem Wissen und erforschen bedeutet, nach bestem Wissen und Gewissen zu beurteilen, was der Patient für sich Gewissen zu beurteilen, was der Patient für sich selbst in der Situation entscheiden würde, wenn selbst in der Situation entscheiden würde, wenn er es könnte.“ er es könnte.“



Es müsse verhindert werden, Es müsse verhindert werden,

„…„…dass die Ausführung einer dass die Ausführung einer Patientenverfügung zu einem Patientenverfügung zu einem Automatismus ohne Ansehung der Automatismus ohne Ansehung der Situation des konkret betroffenen Situation des konkret betroffenen Patienten wird.“ Patienten wird.“

„… „…Ein Arzt kann nicht zu einer seinem Ein Arzt kann nicht zu einer seinem Gewissen widersprechenden Behandlung Gewissen widersprechenden Behandlung … gezwungen werden.“… gezwungen werden.“

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Gesetzentwurf Stünker u.a.:Gesetzentwurf Stünker u.a.:

„ „Viele Menschen wollen Viele Menschen wollen GewissheitGewissheit haben, haben, dass sie über die Art und Weise ihrer dass sie über die Art und Weise ihrer medizinischen Be-handlung selbst bestimmen medizinischen Be-handlung selbst bestimmen können, wenn sie infolge einer Krankheit oder können, wenn sie infolge einer Krankheit oder eines Unfalls ihre Entscheidungsunfähigkeit eines Unfalls ihre Entscheidungsunfähigkeit verloren haben. … Viele Menschen verbinden verloren haben. … Viele Menschen verbinden mit den modernen medizini-schen mit den modernen medizini-schen Möglichkeiten … auch Befürchtungen …, Möglichkeiten … auch Befürchtungen …, einem hochtechnisierten und unpersönlichen einem hochtechnisierten und unpersönlichen Gesundheitsbetrieb ausgeliefert zu sein…“ Gesundheitsbetrieb ausgeliefert zu sein…“



„ „Niemand darf sich zum Richter in der Frage Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden. … um dadurch wieder gesund zu werden. … Selbst ein lebensgefährlich Kranker kann Selbst ein lebensgefährlich Kranker kann triftige und sowohl menschlich wie sittlich triftige und sowohl menschlich wie sittlich achtenswerte Gründe haben, eine Operation achtenswerte Gründe haben, eine Operation abzulehnen, auch wenn er … nur durch sie abzulehnen, auch wenn er … nur durch sie von seinem Leiden befreit würde“.von seinem Leiden befreit würde“.

(BGHSt 11, 111, 114)(BGHSt 11, 111, 114)




Selbstbestimmung

ärztliches Gewissen

Fürsorge insbes. Schädigungsverbot

I.I. EinführungEinführung

II.II. Aktuelle RechtslageAktuelle Rechtslage

III.III. GesetzentwürfeGesetzentwürfe

IV.IV. BewertungBewertung

V.V. AusblickAusblick



II. AKTUELLE RECHTSLAGEII. AKTUELLE RECHTSLAGE

(1) (1) BGHSt 40, 257, 263 („Kemptener Fall“):BGHSt 40, 257, 263 („Kemptener Fall“): „„An die Voraussetzungen An die Voraussetzungen für die Annahme für die Annahme

eines mutmaßlichen Einverständnisseseines mutmaßlichen Einverständnisses … sind … sind - im Interesse des Schutzes menschlichen - im Interesse des Schutzes menschlichen Lebens - … strenge Anforderungen zu stellen. Lebens - … strenge Anforderungen zu stellen. … Hierbei sind … Hierbei sind frühere mündliche oder frühere mündliche oder schriftliche Äußerungenschriftliche Äußerungen des Kranken ebenso des Kranken ebenso zu berücksichtigen wie seine religiöse zu berücksichtigen wie seine religiöse Überzeugung, seine sonstigen persön-lichen Überzeugung, seine sonstigen persön-lichen Wertvorstellungen, seine altersbedingte Wertvorstellungen, seine altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen“.Schmerzen“.


(2) (2) BGHZ 154, 205 ff. („Lübecker Fall“):BGHZ 154, 205 ff. („Lübecker Fall“):

„ „Ist der Patient im Zeitpunkt der Maßnahme Ist der Patient im Zeitpunkt der Maßnahme nicht (mehr) einwilligungsfähig, so gilt: eine nicht (mehr) einwilligungsfähig, so gilt: eine frühere Willensbekundung, mit welcher der frühere Willensbekundung, mit welcher der Patient eine Einwilligung in Maßnahmen der in Patient eine Einwilligung in Maßnahmen der in Frage stehenden Art … erklärt oder verweigert Frage stehenden Art … erklärt oder verweigert hat, wirkt, falls der Patient sie nicht widerrufen hat, wirkt, falls der Patient sie nicht widerrufen hat, fort …; die inzwi-schen eingetretene hat, fort …; die inzwi-schen eingetretene Einwilligungsunfähigkeit ändert … an der Einwilligungsunfähigkeit ändert … an der fortdauernden Maßgeblichkeit des früher fortdauernden Maßgeblichkeit des früher erklärten Willens nichts.“erklärten Willens nichts.“

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ABER:ABER:

- GenehmigungsbedürftigkeitGenehmigungsbedürftigkeit durch Vor- durch Vor-mundschaftsgericht in „Konfliktlagen“: mundschaftsgericht in „Konfliktlagen“: wenn eine lebensverlängernde /-wenn eine lebensverlängernde /-erhaltende Behand-lung medizinisch erhaltende Behand-lung medizinisch indiziert ist, der Betreuer aber in die indiziert ist, der Betreuer aber in die angebotene Behandlung nicht einwilligt angebotene Behandlung nicht einwilligt

- „„Reichweitenbegrenzung“Reichweitenbegrenzung“: : erforderlich, „dass das Grundleiden des erforderlich, „dass das Grundleiden des Kranken nach ärzt-licher Überzeugung Kranken nach ärzt-licher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist und einen unumkehrbar (irreversibel) ist und einen tödlichen Verlauf angenommen hat“tödlichen Verlauf angenommen hat“

(3) (3) BGH NJW 2005, 2385 („Traunsteiner Fall“):BGH NJW 2005, 2385 („Traunsteiner Fall“):

Die Anordnung des Betreuers ist gegenüber Die Anordnung des Betreuers ist gegenüber Pflegeheim und Pflegepersonal „bindend“; Pflegeheim und Pflegepersonal „bindend“; die-sen steht eine eigene Prüfungskompetenz die-sen steht eine eigene Prüfungskompetenz „nicht zu“: „Sie sind insoweit – wie jeder „nicht zu“: „Sie sind insoweit – wie jeder Dritte auch – auf die Möglichkeit beschränkt, Dritte auch – auf die Möglichkeit beschränkt, beim VormG eine Überprüfung des beim VormG eine Überprüfung des Betreuerhandelns mit dem Ziel Betreuerhandelns mit dem Ziel aufsichtsrechtlicher Maßnahmen … aufsichtsrechtlicher Maßnahmen … anzuregen.“ anzuregen.“

=> Die Gewissensfreiheit des Pflegepersonals => Die Gewissensfreiheit des Pflegepersonals verleiht kein Recht zur „Zwangsbehandlung“.verleiht kein Recht zur „Zwangsbehandlung“.


Aktueller Stand:Aktueller Stand:

- strikte Bindung mit Vorrang ggü. strikte Bindung mit Vorrang ggü. mutmaß-lichem Willen („fortwirkendes mutmaß-lichem Willen („fortwirkendes Selbstbestim-mungsrecht“)Selbstbestim-mungsrecht“)

- kein Formerfordernis, keine „Aktualisie-kein Formerfordernis, keine „Aktualisie-rungspflicht“rungspflicht“

- Genehmigungserfordernis im Genehmigungserfordernis im KonfliktfallKonfliktfall

- „„Reichweitenbegrenzung“ Reichweitenbegrenzung“


„„Die strafrechtlichen Grenzen einer Die strafrechtlichen Grenzen einer Sterbehilfe im weiteren Sinne (Hilfe zum Sterbehilfe im weiteren Sinne (Hilfe zum Sterben) … er-scheinen dem Senat Sterben) … er-scheinen dem Senat bislang nicht hinreichend geklärt“.bislang nicht hinreichend geklärt“.(BGH NJW 2005, 2385, 286)(BGH NJW 2005, 2385, 286)


III. GesetzentwürfeIII. Gesetzentwürfe

(1) Gesetzentwurf Stünker u.a.:(1) Gesetzentwurf Stünker u.a.:

- SchriftformSchriftform

- gegen Reichweitenbegrenzung („unabhängig gegen Reichweitenbegrenzung („unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung“)von Art und Stadium der Erkrankung“)

- vormundschaftsgerichtl. Genehmigung im vormundschaftsgerichtl. Genehmigung im Konfliktfall, wenn Behandlung „medizinisch Konfliktfall, wenn Behandlung „medizinisch indiziert“ und „begründete Gefahr“ des indiziert“ und „begründete Gefahr“ des TodesTodes

- jederzeit formlos widerrufbarjederzeit formlos widerrufbar


(2) Gesetzentwurf Zöller u.a.:(2) Gesetzentwurf Zöller u.a.:

- kein Formerforderniskein Formerfordernis

- jederzeitige freie Widerrufbarkeitjederzeitige freie Widerrufbarkeit

- vormundschaftsgerichtl. Genehmigung vormundschaftsgerichtl. Genehmigung im Konfliktfall; Wirkung erst nach 2 im Konfliktfall; Wirkung erst nach 2 WochenWochen

- Rechtsfolge: „Fortgeltung“ früherer Rechtsfolge: „Fortgeltung“ früherer „Wünsche“ des Betreuten„Wünsche“ des Betreuten


(3) Gesetzentwurf Bosbach u.a.:(3) Gesetzentwurf Bosbach u.a.:

- Reichweitenbeschränkung: „unumkehrbar tödlicher Reichweitenbeschränkung: „unumkehrbar tödlicher Verlauf“ oder „endgültiger Bewusstseinsverlust“ Verlauf“ oder „endgültiger Bewusstseinsverlust“ (stabiles Wachkoma, schwerste Demenz)(stabiles Wachkoma, schwerste Demenz)

- keine Verzichtbarkeit der sog. „Basisversorgung“ keine Verzichtbarkeit der sog. „Basisversorgung“

- SchriftformSchriftform

- freie Widerrufbarkeitfreie Widerrufbarkeit

- Verlust an Verbindlichkeit, wenn „erkennbar in Verlust an Verbindlichkeit, wenn „erkennbar in Unkenntnis der Möglichkeiten medizinischer Behandlung Unkenntnis der Möglichkeiten medizinischer Behandlung oder späterer medi-zinischer Entwicklungen abgegeben“oder späterer medi-zinischer Entwicklungen abgegeben“

- „„beratendes Konsil“ (Arzt, Betreuer, Pflegepersonen, beratendes Konsil“ (Arzt, Betreuer, Pflegepersonen, nächste Angehörige und sonstige schriftlich benannte nächste Angehörige und sonstige schriftlich benannte „nahe stehende Personen“)„nahe stehende Personen“)

- vormundschaftsgerichtliche Genehmigung: vormundschaftsgerichtliche Genehmigung:

--- bei „endgültigem Bewusstseinsverlust“: stets--- bei „endgültigem Bewusstseinsverlust“: stets

--- ansonsten nur bei „Dissens“--- ansonsten nur bei „Dissens“


Was ist Was ist nichtnicht Gegenstand der Entwürfe? Gegenstand der Entwürfe?

- ärztliche/rechtliche Beratungärztliche/rechtliche Beratung

- Hinterlegung/RegistrierungHinterlegung/Registrierung

- Anforderungen an wirksamen WiderrufAnforderungen an wirksamen Widerruf

- rechtlicher Status der Angehörigenrechtlicher Status der Angehörigen

- „„strafrechtliche Grenzen“ erlaubter strafrechtliche Grenzen“ erlaubter Therapie-begrenzung (sog. „passive Therapie-begrenzung (sog. „passive Sterbehilfe“)Sterbehilfe“)

- „„einseitige“/„objektive“ einseitige“/„objektive“ TherapiebegrenzungTherapiebegrenzung


IV. BewertungIV. Bewertung

- Rechtssicherheit?Rechtssicherheit?- (defizitäre) Selbstbestimmung der (defizitäre) Selbstbestimmung der

Patienten?Patienten?

-> Optionen?-> Optionen?- Reichweitenbeschränkung?- Reichweitenbeschränkung?- Grundrechtsschutz durch - Grundrechtsschutz durch (bürokratisches)(bürokratisches) Verfahren? Verfahren? - Delegation?- Delegation?


V. AusblickV. Ausblick

• therapeutische Partnerschaft statt therapeutische Partnerschaft statt isoliertem Nebeneinander von isoliertem Nebeneinander von höchst-persönlichem Wertehorizont höchst-persönlichem Wertehorizont und medizinischer Sachkundeund medizinischer Sachkunde

• Vorsorgeplan statt ad-hoc-Entschei-Vorsorgeplan statt ad-hoc-Entschei-dungendungen

• ganzheitliche Debatte statt rechts-ganzheitliche Debatte statt rechts-politische „Insellösungen“politische „Insellösungen“


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